pourquoi débuter la réanimation dun nouveau-né à terme avec de lair ?
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Pourquoi débuter la réanimation d’un nouveau-né à terme avec de l’air ?
PLAN
I. IntroductionII. Effets néfastes de l’hyperoxie en SNIII. Essais et méta-analyses comparant air
versus oxygène dans la réanimation du nouveau né
IV. Recommandations( ILCOR )V. Conclusion
I.INTRODUCTION
L’adaptation néonatale implique des modifications physiologiques complexes.
5 à 10% des nouveaux nés vont nécessiter un certain degré de réanimation .
L’asphyxie représente la 3éme cause de mortalité dans le monde avec 23%(Lawn et al, Lancet 2005)
Rôle primordial de l’apport l’oxygène dans l’adaptation cardiorespiratoire
ILCOR 1999 recommandait une réanimation systématique avec 100% oxygène, mais sans base scientifique.
I.INTRODUCTION
De plus en plus d’évidence que la réanimation avec de l’air est aussi efficace que l’oxygène à 100%.
Effets néfastes sur le plan respiratoire et cérébral, liés à la production de radicaux libres avec oxygène 100%.
Revue des données de la littérature et des nouvelles recommandations.
Rôle de l’oxygène dans l’adaptation:vasodilatation pulmonaire
II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance
Stress oxydatif et production de radicaux libres
oxygèneAcide
urique + radicaux
libres
Altération : ADN, membrane cellulaire, protéines et système
enzymatique
Apoptose
Hypoxie Hypoxanthine
II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance
le stress oxydatif
La mesure du ratio redox de la glutathione permet de mesurer avec précision les lésions tissulaires oxydatives.
(Saugstad OD. Pediatr Res. 1988)
II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance
Essai randomisé, nnés à terme, asphyxie et réanimés avec air versus 100%
Mesure du ratio redox de la glutathione à J28 - Groupe air: pas de diff avec le groupe
témoin sans asphyxie - Ratio significativement plus bas dans le
groupe 100% révélant un stress oxydatif La réanimation avec 02 pur entraine un
stress oxydatif prolongé jusqu’à 4 semaines de vie qui n’apparait pas dans le groupe air.
Vento M et al, Pediatrics 2001;107:642–7
II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance
hémodynamique pulmonaire
Satyan L, Pediatr Res. 2007 Agneaux 141 j de grossesse Réa avec 21%, 50%, ou 100% d’ O2 pdt 30 minutes, suivie
d’une ventilation à 21% Résultat: - Baisse des RVP plus importante avec 50 et 100% comparée21% - Mais dans le groupe 100% altération de la vasodilatation pulmonaire au NO et l’acétylcholine - Liée à l’effet vasoconstricteur des radicaux libres au
niveau pulmonaire
II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance
Au niveau cérébral Après hypoxie puis réoxygenation avec de l’oxygène pur
chez le porcelet, des taux extrêmement élevés de monoxyde et de Dopamine extracellulaire sont retrouvés au niveau du cortex cérébral et peuvent aggraver les lésions cérébrales chez les animaux réanimés. (Huang Cc et al J Neurochem1995)
Nouveau-né à terme : ralentissement du flux cérébral par vasoconstriction cérébrale prolongée si réanimation avec de oxygene pur.
Njima S, Arch Dis Child 1988
II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance
Effets sur la circulation cérébrale et pulmonaire
Radicaux libres
Vasoconstricteur
pulmonaire
Vasoconstricteur
cérébral
Augmentation des RVP
↘flux sanguin cérébral
Aggravation
hypoxie
II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance
Effets pro-inflammatoires Après une asphyxie, la phase de réoxygénation provoque une élévation des cytokines (IL1 et IL6)qui activent les leucocytes et les cellules endothéliales entrainant la production par ces cellules des radicaux libres de l’oxygène.
Yamasaki Y, Stroke 1995
II. Effets néfastes de l’hyperoxie en salle de naissance
. Effets ventilatoires
Nné: diminution la fréquence respiratoire à la suite de la création d’une hyperoxie aiguë. (Mortola JP, Am Rev Respir Dis 1992)
III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né
Essai randomisé: Vento M et al, Pediatrics 2001
Réanimation avec de l’air : significativement moins de temps pour la survenue du premier cri par rapport au groupe 100% (1.2 6+/-0.6 minutes vs 1.7 6+/- 0.5).
