ppok eksaserbasi akut martha chrismayana
Post on 02-Aug-2015
166 Views
Preview:
TRANSCRIPT
RESPONSI KASUS
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS EKSASERBASI AKUT
Oleh :Nyoman Martha Chrismayana
Pembimbing :dr. Nengah Artika, Sp. P
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK
MADYA
DI BAGIAN/SMF PENYAKIT DALAM RSUD TABANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2011
1
RESPONSI KASUS
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : NKR
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pendidikan : Tidak tamat SD
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Br. Dinas Tumbu Kelod Ds. Tumbu Karangasem
II. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
III. ANAMNESA KHUSUS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari dan semakin memberat terutama ketika pasien
melakukan aktivitas dan sedikit membaik saat pasien beristirahat. Oleh karena itu
pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasa. Sesak tidak membaik dengan parubahan
posisi dari tidur ke duduk. Pasien mengatakan bahwa dia terhambat ketika ingin
menghembuskan nafas. Keluhan sesak seperti ini sudah dirasakan selama lima tahun
belakangan ini. Namun seasak yang dirasakan tidak separah saat pasien masuk ke
rumah sakit saat ini. Sesak dalam lima tahun ini hanya seperti dadanya tertekan.
Sesak terutama dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yaitu berjalan kira-kira 10
menit atau 100 meter kurang. Keluhan sesak berkurang jika pasien duduk
beristirahat.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak dikatakan berwarna kuning
kental keluhan ini dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lima tahun
yang lalu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna putih
kekuningan. Keluhan batuk berdarah disangkal oleh pasien.
2
Pasien mengeluh deman dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dikatakan terus menerus dan tidak terlalu panas. Pasien juga mengeluhkan nafsu
makan yang semakin menurun sejak lima bulan yang lalu. Sejak itu, pasien mengeluh
penurun berat badan dari berat badan 55kg ke 45kg. Pasien juga mengeluhkan mual
dan muntah beberapa kali sejak satu hari SMRS. Keluhan sakit kepala, berkeringat
dimalam hari, disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
Pasien pernah dirawat inap di rumah sakit Wangaya kurang lebih lima hari
sebelum masuk rumah sakit Sanglah. Pasien dipulangkan setelah dirawat inap di
rumah sakit Wangaya selama tiga hari. Namun tiga hari kemudian pasein mulai
deman dan batuk semakin parah. Setelah itu, pasien dibawa ke rumah sakit Sanglah.
Riwayat tekanan darah tinggi, sakit jantung, asma dan kencing manis disangkal oleh
pasien. Keluhan sesak nafas berat seperti ini baru dirasakan saat ini oleh pasien
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien mendapat obat Cefadroxil 3 x 500 mg, Ambroxol 3 x CI,
Methlprednisolon 2 x 8 mg, dan Salbutamol 3 x 2 mg ketika kontrol di rumah sakit
Wangaya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat tekanan darah tinggi, sakit jantung, asma dan kencing manis pada
keluarga disangkal. Keluhan yang sama seperti pasien tidak pernah dikeluhkan oleh
ahli keluarga pasien.
RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dari keluarga menengah kebawah.
Pasien memiliki riwayat memasak menggunakan kayu bakar sejak pasien masih
kecil. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien. Namun suami
pasien merokok.
3
IV. ANAMNESA UMUM (2 April 2011)
A. KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri : tidak ada
Rasa lelah : ada
Faal umum : menurun
Nafsu kerja : menurun
Berat badan : menurun
Panas badan : ada
Bengkak : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Nafsu makan : menurun
Rasa haus : normal
Rasa lemas : ada
Cepat lapar : tidak ada
Tidur : dengan 1 bantal
B. KELUHAN DI KEPALA
Penglihatan di waktu siang : normal
Penglihatan di waktu malam : normal
Berkunang-kunang : tidak ada
Sakit pada mata : tidak ada
Pendengaran : menurun
Keseimbangan : normal
Kotoran telinga : tidak ada
