postmenopausal hormonal treatment- when and how?
Post on 07-Jul-2015
71 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
02.11.2014
1
Postmenopozal hormon kullanımı - ne zaman? kime ?
Dr Tevfik YoldemirMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Üreme Endokrinolojisi ve İnfetilite B.D.
tevfik@yoldemir.com
HT & Vazomotor Semptomlar
�ET ± progestojen menapoza bağlı vazomotor semptomlar için en etkili tedavidir
�Hemen hemen tüm sistemik HT ürünleri vazomotor semptomların giderilmesi için onaylanmıştır
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Vaginal Semptomlar
�ET orta ve şiddetli vulvar ve vaginal atrofideen etkili tedavidir
�Birçok sistemik HT ve lokal vaginal ET ürünleri bu semptomların tedavisi için mevcuttur
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Seksüel Fonksiyon
�Düşük doz lokal ET vaginal dokudaki hissi ve kan akımını arttırarak ve lubrikasyonu iyileştirerek seksüel memnuniyeti iyileştirmektedir.
�HT diğer seksüel fonksiyon problemlerinin tek tedavisi için önerilmemektedir ( azalmış libidogibi)
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & İdrar yolları sağlığı
� Lokal ET overaktif mesanesi olan bazı kadınlarda faydalı olabilir
� İdrar yolları enfeksiyonları için sadece vaginal ET etkilidir
� Sistemik ET stres inkontinansı kötüleştirebilir veya tetikleyebilir
�Ultradüşük-doz transdermal ET inkontinans üzerine etkisi yoktur
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Yaşam kalitesi
�HT yaşam kalitesini arttıcı olarak onaylanmasa da, HT semptomatik kadınlarda sağlığa bağlı yaşam kalitesini iyileştirebilir
�Asemptomatik kadınlarda HT nin sağlığa bağlı yaşam kalitesini iyileştirdiği belirsizdir.
NAMS position statement. Menopause 2012.
02.11.2014
2
HT & Osteoporoz (1)
�HT kırık riskini ( kalça, omurga, omurga dışı) postmenopozal kadınlarda azaltmıştır (WHI)
�Birçok sistemik HT ürünü postmenopozal osteoporozu önlemek için onaylanmıştır
�Osteporozun tedavisi için hiçbir HT ürünüonaylanmamıştır
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Osteoporoz (2)
�Alternatif tedaviler uygun olmadığında uzatılmış HT kullanımı osteoporotik kırık riski yüksek kadınlar için uygun olabilir.
�Uzun süreli HT riskleri gözönünde bulundurulmalıdır.
�Kemik kütlesi üzerine olan HT yararları tedavi kesilmesinden sonra hızla kaybolur
NAMS position statement. Menopause 2012.
Postmenapozal osteoporoz önleme
• ET
– CE oral, başlama dozu 0.3 mg /gün
– Östradiol TD, başlama dozu 0.05 mg /haftada 2
• EPT
– CE/MPA oral, başlama dozu 0.3 mg/1.5 mg /gün
Kimlere test yapılmalı?
• ACP, NAMS, AACE, NOF farklı rehber kitaplar
• 65 yaş ve üzeri tüm kadınlar
• Kırığı olan Postmenopozal kadınlar
• Medikal nedenli kemik kaybı
• Ek risk faktörleri olan 50 yaş üzeri postmenopozal kadınlar
Osteoporozis risk faktörleri http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=6
• FRAX kullanılarak kırık riski hesaplanan kadınlar şu şekilde gruplanabilir:
– Düşük risk – Hasta 5 yıl veya klnik durumuna göre daha erken tekrar değerlendirilir.
– Orta risk- KMY ölçülmelidir ve kırık riski bireysel risk müdahale eşiğinin üstünde mi altında mı hesaplanmalıdır
– Yüksek risk- KMY bakılmaksızın hastaya tedavi başlanabilir. Ancak genç postmenopozal kadınlarda KMY bakılması doğru olabilir.
