piura 2006

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

Dr. Fernando Torres Vega

Departamento de Cabeza y Cuello

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Cáncer bien diferenciado de tiroides

8526Casos de Cáncer

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Cáncer de Cabeza y Cuello

1108 13% Departamento de Estadística

INEN - 2002

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Cáncer de cabeza y cuelloPiel 30%Tiroides 22%Cavidad Oral 11%Fosa Nasal y SPN 6%Laringe 6%Linfoma Cervical 5%Tumores Oftálmicos 4%Orofaringe 3%Metástasis Cervical 3%Glándulas Salivales 2%Nasofaringe 2%Hipofaringe 2%Partes Blandas 2%Hueso 1%

Dpto. Estadística - INEN

Cáncer bien diferenciado de tiroides

En 101 pacientes fallecidos sin historia de enfermedad tiroidea, una revisión cuidadosa de glándulas tiroides con cortes seriados de 2 a 3 mm reveló una incidencia de cáncer oculto de 34.5%

Mujeres Hombres43.5% 27.1%

Rojeski MT Gharib HN Engl. J. Med 1985;313:428-436

.

Cáncer oculto

Cáncer bien diferenciado de tiroidesModelo de Progresión Genética

Cáncer de Cabeza y Cuello

CromosomasGenesSecuencia de ADN

Califano J, Van der Rick P, Westra WCancer Res 1996; 56: 2488-2492

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Factor de Riesgo

Código Genético

Detonante

Efecto Domino

Modelo de Progresión Genética Cáncer de Cabeza y Cuello

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Tratamiento del cáncer de tiroides¿controversia resuelta?

Aproximadamente se publican 2,500 nuevos artículos por años sobre enfermedad tiroidea, de los cuales 500 se relacionan a cáncer de tiroides.

Uno puede realizar cualquier operación en un paciente con cáncer bien diferenciado de tiroides y encontrar artículos que apoyen esta decisión.

The LaryngoscopeFebrero 2000

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Controversias

Clasificación e Histología.

Evaluación Diagnóstica.

Estadíos clínicos y Factores de riesgo.

Extensión de la Cirugía.

Tratamiento de los ganglios del cuello.

Tratamiento Hormonal supresivo.

El uso del yodo radioactivo.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Realizar un trabajo randomizado y

prospectivo para comparar

complicaciones, recurrencia y causa

específica de mortalidad requeriría 12 mil

pacientes con seguimiento de 20 años.

Tiroidectomía totalversus

Tiroidectomía menos que total

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Controversias

Clasificación e Histología.

Evaluación Diagnóstica.

Estadíos clínicos y Factores de riesgo.

Extensión de la Cirugía.

Tratamiento de los ganglios del cuello.

Tratamiento Hormonal supresivo.

El uso del yodo radioactivo.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Ca.Papilar

Ca.Folicular

Ca. Medular

Células C

Ca.Anaplásico

IndiferenciadoBiendiferenciado

Tipos histológicos

Cresta Neural

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Papilar 54.8%

Folicular 30.5%

Medular 2.9%

Indiferenciado 0.7%

Linfoma 3.7%

Otras 7.5%

Papilar 61%

Folicular 29%

Medular 4%

Indiferenciado 3.8%

Linfoma 1.3%

Otros 0.9%

American College of Surgeons1992

INEN1990 - 2000

Dpto. Estadística - INEN

Tipos histológicos

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Variantes de Carcinoma PapilarCélulas Altas.Células columnares.Esclerosante.Células Claras.Células Oxifílicas.Cribiforme.

Patología

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Elliot W. Strong, Thyroid DiseaseSecond Edition ,Chap 29, 565-599

Algunos tumores tienen componentes papilares y foliculares.

La variante folicular del carcinoma papilar debe ser identificada y separada de los carcinomas foliculares, su comportamiento clínico es el de un carcinoma papilar.

Clasificación patológica del cáncer bien diferenciado

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Recientemente en un mega-análisis se

ha reportado que el cáncer folicular

tiene peor pronóstico que el papilar,

particularmente en los casos de

enfermedad avanzada.

National Thyroyd Cancer Treatment Cooperative Group Hundahi et al . 1998-2000

Mega-análisis de cáncer bien diferenciado

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Carcinoma Folicular:Gente adulta.Solitario y encapsulado.Metástasis linfática rara.A menudo metástasis en huesos y pulmones.

Cáncer Bien Diferenciado

Carcinoma Papilar:Gente joven.Multifocales no encapsulados.Metástasis linfática.Infrecuente metástasis a distancia.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Controversias

Clasificación e Histología.

