pop kopyası pop 05.02.2009 kk.ppt yeni 3 su

Pelvik Prolapsusda Pelvik Prolapsusda Konvansiyonel TedaviKonvansiyonel Tedavi

Prof.Dr.Aydan Asyalı BiriProf.Dr.Aydan Asyalı Biri

Pelvik organ prolapsusu (POP)Pelvik organ prolapsusu (POP)

POP multipar kadınların % 50’dePOP multipar kadınların % 50’de

POP kadının günlük aktivitelerini POP kadının günlük aktivitelerini

kısıtlayan, yaşam kalitesini kısıtlayan, yaşam kalitesini

bozan önemli bir halk sağlığı bozan önemli bir halk sağlığı

sorunudursorunudur

Morbidite ve mortalite nedenidir Morbidite ve mortalite nedenidir

Yaşlanan nüfus (Yaşlanan nüfus ( 80’li y. %10) 80’li y. %10)

ile sıklığı artmaktadırile sıklığı artmaktadır

POP - sıklıkPOP - sıklık

Erişkin kadınların çoğunda farklı Erişkin kadınların çoğunda farklı

seviyelerde uterovajinal destek seviyelerde uterovajinal destek

kaybı gözlenebilirkaybı gözlenebilir

Hangi noktadaki destek kaybının Hangi noktadaki destek kaybının

normalin bir varyasyonu veya normalin bir varyasyonu veya

patolojik olduğuna dair bir patolojik olduğuna dair bir

konsensus yokturkonsensus yoktur

Himenin dışına uzanan Himenin dışına uzanan

prolapsusların patolojik olduğu ortak prolapsusların patolojik olduğu ortak

görüştürgörüştür

Rutin jinekoloji polikliniğine Rutin jinekoloji polikliniğine

başvurularında vajinal-başvurularında vajinal-

uterin destek bozulmalarına uterin destek bozulmalarına

% 43-76 oranında rastlanır% 43-76 oranında rastlanır

Olguların % 3-6 sında Olguların % 3-6 sında

prolapsus himenin prolapsus himenin

altındadıraltındadır

POP - sıklıkPOP - sıklık

POP/SÜİ olan kadınların % 10’u cerrahi ile tedavi POP/SÜİ olan kadınların % 10’u cerrahi ile tedavi

edilir edilir

80 yaşına kadar her 1/9 kadın POP/SÜİ bağlı 80 yaşına kadar her 1/9 kadın POP/SÜİ bağlı

cerrahi tedavi cerrahi tedavi

Girişimlerin % 58’i 60 yaşından genç kadınlara Girişimlerin % 58’i 60 yaşından genç kadınlara

yapılıryapılır

İlk 5 yıl içinde % 13 ve yaşam boyu % 29 olgu İlk 5 yıl içinde % 13 ve yaşam boyu % 29 olgu

ikinci kez cerrahi oluyorikinci kez cerrahi oluyorSharon M. Jakus, Obs. and gynecol. Survey,2008

POP POP

Neden konvansiyonel cerrahiyi Neden konvansiyonel cerrahiyi konuşuyoruz?konuşuyoruz?

Konvansiyonel cerrahinin sorunları var Konvansiyonel cerrahinin sorunları var

1-Konvansiyonel cerrahilerin çoğunda pelvik taban 1-Konvansiyonel cerrahilerin çoğunda pelvik taban

desteğinden sorumlu olan ve zaten hasarlı olan dokunun desteğinden sorumlu olan ve zaten hasarlı olan dokunun

onarım için tekrar kullanılması!!!! onarım için tekrar kullanılması!!!!

Cerrahiyi zorlaştırır ve başarıyı azaltırCerrahiyi zorlaştırır ve başarıyı azaltır

Yeniden cerrahi tedavi gerektiren nüks oranları yüksekYeniden cerrahi tedavi gerektiren nüks oranları yüksek

2-Yanı sıra pelvik organların anatomik destekleri ve 2-Yanı sıra pelvik organların anatomik destekleri ve

birbirleri ile ilişkilerinin daha iyi anlaşılması cerrahi birbirleri ile ilişkilerinin daha iyi anlaşılması cerrahi

tekniklerde hızlı değişimi de beraberinde getiriyortekniklerde hızlı değişimi de beraberinde getiriyor

Bu yüzden çok sayıda cerrahi teknik tanımlanmıştır ve Bu yüzden çok sayıda cerrahi teknik tanımlanmıştır ve

yenileri tanımlanmaya devam etmektediryenileri tanımlanmaya devam etmektedir

Neden konvansiyonel cerrahiyi Neden konvansiyonel cerrahiyi konuşuyoruz?konuşuyoruz?

POP cerrahisiPOP cerrahisi

Hangi ameliyatı yapacaktım!!

SSF

CA+CP+PVS+PO

İKL+BC+PVO+

ASK+PVO+AC+PC

SSF+VH

VH+CA+PC+PO

POP cerrahisiPOP cerrahisi

POP tüm diğer cerrahi gerektiren POP tüm diğer cerrahi gerektiren sorunlardan farklıdır!!!sorunlardan farklıdır!!!