02.11.2014
3
Omurga KKY
JAMA 2002;287:2668-2676
Omurga KKY
JAMA 2002;287:2668-2676
Omurga KKY- ultra-düşük doz transdermal estradiol (0.014 mg/g)
Obstet Gynecol 2004;104:443–51
Tüm kalça KKY- ultra-düşük doz transdermal estradiol (0.014
mg/g)
Obstet Gynecol 2004;104:443–51
HT & Koroner kalp hastalığı
�ET rahimi olmayan erken dönem postmenapozal kadınlarda KKH ve koroner arter riskini azaltabilir.
�HT hiçbir yaş grubundaki kadınlarda koroner koruma için önerilmemektedir.
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & İnme
�Hem ET ve EPT iskemik inme riskini azaltır ancak hemorajik inme riski üzerine etkisi yoktur.
NAMS position statement. Menopause 2012.
02.11.2014
4
HT & Venöz Tromboemboli
�Oral HT postmenapozal kadınlarda VTE riskini arttırır
�VTE risk HT başlanmasından kısa bir süre sonra ortaya çıkar (1-2 yıl) ve zamanla azalır
�60 yaş öncesi kadınlarda hem EPT hem ET ile düşük VTE riski vardır
�Transdermal ve düşük oral HT dozları ile muhtemel düşük VTE riski . RKÇ kanıt yok
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Diabetes Mellitus
�HT yeni başlangıçlı DM azaltır, ancak önleme için hiçbir HT ürünü onaylanmamıştır.
� Inadequate evidence to recommend HT for sole or primary indication for DM prevention in Peri- veya postmenopozalkadınlarda DM önleme için HT nin primer endikasyon olarak önerilmesini sağlayacak yeterli kanıt yoktur.
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Endometrial Kanser
�Rahimi olan postmenopozal kadınlarda karşılanmamış sistemik ET doz ve kullanım süresine bağlı olarak artmış endometrial kanser riski ile ilişkilidir.
�Endometrial kanser öyküsü olan kadınlarda HT önerilmemektedir.
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Meme Kanser
�3-5 yıldan daha uzun EPT kullanımı meme kanseri tanısını arttırmaktadır
�Sürekli ve ardışık progestogen kullanımı arasında EPT riskinin farklı olup olmadığı belirsizdir
�EPT ve az da olsa ET meme hücrelerinin proliferasyonunu, meme ağrısını ve mamografik dansiteyi arttırır.
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Meme kanseri (2)
� EPT mamografilerin tanısal değerlendirmesini bozabilir.
�Meme kanseri tanısı EPT bırakılmasından 3 yıl sonrasında kaybolur.
� EPT alan kadınlarda plasebo alanlara göre meme kanseri mortalitesi yüksektir.
�Menapozdan hemen sonra EPT başlayan kadınlar da artmış meme kanseri riski vardır, ancak 5 yıldan daha fazla ara olanlarda risk artmamıştır.
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Meme kanseri (3)
�WHI çalışmasının ET kolunda ortalama 7.1 yıl kullanım sonrasında artmış kanser riski görülmemiştir.
�Meme kanseri hastalarında ET ve EPT kullanımı rekürans riskini arttırmaktadır.
NAMS position statement. Menopause 2012.
02.11.2014
5
Stockholm çalışması-Rekürans veya ölüm
European Journal of Cancer (2013) 49, 52– 59
Stockholm çalışması-Rekürans veya ölüm
European Journal of Cancer (2013) 49, 52– 59
Lancet 2004; 363: 453–55
Hormon alan ve almayan gruplarda yeni meme kanseri görülme zarar riski (HR)
HT & Over Kanseri
�HT ve over kanser risk ilişkisi tartışmalıdır
�WHI çalışmasında EPT kullananlarda over kanseri riski artmıştır ancak istatistiksel anlama erişmemektedir.
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Akciğer kanseri
�WHI çalışmasında 7.1 yıldan daha fazla EPT kullanımı ile küçük hücreli akciğer kanseri dışındaki kanserlerde anlamlı artış görülmemiştir.
�EPT kullanımı ile akciğer kanseri mortalitesi yüksektir.
�ET ile insidans ve mortalitede artış izlenmemiştir.
