põhja-eesti regionaalhaigla elektrofüsioloogia ü · pdf fileosalevad peale...

SÜDAME RÜTMIHÄIRETE EPIDEMIOLOOGIA, JAOTUS

JA PROGNOOS.

RÜTMIHÄIRETE TEKKEPÕHJUSED JA RAVIKARDIOLOOGI PILGU LÄBI

Hasso UuetoaPõhja-Eesti Regionaalhaigla

Elektrofüsioloogia üksus

RÜTMIHÄIRETE JAOTUS

� Paroksüsmaalne / Intermiteeruv / Ebapüsiv

� Persistentne ehk kestev

(ilma medikamentoosse ravita ja/või elektrilise kardioversioonita ei möödu).

� Permanentne ehk püsiv

(medikamentoosse raviga ja/või elektrilise kardioversiooniga ka ei möödu või taastub koheselt uuesti )

Rütmihäirete klassifikatsioon1.Kestvuse ja püsivuse alusel

Rütmihäirete klassifikatsioon2. Vatsakeste töö regulaarsuse alusel

� REGULAARNE� SVT (AVRT, AVNRT, AT)� Kodade laperdus � VT

� EBAREGULAARNE� Kodade virvendus� Kodade laperdus ebaregulaarse AV-ülejuhtega� MAT� Polümorfne VT � Monomorfne VT, eriti käivitumise järgselt

Rütmihäirete klassifikatsioon3. QRS-kompleksi laiuse alusel

� Kitsa QRS-komleksiga (<120 ms)� SVT� Fastsikularne VT

� Laia QRS-kompleksiga (>120 ms)

�VT� SVT� Vatsakese elektroodiga kardiostimulaator

Laia QRS kompleksi põhjused

Rütmihäirete klassifikatsioon4.Vatsakeste sageduse alusel

� Tahhükardia

� Kodade töö aeglane või normaalne (VT ja siinus rütm)

� Kodade töö tahhükardiline (virvendus/laperdus/kodade tahhükardia)

� Normokardia

� Kodade töö tahhükardiline (virvendus/laperdus/kodade tahhükardia)

� Ventrikulo atriaalne dissotsatsioon (kodade töö aeglasem kui vatsakeste töö (idioventrikulaarne rütm)

� Bradükardia

� Kodade töö tahhükardiline (Fredericki sündroom)

� Kodade töö aeglane

Atrial Flutter

� Carotid sinus massage revealing flutter waves

BRADÜKARDIAD

Bradükardia klassifikatsioon

� Erutustekke häired

ehk vajalik rütm jääb tekkimata (siinussõlme nõrkus)

� Erutusjuhte häired

ehk rütm küll tekib, aga ei levi kogu südamele (sino-atrialne blokaad, atrioventrikulaarne blokaad)

Bradükardia põhjuse paiknemistase

� Siinussõlmes ja kodades (40 - 50 bpm)

� Atrio-ventrikulaarsõlmes (30 - 45 bpm)

nn supra-His – asendusrütmi QRS kompleks on kitsas (alla 120 ms)

� Vatsakestes (allpool His-Purkinje süsteemi) (20 - 30 bpm)

nn infra-His - asendusrütmi QRS kompleks on lai (üle 120 ms)

Bradükardia kestvus� Püsiv bardükardia

� Intermiteeruv / paroksüsmaalne bardükardia

Ravi põhimõtted ei muutu, kuid diagnostika on raskendatud intermiteeruva bradükardia korral.

� Mööduva põhjusega bradükardia (medikamentoosne)

Bradükardiate põhjused

� Kongenitaalsed bradükardiad

� Isheemia

� Põletik (reumatism, borrelioos jt)

� Fibroos

� Medikamentoosne

� Kirurgilise ravi tagajärg (tüsistus või eesmärk)

� Ablatsioonravi tagajärg (tüsistus või eesmärk)

� Teadmata

Rütmihäirete ravi võimalused

� Medikamentoosne

� Mitte-medikamentoosne

� Invasiivne

� “Semi-invasiivne” (söögitoru kaudne)

� Instrumentaalne

� Kirurgiline

Bradükardiate ravi� Medikamentoosne ravi: vähe efektiivne, ebakindla efektiga

ja kõrvaltoimete rohke.