Hidung darah : tidak ada
ingus : tidak ada
nyeri : tidak ada
Lidah : normal
Gigi : normal
Gangguan bicara : tidak ada
Gangguan menelan : tidak ada
C. KELUHAN ALAT DI LEHER
Kaku kuduk : tidak ada
4
Sesak di leher : tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. Limpe : tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. Tiroid : tidak ada
Pembengkakan Leher : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
D. KELUHAN ALAT DADA
Sesak nafas : ada
Sesak nafas malam hari : ada
Sesak nafas kumat-kumatan : tidak ada
Ortopneu : tidak ada
Nyeri waktu nafas : ada
Nafas berbunyi : ada
Nyeri daerah jantung : tidak ada
Berdebar-debar : tidak ada
Nyeri Retrosternal : tidak ada
Batuk : ada
Riak : ada, warna kekuningan
Hemoptoe : tidak ada
E. KELUHAN DI PERUT
Membesar : tidak ada
Mengecil : tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
Nyeri spontan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri bila
Makan : tidak ada
Berak : tidak ada
Lapar : tidak ada
Mual : ada
Muntah : tidak ada
Obstipasi : tidak ada
5
Melena : tidak ada
Feses : berair : tidak ada
warna : kuning
Diare : darah : tidak ada
lendir : tidak ada
Air kencing Warna : kuning
Frekuensi : 4-7 x sehari
Jumlah : ½-1 gelas
Nokturia : tidak ada
Inkontinensia alvi : tidak ada
Inkontinensia urine : tidak ada
F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI
Gerakan kaki terganggu : tidak ada
Nyeri spontan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri dalam : tidak ada
Kesemutan : tidak ada
Gerakan tangan terganggu : tidak ada
Gangguan sendi : tidak ada
Luka-luka : tidak ada
Gangren : tidak ada
Rasa mati : tidak ada
Lebih kurus : tidak ada
Oedema : tidak ada
Nekrosis : tidak ada
Kelainan kuku : tidak ada
Kelainan kulit : tidak ada
G. KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik : tidak ada
Tulang : tidak ada
Otot : tidak ada
Kel. Limfe : tidak ada
6
Kel. Hipotiroid : tidak ada
Kel. Endokrin : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
V. ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan : Kualitas : cukup
Kuantitas : cukup
Intoksikasi : tidak ada
Merokok : tidak ada
Alkohol : tidak ada riwayat minum alkohol
Candu : tidak ada
Obat-obatan : tidak ada
Keluarga
Penyakit menular : tidak ada
Penyakit keturunan : tidak ada
Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan : ada
Penyakit venerik : tidak ada
VI. PEMERIKSAAN UMUM
A. KESAN UMUM
Kesan sakitnya : sedang Kesadaran : E4V5M6
Tinggi badan : 157 cm Keadaan gizi : cukup
Suhu badan : 38,5 oC Anemia : tidak ada
Berat badan : 35 kg Ikterus : tidak ada
Tidur dengan : 1 bantal Sianosis : tidak ada
Tidur miring kiri : bisa Oedema : tidak ada
Tidur miring kanan : bisa Keadaan kulit : normal
Otot : normal Afoni : tidak ada
Tenang : ada Afasia : tidak ada
Tidak tenang : tidak ada Anartria : tidak ada
Kejang : tidak ada Tremor : tidak ada
7
B. KEADAAN PEREDARAN DARAH
Tekanan darah berbaring : 110/60 mmHg
Tekanan darah duduk : 110/60 mmHg
Kelainan nadi : tidak ada
Nadi : 104 x/menit P. Magnus : tidak ada
Isi : cukup P. Parvus : tidak ada
Gelombang : teratur P. Alternan : tidak ada
Irama nadi : reguler
Kulit : normal
Kelainan pada arteri di lengan : tidak ada
Kelainan nadi arteri femoralis : tidak ada
Kelainan arteri abdominalis : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
C. KEADAAN KULIT
Penyakit kulit : tidak ada Petekie : tidak ada
Luka-luka : tidak ada Hematom : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada Oedem : tidak ada
Anemia : tidak ada Dehidrasi : tidak ada
Ikterus : tidak ada Elastisitas kulit: menurun
Dermografi : normal Turgor : normal
D. PERNAFASAN
Tipe : torakoabdominal Kelainan pernafasan
Frekwensi : 27 x/menit Oligpnoe : ada
Teratur : ada Polipnoe : ada
Tidak teratur : tidak ada Ortopnoe : tidak ada
Ekspirasi : memanjang Dispnoe : ada
Inspirasi : normal Nafas cuping
hidung : tidak ada
Stridor : tidak ada Pernafasan
berbunyi : ada
8
VII. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. KEPALA
Tenggorokan Mata
Bentuk : normal Letak : normal
