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18.09.2020
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Therapie der Osteoporose Ina Krull, Endokrinologie / Diabetologie / Osteologie
17. Fortbildungsnachmittag Endokrinologie
St. Gallen 2020
1
18.09.2020
Spezifische Osteoporose-Therapie: Wann?
∙ Osteoporotische Major-Fx ohne adäquates Trauma:
∙ Bei peripherer Fx oder ohne Frakturen gemäss 10 Jahres- Fx-Risikoberechnung nach FRAX-Score:
2
18.09.2020
Fluorid 1960er J
Teriparatid
2003
Romosozumab 2020
3
18.09.2020
HET
Calcitonin 1989
Orale BP 1996
SERM 2000
Parenetrale BP 2004
Denosumab 2009
Anabole Therapie
Antiresorptive Therapie Antiresorptive Therapie: BP vs. Denosumab
4
18.09.2020
Baron et al, Bone 2011
Lange HWZ ossär
HWZ: 30d
18.09.2020
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Teriparatid
PTH kontinuierlich
Anstieg der Osteoklastenaktivität
Knochenresorption und Serumcalcium↑
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18.09.2020 Referent / Bereich
PTH pulsatil
Verminderung der Osteoblastenapoptose
Anstieg der Osteoblastenanzahl
osteoanabol
Osteoanabole Therapie
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18.09.2020 Referent / Bereich
Lancet 2011
W WNT signalling ↓ WNT signalling↑ Bone formation ↓ Bone formation↑
NEJM 2007
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18.09.2020
J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(6):1871–1880
Frakturreduktion antiresorptive Osteoporosetherapien nach 3J Th
Präparat Studie Vertebrale Frakturen RRR (%) NNT
Hüftfrakturen RRR (%) NNT
ALN FIT 47 15 51 91
RIS VERT NA 41 20
RIS VERT MN HIP
49 10 30
91
IBN BONE 62 21 n.s
ZOL HORIZON 70 14 41 91
DMAb FREEDOM 68 21 40 334 NVF: 71
RLX MORE 30 16 n.s
8
18.09.2020 Referent / Bereich
18.09.2020
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18.09.2020 Referent / Bereich
Therapie Adherence, Zufriedenheit orale BP
Sheehy et al; Osteoporosis Int 2009; 20:1583–1594
Sicherheit unter antiresorptiver Therapie
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18.09.2020
Atypische FemurFx: • 3-50 /100 000 • Abhängigkeit von Dauer BP Th >5J
Kieferosteonekrose: • Onkologische Dosen: 1:100 pro Jahr • Osteoporose-Th 1: 10 000 pro Jahr, 0.1% /10J
Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 31, No. 1, January 2016, pp 16–35 BMJ 2016; 353:3365 NEJM 2014, 2020 Cummings et al, N Engl J Med 2009, 361: 756 Bone et al, J Clin Endocrinol Metab 2011, 96: 972
Weitere Probleme: • Myalgien, flue-like Syndrom • Hypocalcämie • Nephrotoxizität bei BP
Atypische Femur Fx unter BP
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Black et al, NEJM 2020; 383:743
Flu-like Syndrom unter Zoledronat
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0
2
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6
8
10
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Fieber Myalgie Grippeähnliche S Kopfschmerzen Arthralie
1 2 3 Zahl jährl Infusionen Black et al NEJM 356;18:1809
Gabe von Paracetamol oder NSAR: 30min vor ZOL über 3d
Inzi
den
z in
%
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AE Raloxifen: selektiver Eströgen Rezeptor Modulator
∙ VTE, Lungenembolie: OR: 1.62 (CI 1.25-2.09)
∙ DVT: 1.54 (CI 1.13-2.11)
∙ LE: 1.91CI 1.05-3.47
∙ Tödlicher Stroke: HR 1.49 (CI 1.00-2.24)
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18.09.2020 Referent / Bereich
83j. Pat. bekannte Osteoporose LWK1-Fraktur 2011, Vertebroplastie L1/Th12 LWK2-Fraktur 2015 Prolia seit 2015 Jedoch letzte Applikation 12 Mon vor zurückliegend
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Dez/17:
BMD Rebound / Fx Risiko nach stopp Denosumab gemäss FREEDOM- Studie
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18.09.2020 Referent / Bereich
Osteoporosis Int 2017
Alle WK Fx Multiple WK Fx
Cummings et al JBMR 11/2017
Prädiktoren für multiple WK Fx nach Denosumab Stopp
∙ Vorhergehende WK Fx: OR: 3.9 (CI 2.1-7.2)
∙ Zeitdauer nach Dmab-Stopp OR: 1.6 (CI 1.3-1.9)
∙ Verlust BMD total hip nach Dmab stopp OR: 1.2 (CI 1.1-1.3)
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Cummings et al JBMR 11/2017
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Swiss Prolia Studie: Retrospektive Studie von 22 Osteologie-Zentren in CH: n=797
VF nach Unterbrechung oder ersatzlosem Stopp Dmb mind. 12 Mon
Burckhardt et al Poster ASBMR 2020
BP nach Dmab
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18.09.2020 Referent / Bereich
12/2019
Zol: n= 27 Dmab: n=30 Osteopenie bei Studienstart Prävalente WK Fx: - ZOL: 10 (37%) - Dmab: 5 (16.7%)
VERO Studie: TPT vs RIS bei schwerer Osteoporose
∙ Postmenopausale Frauen >45J
∙ >70% OP Vorbehandlung, 2/3 BP