BeyinBeyin KVCKVC GC GC ÜrologÜrolog Göz Göz

yaşyaş obesite

obesite

doğum

doğum

kollajen

kollajen

POP cerrahisiPOP cerrahisi

ZordurZordur Pelvik tabanın karışık Pelvik tabanın karışık

anatomik yapılarını anatomik yapılarını anlamak gerekiranlamak gerekir

Patofizyolojide rol alan Patofizyolojide rol alan faktörlere bağlı olarakfaktörlere bağlı olarak

Kopan, ayrılan, yırtılan, Kopan, ayrılan, yırtılan, zayıflayan fasya, kas ve zayıflayan fasya, kas ve ligamanların tanınmaları ligamanların tanınmaları zordurzordur

Prolasus tanımları organa özgü yada bölgesel Prolasus tanımları organa özgü yada bölgesel yapılmaktayapılmakta

Fakat tüm pelvik organlar birbirleri ile ilişkili çok Fakat tüm pelvik organlar birbirleri ile ilişkili çok sayıda bağ-fasya tarafından bir denge içinde sayıda bağ-fasya tarafından bir denge içinde desteklenmekte desteklenmekte

Gerçekte izole bir prolapsusdan söz etmek zordur Gerçekte izole bir prolapsusdan söz etmek zordur ve pelvik tabanın tümünde etkilenme vardırve pelvik tabanın tümünde etkilenme vardır

Bu hassas ilişkilerinde dolayı bir tarafı düzeltirken, Bu hassas ilişkilerinde dolayı bir tarafı düzeltirken, diger tarafta sorunlar çıkar (SSF sonrasında sistosel diger tarafta sorunlar çıkar (SSF sonrasında sistosel artar,AKP sonrasında sitosel artar)artar,AKP sonrasında sitosel artar)

Aşırı düzeltme! yeterince düzeltmeme!Aşırı düzeltme! yeterince düzeltmeme!

POP cerrahisiPOP cerrahisi

Tedbiren ek cerrahi işlemler!!!Tedbiren ek cerrahi işlemler!!! İdrar kaçırmıyor ama ya kaçırırsa?occult İdrar kaçırmıyor ama ya kaçırırsa?occult

SUISUI De novo UI, sistosel olursa!(ASK,SSF)De novo UI, sistosel olursa!(ASK,SSF) Enterosel gelişirse! (ASK)Enterosel gelişirse! (ASK)

POP cerrahisiPOP cerrahisi

Mesh cerrahisiMesh cerrahisi

Açık cerrahiyi kör cerrahi haline getirmiştirAçık cerrahiyi kör cerrahi haline getirmiştir

Nirengi noktalarından hareketle kısmen kör olarak Nirengi noktalarından hareketle kısmen kör olarak

oluşturulan tünellerden ilerleyerek yerleştirilen graftlar ile oluşturulan tünellerden ilerleyerek yerleştirilen graftlar ile

doku desteği ve anatomik düzelme sağlanacağı fikri ön doku desteği ve anatomik düzelme sağlanacağı fikri ön

plandadırplandadır

Ve sonunda kadının vajinasına teknoloji Ve sonunda kadının vajinasına teknoloji

girmiştir!!!! girmiştir!!!!

Hangi mesh ( dokunuşu, malzeme, kaynak)Hangi mesh ( dokunuşu, malzeme, kaynak)

Kaç santim uzun-ne kadar genişKaç santim uzun-ne kadar geniş

Kaç kollu Kaç kollu

Kime, nereye, ne zaman (nüks, primer cerrahi)Kime, nereye, ne zaman (nüks, primer cerrahi)

Sorunları (Enfeksiyon,atılma, erezyon, dispanü)Sorunları (Enfeksiyon,atılma, erezyon, dispanü)

Mesh cerrahisiMesh cerrahisi

Prolapsus cerrahisi sonuçlarıProlapsus cerrahisi sonuçlarısorunlarsorunlar

Çok sayıda cerrahi yöntem Çok sayıda cerrahi yöntem tanımlanmıştanımlanmış

Sürekli yeni yöntemler tanımlanıyorSürekli yeni yöntemler tanımlanıyor Yayınların çoğuYayınların çoğu Kontrol grubu içermeyenKontrol grubu içermeyen Tek cerrahın olgu serisiTek cerrahın olgu serisi Az sayıda olguAz sayıda olgu Standart bir teknik yokStandart bir teknik yok Bir yöntem diğeri ile birleştirilmişBir yöntem diğeri ile birleştirilmiş Yetersiz izlem süresiYetersiz izlem süresi Değerlendiren kişinin kör olmamasıDeğerlendiren kişinin kör olmaması

POP - tanımPOP - tanım

MesaneMesane UterusUterus Barsakların Barsakların

Vajinaya Vajinaya

fıtıklaşmasıdırfıtıklaşmasıdır

POP - tanımPOP - tanım SistoselSistosel,, vajina ön duvar prolapsusu vajina ön duvar prolapsusu

mesane inişi ile beraberdir mesane inişi ile beraberdir Uterus/kuf prolapsusuUterus/kuf prolapsusu uterusun uterusun

yada histerektomi sonrası vajinal yada histerektomi sonrası vajinal

apeksin inişi apeksin inişi EnteroselEnterosel (ince barsaklar) (ince barsaklar) SigmoidoselSigmoidosel (kolon yada mesane) (kolon yada mesane)

ile beraber olabilirile beraber olabilir RektoselRektosel, vajina arka duvar , vajina arka duvar

prolapsusu rektumun inişi ile beraberprolapsusu rektumun inişi ile beraber

Çok sayıda riskin kombinasyonuÇok sayıda riskin kombinasyonu

*Vaginal doğum; parite (RR 8.4-*Vaginal doğum; parite (RR 8.4-

10.9)10.9)

