planul de dezvoltare a carierei - fiziologie.rofiziologie.ro/didactic/2016-2017/cursuri/s2c6...
Post on 10-Sep-2019
9 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PERFORMANŢA CARDIACĂ
MECANOGRAMELE
Adrian Roşca
UMF “Carol Davila” Bucureşti
PERFORMANŢA CARDIACĂ
Performanța cardiacă
• Reprezinta capacitatea cordului de a genera
un debit cardiac adecvat acoperirii nevoilor
tisulare.
Performanța cardiacă
• Debitul cardiac (DC)
- Definitie
- Calcul: VB x ϑc = 70 x 72 ≈ 5 L/min
(VB = VTD ˗ VTS ≈ 120-50 ≈ 70)
→ indice global de estimare a performantei cardiace,
(conditionat de functia sistolica si diastolica a cordului)
- DCrep ≈ 5 L/min → DCef.fiz.moder. ↑ x 4 → DCef.fiz.max. ↑ x 7
- Index cardiac <= raportarea la Spf. Corporala
- Metode de masurare
• Principiul Fick
Cantitatea de substanta pe care o extrage un organ pe
minut este egala cu produsul dintre fluxul prin acel organ
si gradientul de concentratie arterio-venos al substantei
Masurarea DC
• Principiul Fick - [O2]
• Metoda diluției unui indicator
• Metoda termodiluției
• Metoda bioimpedanței transtoracice
• Metoda eco-Doppler
Masurarea DC
• Principiul Fick
Masurarea DC
• Metoda diluției unui indicator
Masurarea DC
• Metoda termodiluției
Masurarea DC
• Metoda eco-Doppler
Masurarea DC
Performanța cardiacă
PC = DCactual / DCnecesar
Performanța cardiacă
factori Extrinseci
PC depinde
factori Intrinseci
Performanța cardiacă
• Determinanții majori ai PC:
- Presarcina
- Postsarcina
- f. Inotropă
- f. Lusitropă
- f. Cronotropă
- f. Dromotropă
Presarcina
= (Pre)incarcarea inimii cu sange; sarcina impusa
ventriculului inainte de debutul contractiei.
• Indicele care estimeaza PreS. = VTD (=VTS + Vol. de
sange venit prin intoarcere venoasa)
• PreS. ~ VTD
~ alungirea fibrei miocardice
• Ventriculul “este informat” la finalul fiecarei umpleri
ventriculare (finalul diastolei) asupra sarcinii volumice
pe care trebuie sa o invinga in sistola urmatoare.
(până la o limită)
Presarcina
• Variatiile PreS:
- ↑ : Inspir profund, trecerea din orto- in clinostatism, pozitia
Trendellenburg, efort fizic, sarcina, conditii de imersie,
imponderabilitate, Insuf. Ao.
Legea Frank-Starling: “Presiunea si Volumul de ejectie (Debitul
sistolic) cresc proportional cu nivelul de incarcare telediast. a
ventriculului (VTD)”; (→ pana la o anumita limita)
↑PreS => ↑Perform. Cardiaca (largeste catre “dr” bucla “vol-pres”)
- ↓ : Expir profund, trecerea din clino - in ortostatism,
deshidratare, droguri vasodilat. - ex. NTG etc
Postsarcina
= Sarcina pe care trebuie sa o invinga ventriculul pentru a
produce ejectia sangelui in arborele vascular.
• Indicele uzual care estimeaza PostS. = Pres. Ao (AP)
→ clinic, PAMsist (PAMpulm)
• De fapt, PostS. VS = Suma tuturor obstacolelor la ejectie =
Impedanta Ao, care iclude: 1. rezistenta vasculara periferica;
2. prop. vâsco-elastice si dimens. Ao (AP) si vaselor arteriale
mari (centrale); 3. opozitia data de undele de pres. reflectate;
4. rezistenta inertiala a sangelui, consecutiva curgerii pulsatile.
(→ Stresul parietal !)
Postsarcina
• Ventriculul nu este “informat” mecanic asupra sarcinii pe care
trebuie sa o invinga (incarcarea hemodinamica din arborele
vascular), decat dupa debutul contractiei (deschiderea vlv. Ao)
• Variatiile PostS:
- ↑ : Hipertensiunea arteriala, Hipertensiune pulmonara, Stenoza Ao
(AP), Coarctatia de aorta, Necroza miocardica postinfarct etc.
Conf. legii Frank-Starling, debitul sistolic ventricular poate fi mentinut
constant, chiar daca se mareste postsarcina (→ pana la o an. limita)
↑↑↑PostS. => ↓Perform. Cardiaca (ingusteaza graficul “vol-pres”
si il deplaseaza “în sus”)
- ↓ : cresterea compliantei vasc., diuretice, droguri vasodilat. - NTG
→ scaderea TA;
Contractilitatea (Inotropismul)
• reflecta capacitatea ventriculului de a se scurta, independent de
pre- sau postsarcina.