∙ Nachweis einer prävalenten schweren WK Fragilitäts Fx (Höhenminderung >40%) oder
∙ Nachweis > 2 moderater WK Fragilitäts Fx (Höhenminderung 26-40%)
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TPT 20ug s.c.tgl. + RIS Placebo p.o. wöchentlich (n:680)
RIS 35mg p.o. wöchentlich + TPT Placebo s.c. tgl. (n: 680)
Kendler et al Lancet 2018; 391:230-40
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18.09.2020 Referent / Bereich
18.09.2020
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Osteoanabole Therapie mit Teriparatid (Forsteo): geeignete Indikationen
Therapieversagen unter antiresorptiver Therapie
• neue osteoporotische Majorsfraktur
• 1 Fragilitäts Fx und signifikante Verschlechterung Knochendichte
First-line Therapie
• Hohes Fx Risiko:
• T-Score < -2.5 SD und >2 WK Fx
• T-Score < -3.0 SD und wichtigen RF zB Steroidtherapie
• T-Score < -3.5 SD
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C. Meier et al: Swiss Med Wkly. 2014;144:w13952
Dauer Osteoporosetherapie
Teriparatid 24 Mon
Kein Drug holiday
Sequenzielle antiresorptive Therapie über 2-3J
Verlaufskontrolle nach 2J
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BMD während- und nach Stopp TPT
JCEM 2009, 94(8):2915–2921
NEJM 2005
Teriparatid
KI
• Hypercalcämie, pHPT
• M. Paget
• Skelett in Bestrahlungsfeld
• Maligne Skeletterkrankung
• Alter <18J bzw offene Epiphysen
• Schwere NI
NW
• Hypercalcämie (gelegentlich)
• Schwindel
• Nausea
• Muskelschmerzen
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18.09.2020 Referent / Bereich
Wechsel Denosumab zu TPT und umgekehrt?
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Lancet 2015; 386: 1147–55
Kein Swich Dmab TPT Dmab weiterführen, falls osteoanabole Therapie erwogen wird Kostengutsprache nötig
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Langzeit BP- wie weiter bei hohem Fx Risiko?
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JCEM 2019
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18.09.2020 Referent / Bereich
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18.09.2020 Referent / Bereich C. Meier et al., Swiss Medical Forum2017;17(41):873–877
Differenzierung hohes vs sehr hohes Frakturrisiko
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18.09.2020 Referent / Bereich
Alter Interventions Schwelle 10J Fx Risiko Hohes Risiko
Interventions Schwelle 10J Fx Risiko Sehr hohes Risiko
50-54 7.8 9.4
55-59 11 13.2
60-64 14 16.8
65-69 19 22.8
70-74 22 26.4
75-79 26 31.2
80-84 31 37.2
>85 33 39.6
Kanis et al, Osteoporosis Int 2020; 31:1-12
Für osteoporot. Majorfraktur
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Algorithmus für First-line Therapie gemäss Fx Risiko-Abstufung
Kanis et al, Osteoporosis Int 2020; 31:1-12
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18.09.2020 Referent / Bereich
Kanis et al, Osteoporosis Int 2020; 31:1-12
Für osteoporot. Majorfraktur
75j Patientin Langjährige antikonvulsive Therapie Pos FA für OP T-Score LWS: -4.8SD T-Score Neck: -3.8SD T-Score total hip: -3.9SD
X
Beginn first-line TPT über 2J Anschliessend Denosumab
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18.09.2020 Referent / Bereich
Ausblick (1) Teriparatid Mepha
Preis / Mo: 232.65 CHF
Forsteo
Preis / Mon 448.85 CHF
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Ausblick (2): Monoklonaler Skleostin- AK: Osteoanabol, antireorptiv
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18.09.2020 Referent / Bereich
FRAME Studie: NEJM 2016
ARCH Studie
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18.09.2020 Referent / Bereich
4093 Patientinnen Alle Pat. mit prävalenter Fraktur Hohes Frakturrisiko
ALE ROMO
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Cummings, Osteoporosis Int (2020) 31:1019–1021
CV Events : - ROMO erhöht Risiko? - ALE erniedrigt Risiko? - Zufall?
Romosozumab: Evenity®
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In CH zugelassen seit 7/2020 210mg s.c. monatlich Therapiedauer: 1J Indikation: • schwere OP bei postmenopausalen Frauen mit hohem Fx Risiko Kontraindikation: • <18J • Unkorrigierte Hypocalzämie • Vorgeschichte eines Myocardinfarkts oder Strokes
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Take home:
∙ Anitiresorptive Therapie in der Regel first-line-Therapie
∙ Bisphosphonate einzige OP Therapie, bei der drug-holiday erwogen werden kann
∙ Kein ersatzloser Stopp von Denosumab, Teriparatid
∙ Osteoanabole Therapie:
∙ bei Therapieversagen Antiresorptiva
∙ als first-line Therapie bei sehr hohem Fraktur-Risiko ggb. BP überlegen
∙ Romoszumab als weitere osteoanabole Therapie zugelassen und in Kürze erhältlich
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