*Yaş*Yaş

*Obezite(RR 3.0)*Obezite(RR 3.0)

Genetik faktörler (RR anne 3.0 ve Genetik faktörler (RR anne 3.0 ve

kızkardeş RR 2.7)kızkardeş RR 2.7) Obstetrik faktörlerObstetrik faktörler

(Gebelik, makrozomi, uzamış (Gebelik, makrozomi, uzamış

eylem, 25 yaşdan önce doğum)eylem, 25 yaşdan önce doğum)

POP-Risk faktörleriPOP-Risk faktörleri

Pelvik organların destek Pelvik organların destek yapıları yapıları

1-Kas desteği (levator 1-Kas desteği (levator ani)ani)

2-Endopelvik fasya2-Endopelvik fasya

Vezikopelvik fasyaVezikopelvik fasya

Puboservikal fasyaPuboservikal fasya Uretropelvik fasyaUretropelvik fasya Retrovajınal fasyaRetrovajınal fasya Sakrouterın ligSakrouterın lig Kardinal ligKardinal lig Pubovezikal ligPubovezikal lig Broad ligBroad lig

POP POP PatofizyolojiPatofizyoloji

POP - PatofizyolojiPOP - Patofizyoloji

Endopelvik fasya bir bağ Endopelvik fasya bir bağ

dokusu ağıdır tüm pelvik dokusu ağıdır tüm pelvik

organları sarar, birilerine, organları sarar, birilerine,

kaslara ve kemik dokulara kaslara ve kemik dokulara

bağlarbağlar

Bu bağlantılar pelvik organları Bu bağlantılar pelvik organları

yerinde tutar, doğum, yerinde tutar, doğum,

defakasyon, işeme, depolama, defakasyon, işeme, depolama,

cinsel ilişki gibi durumlardaki cinsel ilişki gibi durumlardaki

harekete izin verirharekete izin verir

Bu desteklerde bozulma/fonksiyon kaybı POP ile Bu desteklerde bozulma/fonksiyon kaybı POP ile

sonuçlanırsonuçlanır

1-Pelvis yumuşak dokularında doğrudan travma 1-Pelvis yumuşak dokularında doğrudan travma

(doğum,kr.karın içi basınç vs)(doğum,kr.karın içi basınç vs)

2-Nörolojik hasar (doğum, opreasyonlar)2-Nörolojik hasar (doğum, opreasyonlar)

3-Bağ dokusu bozuklukları (yaşlanma, kollagen 3-Bağ dokusu bozuklukları (yaşlanma, kollagen

met.boz.) met.boz.)

POP - PatofizyolojiPOP - Patofizyoloji

POP - PatofizyolojiPOP - Patofizyoloji Delancey sınıflamasındaDelancey sınıflamasında

Düzey 1; vajinanın üst ¼ kısmı (USL ve Düzey 1; vajinanın üst ¼ kısmı (USL ve

KL serviksi iskial spinaların üstünde KL serviksi iskial spinaların üstünde

tutar)tutar)

Düzey 2: vajinanın orta ½ kısmı (ATFP Düzey 2: vajinanın orta ½ kısmı (ATFP

ile lateral paravaginal destek, vajina ile lateral paravaginal destek, vajina

orta hatta ve rektumun üstünde tutar)orta hatta ve rektumun üstünde tutar)

Düzey 3: vajinanın alt ¼ kısmı Düzey 3: vajinanın alt ¼ kısmı

(Perineal cisim, perineal membrane, (Perineal cisim, perineal membrane,

derin ve yüzeyel perineal kaslar ve derin ve yüzeyel perineal kaslar ve

endopelvik fasya tarafından desteklenir)endopelvik fasya tarafından desteklenir)

Bu bağlantılar vajina alt kısmını ve anal Bu bağlantılar vajina alt kısmını ve anal

kanalı uygun pozisyonda tutarlarkanalı uygun pozisyonda tutarlar1-Gerilme2-Yırtılma 3-Kopma

POP - SemptomlarPOP - Semptomlar

Pelvik s.Pelvik s.

Üriner s.Üriner s.

Barsak s.Barsak s.

Seksüel s.Seksüel s.

Hastanın değerlendirilmesiHastanın değerlendirilmesi

Hastanın değerlendirilmesiHastanın değerlendirilmesi

ÖyküÖykü

Fizik muayene (Prolapsusun Fizik muayene (Prolapsusun

değerlendirilmesi,derecelendeğerlendirilmesi,derecelen

dirme sistemi, POPQ,)dirme sistemi, POPQ,)

Ek testlerEk testler

Ölçekler (üriner fonk, cinsel Ölçekler (üriner fonk, cinsel

fonk, barsak fonk ve yaşam fonk, barsak fonk ve yaşam

kalitesi)kalitesi)

Hastanın değerlendirilmesiHastanın değerlendirilmesi

POP - tedaviPOP - tedavi Gözlem (nurayın vakasını Gözlem (nurayın vakasını

örnek ver)örnek ver)

Semptom ve prolapsusun şiddetiSemptom ve prolapsusun şiddeti

Evre 1-2 prolapsus ?Evre 1-2 prolapsus ?

