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Università degli Studi di Perugia Facoltà di Medicina e Chirurgia
Lucio Casali Mariano E. Crapa
Milano 21 marzo 2014
CaBedra di MalaCe dell’Apparato Respiratorio
Clinica e terapia della Tubercolosi
LA CLINICA DELLA TUBERCOLOSI Per ““clinicaclinica””si intende lsi l’’insieme dei segni ,dei sintomi,dellsintomi,dell’’andamento, della mortalitandamento, mortalitàà, che , caratterizza una malattiacaratterizza malattia( tanto piùsegni e sintomi sono specifici di una malattia, tanto più, da un punto di vista prettamente clinico,diventa facile il riconoscimento della malattia stessa.)
Sintomatologia
l La TB non è una malaCa acuta l Ha un andamento subacuto/cronicizzante l Sintomi generali subdoli:
l Febbricola l Astenia l Sudorazioni noBurne l Inappetenza
Sintomatologia
• Sintomi d'organo • Tosse • EspeBorazione • EmoPoe • Dispnea • Dolore toracico
Rientrano nei gruppi a rischio:
Soggetti immunocompromessi (HIV positivi; pazienti sottoposti a terapie immuno-soppressive; malnutriti)
Soggetti con LTBI (infezione Tubercolare Latente)
Soggetti che hanno avuto o hanno costanti contatti con persone con TB polmonare attiva.
Detenuti in strutture correttive (carceri, riformatori) che vivono in ambienti chiusi e non sempre in buone condizioni igieniche.
Immigrati in Centri di Permanenza Temporanea (CPT) dove le norme igieniche di base sono carenti e dove il rischio di trasmissione da un soggetto malato
agli altri conviventi è altissimo.
Personale che lavora in strutture ad alto rischio di trasmissione TB.
Persone che non hanno accesso alle cure di base in Paesi dove il Servizio Sanitario è inesistente
StopTb Italia 2012
Conoscenza epidemiologica
Paziente italiano di 40 anni con emoPoe SospeBo di neoplasia
Paziente immigrato di 40 anni con emoPoe: SospeBo di TB
Asintomatico
Paziente di etnia albanese, di età 34 anni, in Italia da 6 anni. Lavora come muratore (regolare permesso di soggiorno e
contratto di lavoro) Forte fumatore: 40 sigarette al giorno da 10 anni Anamnesi familiare e patologica remota negativa Giunge in ospedale per: - Febbricola - Astenia - Anoressia e calo ponderale - Comparsa di espettorato emoftoico
da circa 6 mesi
Obiettività toracica: Ispezione: Ipomobilità dei campi polmonari superiori Palpazione: FVT ipertrasmesso agli apici Percussione: Ipofonesi ai campi polmonari superiori Auscultazione: rantoli a fini bolle e crepitii, soffio “anforico”
all’apice destro
Esami ematochimici: VES elevata (103 mm) anemia microcitica (Hb 11.3 g/dl) leucociti 12.1 migl./ul con formula: - 70.8% neutrofili - 17.4% linfociti - 8.2% monociti - 3.3% eosinofili - 0.3% basofili
ECG: nella norma Rx torace: estesi addensamenti parenchimali bilaterali
con aree di iperdiafania ai campi superiori riferibili a cavitazioni.
Intradermoreazione tubercolinica 5UI: 15 mm Espettorati per la ricerca del M. tuberculosis in 3 giorni - Esame diretto - - - - Esame molecolare (LCx) + + +
Esame fibrobroncoscopico: quadro endoscopico flogistico Essudato bronchiale: Esame diretto +
Esame molecolare +
- Esame colturale + + +
Esame colturale +
Antibiogramma: ceppo M. tuberculosis
sensibile a tutti gli antibiotici testati
(R-H-E-S)
Per presenza di piuria acida, è stato eseguito esame diretto e colturale per M. tuberculosis sulle urine:
Esame diretto -
Esame colturale +
Stratigrafia renale con urografia endovenosa:
A snx: reperto nella norma
A dx: cavità papillare del diametro di circa 1 cm a morfologia tondeggiante in corrispondenza del gruppo caliceale superiore
Nulla alle vie escretrici, ureteri e vescica
Diagnosi:
Tubercolosi polmonare bilaterale
e
renale destra
Guarigione microbiologica con esiti fibrotici
severi
ALBERO IN FIORE
Ragazza di 23 anni nord africana
Tosse da 2 mesi Calo ponderale
Astenia Febbricola serotina
Ricerca BK su espettorato:
Diretto - Molecolare + Colturale +
Uomo di 67 anni Italiano
Diabetico
IRC
Tosse da 1 mese Sudorazioni notturne Febbricola serotina
Ricerca BK su BAL:
Diretto + Molecolare + Colturale +
Tubercolosi polmonare nell’anziano
Pz italiano di 56 aa, in traBamento con infliximab da 2 seCmane, esordio con stato confusionale, crisi epileCche, tanto da portare a ricovero in neurologia per sospeBa encefalite. Successivamente febbre e grave dispnea. Deceduto in rianimazione dopo 3 seCmane per shock seCco.
