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Predicción de la respuesta a volumen en pacientes con actividad respiratoria
espontánea y/o arritmias
Ana OchagavíaArea de Críticos
Hospital de Sabadell. CIBER Enfermedades Respiratorias. Institut Universitari Parc Taulí.UAB
RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN
• La expansión de volumen constituye la terapia deprimera línea en el manejo de situaciones de shock. Sinembargo, solamente un 50% de los pacientesingresados en la UCI responden incrementando elvolumen de eyección sistólico
• La expansión volémica puede ocasionar efectosdeletéreos– Edema pulmonar secundario al aumento de agua
extravascular– Edema cerebral y cardíaco,– Síndrome compartimental abdominal…
¿El paciente responde al aporte de volumen?
• Rivers et al (NEJM 2001): early goal therapy reduce el falloorgánico y mejora la supervivencia en pacientes con sepsis gravey shock séptico
• Levy et al (Chest 2004): early aggressive resuscitation puedelimitar o revertir la hipoxia tisular, la progresión a fallo orgánico ymejorar el pronóstico
• Rosenberg AL et al. ARDSNet Cohort (J Intensive Care 2009):Asociación positiva entre el balance hídrico diario y mortalidad
EVLW (mL/kg)n=45 n=174 n=54n=100
< 7 7-14 > 2114-21
Chest 2002; 122:2080-2086
EVLW > 15 ml/kg mortalidad 65%Signos clínicos poseen escaso valor para detectar
precarga inadecuada y predecir respuesta al volumen
• La expansión de volumen: terapia de primera líneaen shock. Solamente un 50% de los pacientesresponden incrementando el volumen de eyecciónsistólico.
¿El paciente responde al aporte de volumen?
Paciente respondedor(incrementa volumen sistólico)
Paciente NO respondedor(no incrementa volumen
sistólico)
Terapéutica inútil,Potencialmente perjudicial
IDENTIFICAR
¿Estado de dependencia de precarga?
Dependencia de precarga
Independencia de precarga
Precarga ventricular
Volumensistólico
• Reserva de precarga: curva de función ventricular (relación de Frank-Starling).– dependencia de precarga (porción ascendente), un aumento de
precarga originará un incremento significativo del volumen de eyección (reserva de precarga)
– independencia de precarga (porción plana), un aumento de la precarga no aumentará el volumen de eyección de manera significativa.
PiCCO:Volúmenes sanguíneos
intratorácicos
PRECARGA Y DEPENDENCIA DE PRECARGA
POAP 12-15 mm HgPAD 8-12 mm Hg
DistensibilidadPeep
Error interpretación
Volúmenes
Ecocardiografía:Ventrículo Izquierdo
Swan-Ganz:VTD Ventrículo derecho
Presiones intravasculares
Áreas
PARÁMETROS ESTÁTICOS
PAD antes de EV en respondedores y no respondedores
Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidenceMichard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008
PARÁMETROS ESTÁTICOS
6 %espont
33 %espont
POAP antes EV en respondedores y no respondedores
Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidenceMichard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008
33 % RE5 % RE
16 % RE
54 % RE
Excluidos pacientes con arritmias
Kastrup M et al (acta Anaesthesiol Scand 2007):
European Survey (intensivistas/anestesistas):
más del 90% utilizan CVP para guiar fluidoterapia
McIntyre LA et al (Crit Care 2007):Canadian Survey
90% intensivistas utilizan CVP para monitorizar resucitación
con fluidos
A pesar de todo, en presencia de valores muy bajos, es razonable esperarque el paciente responda al aporte de volumen
PVC < 5 mm HgPOAP < 5 mm Hg Société de réanimation de langue française
Las dimensiones cardíacas (volúmenes, superficie)(eco, catéter S-G)
- No existe un valor de STDVI con la suficiente sensibilidad paradefinir una precarga baja. Sin embargo, un valor de 5 cm2/m2 es muyespecífico
PARÁMETROS ESTÁTICOS
SUPERFICIE TELEDIASTÓLICA VI:estrecha correlación con la pérdida de sangreo expansión de volumen.
EVALUACIÓN DE HIPOVOLEMIA GRAVE
• VENTRÍCULOS PEQUEÑOS, HIPERDINÁMICOS, OBSTRUCCIÓN VI (“Kissing walls”)
• Hallazgos asociados: vena cava inferior pequeña con variaciones respiratorias amplias
Vena cava inferior
Termodilución transpulmonar
RA LARV LVPBV + EVLW
Acceso arterialDetección temperatura
Acceso venoso centralInyección de bolus frío
PiCCO
Volumen telediastólico global (GTDVi)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Rate ofpositive
response(%)
n = 66 fluid challenges
GEDVI < 600 GEDVI > 800intermediate GEDVI
Chest 2003; 124:1900-1908
Respuesta 0% GEDVI > 950 ml/m2100 % GEDVI < 500 ml/m2
PARÁMETROS ESTÁTICOS
No se incluyen pacientes con respiración espontánea
• Los parámetros estáticos no siempre sonestimadores precisos de la precarga cardíaca:PEEP, ventilación mecánica, distensibilidadventricular…
¿Por qué los parámetros estáticos no son buenos predictores de la respuesta a
volumen?