• Pe bucla „volum-presiune” se estimeaza prin panta pe care o
face abscisa cu dreapta care uneste originea axelor cu punctul
reprezentand momentul inchiderii valvelor Ao.
- ↑Contr. => ↑VB si ↑Perform. Cardiaca (deplas. graficul la “dr”)
- ↓Contr. => ↓VB si ↓Perform. Cardiaca (deplas. graficul la “stg”)
Lusitropismul
• = capacitatea ventriculului de a se relaxa, in vederea umplerii
ventriculare.
- ↑Viteza relaxarii izovolumetrice => ↑VB si ↑Perform. Cardiaca
- ↑Complianta ventriculara => ↑Umplerea ventriculara
=> ↑VB si ↑Perform. Cardiaca
Cronotropismul
• Reflecta frecventa de contractie, care depinde de frecventa cu
care se descarca PA din sistemul nodal.
• Are o influenta dubla asupra PC, prin prisma debitului card (DC)
(DC = VB x ϑc )
- ↑ϑc (de sine statator)
- ↑ϑc => ↑Contractilitatea
(efect “Bowditch”) => ↑VB
↑DC => ↑Performanta
Cardiaca
Dromotropismul
• Este un determinant important al PC, prin influenta pe care o
exercita asupra functiei inotrope si lusitrope.
- Viteza mari in tesutul excito-conductor al Ventriculilor =>
Uniformitate de Contractie in masa Ventric. => Forta de contr.
optima, la un anumit moment;
- “Intarzierea fiziologica” A-V => asigura “secventa de activare”
a Atriilor si Ventriculilor
(! relaxarea protodiast. si izovolum. → Umplerea pasiva ventric.)
Performanța cardiacă
functia Sistolica
Indici ai PC
functia Diastolica
Indici ai Performanței cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
a. care evalueaza functia de pompa
(dependenti de: Contractilitate, PreSarcina, PostSarcina,
integritatea anatomica si functionala a aparatului valv.,
sacului pericardic etc)
b. care evalueaza Contractilitatea (Inotropismul)
(desi pot fi influentati de variatia Pre- si/sau PostSarcinii)
A. Indici ai functiei Sistolice
a. care evalueaza functia de pompă
- Debitul cardiac (Indexul cardiac) = Indice global al functiei
sistolice si al PC
/ Volumul bataie (Indexul sistolic)
- Lucrul mecanic sistolic (Indexul lucrului bataie al VS)
- Stresul parietal - reflecta PostS.
b. care evalueaza contractilitatea (inotropismul)
1. corespunzator Contr. izovolumetrice ventric.
2. corespunzator Ejectiei ventric.
Indici ai Performanței cardiace
Indici ai Performanței cardiace
Indici ai Performanței cardiace
Indici ai Performanței cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
b. care evalueaza Contractilitatea
1. corespunzator Contr. izovolumetrice
- Viteza maxima instantanee de crestere a presiunii ventric.
(dP/dt)max
- determ. la sfarsitul CIV, chiar inainte de desch. vlv.Ao
=> nu depinde de PostS.
- variaza d. prop. cu Raza => depinde (relativ) de PreS.
- depinde si de rigiditatea (stiffness-ul) per. ventricular
- se mas. invaziv (cateterism) si neinvaziv (eco-Doppler)
Indici ai Performanței cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
b. care evalueaza Contractilitatea
2. corespunzator Ejectiei vtric.
- Fractia de ejectie
- FE = (VTD - VTS) / VTD = 55-70%
- indice clinic utilizat de rutina
- depinde de Pre- si PostS, cand acestea variaza excesiv
- se mas. prin tehnici neinvazive (eco-2D!, ventriculografie
izotopica, TC, RMN), sau invazive (cateterism)
Indici ai Performanței cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
b. care evalueaza Contractilitatea
2. corespunzator Ejectiei vtric.
- Fractia de scurtare
- Fsc = (DTD - DTS) / DTD = 25-45%
- exprima functia radiala si circumferentiala
- la fel ca si FE, depinde de Pre- si PostS.
- se mas. de rutina prin eco-M
Indici ai Performanței cardiace
A. Indici ai functiei Sistolice
b. care evalueaza Contractilitatea
2. corespunzator Ejectiei vtric.
- Viteza maxima de scurtare circumferentiala (ѵcf max)
- ѵcf max = Fsc / timpul de ejectie
- are o sensibilitate > decat FE in estimarea contractilitatii
- este influentata de PostS. si mai putin de PreS.