Evaluación Diagnóstica.

Estadíos clínicos y Factores de riesgo.

Extensión de la Cirugía.

Tratamiento de los ganglios del cuello.

Tratamiento Hormonal supresivo.

El uso del yodo radioactivo.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Ecografía.

Gammagrafía.

Tomografía.

Resonancia Magnética

Diagnóstico por Imágenes

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Ecografía Tiroidea

Brinda información acerca de las condiciones del lóbulo contralateral.

Permite poder decidir sobre la extensión de la cirugía.

Información acerca del estado del cuello en aquellos pacientes de examen clínico difícil.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Método fácil y económico.

Identificación pre operatoria de los nódulos tiroideos malignos.

Reducción del número de tiroidectomías innecesarias.

Guía para el tipo de cirugía a realizar.

Se necesita experiencia multidisciplinaria.

Biopsia Aspiración

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Sensibilidad 95%

Especificidad 57%

Utilidad de la Biopsia por Aspiración en la Selección de Pacientescon Nódulo Tiroideo para Tratamiento QuirúrgicoINEN 1999-2001

Biopsia Aspiración

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Controversias

Clasificación e Histología.

Evaluación Diagnóstica.

Estadíos clínicos y Factores de riesgo.

Extensión de la Cirugía.

Tratamiento de los ganglios del cuello.

Tratamiento Hormonal supresivo.

El uso del yodo radioactivo.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

AJCC staging system for thyroid cancer

TUMOR:T1: < 2cm limitado a la glándulaT2 2 a 4 cm. limitado a la glándulaT3 > 4 cm. o mínima extensión extratiroidea.T4 a) Cualquier tamaño con invasión a partes blandas.

b) Invasión fascia prevertebral o art. carótida. Ca anaplásico:

T4 a) Intratiroideo quirúrgicamente resecableb) Extratiroideo quirúrgicamente irresecable

NÓDULOSN0 Sin ganglios.N1a Metástasis en grupos centrales.N1b Metástasis cervical unilateral, bilateral ó contralateral.

METÁSTASISM0 Sin metástasis.M1 Con metástasis.

Clasificación TNM

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Estadíos < 45 años > 45 años

EC I Cualquier T, N, M0 T1, N0, M0

EC II Cualquier T, N, M1 T2, N0, M0

EC III T3, N0, M0T1-3, N1a, M0

EC IV a T4a, N0-N1b, M0T1-3, N1b, M0

EC IV b T4b, cualquir N, M0

EC IV c Cualquier T, N, M1

AJCC staging system for thyroid cancer

Estadíos Clínicos

Cáncer bien diferenciado de tiroides

MSKCCMSKCC Lahey ClinicLahey Clinic Mayo ClinicMayo Clinic

Factores de Riesgo

Instituciones

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Hay y Col. Mayo Clinic 1140 1986 AGES

1990 MACIS

Cady y Rossi Lahey Clinic 821 1941-1980 AMES

Jatin Shah MSKCC 921 1930-1980

Institución N° Pac. AñoSistema

Factores de riesgo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

MemorialMemorial Mayo ClinicMayo Clinic Lahey ClinicLahey Clinic

Edad

Grado

Extensión

Tamaño

Metástasis

Edad

Grado

Extensión

Tamaño

Edad

Metástasis

Extensión

Tamaño

Factores pronósticos

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Relacionados al paciente Relacionados al tumor

Factores de Riesgo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Hay ; Grant / Mayo ClinicSurgery Dec./87 Vol. 102

P < 0.001

Años

70

60

50

40

30

20

10

0 5 10 15 20 25

70+

60 - 69

50 - 59

0 - 49

Edad

%Mortalidad

Cáncer bien diferenciado de tiroides

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 5 10 15 20

p < 0.001

<= 4596 %

> 4575 %

Jatin Shah / MSKCCAm. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92

Edad

Años

%Sobrevida

Cáncer bien diferenciado de tiroides

p < 0.001

< 45 años > 45 años

Factores de RiesgoEdad

Bajo riesgo Alto riesgo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

P < 0.000170

60

50

40

30

20

10

000 5 10 15 20 25

Hay ; Grant / Mayo ClinicSurgery Dec./87 Vol. 102

>= 7.0 cm

4.0 - 6.9 cm

2.0 - 3.9 cm<= 1.9 cm

Tamaño del tumor primario

Años

%Mortalidad

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Años

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 5 10 15 20

p < 0.001

Jatin Shah / MSKCCAm. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92

<= 4 cm95 %

> 4 cm70 %

Tamaño del tumor primario

%Sobrevida

Cáncer bien diferenciado de tiroides

p < 0.005

< 4 cm > 4 cm

Factores de RiesgoTamaño tumoral

Bajo riesgo Alto riesgo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Hay ; Grant / Mayo ClinicSurgery Dec./87 Vol. 102

