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平成26年6月5日

１）血液培養検査について

４）検体採取について

３）微生物検査項目と依頼方法

【本日の内容】

２）薬剤感受性検査について

１）血液培養検査について

・ 採血量

・ 回数と採血のタイミング

・ 皮膚消毒

・ 起因菌と検出時間

・ 汚染菌

・ その他

血液培養に推奨される採血量は？

血液量 １０ml 血液量 ２０ml VS 検出率３０％向上

血液量 １０ml 血液量 ３０ml VS 検出率４７％向上

血液量 ３０ml 血液量 ４０ml VS 検出率 ７％向上

Cockerillらの報告,２００４

１回の血液量 ２０～３０ml 推奨 , Cumitech

１回の血液量 １０～２０ml 推奨 ,当院

血液と液体培地の適性比率は？

投与されている抗菌薬、補体、貪食能を有する白血球の希釈

血液：５～１０倍に希釈

小児用20ml

PF培養ボトル

好気用30ml

FA培養ボトル

嫌気用40ml

FN培養ボトル

BHI

トリソイ

活性炭

Pediatric Fastidious Antibiotics Nutralization Aerobic Anaerobic

当院の場合１回の血液量

成人１０～２０ml（１ボトル５～１０ml）

小児１～２ml（１ボトル）を推奨

【組成】

新 血液培養ボトル

吸着ビーズ（透明）

活性炭（黒）

各ボトルキャップの色、採取量は変更なし

Cockerill,ら Washington,ら Weinsteinら

1975年 1990年

心内膜炎を除く菌血症（163例） 菌血症（80例） 菌血症（282例）

【血液培養採血回数と累積陽性率】

CUMITECH 1C Blood cultures Ⅳ 2005年改定

米国血液培養検査ガイドライン

0%

20%

40%

60%

80%

100% 100% 96%

80%

65%

99%

80%

88%

4回 3回 2回 1回 3回 2回 1回 3回 1回 2回

1983年

100% 99% 91%

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

0

50

100

150

200

250

300

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 1 2 3

2012年 2013年

検体数（セット数）

血液培養 ２セット採取の月別提出状況

2011年 （月）

提出率（％） 検体数（件）

２セット提出率

陽性率 （2013年） １セット 7.9％ ２セット 11.9％

採血のタイミングは？

発熱、悪寒直後の抗菌薬投与前

陽性検体 起因菌 汚染菌

１セット １１６ １６

２セット １/２ ４６ ２８

２/２ １４１ ２

２セット中１セットのみ陽性検体の分離菌

１）検出率を上げる ２）汚染菌か否かの判断

腸内細菌群

（74件） ２セット採血の陽性検体の 起因菌数と汚染菌数 （２０１３年）

血液採取部位（皮膚）の消毒

採血部位

８０％エタノール

酒精綿で清拭後

１５秒以上放置

７０％イソプロピルアルコール

酒精綿で清拭後

３０秒以上放置

ポピドンヨード清拭後

２分間放置

ハイポアルコール清拭・乾燥

採血 2007年2月

CUMITECH（米国）ガイドライン

血液培養ボトルの消毒

小児用20ml

PF培養ボトル

好気用30ml

FA培養ボトル

嫌気用40ml

FN培養ボトル

アルコール綿で消毒 血液注入後、転倒混和

提出時間

深夜帯0：00～6：00を除く

１）血液培養検査について

・ 採血量

・ 回数と採血のタイミング

・ 皮膚消毒

・ 起因菌と検出時間

・ 汚染菌

・ その他

グラム陽性球菌（147株） 株数 ％全体（％） ブドウ球菌（97株）の内訳 % %

ブドウ球菌(Staphylococcus spp） 97 65.0 31.4 CNS 56 57.8連鎖球菌群（Sｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ spp） 27 18.4 8.7 　　 S.aureus（MRSA） 25 25.8

腸球菌群（Enterococcus spp） 14 9.5 4.5 S.aureus（MSSA） 16 16.5

肺炎球菌(Ｓ.ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ） 4 2.7 1.3

グラム陰性桿菌（121株） 腸内細菌群（102株）の内訳 % %

腸内細菌群 102 84.3 33.0 E.coli 58 56.9緑膿菌（P.aeruginosa） 10 8.3 3.2 K.pneumoniae 22 21.6

Aeromonas spp 5 4.1 1.6 E.cloacae 4 3.9

C.freundii 3 2.9

その他　（21株） K.oxytoca 3 2.9

嫌気性菌（Clostridium 他） 21 6.8 その他の腸内細菌群 12 11.8

≪血液≫ 309株の分離状況陽性率12.7％（474/3728）

2012年の血液培養分離菌の内訳

48％

39％

陽性球菌の65％がブドウ球菌

E.coli 57% K.pneum

oniae 21%

E.cloacae 4%

C.freundii 3%

K.oxytoca 3% その他

12%

陰性桿菌の８４％が腸内細菌

0 1000 2000 3000 4000

嫌気性菌

真菌

複数菌

P．aeruginosa

K．pneumoniae

E．coli

Enterococcus spp.