• Estimación de precarga no es estimación derespuesta a volumen (dependencia de precarga)
PARÁMETROS DINÁMICOS“Functional hemodynamic monitoring”
Análisis de la respuesta cardiovasculara los cambios respiratorios
en la presión pleural
INVASIVOS (derivados de la curva de
presión arterial)-análisis cambios presión
arterial (VPP)-variación volumen
sistólico (VSS)Picco/Vigileo/Lidco
NO INVASIVOS(ecocardiografía)
-variación pico velocidad flujo aórtico/ITV
-variacion diámetro venas cavas
ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL
VENTILACIÓN MECÁNICA
Presión intratorácica
Precarga VD
Eyección VD
Precarga VI
VOLUMEN SISTÓLICO IZQ
PA SISTÓLICAPPULSO
Precarga-dependenciaPostcarga VD
Retornovenoso
Precarga-independencia
ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL
Ddown
Dup
VSPLine of reference
end-expiratory pause
VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN (VSP): PAS máx – PAS mín
•Ritmo regular•Ausencia respiración espontánea•CMV, VT: 8-10 ml/kg
ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL
VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN: PAS max – PAS min
PRESIÓN DE PULSO: PAS - PAD
PRESIÓN DE PULSO: Ppulso: P sist – P diast
VPP (%) = 100 x (Ppmax-Ppmin) / {(Ppmax+Ppmin) / 2 }
Pvía aérea
Presión arterialPPmax
PPmin
Línea de baseVariación sistólica
presiónddown
dup
VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN: PAS max – PAS min
PRESIÓN DE PULSO: PAS - PAD
VPP 13% valor predictivo pos 94%valor predictivo neg 96%
Paciente respondedor si IC > 15% tras infusión 500 ml coloideRespondedores: 16 ptesNo respondedores: 24 ptes
VPP:
Es mejor predictor de la respuesta a volumen que VSP, PAD y POAP
PiCCO plus
VVS (%) = (VS máx –VS mín) / VS media x 100
VARIACIÓN VOLUMEN SISTÓLICO
VVS > 10%
Vigileo-FloTrac
PARÁMETROS DINÁMICOS no invasivos
∆V ETE
NO INVASIVOS: parámetros ecocardiográficos/Doppler esofágico
∆VCId
12 %Valor predictivode la eficacia del
aporte de volumen
Soubrier et al. Intensive Care Med 2007Can dynamic indicators help the prediction of fluid responsivenessin spontaneously breathing criticallyill patients?VPP > 12% predice respuesta a volumen (S 63%, E 92%)
Nuevo algoritmo de VVS. Estudio experimentalMúltiples extrasístoles (right ventricular pacing) New algoritm
VVS
Cutoff value14%
(S 86 %, E 85%
Magder S et al. The use of respiratory variations in right atrial pressure to predict to fluid challenge. J Crit Care 1992
Respiración espontánea total 36%
VM 64%, respir espontánea con desconexión
Descenso inspiratorio de 1 mm Hg de la PAD
(Δ PAD > 1 mm Hg)Predice respuesta volumen
Limitaciones:Paciente debe generar suficiente descenso presión intratorácica
Resultados no encontrados en otros estudios
(Heenen et al, Critical Care 2006)¿¿¿????
Un paciente puede responder al aporte devolumen, pero no significa que necesite volumen.
La necesidad de administración de fluidos serádeterminada por la presencia de signos deinestabilidad hemodinámica y disfunción orgánica.
RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN
Respiración espontánea y/o arritmias
MANIOBRA DE ELEVAR LAS PIERNAS
Venous blood shift
45 °
(Rutlen et al. 1981, Reich et al. 1989)
Transient effect (Gaffney 1982)
La maniobra puede utilizarse más como un test que como tratamiento
Determinación basal:-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)
Determinación durante la maniobra:(efecto máximo en 1 min)-Volumen sistólico(Picco, ecocardiografía,Doppler esofágico)
71 ptes VM: 22 ptes spontaneous ventilator triggering, 11 arritmias2 ptes spont y arritmias
-10
0
10
20
30
40
50
Base 1 MEP Base 2 Post EV
nonresponders
responders
Cambios en el flujo aórtico inducido por la MEP
Cut-off value: 10%Se = 97 %Sp = 94 %
• Pacientes críticos. UCI médica• Se estudiaron 24 pacientes con respiración espontánea (14
IOT y VM), 6 fibrilación auricular• Determinación volumen sistólico mediante ecocardiografía
Un incremento > 12,5 % en el volumen sistólico durante MLP predice un incremento del volumen sistólico > 15 % tras la expansión volémica(S 77%, E 100%)
ΔPP en la oclusión > 5%(S 87%, E 100%)
ΔIC en la oclusión > 5%(S 91%, E 100%)
12 ptes arritmias
22 ptes spont resp activity
ΔVPP maniobra Valsalva: 52%
(S 91%, E 95%)
Se excluyen pacientes con arritmias
• La predicción de la respuesta a volumen en un pacientecon respiración espontánea/arritmias es difícil
• Los parámetros estáticos no son buenos predictores,aunque una PVC, POAP < 5 mm Hg probablementeindican que el paciente puede responder al aporte devolumen
CONCLUSIONES
• Los parámetros dinámicos basados en la interaccióncorazón-pulmón como la VPP/VVS no son útiles enestos pacientes. El test de oclusión y la maniobra deValsalva podrían ser utilizados.
• La maniobra de elevar las piernas es útil en estapoblación de pacientes para la predicción de respuestaa volumen.
CONCLUSIONES
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