- se mas. de asemenea prin eco-M
Indici ai Performanței cardiace
• PreS. dată => ↓Viteza scurtare când ↑PostS. • PostS. dată => ↑Viteza scurtare când ↑PreS. • Viteza scurtare dată => poate↑PostS. când ↑PreS. • ↑Contractilitatea => deplaseaza graficul la dr. si în sus:
- se poate ↑Viteza scurtare, menținând aceeaşi PostS.- se poate ↑PostS, menținând aceeaşi Viteza de scurtare
↑Contractilitatea
A. Indici ai functiei Sistolice
→ Indici determinati prin metoda Poligrafiei indirecte
(evalueaza functia de pompa si contractilitatea)
- PPE (perioada de preejectie)
- PEVS (perioada de ejectie a VS)
- PPE/PEVS (raportul Weissler)
Indici ai Performanței cardiace
Indici ai Performanței cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice
1. Indici globali ai Lusitropismului
2. Indici care evalueaza faza activă a diastolei
(coresp. relax. protodiastolice si debutului RIV)
activitate „ATP-azica”
=> ↓[Ca2+]citosolic
3. Indici care evalueaza faza pasivă a diastolei
(restul diastolei)
Indici ai Performanței cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice
1. Indici globali ai Lusitropismului
- VTD (volumul telediastolic) = 120-130 ml
(indice al PreS. si adesea utilizat pt.
“normalizarea” altor indici!)
- PTD (presiunea telediastolica) = 6-10 mmHg
(nu este corect sa fie utilizat ca indice care
estimeaza PreS. → ex. un ventricul cu rigidit.↑↑
si cu un VTD mic poate prezenta o PTD mare)
- Lucrul mecanic diastolic
Indici ai Performanței cardiace
Indici ai Performanței cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice
2. indici care evalueaza faza “activă” a diastolei
- Viteza maxima instantanee de scadere a pres. ventric.
(-dP/dt )max
(mai sensibil decat (dP/dt)max; se modifica inaintea
tuturor celorlalti indici diastolici, atunci cand apare
suferinta miocardica; se mas. neinvaziv-cateterism
si neinvaziv-eco-Doppler)
Indici ai Performanței cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice
3. indici care evalueaza faza “pasivă” a diastolei
- Complianta ventriculara
- arata capacit. de destindere a per. ventric. pe per. umplerii
- C = ∆V/∆P; dV/dt; sau uzual, VTD/ PTD
- atat o C↓, cat si o C ↑↑ conduc la ↓PC
- Rigiditatea ventriculara (Stiffness-ul ventricular)
- inversul Compl; reprezinta rezistenta pasiva pe care o
opune ventric. la destindere
- “panta” (curba “volum-pres”, abscisă), pe parc. umplerii ventr.
- se determina cel mai bine in timpul diastazei
Indici ai Performanței cardiace
B. Indici ai functiei Diastolice
4. indici ecocardiografici care descriu umplerea pasivă
si activă a ventriculului
- Velocitatea max. a umplerii diast. precoce (unda „E”)
- Velocitatea max. a umplerii diast. tardive prin contractie
atriala (unda „A”)
- Raportul „E/A”
(Toti cei trei se masoara prin evaluarea eco-Doppler a fluxului
diastolic transmitral. Pun in evidenta alterarea relaxarii
ventriculare si modificarile presiunilor de umplere ventric.)
Normal Tulburări de relaxare ventriculară
B. Indici ai functiei Diastolice
→ Indici determinati prin metoda Poligrafiei indirecte
- Timpul de relaxare izovolumetrica (TRIV)
(se masoara pe “ apexocardiograma” intre inchiderea
vlv. aortice si desch. vlv. mitrale; totusi, mai frecvent
se evalueaza prin eco-Doppler)
Indici ai Performanței cardiace
Reglarea intrinsecă a activității
cardiace
RI. heterometrică
In functie de implicarea
lungimii fibrei miocardice
RI. homeometrică
Autoreglarea heterometrică
• Starling, 1914 → preparatul “cord-pulmon” de caine =>
Energia mecanica (Tensiunea musc.) ~ Gradul de alungire a fibrei miocardice
=> “Legea Inimii”: Presiunea si Vol. Ejectiei ~ VTD
• Franck, 1895 → cordul izolat de broasca =>
Amplitudinea Contractiilor ↑|| cu VTD si PTD
Bowditch, 1871 → legea “tot sau nimic”
Autoreglarea heterometrică
Autoreglarea heterometrică
• Explic. inițială: Tens. musc. ~ gradul de alungire a sarcomerului
Autoreglarea heterometrică
• Cercetari moderne
- ↑DS (VB) s-ar putea realiza prin:
- destinderea canalelor de Ca2+ mecanosensibile
(↑elib. Ca2+ de la nivelul RS, cu ↑consecutiva a [Ca2+]citos)
- ↑sensibilit. prot. contractile la actiunea cationului
(cresterea afinitatii troponinei C pentru Ca2+)
- interventia microfilamentelor de titina (>2.4 μm!)