Nyeri tekan : tidak ada Pergerakan : simetris
D/S
Lain-lain : tidak ada Anemia : -/-
Muka Sianosis : -/-
Otot : normal Ikterus : -/-
Kel. Kulit : tidak ada Reflek cahaya : +/+
Tumor : tidak ada Pupil : isokor
Oedem : tidak ada Kornea : N/N
Kakheksia : tidak ada Konvergensi : +/+
Kel. Parotis : normal Konjungtiva : N/N
Hidung Kel. Lakrimalis : N/N
Ingus : tidak ada Tek. Intraokuler : N/N
Meatus : normal
Saddle nose : tidak ada
Lidah Telinga
Besar : normal Cairan : -/-
Bentuk : normal Pendengaran : N/↓
Papil : normal Drumhead : -/-
Frenulum : normal Procesus mastoideus : N/N
Pergerakan : normal Faring
Permukaan : normal Mukosa : normal
Bibir : normal Tonsil : normal
Gigi & gusi : normal Dinding : normal
Uvula : normal
9
B. LEHER
Inspeksi
Laring :
Lokalisasi : normal Pem kel Limpe : tidak ada
Besarnya : normal Bendungan vena : tidak ada
Gerakan saat menelan : normal Denyutan : normal
Palpasi
JVP : PR + 0 cm H2O
Kaku kuduk : tidak ada Tulang : normal
Tumor : tidak ada Laring : normal
Kel. Tiroid : normal
C. KETIAK
Kulit ketiak : normal
Kelenjar : tidak membesar
Pembuluh darah : normal
D. THORAK DEPAN
Inspeksi
Fossa supraklavikula kanan : normal Klavikula : N/N
kiri : normal Sternum : normal
Lengkung sudut epigastrium : < 90o Sela iga : N/N
Vousure cardiac : tidak ada Otot thorak : N/N
Simetri thorax : simetris Kulit : N/N
Pergerakan waktu bernafas : N/N
Spider nevi : tidak ada
Pembuluh darah kulit : N/N Mamma : N/N
Denyutan ictus cordis : tidak tampak ictus cordis
Palpasi
Pergerakan nafas : simetris Iktus cordis : teraba
Vokal fremitus : ↓(parakardial)/N Lokalisasi
: MCL ki ICS V
10
Kulit : normal irama : teratur
Otot : normal Getaran /thrill : tidak ada
Tulang : normal Mamma : N/N
Perkusi
Paru : Jantung :
Batas bawah kanan : ICS VII Batas kanan :PSL kanan
Batas bawah kiri : ICS VIII Batas kiri : MCL kiri
Pergerakan : N/N Batas atas :ICS II
Perbandingan perkusi : Pinggang :ada
Dull(parakardial)/hipersonor
Auskultasi
Paru Jantung
Suara nafas : ves +↓ /+↓
(seluruh lapangan paru)
Bunyi jantung : S1 S2 Tgl reg
Suara nafas tambahan : Murmur : -
Rhonki : +(parakardial)/-
Punktum maksimum : -
Bronkofoni : -/- Kual/kuantitas : -
Wheezing : +(parakardial )/-
Derajat : -
Wispered pectoriloque : -/- Penyebaran : -
E. THORAK BELAKANG
Inspeksi Palpasi
Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-
Pergerakan : Simetris Vokal Fremitus : Menurun/N
Tulang : N/N Tulang : N/N
Otot : N/N Otot : N/N
Kulit : N/N Kulit : N/N
11
Perkusi Auskultasi
Batas bawah kanan : Th IX Suara pernafasan : ves↓/ves↓
Peranjakan : 1 jari Suara tambahan : ada
Batas bawah kiri : Th IX Bronkoponi : tidak ada
Peranjakan : 1 jari Wispered Pectoriloque : tidak ada
F. ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : normal Denyutan : tidak ada
Sudut : < 90o
Kulit : normal
Otot : normal Pergerakan Nafas : ekspirasi
memanjang
Pusar : normal Pembuluh darah : normal
Auskultasi
Suara usus : normal
Suara aliran dalam pembuluh darah : tidak ada
Palpasi
Dinding perut : normal
Hati teraba : ttb
- konsistensi : -
- permukaan : -
- tepi : -
- nyeri tekan : -
Denyutan epigastrium : tidak ada
Nyeri : di ulu hati
Kandung empedu : tidak teraba
Ginjal : balotemen -/-
Lien : tidak teraba
Ascites : tidak ada
Perkusi
Shifting dullness : tidak ada
12
Undulasi : tidak ada
G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA
Lipatan paha : tidak diperiksa
Genetalia : tidak diperiksa
Sakrum : tidak diperiksa
Rektum : tidak diperiksa
RT : tidak dikerjakan
H. KAKI DAN TANGAN
Kulit : normal Sendi-sendi : normal
Otot : normal Pembuluh darah arteri : normal
Tulang : normal Jari dan telapak tangan : normal
Nyeri tekan : tidak ada Eritema Palmaris : tidak ada
Nyeri spontan : tidak ada Jari tabuh : tidak ada
Oedem : tidak ada Kuku sendok : tidak ada
Tenaga : melemah Kuku kaca arloji : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
I. URAT SARAF
Reflek lutut : +/+
Achiles : +/+
Dinding Abdomen : +/+
Bisep : +/+
Reflek Patologis : -/-
Perasaan di tangan : N/N
Perasaan di kaki : N/N