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Mood ve Depresyon
�Klinik depresyon yokken mood üzerine HT etkisi kanıtları karışıktır.
�EPT içindeki progestogenler PMS, PMDD veya klinik depresyon öyküsü varken mood kötüleştirebilir.
�HT antidepresan olarak önerilmemelidir.
NAMS position statement. Menopause 2012.
02.11.2014
6
HT & Kognitif Yaşlanma/Demans
�Menapoz sırasındaki kognitif duruma Htnin etkisi kanıtlar karışıktır
�Menapoz sırasında ETnin episodik hafıza veya “executive” fonksiyonlara etkisi yoktur
�WHI Memory Study - 65-79 yaş arası HT kullanımı ile artmış demans
�HT hiçbir yaşta kognitif yaşlanma veya demansın önlenmesi veya tedavisi için önerilmemelidir.
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Prematür Menapoz/ PrematürOver Yetmezliği
�50 yaş üzerinde HT kullanan kadınlardan çıkartılan veriler genç postmenapozal kadınlar için kullanılmamalıdır.
�HT bağlı riskler genç kadınlarda daha düşük, yararlar daha fazladır.
�HT veya oral contraseptiflerin kullanımı menapozun medyan yaşına kadar devam etmeli ve sonrasında tekrar değerlendirilmelidir.
NAMS position statement. Menopause 2012.
HT & Total Mortalite
�Menapozdan hemen sonra başlandığında total mortalite azalır.
�Hem ET hem de EPT 60 yaşından önce başlanıldığında total mortaliteyi %30 azaltır
NAMS position statement. Menopause 2012.
Hormon tedavisi riskleri
EPT vs ET
0
10
20
30
40
50
60
Hip Vert Colon
Kalça Kırığı Omurga Kırığı Kolon kanseri
HRT faydaları(10,000 Kadında yılda 65-74 Yaş arası)
9 574
346
USPSTF
WHI
5 6
02.11.2014
7
0
10
20
30
40
50
60
CAD Stroke VTE Breat Cholecys
KKH Meme kanseriVTE İnme Kolesistit
HRTnin yolaçtığı olaylar(10,000 Kadında yılda 65-74 Yaş arası)
7 1.5 12
53.5
30 8
USPSTF
WHI
188
PRATİKTEDAVİ KONULARI
NAMS position statement. Menopause 2012.
Sınıf vs Spesifik Ürün Etkisi
�Tüm östrojenler ortak özellikler taşır ancak özgün nitelikleri de olabilir.
�Aynısı progestogenler için de doğrudur
�RKÇ olmadığında, bir ajan için olan veri aynı hormon ailesindeki tüm ajanlara genelleştirilmelidir.
�Daha fazla çalıma gereklidir
NAMS position statement. Menopause 2012.
Estrojen eşdeğerleri
Climacteric 2005;8(Suppl 1):3–63
KEE M 17β E EV EE 17β E flaster 17β E jel 0.625mg 1 mg 1 mg 5µg 0.05mg 35µg/gün
http://www.empr.com/oral-and-transdermal-estrogen-dose-equivalents/article/266787/
Standard ve düşük doz östrojen Tedavileri
(menapozal semptomlara yönelik)
Konjuge ekinin östrojen 0.625 0.3, 0.45
Esterifiye östrojen 0.625 0.3
17ββββ-estradiol 1.0 0.5
Estropipate 0.625 -
Ürün Standard – Doz Düşük doz(mg/g) (mg/g)
Oral
Transdermal
17ββββ-östradiol 0.05 0.0375, 0.025
Standard ve düşük doz östrojen + progesteron
Tedavileri (menapozal semptomlara yönelik)
KEE/MPA 0.625/2.5, 0.625/5.0 0.3/1.5, 0.45/1.5
17 ββββ- estradiol/norethindrone acetate 1.0/0.5 -
17 ββββ- estradiol/norgestimate 1.0/0.09 -
Ethinyl estradiol/norethindrone acetate 0.005/1.0 -
Ürün Standard – Doz Düşük doz(mg/g) (mg/g)
Oral
Transdermal
17 ββββ- estradiol/norethindrone acetate 0.05/0.25,0.05/0.14 -
02.11.2014
8
Progestogen Endikasyonu
�Primer menopoz- sistemik ET den endometriumun korunması
� Intakt uterusu olan sistemik ET kullanan kadınlarda yeterli progestogen önerilmelidir.