� Medikamentidest võib abi olla siis, kui QRS kompleks on kitsas – probleem AV-sõlme tasemel või sellest kõrgemal ja allub sümpaatilise ning parasümpaatilise närvisüsteemi mõjutusele

� Atropiin

� Sümpatomimeetikumid (isoproterenool, salbutamool, dopamiin, dobutamiin jt)

� Aminofülliin

� Kardiostimulaator ehk tehisrütmur kas püsivate või korduvate bradükardiate raviks

�Südame pumbafunktsiooni tagamiseks on olulinevatsakeste töö säilumine, selleks piisab elektroodiasetamisest paremasse vatsakesse. (VVI)

�Sellisel juhul häirub kodade ja vatsakeste normaalneaktivatsiooni järjekord ja sünkroonne töö: südame efektiivsuslangeb 15-30%

�Kui AV-sõlme funktsioon on korras ehk bradükardia põhjus on siinussõlme või kodade tasemel, võib elektroodi asetada vaidkodadesse (AAI). Tõeliselt füsioloogiline stimulatsioon

�Kodade ja vatsakeste sünkroonse töö tagabkahe-kambri e DDD tüüpi stimulaator („pseudo“füsioloogiline).

Stimulatsiooni põhiprintsiibid

Bradükardiate ohtlikkus� Siinussõlme ja supra-His tasemel (Wencebachi

perioodika) tekkivad bradükardiad ei ole otseselt eluohtlikud rütmihäired.

� Öine Wencenbachi perioodika on sage, eriti noortel.� Möbitz II tüüpi AV-blokaad ja laia QRS kompleskiga

asendusrütm on ohtlikke rütmihäirete tunnuseks.� Kaasasündinud AV-blokaad: fr > 50 bpm rahuolekus,

koormusel sagedus tõuseb ja ei teki VES, vatsake ei ole dilateerunud – üldjoontes ohutu

TAHHÜKARDIAD

Tahhükardiliste rütmihäirete klassifikatsioonTahhükardia mehhanismi alusel

� Re-entry (taassisestus)

� Tõusnud automatism

� Trigerdatud aktiivsus

� Ventrikulaarne

� Supraventrikulaarne� Tõeliselt supraventrikulaarne – rütmihäire kolle asub

ainult kodades (kodade virvendus, -laperdus, kodade tahhükardia) NB! AV-ühenduse katkestamisel rütmihäire kestab edasi!

� “Pseudo”supraventrikulaarne – re-entry ringis osalevad peale kodade ka AV-sõlm ja tihti ka osa vatsakeste müokardist – WPW-sündroom. NB! AV-ühenduse katkestamisel rütmihäire ka katkeb!

� Teadmata/ebaselge lokalisatsiooniga

Tahhükardiliste rütmihäirete klassifikatsioonRütmihäire kolde lokaliseerumise alusel

Pseudo supraventrikulaarne

Supraventrikulaarsed tahhükardiad� Kodade virvendus (kohati võib täheldada kodede töös mingisugust

regulaarsust, vatsakesed ebaregulaarsed v.a. Fredericki s.).

� Kodade laperdus (kodade töö regulaarne, vatsakeste töö võib olla ebaregulaarne)

� Tüüpiline – nn saehammas

� Atüüpilised

� AV-nodaalne reentry tahhükardia (koda – aeglane tee – vatsakene -kiire tee)

� AV-reentry tahhükardia (koda – AV sõlm – vatsakene – lisajuhte tee)

� Kodade tahhükardia

� Siinustahhükardia – 90% juhtudel sekundaarne NB! rütmi aeglustamine võib lõppeda hemodünaamilise kollapsiga)

Supraventrikulaarseid rütmihäireid soodustavad faktorid

Lisajuhtetee ja WPW� Manifestne – delta laine EKG-l, lühike PQ aeg, (kui esinevad ka SVT

hood – siis WPW sündroom).

� Mitte manifestne või intermiteeruvalt manifestne – lisajuhteteel on antegraadne (kdadelt vatsakestele) erutusjuhtivus olemas, kuid see ei ilmne, kuna erutus jõuab AV-sõlme kaudu vatsakesteni kiiremini (näiteks vasem lateraalne lisajuhtetee).

� Varjatud lisajuhtetee – lisajuhtetee juhib erutust vaid retrograadselt (vatsakestelt kodadele), tavalisel EKG-l ei ole lisajuhteteele iseloomulike vihjeid. Tahhükardia ajal P sakk tuleb R sakist hiljem enam, kui 70 ms

Tahhükardia võib olla:

� Ortodroomne – kitsa QRS kompleksiga (erutus levib kodadelt vatsakesele AV-sõlme kaudu)

� Antidroomne – laia QRS kompleksiga – erutus levib kodadelt vatsakesele lisajuhtetee kaudu)