Destek tedaviler (beslenme Destek tedaviler (beslenme

alışkanlığında değişiklik, alışkanlığında değişiklik,

eksersiz, kilo verme)eksersiz, kilo verme) Cerrahi olmayan tedaviler Cerrahi olmayan tedaviler

(PKE, Pesser)(PKE, Pesser) Cerrahi tedavilerCerrahi tedaviler

POP - Cerrahi tedaviPOP - Cerrahi tedavi

İki grupta incelenebilirİki grupta incelenebilir

1-Düzeltici operasyonlar1-Düzeltici operasyonlar

*Onarıcı*Onarıcı → → hastanın endojen destek yapıları hastanın endojen destek yapıları

kullanılırkullanılır

*Destekleyici*Destekleyici → → graft tipi materyallerle destek graft tipi materyallerle destek

sağlanırsağlanır

2-2-ObliteratiObliteratiff operasyonlar operasyonlar → → vajinanın kapatılmasıvajinanın kapatılması

POP Cerrahi tedaviPOP Cerrahi tedavi

Vajinal yol(%80-90)Vajinal yol(%80-90)

Abdominal yolAbdominal yol

Açık cerrahiAçık cerrahi

Laparoskopik cerrahiLaparoskopik cerrahi

POP - cerrahi tedaviPOP - cerrahi tedavi Vajinal operasyonlarVajinal operasyonlar Antior vajinal onarımAntior vajinal onarım Vajinal histerektomiVajinal histerektomi Sakrospinöz ligaman Sakrospinöz ligaman

fiksasyonu fiksasyonu Uterosakral L. SüspansiyonuUterosakral L. Süspansiyonu McCall culdoplastyMcCall culdoplasty İliokoksijeal fiksasyonİliokoksijeal fiksasyon ManchesterManchester Le fort kolpoklesisLe fort kolpoklesis KolpektomiKolpektomi Posterior vajinal onarımPosterior vajinal onarım Perine onarımıPerine onarımı Posterior IVSPosterior IVS

Abdominal Abdominal operasyonlaroperasyonlar

Abdominal paravajinal Abdominal paravajinal onarımonarım

Abdominal Abdominal SakrokolpopeksiSakrokolpopeksi

Uterosakral ligament Uterosakral ligament süspansiyonusüspansiyonu

L/S Abdominal L/S Abdominal SakrokolpopeksiSakrokolpopeksi

L/S Uterosakral ligament L/S Uterosakral ligament süs.süs.

VAJİNAL ABDOMİNAL

Op. süresiOp. süresi KısaKısa UzunUzun

Postop konforPostop konfor İyiİyi KötüKötü

Hosp. süresiHosp. süresi KısaKısa UzunUzun

Başka defekt Başka defekt onarımıonarımı

MümkünMümkün Mümkün değilMümkün değil

Başarı Başarı İyiİyi İyiİyi

Sze EHM, Karram MM, Obstet Gynecol. 1997

POP POP Cerrahi tedaviCerrahi tedavi

Cerrahi yöntem seçiminde hastanın beklentileri dikkate Cerrahi yöntem seçiminde hastanın beklentileri dikkate

alınmalıdır (fertilite korunması, koital fonk.)alınmalıdır (fertilite korunması, koital fonk.)

Defektin büyüklüğüDefektin büyüklüğü

Eşlik eden defektler(genellikle ön-arka-apikal birarada)Eşlik eden defektler(genellikle ön-arka-apikal birarada)

Semptomların varlığı (İnkontinans vs)Semptomların varlığı (İnkontinans vs)

Geçirilmiş POP/ inkontinans cerrahisiGeçirilmiş POP/ inkontinans cerrahisi

Cerrahın tecrübesiCerrahın tecrübesi

Yöntemlerin başarısı ve riskleri Yöntemlerin başarısı ve riskleri

POP - Cerrahi tedaviPOP - Cerrahi tedavi

Rekonstrüktif Pelvik Cerrahide Rekonstrüktif Pelvik Cerrahide AmaçlarAmaçlar

Normal pelvik anatomiNormal pelvik anatomi

Normal mesane fonk.Normal mesane fonk.

Normal barsak fonk.Normal barsak fonk.

Seksüel fonk düzeltilmesiSeksüel fonk düzeltilmesi

Yeni semptom oluşturmama Yeni semptom oluşturmama

POP- anterior prolapsusPOP- anterior prolapsus

Vajina yanlarda Pubovezikoservikal Vajina yanlarda Pubovezikoservikal

fasya ile tranversfasya ile tranvers

Apeksde USL/KL ile longitudinal Apeksde USL/KL ile longitudinal

olarak desteklenirolarak desteklenir

Bu fasya ve bağların defekt veya Bu fasya ve bağların defekt veya

zayıflığa bağlı olarak vajen ön zayıflığa bağlı olarak vajen ön

duvarı prolapsusu gelişirduvarı prolapsusu gelişir

sistoselsistosel

uretroseluretrosel

SistoselSistosel

Santral defekt (orta hatta Santral defekt (orta hatta PSF hasarı,Ruga kaybı!!!)PSF hasarı,Ruga kaybı!!!)