(rol in echilibrul dinamic al sarcomerului)
- ↑DC s-ar datora → ↑DS (mecanismele de mai sus)
→ ↑ϑc (stimularii mecanoreceptorilor atriali, ce
conduc la amplif. ratei de descarcare a impulsurilor de la nivelul NSA)
Autoreglarea heterometrică
• “Legea Inimii” = mecanism de autoreglare intrinseca
heterometrica a activitatii cardiace
1. ↑PreS. (VTD) => ↑DS (VB);↑DC (↑Performanta vtr. /cardiacă)
(Inima expulzeaza in circulatia sistemica, atat sange cat
primeste prin intoarcere venoasa - pana la un punct)
- Adaptarea debitului cardiac la bradicardie!
→ Totusi, mecanismul F-S este limitat de ↓Contractilitatii miocard.
=> Familia curbelor Starling
Autoreglarea heterometrică
• “Legea Inimii” = mecanism de autoreglare intrinseca
heterometrica a activitatii cardiace
2. ↑PostS => mentinerea DS (pana la un punct ) la valori const.
(nealterarea perform. cardiace)
- ↑acute ale PostS, fiziologice => menținerea PC
- ↑cronice ale PostS. => ↓inițial PC, apoi poate fi imbunatatita
in timp prin dezvoltarea HVS, sau HVD
Mec?
Reglarea intrinsecă a
activității cardiace
RI. heterometrică
In functie de implicarea
lungimii fibrei miocardice
RI. homeometrică
Autoreglarea homeometrică
a. ↑Contractilității consecutiv ↑bruşte a PostS.
b. ↑Contractilității consecutiv ↑Frecvenței cardiace
(↓Contractilității consecutiv ↑↑↑Frecv. cardiace)
Autoreglarea homeometrică
a. ↑Contractilității consecutiv ↑bruşte a PostS.
→ are loc chiar in lipsa variatiei VTD
→ posibile mecanisme:
- eliberarea brusca de catecolamine suplimentarede la nivel suprarenalian;
- ↑presiunii de perfuzie a coronarelor, ca urmare a ↑ bruste a presiunii din aorta, cu o mai buna oxigenarea teritoriilor subendocardice, supuse unei ischemii relative in timpul ↑presiunii intracavitare;
- stimularea mecanoreceptorilor miocardici ca urmarea ↑tensiunii parietale.
(= Efectul Anrep)
Autoreglarea homeometrică
a. ↑Contractilității consecutiv ↑bruşte a PostS.
→ altă posibile explicatie = garden hose phenomenon
- utilizat pentru a expl. si efectul Gregg (↑Pres. coronariene
de perfuzie => ↑Cons. mioc. O2)
- cercetarile ulterioare: ↑Pres. coronariene => Distensia
patului coronarian si a vaselor microcirculatiei =>
tracționarea f. miocardice de vecinatate => ef. F-Starling
individuale, microscopice (!) => ef.inotrop (+) => ↑PC
- are loc si fenomenul “idioventricular kick” (f. miocardice
destinse de vase tracț. la randul lor de alte f. mioc. vecine)
(= Efectul Anrep)
Autoreglarea homeometrică
b. ↑Contractilității consecutiv ↑Frecvenței cardiace
=Fenom. “scării pozitive” (efectul Bowditch; treppe)
Autoreglarea homeometrică
b. ↑Contractilității consecutiv ↑Frecvenței cardiace
=Fenom. “scării pozitive” (efectul Bowditch; treppe)
- mecanism: dezechilibru in dinamica celulara a Ca2+
- țesut ventricular uman: Amplit. max. a Fctr se atinge la o
ϑc = 150-180 bpm
- inima in situ: ϑc = ? (VTD !)
- Insuf. cardiacă: fenomenul „scării pozitive” nu mai este
functional pentru imbunatatirea f. inotrope
Autoreglarea homeometrică
b. ↑Contractilității consecutiv ↑Frecvenței cardiace
- Fenom. “potențării postextrasistolice”
Autoreglarea homeometrică
b. ↓Contractilității consecutiv ↑↑↑Frecv. cardiace
=Fenom. “scării negative” (Woodworth)
- fenomen invers ef. Bowditch; se poate succeda acestuia
- mecanism: dezechilibru major in dinamica celulara a Ca2+
- rarirea frecventei stimulilor amelioreaza functia inotropă
MECANOGRAMELE
SFIGMOGRAMA
JUGULOGRAMA
APEXOCARDIOGRAMA
FONOCARDIOGRAMA
S1=MîTîPdAd S2=AîPîTdMd
top related