Varjatud lisajuhtetee ja WPW sündroom

Lisajuhtetee ja WPW-sündroomAccessory Pathway

Normal rhythm with WPW Tachycardia

Accessory pathway

Accessory Pathway Ablation

Ravimid WPW-korral

Lisajuhtetee ravivõimalused

AVNRTAV-sõlme re-entry tahhükardia

� Kõige sagedasem regulaarne tahhükardia� Kahe osaline AV-sõlm

� Kiire juhtetee� Aeglane juhtetee

� Avaldub enamasti hilisemas vanuses, kui WPW� Enamasti südamesagedus kiirem, kui lisajuhtetee korral,

kuna re-entry ring on lühem. (180 – 220 bpm)� Katkestatav vagaalsete võtete ja AV-sõlme mõjutavate

ravimitega (Adenosiin valikravimiks)� Kergesti ablatseeritav, kuid ca 1% totaalse AV-blokaadi

oht

Supraventrikulaarsete rütmihäirete eristamine

ADENOSIINI TOIME

PRO

� Katkestab AV-sõlme läbivad reentry tahhükardiad

� Tekitab lühiajalise AV-blokaadi / pausi

� Toime üli lühiaegne

KONTRA

� Katkestab ajutiselt ka mitmed fokaalsed kodade tahhükardiad ja adenosiintundliku VT

� Võib tekitada asüstoolia

� Võib indutseerida AF

� Oht WPW korral.

� Võib süvendada isheemiat

ADENOSIINI TOIMERavi ja diagnostika

Kodade laperdus

(Atrial Flutter) AFL

Normal sinus rhythm Atrial Flutter

A-Flutter Ablation

IsthmusAblation

SeptumAblation

A-flutter ReentryCircuit

Kodade virvendusarütmia

� Kõige sagedasem rütmihäire (kuni 2% elanikonnast, >80 aastastel ca 10%)

� 1/3 rütmihäirete tõttu hospialiseeritutest AF tõttu EU-s 4,5 mljn AF patsienti

� Aastas kulub nende raviks 13,5 miljardit EUROt

� AF patsiendi keskmine vanus 75 aastat

� 70% patsientidest jäävad eapiiridesse 65-85 aastat

� 12 % patsientidest ei leita kaasuvat kardiopulmonaalset haigust (nn lone AFi)

� Uusi juhte <40 aastastel 0,1% aastas, tõustes 1,5% naistel ja 2%meestel vanemad kui 80 aastat

� Kodade virvendusega patsientide suremus on vähemalt 2 korda suurem

Südamehaigused ja AF

� 20,6% meestel ja 26,0% naistel, kellel tekkis kodadevirvendus Framingham’i uuringus 38 aastase jälgimisperioodi jooksul esines kaasuvalt südamepuudulikkus (3,2% ja 2,9% ilma südamepuudulikuseta patsientidel tekkis vastavalt AF).

� AF sagedus on väisem nendel SP patsientidel, keda ravitakse AKEI-ga.

� Sama kehtib hüpertoonikute kohta, eriti ilmekalt vasaku vatsakese hüpertroofia ilmnemisel.

AFib-iga seotud haigused ja seisundid

Cardiac causes• Hypertensive heart disease• Ischemic heart disease• Valvular heart disease

– Rheumatic: mitral stenosis– Non-rheumatic: aortic stenosis,

mitral regurgitation• Pericarditis• Cardiac tumors: atrial myxoma• Sick sinus syndrome• Cardiomyopathy

– Hypertrophic– Idiopathic dilated (? cause vs. effect)

• Post-coronary bypass surgery

Non-Cardiac causes• Pulmonary

– COPD

– Pneumonia

– Pulmonary embolism

• Metabolic– Thyroid disease: hyperthyroidism

– Electrolyte disorder

• Toxic: alcohol (‘holiday heart’syndrome)

Ravimid, mis võivad põhjustada AFib-i

AFib esinemissagedus suureneb vanusega

Curr Problems Cardiol 2005;30:175-233.

AFib esinemus kroonilise südamepuudulikkusega haigetel

Curr Problems Cardiol 2005;30:175-233.

Aastane insultide tekkesagedus antikoagulantraviga ja ilma selleta

Curr Problems Cardiol 2005;30:175-233.

