ppt case pdl(1)

Seorang Wanita Usia 47 Tahun Mengeluh nyeri perut kanan atas Bertambah Sejak 1 bulan

SMRS

Trissa Wulanda P, S.Ked KM. Azandy A, S.Ked

Pembimbingdr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM

Departemen Ilmu Penyakit DalamFK UNSRI/ RSUP Dr. Moh Hoesin PALEMBANG

2015

2Identifikasi pasien

Nama : Ny. ER

Umur : 47 tahun

Jenis Kel : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Lorong Kompi No. 308 Sentosa

Palembang

No RM : 898884

MRS : 24 Juni 2015, pukul 23.35 WIB

3

Keluhan utama :

• Nyeri perut kanan atas yang bertambah sejak 1 bulan SMRS

4Riwayat Perjalanan Penyakit

+ 3 bulan SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri menjalar ke punggung, nyeri dirasakan seperti ditusuk–tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus (+). Nyeri dirasakan bertambah terutama setelah makan makanan berlemak. Demam (-),mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke bidan dan dikatakan terkena penyakit lambung dan diberikan obat maag. Keluhan sedikit berkurang.

5Cont`

+ 2 bulan SMRS, os mengeluh perut masih terasa nyeri di bagian kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus (+), nyeri menjalar sampai ke punggung (+), os juga mengeluh perut terasa penuh, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+) berat badan menurun (+) demam (-), BAB bewarna putih seperti dempul (+), BAB nyeri (-), BAK seperti teh tua (+), nyeri saat BAK disangkal. Os lalu berobat ke dokter umum dan dikatan sakit lambung

6Cont`

+ 1 bulan yang lalu os mengeluh mengeluh perut terasa nyeri di bagian kanan atas bertambah, nyeri dirasakan terus menerus (+), nyeri menjalar sampai ke punggung (+), mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan, frekuensi 4-5x sehari. Os juga mengaku badannya menjadi kuning (+). Gatal pada kulit (+) Demam (-) badan lemas (-), pusing (-), BAB bewarna putih seperti dempul (+), BAB nyeri (-), BAK seperti teh tua (+), nyeri saat BAK disangkal.

7Cont`

Os lalu datang ke poli RS Muhammadiyah dan di lakukan pemeriksaan USG, os dikatakan terdapat batu empedu. Os menolak untuk dirawat di RS Muhammadiyah. lalu os datang ke IGD RSMH Palembang

8Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal

Riwayat sakit hepar sebelumnya disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama disangkal

9Riwayat social ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai guru

Kesan: sosial ekonomi menengah

10Pemeriksaan fisik

Dilakukan pada 23 Juni 2015 pukul 14.30 WIB)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 28 x/menit, reguler

Suhu : 36,50C

Berat Badan : 30 kg

Tinggi Badan : 125 cm

IMT : 19.2 kg/m2

Status Gizi : Normoweight

11Cont`

Keadaan Spesifik

Kepala :

Normocephali, wajah tampak simetris, warna rambut hitam-putih, rambut mudah rontok (-), deformitas (-)

Mata :

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat, isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm, injeksi sillier (-)

Hidung :

Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-).

12Cont`

Mulut :

Bibir pucat (-), bibir kering (-), chelitis angularis (-), atrofi papil lidah (-), typhoid tongue (-), stomatitis (-), gum hipertrofi (-), glossitis (-).

Telinga :

MAE lapang, edem periaurikular/tofi (-), secret (-)

Leher :

JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).

13Cont`

Thoraks :

Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae <90

Paru

Inspeksi : Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri, sela iga melebar (-/-)

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS V, Peranjakan 1 sela

iga.

Auskultasi : Vesikuler (+) normal pada kedua lapangan paru, ronkhi basah

halus (+) pada basal paru kiri wheezing (-)

14Cont`

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung ICS II, batas kanan ICS IV linea sternalis dekstra, batas kiri: ICS V linea midclavikularis sinistra

Auskultasi : HR= 64x/menit, reguler, HR=PR, M1>M2 , T1>T2, A1<A2, P1<P2, murmur (-), gallop (-)

15Cont`

abdomen

Inspeksi : datar, venektasi (-), caput medusa (-), striae (-)

Palpasi : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, nyeri tekan suprapubik (-), ballottement (-)

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

16Cont`

Genital

Tidak diperiksa

Ekstremitas

Akral hangat (+), palmar pucat (-), capillary refill time <2 detik, edema pretibial (+) minimal, sianosis (-), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN LAB (24/6/2015)