Lateral defekt (ATFP den Lateral defekt (ATFP den PSF ayrılması,rugalar PSF ayrılması,rugalar korunur)korunur)

Transvers hasar(PSF’nın Transvers hasar(PSF’nın servikal halkadan kopması)servikal halkadan kopması)

Apikal defekt (vajen Apikal defekt (vajen tepesinin uterus veya kuf tepesinin uterus veya kuf ile prolapsusu)ile prolapsusu)

Sistosel / Cerrahi tedaviSistosel / Cerrahi tedavi

Santral defekt Santral defekt Kolporafi anteriorKolporafi anterior Puboservikal Puboservikal

fasyanın onarımıfasyanın onarımı

Sistosel / Cerrahi tedaviSistosel / Cerrahi tedavi

Lateral defektLateral defekt

Paravajinal onarım Paravajinal onarım

(TV,TA)(TV,TA)

ATFP ile puboservikal ATFP ile puboservikal

fasya anatomik ilişkisinin fasya anatomik ilişkisinin

vajinal veya abdominal vajinal veya abdominal

yolla yeniden sağlanmasıyolla yeniden sağlanması

Sistosel / Cerrahi tedaviSistosel / Cerrahi tedavi Transverse defekte bağlı Transverse defekte bağlı

(yüksek) sistosel(yüksek) sistosel

Puboservikal fasyanın Puboservikal fasyanın

servikal halkadan kopması servikal halkadan kopması

sonucu ortaya çıkarsonucu ortaya çıkar

Servikal halkadan kopan Servikal halkadan kopan

puboservikal fasyanın puboservikal fasyanın

tekrar yerine sütüre tekrar yerine sütüre

edilmesi gereklidiredilmesi gereklidir

Bu defeklerin tümü aynı Bu defeklerin tümü aynı

anda bulunabiliranda bulunabilir

Düzeltme bunu dikkate Düzeltme bunu dikkate

alarak yapılmalıdıralarak yapılmalıdır

1913 Kelly ve KA (olgu serileri % 80-100, RCT % 1913 Kelly ve KA (olgu serileri % 80-100, RCT %

40-60)40-60)

1976 Abdominal paravajinal onarım(% 75-97)1976 Abdominal paravajinal onarım(% 75-97)

1989 Raz 4 köşe-hasar onarım (%92-98)1989 Raz 4 köşe-hasar onarım (%92-98)

1994 Vajinal paravajinal onarım(%67-100)1994 Vajinal paravajinal onarım(%67-100)

1997 Transabdominal internal AO (%75-96)1997 Transabdominal internal AO (%75-96)

Mesh cerrahileriMesh cerrahileri

ANTERİOR PROLAPSUSTA CERRAHİ ANTERİOR PROLAPSUSTA CERRAHİ YÖNTEMLERYÖNTEMLER

ANTERİOR PROLAPSUSTA ANTERİOR PROLAPSUSTA CERRAHİ YÖNTEMLERCERRAHİ YÖNTEMLER

ASK+ Abdominal PVO vs ASK+ Abdominal PVO vs SSF+AKSSF+AK

ASK+APVO yapılan grupta sitosel nüksü daha az

AH+BK vs VH+AKAH+BK vs VH+AK

PRO %66 vs %97

SUI %48 vs %14

POP - apikal defektler POP - apikal defektler

Endopelvik fasya, Endopelvik fasya, uterosakral uterosakral ligament ve ligament ve kardinal kardinal ligamenteki zayıflıkligamenteki zayıflık

Uterus prolapsusuUterus prolapsusu Kuf ProlapsusuKuf Prolapsusu EnteroselEnterosel

POP - Vajinal histerektomiPOP - Vajinal histerektomi

Semptomtik Uterus prolapsusunun standart Semptomtik Uterus prolapsusunun standart

tedavisitedavisi Vajinal histerektomiVajinal histerektomi Vajinal apeksin asılmasıVajinal apeksin asılması Kolporafi anterior Kolporafi anterior Kolporafi posteriorKolporafi posterior Enterosel düzeltilmesiEnterosel düzeltilmesi Anti-inkontinans cerrahiAnti-inkontinans cerrahi

POP - SSFPOP - SSF Richter K.,1968Richter K.,1968

Vajen kafının/uterusun SS Vajen kafının/uterusun SS

ligamente absorbe ligamente absorbe

olmayan bir sütür ile olmayan bir sütür ile

asılmasıdırasılmasıdır

Genellikle unilateral Genellikle unilateral

uygulanıruygulanır

Nüks vakalarda vajinal Nüks vakalarda vajinal

genişlik uygunsa bilateral genişlik uygunsa bilateral

de uygulanabilirde uygulanabilir

SSF - avantajlarıSSF - avantajları

Kısa cerrahi süre Kısa cerrahi süre EmniyetliEmniyetli Yüksek etkinlikYüksek etkinlik Koital fonksiyonun Koital fonksiyonun

korunmasıkorunması

SSF - dezavantajlarıSSF - dezavantajları intraop. komplikasyon: %3-6 (kanama,sinir yaralanması)intraop. komplikasyon: %3-6 (kanama,sinir yaralanması)

De novo sistosel oluşumuDe novo sistosel oluşumu

Holley RL: %92 (n=33/36), çoğu asempt.Holley RL: %92 (n=33/36), çoğu asempt.