�Progestogen genellikle vaginal atrofide kullanılan düşük doz lokal ET için kullanılmaz
NAMS position statement. Menopause 2012.
Endometrial korunma
Östrojen dozu(mg/g)
Progestrojen dozu(mg/g)
- 17 β-östradiol 1.0 Norethindrone acetate
- EE 0.001, 0.0025 0.1, 0.2, 0.5
- Transdermalöstradiol
0.025, 0.0125
Kurman RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 96:373-379
Brynhildsen J, et al. Menopause 2002;9:137-144
Standart östrojen ile kullanılması gereken
min. progestogen dozuMenopause, Volume 10(2).March 2003.113-132
Doz & Uygulama yolu
�Terapötik amaç bireyin tedavi hedefleri, faydalar ve riskler ile tutarlı en düşük etkili östrojen dozunu, rahim varsa da uygun progestogen verilmesidir
�Düşük dozların daha az yan etkileri vardır ve standart dozlara göre daha iyi fayda-risk oranları vardır ancak düşük dozlar uzun dönem çalışmalar ile test edilmemiştir.
NAMS position statement. Menopause 2012.
Doz & Uygulama yolu(2)
� Tüm ET uygulama yolları menapozal semptomları etkili şekilde tedavi eder.
�Oral yol dışındaki uygulamalar oral kullanıma göre hem avantaj hem de dezavantaj sağlayabilir (RKÇ sonuçları yoktur)
� Transdermal ET düşük DVT, inme ve MI ile ilişkilidir
� Endometrial koruma için birçok progestogen seçeneği vardır
NAMS position statement. Menopause 2012.
Bio-eşdeğer Hormon Tedavisi (BHT)
�Birçok test edilmiş, onaylanmış HT ürünleri yumurtalıklardan yapılan hormonlara benzer hormonlar içerir.
� “BHT” özel birleştirilen formulasyonlar içerir
�Custom BHT birkaç hormonu birleştiri ve standard olmayan uygulama yolları kullanılır
�Birleştirilmiş BHT ve tükürük hormon testiönerilmemektedir
NAMS position statement. Menopause 2012.
02.11.2014
9
Bio-eşdeğer Hormon Tedavisi(2)
�BHT etkinlik, güvenlilik, batch satadardı veya saflık açısından test edilmemektedir
�BHT paketlerinde fayda ve riskleri açıklamalıdır
�Birleştirilmiş HT sadece onaylanmış ürünlere allerjisi olan kadınlarda kullanılmalıdır
NAMS position statement. Menopause 2012.
TEDAVİ UYGULAMALARI
NAMS position statement. Menopause 2012.
Kullanım süresi
� 3-5 yıl EPT kullanımı ile artmış meme kanseri risk insidansı ve mortalite
� ET ile erken postmenapozal kullanım ile artmamış meme kanseri; decrease found after hiatus in estrogen exposure
� ET ile, erken kullanım ile potansiyel KAH and KKHfaydaları
� EPT menapozdan uzak dönemde başlanıldığında artmış KKH riski
NAMS position statement. Menopause 2012.
Kullanım süresi (2)
�EPT kullanımını uzatmak şu durumlarda kabul edilebilir:
• Bunu isteyen kadınlarda potansiyel riskler ve faydaların iyi bilinmesi
• Alternatif tedavilerin uygun olmadığı veya kabul edilemez yan etkiler olduğunda osteoporoza bağlı kırıkların önlenmesinde
NAMS position statement. Menopause 2012.