Groupe air: nécessite une durée de ventilation manuelle significativement moins longue pour établir un rythme respiratoire régulier et efficace(4.6 +/- 0.7 vs 7.5 +/- 1.8 minutes).
témoin air O2 pur
Temps nécessaire pour établir une respiration autonome
III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né
Saugstad OD, Pediatrics 1998
609 Nnés >999gr présentant une asphyxie Mortalité avant J28 plus faible dans le groupe
réanimé avec de l’air( très légèrement significatif, RR 0,68)
Survenue d’une encéphalopathie hypoxo-ischémique:
pas de différence entre les deux groupes
III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né
• Score d’apgar à 1’ significativement plus élevé dans le groupe air
• Plus d’enfants ds le groupe 100% O2 avec APGAR <7
• La fréquence cardiaque à 90 s de vie significativement plus élevés : air
III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né
Méta-analyse Air ou oxygène réa à terme?Davis, PG, lancet 2004
5 essais, 1302 nouveau nés à terme et proches du terme
Baisse statistiquement significative du taux de mortalité dans le groupe réanimé par air ambiant. RR = 0,71 [IC95: 0,54-0,94]
Aucune différence sur l'incidence de l'encéphalopathie hypoxique-ischémique (HEI).
Méta-analyse Air ou oxygène réa à terme?Davis, PG, Lancet 2004
Chabernaud L,Arch Ped 2009
III. Essais et méta-analyses comparant air versus oxygène dans la réanimation du nouveau né
Devenir ultérieurSaugstad OD,Pediatrics 2003 609 infants (Etude Resair 2): réa avec 21% ou 100% O2.
SUIVI entre 18 et 24 mois. Pas de différence en terme de - Croissance somatique - Séquelles neurologiques. Conclusion: Réanimation avec de l’air
est sure et efficace
IV. Recommandations
Actuellement, une mesure en préductal de la saturation par oxymétrie pulsée (SpO2) d’excellente qualité doit être obtenue chez le nouveau-né en salle de naissance dans les premières minutes de vie
Nouveaux oxymètres de pouls donnent des mesures fiables au bout d’un temps médian de 1,2 min, particulièrement ceux utilisant le logiciel Masimo SET1
Beaucoup plus fiables en cas d’hypothermie, d’hypoperfusion locale et de mouvements de l’enfant.
IV. Recommandations
Saturations en SNN nnés à terme avec une adaptation à la
vie extra-utérine réussie atteignent une SpO2 de 90 % au bout d’une médiane de temps de 5 à 8 min, la saturation fœtale pendant le travail étant de 58%.
Chez le nouveau-né sain, il faut 10 minutes pour obtenir une satO2 > 95% en pré-ductal (Arch Gynecol Obstet 2002).
IV. Recommandations
IV. Recommandations
En cas d’anoxie périnatale modérée (Apgar > 4) :
D’abord ventiler en pression positive parfois avec une pression expiratoire positive [PEP] avec de l’air,
Modifier la FiO2 selon l’état d’oxygénation de chaque enfant, la cause et le degré de gravité de l’anoxie périnatale
Faire attention aux valeurs limites de la SpO2 dans les premières minutes de vie pour éviter l’hyperoxie (risque majeur si SpO2>à 95 %)
IV. Recommandations
En cas d’asphyxie d’emblée très grave (Apgar < 4)
Ou d’hypoxémie très sévère (syndromed’inhalation méconiale, hernie diaphragmatique congénitale.), Ventilation avec une FiO2 modérée (30 à 40 %),
pour avoir un effet vasodilatateur sur la circulation pulmonaire, souvent d’emblée nécessaire
Sous monitorage permanent de la SpO2 afin de rester en normoxie
IV. Recommandations
Recommandations de l’ILCOR 2010
Pas de niveau de preuve suffisant pour spécifier une concentration d’O2 à utiliser pour la réanimation en salle de naissance :
Priorité = aération pulmonaire. Si malgré tout la FC reste basse, la priorité ira à la restauration du débit cardiaque par MCE.
L’administration d’O2 doit s’envisager en cas de cyanose persistante…
IV. Recommandations
Recommandations de l’ILCOR 2010 L’air est initialement recommandé chez le
nouveau-né à terme. La ventilation sous air a moins d’effets
toxiques potentiels (« stress oxydatif » avec libération de radicaux libres) .
En cas de non amélioration malgré une ventilation efficace ajouter de l’oxygène, grâce à un mélangeur air/oxygène, en se guidant sur la valeur de la SpO2 sus-ductale (main droite).
V.CONCLUSION
La réanimation du nné avec de l’air ou de l’oxygène sont à efficacité superposable
L’oxygène ayant montré sa toxicité , il serait donc plus avantageux d’utiliser l’air vu son accessibilité et sa disponibilité
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