Streptococcus spp.

MSSA

MRSA

CNS

菌種別検出平均時間（当院）

分 1440分（24時間）

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7

％

回

血液培養採血回数

血液培養陽性率

汚染菌

心内膜炎

真の菌血症（心内膜炎除く）

血液培養採血回数と汚染菌の陽性率

CNS のカテ感染と汚染菌の検出時間別検体数（当院）

0

1

2

3

4

5

検体数

分

カテ感染の平均検出時間（16検体）：1038分（17時間）

汚染菌の平均検出時間（21検体）：2007分（33時間）

1200分（20時間）

（p＜0.005）

血液採取から結果報告までの流れ①

血液培養装置にセット

陰性ボトル

自動機器 陽性ボトルの認識・警告

連鎖球菌 ブドウ球菌 腸内細菌群

陽性ボトルのグラム染色を実施

電子カルテに付箋、

主治医に電話連絡 病棟にＦＡＸ報告

サブカルチャー実施

血液採取から結果報告までの流れ②

付箋内容

黄色ブドウ球菌（S.aureus）か表皮ブドウ球菌(ＣＮＳ）かは鑑別できない

MRSAを想定した抗菌薬を選択

例えば・・・

血液採取から結果報告までの流れ③

分離培養から菌種の推定

菌種同定と薬剤感受性の実施

結果報告

MRSＡ選択培地 血液寒天培地

血液採取から結果報告までの流れ④

２セット採血時の注意点

１セット ２セット

好気 好気 嫌気 嫌気

２セットの区別がわかるよう・・・ 例） ①、②とか左、右など

CLSI （Clinical and Laboratory Standards Institute）

日本化学療法学会

EUCAST （European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）

２）薬剤感受性検査について

ＣＬＳＩ 日本化学療法学会 ＥＵＣＡＳＴ

菌種ごとに （Ｓ）（Ⅰ）（Ｒ）で表示

疾患別に （Ｓ）（Ｒ）で表示

菌種ごとに （Ｓ）（Ｒ）で表示

米国の用法・用量に基づき決定

日本の用法・用量に基づき決定

欧州各国の用法・用量を 考慮して決定

細菌学的ＢＰ 臨床的ＢＰ 臨床的ＢＰ

近年ＢＰ設定変更が頻繁 ＰＫ-ＰＤの概念をもとに計算式で設定

ＰＫ-ＰＤ、臨床的データをもとに設定、改訂

検査室に適する 臨床に適する 用法用量は日本に近い

日本の検査室で最も多い 呼吸器・敗血症・尿路以外の疾患には適応されない

最近、注目されている

ディスク拡散法 微量液体希釈法

当院で実施している薬剤感受性検査法

感受性成績：微量液体希釈法 MIC値と判定（CLSI準拠）

感受性成績ディスク法

感受性成績MIC値と判定 N/A（Not available）って何？

薬剤名 MIC 判定

PCG ２ Ｒ

ABPC ２ Ｒ

MPIPC ＞２ Ｒ

CEZ ＜８ Ｒ

CTM ＜８ Ｒ

CFDN ＞２ Ｒ

FMOX ＜４ Ｒ

IPM ＜１ Ｒ

A/S ＜８ Ｒ

ABK ２ Ｓ

GM ＜１ Ｓ

EM ＞４ Ｒ

CLDM ＜0.5 Ｒ

MINO ＜２ Ｓ

LVFX ＜0.5 Ｓ

ST ＜１ Ｓ

VCM １ Ｓ

TEIC ＜２ Ｓ

FOM ＜４ Ｓ

RFP ＜１ Ｓ

LZD ＜２ Ｓ

β-ラクタム系薬はすべて耐性（Ｒ）

【MRSＡの場合の注意点】

菌種同定 S.aureus と判定

ＭＰＩＰＣ（またはＣＦＸ）が耐性（Ｒ）

ＣＬＤＭの誘導耐性

erm 遺伝子を持つ

ＥＭで誘導産生される（Ｄテスト陽性）

ＣＬＤＭは耐性（Ｒ） EM CLDM

Ｄテスト

疾患 投与方法 Ｓ Ｉ Ｒ

髄膜炎以外 静注 ≦2 4 ≧8

経口 ≦0.06 0.12～1 ≧2

髄膜炎 静注 ≦0.06 ― ≧0.12

新しいブレイクポイント（2008年～)