P < 0.0001

60

40

20

80

100

0 5 10 15 20 25Años

Extratiroideo

Intratiroideo

Extensión extratiroidea

%Mortalidad

Cáncer bien diferenciado de tiroides

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 5 10 15 20

p < 0.001

Jatin Shah / MSKCCAm. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92

con extensión45 %

91 % sin extensión

Extensión extratiroidea

Años

%Sobrevida

Cáncer bien diferenciado de tiroides

P < 0.001

Enfermedad Intracapsular

Compromiso Extratiroideo

Factores de RiesgoExtensión extracapsular

Bajo riesgo Alto riesgo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Hay ; Grant / Mayo ClinicSurgery Dec./87 Vol. 102

P < 0.0001

60

40

20

80

100

0 5 10 15 20 25Años

Enfermedad a distancia

Metástasis a distancia

%Mortalidad

Cáncer bien diferenciado de tiroides

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 5 10 15 20

p < 0.001

Jatin Shah / MSKCCAm. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92

90 % M0

46 % M+

Metástasis a distancia

Años

%Sobrevida

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Sin Metástasis

P < 0.001

Con Metástasis

Factores de RiesgoMetástasis a distancia

Bajo riesgo Alto riesgo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Paciente de bajo riesgo.Tumor de bajo riesgo.

Paciente de alto riesgo.Tumor de alto riesgo.

BAJO RIESGO

ALTORIESGO

Grupos de Riesgo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Pacientes de bajo riesgo.Tumor de alto riesgo.

Pacientes de alto riesgo.Tumor de bajo riesgo.

Grupos de Riesgo Riesgo intermedio

Cáncer bien diferenciado de tiroides

FACTORES PRONÓSTICO

Edad < 45 > 45 < 45 > 45

Sexo Mujer Hombre

Tamaño < 4 cm. > 4 cm.

Extensión Intraglandular Extraglandular

Grado Bajo Alto

Metástasis Ausente Presente

BAJO IINTERMEDIO ALTO

Grupos de Riesgo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Identificar el tratamiento racional.

Reducir las complicaciones del tratamiento quirúrgico.

Evitar tratamientos innecesarios.

Factores de RiesgoObjetivos

Cáncer bien diferenciado de tiroides

AGES 98% --- 54%Mayo Clinic

AMES 98% --- 54%Lahey Clinic

MSKCC 99% 85% 57%

Bajo Intermedio Alto

Grupos de RiesgoSobrevida a 20 años

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Bajo Riesgo

< 2 %

Alto Riesgo

25 %Brake and Rossi / Lahey ClinicCáncer 43: 810 - 820 - 1979

Factores de RiesgoMortalidad

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Controversias

Clasificación e Histología.

Evaluación Diagnóstica.

Estadíos clínicos y Factores de riesgo.

Extensión de la Cirugía.

Tratamiento de los ganglios del cuello.

Tratamiento Hormonal supresivo.

El uso del yodo radioactivo.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Lobectomía + Istmectomía.

Tiroidectomía Sub Total.

Tiroidectomía Total.

Tiroidectomía Total Ampliada.

Tipos de Cirugía

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides

Tiroidectomía total Hemitiroidectomía

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Antecedentes de radiación cervical.

Paciente y tumor de alto riesgo.

Enfermedad en ambos lóbulos.

Enfermedad metastásica cervical.

Enfermedad metastásica a distancia.

Tiroidectomía TotalIndicaciones absolutas

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Consideraciones para el tratamiento quirúrgico

Cáncer temprano Cáncer avanzado

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Controversia

¿ Hemitiroidectomía ?

¿ Tiroidectomía Total ?

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Menor índice de complicaciones.

Multicentricidad no tiene significado clínico.

La recurrencia en remanente tiroideo < 4%.

Recurrencia se comporta como tumor de novo.

Tollefsen ; Huvos / MSKCCAm. J. Surgery 1972 - 124.

HemitiroidectomíaVentajas

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Multicentricidad hasta del 85%.