Kodade virvenduse ravi� ANTIKOAGULATSIOON� VATSAKESTE SAGEDUSE KONTROLL

� Beeta blokaatorid� Verapamiil, Diltiazeem� Amiodaroon� (Digoksiin – toimib ainult rahuolekus)

� Siinusrütmi säilitav ravi� Medikamentoosne, enamasti kombinatsioon mitmest ravimist� Ablatsioon ravi (kateeter abaltsioon, kirurgiline ablatsioon)

RATE versus RYTHMControl

AFib-i preventsioon AKE-inhibiitorite ja ARB-idega

Cox, J.L., Atrial fibrillation I: A new classification system. Cox, J.L., Atrial fibrillation I: A new classification system. J Thorac Cardiovasc SurgJ Thorac Cardiovasc Surg, 2003. 126(6): p. 1686, 2003. 126(6): p. 1686--92.92.

Macro re-entry circuits

Atrial Fibrillation

accounts for 1/3 of all patient discharges

with arrhythmia as

principal diagnosis.

2% VF

Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

34% Atrial

Fibrillation

18% Unspecified

6% PSVT

6% PVCs

4%Atrial

Flutter

9% SSS

8%Conduction

Disease

3% SCD10% VT

Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.

Total Hospitalization Days Based on Presenting Arrhythmia

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

AF

Atrial Flutter

Cardiac arrest

Conduction disease

Junctional

Premature beats

Sick sinus syndrome

VF

VT

Unspecified

Presenting Arrhythmia

Tahhükardiliste rütmihäirete ravi:

� Medikamentoosne� Mittemedikamentoosne

� Implanteeritavad seadmed (Device-therapy)� Kardioverterid-Defibrillaatorid, VF, VT, AF� “over-drive” stimulaatorid, SVT, VT

� Ablatsioonravi� Invasiivne ablatsioonravi (kateeterablatsioon)� Kirurgiline ravi

Elektriline kardioversioon� Valik meetod ebastabiilse patsiendi korral

� Kiire ja suhteliselt kindla efektiga

� Toimib nii ventrikulaarsetele kui ka supraventrikulaarsetele tahhükardiatele.

� Vajab narkoosi, kui patsient teadvusel

� Puudub kliiniliselt oluline järelmõju

High Voltage shock

Medikamentoosne kardioversioon

� Mitmed antiarütmikumid võivad mõjutada stimulatsiooni / ICD defibrillatsiooni läve.

� Antiarütmikumid võivad mõjutada QRS-kompleksi kuju ja VT sagedust, mille tõttu ICD võib rütmihäiret mitte ära tunda.

� Ettevaatust ICD patsiendi korral ja talle püsiravi määramisel.

Hemodünaamiliselt stabiilne regularne tahhükardia

Kitsas QRS Lai QRS

Novokaiinamiid I/V

Sotalool I/V

Propafenoon I/V

Lidokaiin I/V

Amiodaroon I/V(Langenud EF korral)

SVT

Vagaalsed võtted

Adenosiin I/V

Verapamiil/Diltiazeem I/V

Beeta-blokaator I/V

Kindlalt SVT

JAHIbutiliid I/V \

Novokaiinamiid I/V \ AV juhtivust

Propafenoon I/V / + langetavad

Flekainiid I/V / ravimid

Ülestimulatsioon

Kardioversioon

VT või ebaselge laia QRS

SVT katkeb?

EI

SVT püsib

AV juhtivus langes

Pre-

eksitatsiooniga

SVT

SVT + BBB

VT katkeb?

JAHEI

VT püsib

Kardioversioon

Rütmihäirete ravimite kõrvaltoimed

� Bradükardia, kuni sünkoobi tekkeni� QT aja pikenemine ja sellega seotud eluohtlikud

rütmihäired (v.a. Beeta-blokaatorid ja Ca-blokaatorid).

� Südame jõudluse vähenemine (negatiivne inotroopne toime

Sünkoop

Süda

Rütmihäired

Rütmhäirete patsiendi prognoos

� Ohutud (?) � SVTAGA: AF – üldsurevus vähemalt 2 korda tõusnud

AF + Südamepuudulikkus – ca 5 kordne surevuse tõusWPW – ca 1% aastane surevus,

� VES (?)

� Ohtlikud� VT� Sünkoobiga kulgevad rütmihäired, eriti kellel kaasuv

südamehaigus

Millised haiged tuleks võtta koheselt uuringutele?

� Kellel esineb ohtlik rütmihäire (VT, WPW ja AF koos lühima RR intervalliga alla 250 ms, AV-blokaad II (Möbitz II) või III aste.

� Kellel esines sünkoop, eeldatavalt rütmihäirega seotult.

� Kelle hemodünaamika rütmihäire ajal ebastabiilne.

� Kelle kaasuv südamehaigus rütmihäire ajal destabiliseerub –südamepuudulikkus, stenokardia.