ＭＩＣ値

肺炎球菌のＰＣＧのブレイクポイント（CLSI）

判定基準 Ｓ Ⅰ R

ＰＣＧ ≦0.06 0.12～1.0 ≧2

【肺炎球菌の注意点】

当院で分離された肺炎球菌のＭＩＣ値分布 2011年～2013年11月

PSSP PISP PRSP

PCG（経口）の場合 (髄膜炎以外）

ＭＩＣ値

当院で分離された肺炎球菌のＭＩＣ値分布 2011年～2013年11月

PSSP PRSP

PCG（静注）の場合 (髄膜炎以外）

ＭＩＣ値

当院で分離された肺炎球菌のＭＩＣ値分布 2011年～2013年11月

PSSP PRSP

髄膜炎の場合

ＭＩＣ値

【微生物検査項目】

一般細菌

抗酸菌 （結核菌・非結核菌）

その他 尿中肺炎球菌莢膜抗原検査

毒素検査（CDトキシン検査）

ノロウイルス抗原検査（院内感染対策）

グラム染色

分離培養 同定検査

薬剤感受性検査

蛍光染色 チールネルゼン染色

培養（固形培地）

遺伝子検査（ＴＲＣ）

当日報告

2～3日後報告

（ 嫌気性菌・真菌 ： 1週間 ）

当日報告

4～8週間後

（迅速検査）

抗酸菌検査について

塗抹染色検査 培養検査

蛍光染色法 （ローダミン・オーラミン）

チールネルゼン染色で確認

２％小川培地にて培養

8週間観察後廃棄

6週間観察後報告

コロニーの発育

同定検査へ

遺伝子（ＴＲＣ）、ＤＤＨの依頼

結核菌、非結核菌の鑑別

遺伝子検査（ＴＲＣ）の依頼

陽性時

（TRCにて結核菌の確認）

保険点数 410点 保険点数 結核菌 410点

MAC 430点

保険点数 50点+３2点（集菌法） 保険点数 210点

緊急時は2.5時間で結果報告が可能に・・・

1000倍拡大で300視野

Ｔ-N法

200倍拡大で30視野

蛍光法

塗抹染色検査

（RNAの増幅）

緊急時は2.5時間で結果報告が可能

遺伝子検査（ＴＲＣ）

一般細菌

抗酸菌

特殊検査

クロストリジウム ディフィシル

（Clostridium difficile）

・偽膜性大腸炎（PMC；pseudomembranous colitis）

・抗菌薬関連（誘因）下痢症・腸炎 C.difficile 、MRSA、緑膿菌、Klebsiella oxytoca、ｶﾝｼﾞﾀﾞなど

・ 院内感染の原因菌として重要 ・芽胞を形成する菌 ・院内伝播しやすい

ＣＤ抗原/毒素検査

ＣＤ抗原： GDH（ｸﾞﾙﾀﾒｰﾄﾃﾞﾋﾄﾞﾛｹﾞﾅｰｾﾞ）の検出

クロストリジウム・ディフィシル抗原・毒素検査

ＣＤ毒素： トキシンＡ/Ｂの検出（ＡとＢの区別はできない）

抗原（－）

毒素（－）

抗原（＋）

毒素（－）

抗原（＋）

毒素（＋）

便中CD抗原/トキシン検査 （342件）

トキシン （－）

抗原 （－）

（＋）/（－）

64件

（19%）

（＋）/（＋）

32件

9％

246件

（72％）

（＋）/（＋）の検体（21件）

培養結果 （208件)

トキシン（＋）株 20件 95％

トキシン（－）株 1件 5％

培養陰性 0件 0％

（＋）/（－）の検体（55件）

トキシン（＋）株 25件 45％

トキシン（－）株 19件 35％

培養陰性 11件 20％

（－）/（－）の検体（132件）

トキシン（＋）株 4件 3％

トキシン（－）株 0件 0％

培養陰性 12８件 97％

当院の便中と培養コロニーのＣＤトキシン陽性率 （2013年）

便中ＣＤトキシン（－）でも抗原（＋）ならＣＤトキシン産生株が存在

ノロウイルス検査について

なるべく小指の先程の量

嘔吐物はできない

ＩＣＴで院内感染対策上必要とされた場合に実施

ノロ専用綿棒

採取不可能な場合

ＩＣＮが指示

ノロウイルス検査について

１）血液培養検査について

４）検体採取について

３）微生物検査項目と依頼方法

【本日の内容】

２）薬剤感受性検査について

尿培養

培養検査の検体採取容器

喀痰・咽頭 鼻腔培養

便培養

膿

膿瘍・穿刺液 ガーゼなど

輸血検査 血管エコー検査

ご清聴ありがとうございました