50% de los pacientes que mueren por cáncer de tiroides, tienen enfermedad local.

Detecta enfermedad hematógena más temprano

Uso de yodo radioactivo para detectar y tratar enfermedad residual local o a distancia.

Manejo de la tiroglobulina sérica como marcador tumoral.

Tiroidectomía TotalVentajas

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Complicaciones de la tiroidectomía total y experiencia del cirujano

Sosa JA et al.Ann Surg. 228:320–328

Un estudio de 5860 pacientes tratados en el estado de Maryland encontró que los cirujanos que realizaban mas de 100 tiroidectomías al año tenían los índices de complicación mas bajos (4.3%).

Las complicaciones fueron 4 veces mas altas para aquellos que realizaban menos de 10 casos anualmente.

Nerviorecurrente

Paratiroides

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Basándonos en los factores de riesgo

¿Cómo decidimos la extensión de la cirugía?

Cáncer bien diferenciado de tiroides

PacientePaciente TumorTumor OperaciónOperación

Extensión de la Cirugía

Riesgo Riesgo Tiroidect. Total

Riesgo Riesgo Hemitiroidectomía

Riesgo Riesgo Hemitiroidectomía

Riesgo Riesgo Individualizarel tratamiento

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Controversias

Clasificación e Histología.

Evaluación Diagnóstica.

Estadíos clínicos y Factores de riesgo.

Extensión de la Cirugía.

Tratamiento de los ganglios del cuello.

Tratamiento Hormonal supresivo.

El uso del yodo radioactivo.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Ganglios linfáticos disecados

Niveles VI y VII:

Délfico.

Peritiroideos.

Del surco traqueoesofágico.

Del mediastino anterosuperior

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Disección cervicalGanglios linfáticos disecados

Nivel I.Nivel II.Nivel III. Disección lateralNivel IV.Nivel V.

Otras estructuras resecadasGlándula salival submandibularOtras.

Estructuras conservadas.Vena yugular interna.Músculo esternocleidomastoideo.Nervio accesorio espinal.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Controversias

Clasificación e histología.

Evaluación diagnóstica.

Estadíos clínicos y factores de riesgo.

Extensión de la Cirugía.

Tratamiento de los ganglios del cuello.

Tratamiento hormonal supresivo.

El uso del yodo radioactivo.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Tratamiento hormonal supresivo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Hipotálamo

HipófisisTRH

TiroidesTSH

CélulasT3 – T4

Positivo

Retroalimentación

Singer et al, 1996

Tratamiento hormonal supresivo

Negativo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Hipotálamo

Hipófisis

Células

TRH

TSH

Hormonoterapia conHormonoterapia conLevotiroxina ( T4 )Levotiroxina ( T4 )

Tratamiento hormonal supresivo en hemitiroidectomía

Multicentricidad

Retroalimentación

Negativo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Hipotálamo

Hipófisis

Células

TRH

TSH

Hormonoterapia conHormonoterapia conLevotiroxina (T4)Levotiroxina (T4)

Tratamiento hormonal supresivo en tiroidectomía total

Retroalimentación

Negativa

Probable enfermedad metastásica

Cáncer bien diferenciado de tiroides

RiesgosRiesgosIncremento de la resorción ósea.Incremento de la resorción ósea.Problemas Cardiovasculares.Problemas Cardiovasculares.Sintomatología de Hipertiroidismo.Sintomatología de Hipertiroidismo.

6.56.5

0.30.3 Adecuada SupresiónAdecuada SupresiónIdeal 0.2Ideal 0.2

Rango de TSH normal

Singer et al, 1996Endocrine-Related Cancer(2004) 11, 97-116

Tratamiento hormonal supresivo

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Controversias

Clasificación e Histología.

Evaluación Diagnóstica.

Estadíos clínicos y Factores de riesgo.

Extensión de la Cirugía.

Tratamiento de los ganglios del cuello.

Tratamiento Hormonal supresivo.

El uso del yodo radioactivo.

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Hipotálamo

Hipófisis

Células

TRH

TSH

Tiroprivo duranteTiroprivo durante6 semanas6 semanas

Tratamiento con yodo radioactivoRetroalimentación

Positiva

Enfermedad residual y/oMetástasis a distancia

Post operado dePost operado detiroidectomía totaltiroidectomía total

Cáncer bien diferenciado de tiroides

Tratamiento con yodo radioactivoIndicaciones

Pacientes de alto riesgo.

Enfermedad residual mínima.

Metástasis a distancia.

Muchas gracias por su atención…