TB primaria
A. Primary site of TB infection (Ghon focus) in the lung periphery, exhibiting caseous necrosis
B. Caseous necrosis in regional hilar lymph nodes
Ipotesi di trasformazione del Granuloma da una condizione di equilibrio ad una di a9vità
Ulrichs T e Kaufmann SH 2006
The choice of best treatment The basic rules
Combina>on of an>bio>cs: a) Rapid killing of mycobacteria Interrup>on of the chain transmission
b) Sterilisa>on of lesions Preven>on of relapses
Caratteristiche delle varie sostanze a seconda del tipo di bersaglio
batterico Farmaci ad azione battericida: attivi sui bacilli in fase di moltiplicazione attiva – EBA Possibilità di eliminare la maggior parte dei b.k. nei primi giorni di trattamento Farmaci ad azione sterilizzante: attivi sui bacilli in fase di moltiplicazione lenta – Fase di mantenimento Polichemioterapia: associazione tra categorie diverse di sostanze tale da sfruttarne pienamente l’azione per un periodo congruo al successo terapeutico
Bactericidal ac>vity of isoniazid compared to a four-‐drug combina>on therapy over the first two weeks of treatment
Jindani A. 1979
Sintesi dei risultati possibili conseguenti alla polichemioterapia
antitubercolare
Intervento terapeutico precoce ed
efficace
Guarigione biologica e clinica
Interruzione della trasmissione di infezione
e malattia Prevenzione delle resistenze e delle
recidive Reinserimento nel tessuto sociale
Mod. C.C. Leung et Al. Eur Respir J 2011; 37: 690–711
Treatment of latent infection with Mycobacterium tuberculosis
SCHEMI TERAPEUTICI I pazienZ sono suddivisi in tre categorie: 1 pazien> con tubercolosi polmonare ed extrapolmonare di primo accertamento; 2 recidive o fallimen> di terapia; 3 tubercolosi cronica.
I traBamenZ sono suddivisi in due fasi: A fase iniziale intensiva: per determinare la riconversione baReriologica rapida B fase di mantenimento: per consolidare la guarigione prevenendo le recidive ed eliminare eventuali bacilli persisten>.
CATEGORIA 1
Pazien> con tubercolosi di primo accertamento polmonare ed extrapolmonare.
Regime raccomandato: 6 mesi Fase iniziale (2 mesi): RMP+INI+PZA+ETB Fase di mantenimento (4 mesi): RMP+INI
CATEGORIA 1 Fase di mantenimento: RMP+INI
La fase di mantenimento deve essere protraRa per 6-‐7 mesi nei casi par>colarmente gravi: (meningite, tubercolosi disseminata, etc.)
CATEGORIA 2: Pazien> con recidiva
Regime raccomandato: 8 mesi
Fase iniziale: 3 mesi RMP+INI+ETB+PZA+SM* Fase di mantenimento: 5 mesi RMP+INI+ETB *SM per i primi 2 mesi.
CATEGORIA 2: pz. con persistenza di posi>vità baReriologica al 5° mese (fallimento di terapia).
In assenza di resistenze: 8 mesi (da sommarsi al traRamento già effeRuato)
-‐fase iniziale: 3 mesi; RMP+INI+ETB+PZA+SM*
-‐fase di mantenimento: 5 mesi; RMP+INI+ETB
Il traRamento deve essere supervisionato per almeno i primi 3 mesi (preferibilmente in regime di ricovero). *SM per i primi 2 mesi.
CATEGORIA 3: pz. con tubercolosi cronica.
u Ges>one sempre delegata alle STRUTTURE SPECIALISTICHE DI RIFERIMENTO
u per alta percentuale di mul>resistenze e per la complessità del traRamento
u Guarigione solo nel 50% dei casi anche con terapie o9mali.
u Si impone l’acquisizione dell’an>biogramma allargato ai farmaci non convenzionali (presso laboratori di riferimento).
ASPETTI PRATICI DEL TRATTAMENTO
SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
I farmaci di prima linea devono essere somministra>
q tu9 insieme in una unica dose giornaliera
q a digiuno
§ VANTAGGI Somministrazione più facile Riduzione del rischio di resistenze acquisite Riduzione del rischio di errore medico
ASPETTI PRATICI DEL TRATTAMENTO
ASSOCIAZIONI DI FARMACI A DOSI FISSE
§ RIFINAH : INH 150+RIF 300 2 cp al dì (INH 300 + RIF 600)
§ RIFATER : INH 50+RIF 120+PZA 300 6 cp (INH 300 +
RIF 720+PZA 1800)
§ RIMSTAR : RIF 150 + INH 75 + PZA 400 + EMB 275
( 4 cp/die RIF 600; INH 300; PZA 1600: EMB 1100)
I dosaggi RIF possono essere superiori a quelli abitualmente u>lizza> per la minore biodisponibilità in questa formulazione.
Per i sogge9 con peso superiore ai 90 Kg andrebbero aggiunte dosi separate di PZA
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