Vajinal aksın posteriora yer değiştirmesiVajinal aksın posteriora yer değiştirmesi

Rutin kolporafi anterior’un yeri?Rutin kolporafi anterior’un yeri?

Stres ve urge inkontinans oluşumu:Stres ve urge inkontinans oluşumu:

Vajinal disseksiyonlar sırasında nöronların zarar görmesiVajinal disseksiyonlar sırasında nöronların zarar görmesi

Vezikoüretral bileşkede oluşan değişikliklerVezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler

Üretranın düzleşmesiÜretranın düzleşmesi

Üretral kapanma basıncının belirgin ölçüde azalmasıÜretral kapanma basıncının belirgin ölçüde azalması

Holley RL, J Am Coll Surg. 1995Shull BL, Am J Obstet Gynecol. 1992

Brummen HJ, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003

SSF - etkinlikSSF - etkinlik BAŞARI ORANLARIBAŞARI ORANLARI

Carey , 1994Carey , 1994 n=46/63n=46/63 %73%73

Sauer, 1995Sauer, 1995 n=15/24n=15/24 %97%97

Peters, 1995Peters, 1995 n=23/30n=23/30 %77%77

Hardiman, 1998Hardiman, 1998 n=122/125n=122/125 %98%98

Paraiso, 1998Paraiso, 1998 n=223/243n=223/243 %92%92

Benson, 1998Benson, 1998 n=37/42n=37/42 %88%88

Meschia, 1999Meschia, 1999 n=85/91n=85/91 %93%93

Lantzsch, 2002Lantzsch, 2002 n=119/123n=119/123 %97%97

Lovatsis, 2002Lovatsis, 2002 n=194/200n=194/200 %97%97

Elghorori, 2002Elghorori, 2002 n=69/77n=69/77 %90%90

İLİOKOKSİGEAL İLİOKOKSİGEAL FİKSASYONFİKSASYON İnmon, 1963 (n=3) İnmon, 1963 (n=3)

SSF’na alternatif, SSF’na alternatif,

etkili etkili

Vajinal apeks Vajinal apeks

bilateral olarak bilateral olarak

iliokoksigeal fasyaya iliokoksigeal fasyaya

fiske edilirfiske edilir

Inmon WB, South Med J. 1963

İKF avantajları/dezavantajlarıİKF avantajları/dezavantajları

Daha anotomik bir vajinal destek sağlanırDaha anotomik bir vajinal destek sağlanır

İyi vajinal uzunluk ve çevre sağlanırİyi vajinal uzunluk ve çevre sağlanır

Anterior vajen duvarına daha az gerilim uygulanırAnterior vajen duvarına daha az gerilim uygulanır

De-novo sistosel oluşumu azDe-novo sistosel oluşumu az

Uygulanması, SSF fiksasyondan daha kolaydırUygulanması, SSF fiksasyondan daha kolaydır

SSF göre ağrı ve kanama daha azSSF göre ağrı ve kanama daha az

BAŞARI ORANLARIBAŞARI ORANLARI

Shull, 1993Shull, 1993 n=40/42n=40/42 %95%95

Maher, 2001Maher, 2001 n=45/50n=45/50 %91%91

Shull BL, Am J Obstet Gynecol. 1993Maher CF, Obstet Gynecol. 2001

İLİOKOKSİGEAL İLİOKOKSİGEAL FİKSASYONFİKSASYON

İKF vs SSFİKF vs SSF Vajen kaf prolapsuslu 128 olguVajen kaf prolapsuslu 128 olgu SSF (n=78), SSF (n=78), (ort. postop takip 21 ay)(ort. postop takip 21 ay) İKF (n=50), İKF (n=50), (ort. postop takip 19 ay)(ort. postop takip 19 ay) Eşleştirilmiş vaka-kontrollü çalışmaEşleştirilmiş vaka-kontrollü çalışma

Yaş,parite, BMİ…Yaş,parite, BMİ… SSF (n=78), subj başarı: % 91SSF (n=78), subj başarı: % 91 İKF (n=50), subj başarı: % 78İKF (n=50), subj başarı: % 78

Maher CF, Obstet Gynecol. 2001

Uterosakral Ligament Uterosakral Ligament SüspansiyonuSüspansiyonu Spinlerin postero - Spinlerin postero -

medialinde uterosakral medialinde uterosakral ligaman kalıntılarına ligaman kalıntılarına fiksasyon yapılır fiksasyon yapılır

Bilateral uterosakral Bilateral uterosakral ligamente medialden ligamente medialden laterale doğru 3 sütür laterale doğru 3 sütür konulur konulur

ULS/ULS/Avantajları/ Dezavantajları Avantajları/ Dezavantajları

SSF’den daha kolaySSF’den daha kolay Postop. iyi bir vaginal anotomi Postop. iyi bir vaginal anotomi Postop. iyi bir vajen uzunluğu sağlanmasıPostop. iyi bir vajen uzunluğu sağlanması Op.’da fazla bir disseksiyon gerekmemesiOp.’da fazla bir disseksiyon gerekmemesi Üreter yaralanması riski yüksek (%11)Üreter yaralanması riski yüksek (%11) Rutin SistoskopiRutin Sistoskopi

Lovatsis D, Curr Opin Obstet Gynecol. 2003Walters MD, Fem. Uro., Urogyn., and Void. Dysfunc. 2005

ULSULS SSF ile karşılaştıran çalışma yok.SSF ile karşılaştıran çalışma yok. BAŞARI ORANLARI:BAŞARI ORANLARI:

Jenkins, 1997Jenkins, 1997 n=50/50n=50/50 %100%100

Shull, 2000Shull, 2000 n=251/289n=251/289 %87%87

Barber, 2000Barber, 2000 n=44/46n=44/46 %96%96

Karram, 2001Karram, 2001 n=158/168n=158/168 %94%94

Amundeen, 2003Amundeen, 2003 n=31/33n=31/33 %94%94

MANCHESTER Op.MANCHESTER Op.