� Kellel antiarütmikumide manustamine põhjustab kõrvaltoimeid (QTc pikenemine, bradükardia, sünkoop)

Antiarütmikumide klassifikatsioon

� I klass e. Naatrium kanalite blokaatorid� IA Kinidiin,Novokaiinamiid� IB Lidokaiin, Mexilentiin� IC Propafenoon, Flekaiinid, Disopüramiid

� II klass e. ß-adrenoblokaatorid � III klass (Amiodaroon e.Cordarone; Sotalool;

Dofetiliid)� IV klass e. Kaltsium-kanalite blokaatorid

(Verapamiil, Diltiaseem)

IBLidokaiin, Mexilentiin

� Sobivad vaid ventrikulaarsete rütmihäirete raviks (ventrikulaarne ekstrasüstoolia, ventrikulaarne tahhükardia, vatsakeste fibrillatsiooni ärahoidmiseks)

� Mexilentiin on olemas ka suukaudse vormina

IA Kinidiin, NovokaiinamiidIC Propafenoon, Flekainiid

� Sobivad erinevate rütmihäirete raviks� Supraventrikulaarsete� Ventrikulaarsete

� Mõjutavad ka lisajuhtetee juhtivust� Sobivad nii rütmihäirehoo lõpetamiseks kui ka uue

hoo profülaktikaks

II KLASSBeeta-blokaatorid

� Propanolool� Atenolool (Tenormin)� Metoprolool (Betaloc, Seloken)� Bisoprolool � Karvedilool (Dilatrend)� Nebivolool (Nebilet)

II KLASSBeeta-blokaatorid

� Tagasihoidliku antiarütmilise aktiivsusega� Vähendavad katehoolamiinide toimega seotud

rütmihäireid (koormusel, närveerimisel)� Halvendava AV-juhtivust� Aitavad langetada vatsakeste sagedust kodade

virvenduse(laperduse) korral� Vähendavad hapniku vajadust (Isheemiat)� Lühendavad QT-aega

III KlassAmiodaroon e. Cordarone

� Sobib erinevate rütmihäirete raviks� Nii hoo katkestamiseks kui ka uue hoo vältimiseks.� Suukaudselt manustatuna ilmneb efekt alles

küllastusannuse manustamisel (10 g)� Sisaldab joodi, millega sageli tekivad kilpnäärme

talitluse probleemid� Kestval manustamisel ladestub silmade sarvkestas

(nägemisehäired) ja kopsudesse (kopsufibroos)

III KlassSotalool

� Valdavalt beeta-adrenoblokaator, millel lisaks muude antiarütmikumide omadusi.

� Võib pikendada QT aega ja põhjustada eluohtlike rütmihäirete tekke

� Seega ravi alustades oluline EKG kontroll

IV klassVerapamiil, Diltiaseem

� Sobivad valdavalt vaid supraventrikulaarsetele ja atrio-ventrikulaarsõlmega seotud rütmihäiretele

� Nii hoo raviks, kui ka uue hoo vältimiseks

� Erutusjuhtesüsteemiga seotud ventrikulaarne tahhükardia (fastsikulaarne) allub samuti verapamilile.

� Ei mõjuta lisajuhtetee juhtivust, seega ei sobi teadaoleva WPW-sündroomi korral

� Kuna laiendavad veresooni langetavad vererõhku

� Negatiivse inotroopse toime tõttu ei soovitata südamepuudulikkuse korral

ADENOSIIN

� Hetkeks katkestab AV-sõlme juhtivuse� Kui esineb lisajuhtetee hakkab erutus kodadelt

vatsakestele levima vaid lisajuhtetee kaudu� Võib põhjustada kodade virvendust (ohtlik lisajuhtetee

korral)

� NB! Adenosiini manustamise ajal on alaati otstarbekas samal ajal jooksvalt registreerida EKG-d, see annab väga olulise diagnostilise vihje rütmihäire tüübi ja edasiste ravivõimaluste kohta.

DIGOKSIIN

� Mõjutab uitnärvi (nervus vagus'e) toonust ehk suurendab parasümpaatilise närvisüsteemi mõju südamele

� Langetab AV-sõlme juhtivust kuid vaid rahuolekus

� Koormuse ajal aktiveerub sümpaatiline närvisüsteem ja digoksini mõju siis lakkab

ERROR: syntaxerrorOFFENDING COMMAND: --nostringval--

STACK:

(Rütmihäirete tekkepıhjused ja ravi.ppt [Read-Only])/Title ()/Subject (D:20070305153608)/ModDate ()/Keywords (PDFCreator Version 0.8.0)/Creator (D:20070305153608)/CreationDate (indrekratsep)/Author -mark-