Kesilmesi
� 3 yıl EPT kullanımı sonrası kesilmesi: � Kardiovasküler olaylar, kırıklar, kolon kanseri
oranları plasebo ile benzer� Tüm kanserlerde ve meme kanseri
mortalitesinde artış
� 3 yıl ET kullanımı sonrası kesilmesi :
� KKH, DVT, inme, kalça kırığı, kolorektal kanser, veya total mortalitede artış yok
� Meme kanserindeki azalma devam eder
Kesilmesi (2)
�Tüm mortalite nedenleri için her ikisi için de HR nötr
�HT kesildiğinde vazomotor semptomlarda %50 tekrarlama olasılığı
�Semptomların tekrar görülmesi birden kesme ile doz azaltarak kesmede benzer
�HT devam kararı bireyselleştirilmelidir
NAMS position statement. Menopause 2012.
02.11.2014
10
40 50 55 60 65 70 8045
Yaş
- prematur menopoz
- ovaryendysgenezi
SD-HTSD-HT
Perimenopoz
50-55
SD-HT
VS DD-HT
55-65 y.DD-HT
> 65 y.Ultra düşük doz HTvs AlternatifTedaviler
HT Pratik yaklaşımlar
Ne zaman
- semptomlar
- vazomotor semptomlar : - şiddeti
- süresi
- Vulvovaginal semptomlar : Lokal ET
- Osteoporozis :
- şiddetli : SD-ET
- hafif : DD-ET
- genç yaş + semptomlar : SD-ET
- ileri yaş
- menapozal semptomlar yok: alternatif tedavi
-menopozal semptomlar var: DD-ET
HT Pratik yaklaşımlar
HT Pratik yaklaşımlar
Uterus yok
-< 50 yaş
- SD - ET
-> 50 yaş- DD-ET- semptomların şiddetine bağlı
HT Pratik yaklaşımlar
Uterus var
Yaş
- Genç (Prematur menapoz, ovaryen disgenezi): SD-HT
- İleri yaş: DD-HT
Nasıl- ağızdan– sadece E – histerektomize kadın
- E + P siklik ardışık- Perimenopoz
- Erken menopoz- E + P sürekli kombine
- Postmenopoz
-Transdermal : - Geçirilmiş hepatit öyküsü
SD50µµµµg
DD25µµµµg
Ultra DD12.5 µµµµg14 µµµµg
- anormal karaciğer enzimleri
- jel - krem – vulvovaginal - suppository- halka- implant- nazal
- ↑↑↑↑ TG
SD – 15 mg.
DD – 7.5 mg.
SD DD
Sonuçlar & Öneriler
� HT kullanım kararı bireyselleştirilmelidir
� Kadının sağlık ve yaşam kalitesi öncelikleri ve kişisel VTE, KKH,inke, ve meme kanseri riskleri dikkate alınmalıdır
NAMS position statement. Menopause 2012.
02.11.2014
11
Sonuçlar & Öneriler(2)
� EPT ve ET için kullanım süresi önerileri farklıdır :
� EPT için, süre 3-5 yıl kullanım ile artmış meme kanseri riski ve meme kanseri mortalitesi nedeniyle sınırlıdır
� ET için, ortalama 7 yıl kullanım ve sonrasındaki 4 yıl takipte daha iyi fayda-risk profili, bu da kullanım süresinde daha esnek olmayı sağlar
NAMS position statement. Menopause 2012.
Sonuçlar & Öneriler(3)
� ET vulvar ve vaginal atrofi için en etkili tedavidir; sadece vaginal semptomlar varlığında düşük doz lokal vaginal ET önerilir
� Prematür veya erken menopoz olan kadınlar menapoz medyan yaşa kadar (51 y) HTkullanabilir; daha uzun kullanım semptomların yönetimi için düşünülmelidir
NAMS position statement. Menopause 2012.
Sonuçlar & Öneriler(4)
� WHI çalışmasında ET meme kanser riskini arttımasa da, meme kanseri hastalarında güvenlik verileri yetersizdir; bir RKÇ rekürans oranlarında artış bildirmiştir
� Hem transdermal hem düşük doz oral östrojen düşük VTE ve inme riskine sahiptir ancak RKÇ halen yoktur.
NAMS position statement. Menopause 2012.
Dikkatiniz için teşekkür ederim.
tevfik@yoldemir.com
Tamam..Östrojen haplarını internet üzerinden almak belki de iyi bir fikir değildi…
top related