Serviksin ampute edilmesiServiksin ampute edilmesi

Kardinal ve uterosakral lig.lerin anterior alt uterin segmente Kardinal ve uterosakral lig.lerin anterior alt uterin segmente

sütüre edilmesisütüre edilmesi

Günümüzde çok nadir kullanılması bu prosedüre alışkın Günümüzde çok nadir kullanılması bu prosedüre alışkın

cerrahların sayısının azalmasına neden olmuşturcerrahların sayısının azalmasına neden olmuştur

Rekürrens aylar içinde ve yüksek oranda %20’den fazla Rekürrens aylar içinde ve yüksek oranda %20’den fazla

(gençlerde) (gençlerde)

Skiadas CC , J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006

1957’ de McCall tarafından ilk kez enterosel onarımı için 1957’ de McCall tarafından ilk kez enterosel onarımı için

tanımlanmıştırtanımlanmıştır

Daha sonra vajianal histerektomi sırasında kuff prolapsusu Daha sonra vajianal histerektomi sırasında kuff prolapsusu

ve enterosel oluşumunu engellemek için sık kullanılan bir ve enterosel oluşumunu engellemek için sık kullanılan bir

yöntem olmuştur yöntem olmuştur

Vajen kafının, cul-de-sac’ın obliterasyonu ile beraber Vajen kafının, cul-de-sac’ın obliterasyonu ile beraber

uterosakral ligamanlara asılmasıdıruterosakral ligamanlara asılmasıdır

Elkins ve arkElkins ve arkYüksek McCall kuldoplasti (uterosakral Yüksek McCall kuldoplasti (uterosakral

ligamanlar pelvik yan duvara yakın plike edilir)ligamanlar pelvik yan duvara yakın plike edilir)

Mc CALL KULDOPLASTİMc CALL KULDOPLASTİ

Abdominal sakrokolpopeksiAbdominal sakrokolpopeksi

Lane, 1962’ de vajen kaf Lane, 1962’ de vajen kaf

prolapsusuna abdominal prolapsusuna abdominal

sakral kolpopeksiyi sakral kolpopeksiyi

tanımlamıştırtanımlamıştır

F.E. Lane, Obstet Gynecol 20 (1962), pp. 72–77.

SSF vs ABDOMİNAL SKPSSF vs ABDOMİNAL SKP

Bilateral SSF (n=42) vs Abd. SKP(n=38), RCTBilateral SSF (n=42) vs Abd. SKP(n=38), RCT Tüm olgularda PVO ve eşlik eden defekt tamiri +Tüm olgularda PVO ve eşlik eden defekt tamiri + Ortalama postop takip: 2.5 yıl (1-5.5)Ortalama postop takip: 2.5 yıl (1-5.5) Cerrahi başarıCerrahi başarı

Vaginal: %29Vaginal: %29 Abdominal: %58Abdominal: %58

Reoperasyon:Reoperasyon: Vaginal: %33Vaginal: %33 Abdominal: %16Abdominal: %16

Rekürren inkontinans için reop.Rekürren inkontinans için reop. Vaginal: %12Vaginal: %12 Abdominal: %2Abdominal: %2

Benson JT, Am J Obstet Gynecol. 1996

SSF (n=48) vs Abd. SKP (n=47), RCTSSF (n=48) vs Abd. SKP (n=47), RCT Ortalama postop takip: 23 ayOrtalama postop takip: 23 ay Subjektif başarı

Vaginal: %91 (n=39/43) Abdominal: %94 (n=43/46)

Objektif başarı Vaginal: %69 (n=29/42) Abdominal: %76 (n=35/46)

Hasta memnuniyeti (Visual analog skala) Vaginal: %81 (n=35/43) Abdominal: %85 (n=39/46)

Maher CF, Am J Obstet Gynecol. 2004

SSF vs ABDOMİNAL SKPSSF vs ABDOMİNAL SKP

ASK vs SSF ASK vs SSF

ASK vs SSF ASK vs SSF

ASK vs SSF ASK vs SSF

SSF + VH vs SS SSF + VH vs SS HİSTEROPEKSİHİSTEROPEKSİ

HASTA TATMİNİ %85 (iki grupta da)

Retrospektif!

Maher CF, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001

VH vs SS HİSTEROPEKSİVH vs SS HİSTEROPEKSİ

Retrospektif çalışma

van Brummen HJ, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003

Dogal yapılar vs sentetik meshDogal yapılar vs sentetik mesh

Dogal yapılar vs sentetik meshDogal yapılar vs sentetik mesh

KOLPOKLEZİSKOLPOKLEZİS

Le Fort, 1826Le Fort, 1826 Total / parsiyelTotal / parsiyel Apeksten başlanarak Apeksten başlanarak

vajen purse string vajen purse string sütürlerle oblitere sütürlerle oblitere ediliredilir

Glavind K, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005

KOLPOKLEZİSKOLPOKLEZİS

AVANTAJLARIAVANTAJLARI Operasyon süresi kısaOperasyon süresi kısa Kompl. azKompl. az Riskli hastalarda kull.Riskli hastalarda kull.