Tes Romberg : tidak dilakukan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Ataksia : tidak dilakukan
Tes sensibilitas (pada tangan dan kaki)
13
Perasa raba : tidak terganggu
Perasa nyeri : tidak terganggu
Perasa suhu : normal
Perasa proprioseptif : normal
Perasa vibrasi : normal
Grafestesia : tidak terganggu
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. DARAH LENGKAP
Pemeriksaan 2-4-2011
WBC (K/uL) 17,4 (tinggi)
Neu 16,3 (tinggi)
Lymp 0,7
Mono 0,2
Eos 0,0
Baso 0,0
RBC (M/UI) 5,17
HGB (g/dl) 13,5
HCT (%) 46,2 (tinggi)
MCV (fl) 89,3
MCH (Pg) 26,1
MCHC (g/dl) 29,2
PLT (K/uL) 439
B. KIMIA KLINIK
Pemeriksaan 2-4-2011
Glukosa 125
BUN 18,74
SC 0,52
Albumin 4,375
SGOT 17,52
14
SGPT 14,37
Na+ 134(rendah)
K+ 2,80(rendah)
C. AGD
Pemeriksaan 2-4-2011
pH 7,43
pCO2 46,00
pO2 52,00
BE 5,30
TCO2 27,10
HCT 35,00
HCO3- 30,50
D. Thorax AP (2-4-2011)
Cor : bentuk dan besar normal
Pulmo : infiltrat + di paracardial kanan, emphysematous paru, nodul - ,
corakan bronkovaskular normal
Sinus pleura kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Tulang – tulang dan soft tissue normal
Kesan : Suspect Pneumonia
Empysematous lung
15
E. EKG (2-4-2011)
Kesan : Normal Sinus rhythm
IX. RESUME
Pasien seorang wanita berumur 61 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari dan semakin memberat terutama ketika pasien melakukan aktivitas dan sedikit membaik saat pasien beristirahat. Pasien mengatakan bahwa dia agak kesulitan dalam menghembuskan nafas. Keluhan sesak seperti ini sudah dirasakan selama lima tahun belakangan ini. Namun seasak yang dirasakan tidak separah saat pasien masuk ke rumah sakit saat ini. Sesak dalam lima tahun ini hanya seperti dadanya tertekan. Sesak terutama dirasakan saat pasien melakukan aktivitas yaitu berjalan kira-kira 10 menit atau 100 meter kurang. Keluhan sesak berkurang jika pasien duduk beristirahat. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak dikatakan berwarna kuning kental keluhan ini dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lima tahun yang lalu pasien juga mengeluhkan batuk berdahak. Dahak dikatakan berwarna putih kekuningan. Keluhan batuk berdarah disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh deman dua hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dikatakan terus menerus dan tidak terlalu panas. Pasien pernah dirawat inap di rumah sakit Wangaya kurang lebih lima hari sebelum masuk rumah sakit Sanglah. Pasien dipulangkan setelah dirawat inap di rumah sakit Wangaya selama selama tiga hari. Namun tiga hari kemudian pasein mulai deman dan batuk semakin parah. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak satu hari SMRS.
PEMERIKSAAN FISIK (2 April 2011)
Status Present
Kesadaran : CM
TD berbaring : 110/60 mm Hg
TD duduk : 110/60 mm Hg
16
Nadi : 104 kali / menit
Respirasi : 27 kali / menit
Suhu axila : 38,5 0 Celcius
BB : 45 kg
TB : 157cm
Status General
Mata : an -/- ikt -/-
THT : Kesan tenang
Thorax :
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Po :
Inspeksi : simetris
Palpasi : VF ↓(parakardial)/N
Perkusi : Dull(parakardial)/hipersonor
Auskultasi:Ves + ↓/+↓, Rh +(parakardial)/-,
Wh +(parakardial)/-
Abdomen :
Insp : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi :
- Hati : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : balotement -/-
- Nyeri tekan : tidak ada
- Ascites : tidak ada
Perkusi : timpani
Extremitas : akral hangat + + Edema - -
+ + - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Darah lengkap
- Kimia darah
- AGD
17
- Foto thoraks
- EKG
DIAGNOSIS
- PPOK eksaserbasi akut
- Hypokalemia ec loss
PENATALAKSANAAN
- MRS
- O2 2 lt/menit
- IVFD NaCl 0,9 % 8 tts/menit
- Nebul salbutamol + ipratropium bromide 3 x @ 15 menit @ 8 jam
- Methylprednisolone 2 x 62,5 mg
- Ciprofloxacin 2 x 1 gr
- Cefotaxim 3 x 1 gr inj
- Bromhexin 3 x CI
- Paracetamol 3 x 500mg
- Drip KCl 25 meq x 8 dpm
PLANNING
-Pemeriksaan Spirometri
-Kultur Sputum /gram/ST
-Urine 24 jam
MONITORING
- Vital Sign
- Keluhan
- Blood gas analysis + electrolite @ 6 hours
18
PROGNOSIS
Dubius vitam ad malam
Dubius fungsionam ad malam
19
top related