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI

1 Leukosit 6.100 4500-11000/mm3 Normal

2 Eritrosit 3,60 4.2-4.87x106/mm3 Menurun

3 Hemoglobin 10,8 13,2-17,3 g/dL Menurun

4 Hematokrit 31 43-49 vol% Menurun

5 Trombosit 216 150-400x103/µL Normal

6

Hitung jenis

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

0

4

60

25

11

0-1

1-6

50-70

25-40

2-8

Normal

Normal

Normal

Normal

Meningkat

18KIMIA KLINIK

7 Bilirubin Total 8,42 0,1-1,0 mg/dl Meningkat

8 Bilirubin Direk 7,37 0-0,2 mg/dL Meningkat

9 Bilirubin Indirek 1,05 <0,8 mg/dL Meningkat

10 AST/SGOT 115 0-32 U/L Meningkat

11 ALT/SGPT 104 0-31 U/L Meningkat

METABOLISME KARBOHIDRA

12 Glukosa Sewaktu 105 <200 mg/dL Normal

GINJAL

13 Ureum 10 16,6-48,5 mg/dL Menurun

14 Kreatinin 0,65 0,50-0,90 mg/dL Normal

ELEKTROLIT

15 Natrium 146 135-155 mEq/L Normal

16 Kalium 4,1 3,5-5,5 mEq/L Normal

19diagnosis

Diagnosis sementara:

Ikterus obstruktif ec Susp kolelitiasis

Diagnosis banding

Ikterus obstruktif ec ca caput pankreas

20Rencana pemeriksaan

USG Abdomen

CT Scan Abdomen

21tatalaksana

Non farmakolgi

Istirahat tirah baring

Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi)

Diet nasi biasa rendah kolesterol

Farmakologi

IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit (makro)

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV)

Inj. Omeprazole 1x40 mg (IV)

22

FOLLOW UP

23

Tanggal25 Juni 2015

S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen      

 Tampak sakit sedangCompos mentis130/90 mmHg88 x/menit20 x/ menit36,7oC  Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal

AIkterus Obstruktif ec. cholelithiasis

P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)

 Rencana USG Abdomen

24

Tanggal26 Juni 2015

S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen      

 Tampak sakit sedangCompos mentis130/80 mmHg78 x/menit20 x/ menit36,7oC  Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal

AIkterus Obstruktif ec. cholelithiasis

P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)

 Rencana USG Abdomen

25

Tanggal27 Juni 2015

S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen      

 Tampak sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg80 x/menit20 x/ menit36,8oC  Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal

AIkterus Obstruktif ec. cholelithiasis

P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)

 Rencana USG Abdomen

26

Tanggal29 Juni 2015

S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen      

 Tampak sakit sedangCompos mentis130/90 mmHg88 x/menit20 x/ menit36,7oC  Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal

AIkterus Obstruktif ec. Ca caput pancreas

P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)

 Hasil USG terlampir

27

Ekspertise: Hepar : ukuran normal, tepi

tajam, permukaan rata, parenkim halus homogen

Lien : Ukuran normal, parenkim halus homogen

Gall bladder : ukuran membesar, isis sludge (+), CBD melebar dengan sumbatan di daerah distal

Ginjal kanan dan kiri : ukuran normal, batas cortex dan medulla tegas

Kesan : Ikterus obstruktif ec sumbatan distal CBD e.c Ca Caput Pankreas.

28Pemeriksaan tumor marker

CEA : 2.33

CA19-9: 6137U/ml

29Diagnosis kerja

Ikterus Obstruktif ec. Ca Caput Pancreas

30Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad malam

Quo ad Fungtionam : Dubia ad malam

Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

31

ANALISIS KASUS

32ikterus

Prehepatik

• hemolitik• Transport

plasma

intrahepatik

• Infeksi hati

Posthepatik

• Infeksi empedu

• Obsturksi saluran empedu

33

Nyeri perut kanan atas

hepar

empedu

Pancreas head

Colon

34

Infeksi: hepatitis, cholesistitis, cholangitis, pankreatitis, abses hepar

obstruktif: choledocolitiasis, kanker caput pankreas

35

anamnesis

Nyeri perut kanan atas, menjalar ke punggung

Terutama pada saat setelah makan

Kuning seluruh tubuh

BAK seperti teh tua

BAB seperti dempul

Mual, muntah

Nafsu makan menurun

BB menurun

Pemeriksaan fisik:

Mata : sklera ikterik (+/+)

Abdomen : nyeri tekan kuadran kanan atas(+) hepar tidak teraba

Pemeriksaan penunjang

Bilirubin total : 8,42

Direk/indirek : 7,37/1,05

USG Abdomen : Ca Caput Pankreas

CA19-9 : 6317 U/ml

37

38

TERIMAKASIH