DEZAVANTAJLARIDEZAVANTAJLARI Koital fonk. KaybıKoital fonk. Kaybı Postoperatif Postoperatif

üriner inkontinans üriner inkontinans gelişme riski ?gelişme riski ?

FitzGerald MP, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006

KOLPOKLEZİSKOLPOKLEZİS

BAŞARI ORANLARIBAŞARI ORANLARI

Literatürde SSF veya ULS ile karşılaştırmalı Literatürde SSF veya ULS ile karşılaştırmalı çalışma yokçalışma yok

Langmade, 1986Langmade, 1986 n=102/102n=102/102 %100%100

De Lancey, 1997De Lancey, 1997 n=32/33n=32/33 %97%97

Cespedes, 2001Cespedes, 2001 n=38/38n=38/38 %100%100

Lovatsis D, Curr Opin Obstet Gynecol. 2003

ENTEROSELENTEROSEL

Vajen ve rektum arasından periton Vajen ve rektum arasından periton kaplı kesenin herniasyonukaplı kesenin herniasyonu

Rektosel ve sistosel genelde eşlik ederRektosel ve sistosel genelde eşlik eder 4 oluşum mekanizması4 oluşum mekanizması

1)Traksyon POP’a sekonder olarak1)Traksyon POP’a sekonder olarak

2) İtme 2) İtme (intraabdominal basınç artışı(intraabdominal basınç artışı))

3)Konjenital (3)Konjenital (nörolojik,kollagen hastnörolojik,kollagen hast))

4)İatrojenik (4)İatrojenik (vajen kaf elevasyonuvajen kaf elevasyonu))

VAJİNAL ENTEROSEL VAJİNAL ENTEROSEL ONARIMI,Prosedür 1ONARIMI,Prosedür 1

Abdominal ve Abdominal ve vajinal onarılabilirvajinal onarılabilir

Mc Call kuldoplastiMc Call kuldoplasti

POP- vajina arka duvar POP- vajina arka duvar prolapsusuprolapsusu

Rektovajinal septumta Rektovajinal septumta

defekt veya zayıflığa bağlı defekt veya zayıflığa bağlı

olarak vajen arka olarak vajen arka

duvarındaki herniduvarındaki herni

RektoselRektosel

Perineal yetersizlikPerineal yetersizlik

Rektosel Rektosel

Transvajinal Transvajinal

kolporafi posterior (% 90-100)nüks % 13kolporafi posterior (% 90-100)nüks % 13

side spesifik onarım(% 80-100)nüks % 33side spesifik onarım(% 80-100)nüks % 33

TransanalTransanal

Francis WJ, J Obstet Gynaecol Br Commonw 1961; 68: 1–10.

TRANSVAJİNAL REKTOSEL TRANSVAJİNAL REKTOSEL CERRAHİSİCERRAHİSİ

POP cerrahisi ve SUİPOP cerrahisi ve SUİ

POP cerrahisi ve Sİ tedavisi POP cerrahisi ve Sİ tedavisi

Stress Incontinence - Stress Incontinence - Treatments Treatments         Conservative TherapyConservative Therapy

        Pelvic Floor Exercises        Pelvic Floor Exercises        Urinary Meatal Occlusion Devices        Urinary Meatal Occlusion Devices        Collagen Injections        Collagen Injections

      Urinary Incontinence SurgeryUrinary Incontinence Surgery        Anterior Repair and Kelly plication        Anterior Repair and Kelly plication        Pubovaginal Sling Procedures         Pubovaginal Sling Procedures         TVT Sling Surgical Procedures         TVT Sling Surgical Procedures         Burch Urethropexy Procedures        Burch Urethropexy Procedures

In an attempt to support the urethra, actually the vagina In an attempt to support the urethra, actually the vagina under and beside the urethra is the area which the operation under and beside the urethra is the area which the operation takes place. The two most successful operations described takes place. The two most successful operations described

→ → Pubovaginal Sling procedure & Burch urethropexy Pubovaginal Sling procedure & Burch urethropexy (colposuspension)(colposuspension)

Surgical Surgical ManagementManagement

Burch Urethroplexy - Supporting the vagina (pubocervical fascia) beside the urethra is one of the two best cures for stress or activity related urine leakage

Konvansiyonel cerrahi vs mesh Konvansiyonel cerrahi vs mesh graftgraft

RCT

POP cerrahisi uterusun POP cerrahisi uterusun korunmasıkorunması

Uterusu koruyalım mı?Uterusu koruyalım mı?

Mesh cerrahisiMesh cerrahisi

Başarı oranları yüksek

Komplikasyon oranları yüksek

Erezyon İnfeksiyon Disparanü Atılma

ICD tranvajinal yerleştirlen meshlerin yüksek komplikasyon oranları nedeniyle sadece iyi planlanmış çalışmlar dışında rütin kullanımını önermemektedir

2005, at the World HealthOrganization’s 3rd International Consultation onIncontinence,