pŘednÁŠka 5. 3. 2008 nemocenskÉ pojiŠtĚnÍ i

PŘEDNÁŠKA 5. 3. 2008

NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.

Osnova přednášky

Prameny, pojem, financování Principy nemocenského pojištění Právní vztah nemocenského

pojištění druhy subjekty podmínky vzniku

O Druhy dávek

Prameny práva

zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců zákon č. 88/1968 Sb., o prodloužení mateřské dovolená, o dávkách

v mateřství a o přídavcích na děti z nemocenského pojištění zákon č. 32/1957 Sb., o nemocenské péči v ozbrojených silách vyhláška č. 143/1965 Sb., o poskytování peněžitých dávek

v nemocenském pojištění vyhláška č. 165/1979 Sb., o nemocenském pojištění některých

pracovníků a o poskytování dávek nemocenského pojištění občanům ve zvláštních případech

vyhláška č. 141/1958 Sb., o nemocenském pojištění a důchodovém zabezpečení odsouzených

vyhláška č. 31/1993 Sb., o posuzování dočasné neschopnosti k práci zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení (problematika OSVČ) zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního

zabezpečení

Od 1. 1. 2009

zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění

Pojem

podsystém sociálního pojištění slouží k zabezpečení pracovně činných

občanů v případě nemoci, úrazu, těhotenství a mateřství

prostřednictvím dávek nemocenského pojištění

nahrazujících zaměstnanci ušlý příjem z výdělečné činnosti, popř. pokles příjmu

vazba na pracovněprávní vztahy financování

Principy nemocenského pojištění

povinné pojištění obligatornost dávek jednotnost zásluhovost sociální solidarita dynamičnost dávky náleží za kalendářní dny

Právní vztah nemocenského pojištění

pojistný dávkový (realizační)

Subjekty právního vztahu nemocenského pojištění

pojištěnec zaměstnavatel lékař či zdravotnické zařízení orgány nemocenského pojištění

(OSSZ, ČSSZ)

Pojištěnec

zaměstnanci vymezení v ust. § 2 právní subjektivita a způsobilost k

právním úkonům práva a povinnosti úzká vazba na svého

zaměstnavatele

Zaměstnavatel

O evidence o zaměstnancích, agenda spojená s vyřízením a výplatou dávky

O organizace a malá organizace

Ošetřující lékař

= lékař, který má občana ve své ambulantní, ústavní nebo lázeňské péči a lékař závodní preventivní péče

nikoliv lékař záchranné a pohotovostní služby

Lékař

rozhoduje o vzniku a ukončení dočasné pracovní neschopnosti (DPN)

posuzuje zdravotní stav pojištěnce stanovuje léčebný režim vede evidenci práce neschopných občanů povoluje na žádost změnu pobytu občana

v době DPN stanovuje těhotné pojištěnce očekávaný

den porodu součinnost lékaře a OSSZ (posudkového

lékaře OSSZ)

Podmínky účasti – vznik pojistného vztahu

stanovení osobního rozsahu (§ 2) místo výkonu zaměstnání (§ 3) rozsah pracovní činnosti (§ 6) započetí pracovní činnosti (§ 7)

Dávky nemocenského pojištění

O nemoc a úraz nemocenské podpora při ošetřování člena

rodiny těhotenství a mateřství

peněžitá pomoc v mateřství vyrovnávací příspěvek

v těhotenství a mateřství

Sociální události pro účely nároku na dávku a její výši

vznik DPN či nařízení karantény (nemocenské)

vznik potřeby ošetřování nebo péče (podpora)

nástup na mateřskou dovolenou (peněžitá pomoc v mateřství)

převedení zaměstnankyně na jinou práci (vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství)

Obecné podmínky nároku na dávky - vznik dávkového vztahu (§ 42 odst. 1)

existence nemocenského pojištění nebo

skončení nemocenského pojištění, ale plyne ochranná lhůta, anebo

zaměstnanec ještě pobírá nemocenské, podporu při ošetřování člena rodiny nebo peněžitou pomoc v mateřství

Ochranná lhůta (§ 42)

pouze pro účely nemocenského a peněžité pomoci v mateřství,

7 kalendářních dnů, u žen šest měsíců, pokud pojištění

skončilo v době těhotenství, zánik ochranné lhůty

Nemocenské – podmínky nároku (§ 15)

sociální událost – dočasná pracovní neschopnost (nařízení karantény)

její trvání déle jak 3 kalendářní dny existence pojistného vztahu

(ochranná lhůta nebo jiné dávky) v den vzniku sociální události

ztráta výdělku vyloučení nároku (§ 24)

Dočasná pracovní neschopnost

pracovní neschopnost občana která byla způsobena nemocí nebo

úrazem je pouze dočasná brání občanovi ve výkonu jeho

dosavadní práce je uznána rozhodnutím ošetřujícího

lékaře

Posuzování DPN lékařem (vyhl. č. 31/1993 Sb.)

důvody uznání DPN - § 2 (nejčastěji zdravotní stav zaměstnanci nedovoluje vykonávat dosavadní pracovní činnost)

důvody ukončení DPN - § 7 posuzuje se pro každou činnost zvlášť začíná dnem, kdy ji lékař zjistil (výjimky) nesouhlas zaměstnance s postupem

lékaře

Podpůrčí doba

doba poskytování nemocenského od 4. dne DPN až do jejího skončení nebo do uznání plné či částečné invalidity,

nejdéle na dobu jednoho roku od jejího počátku,

začíná vždy 1. dnem DPN, fakultativní poskytování nemocenského

po skončení podpůrčí doby celkem max. 2 roky podpůrčí doba u pracujících důchodců

Rodinný příslušník (§ 41)

není sám účasten nemocenského pojištění nebo pojištění či zabezpečení v jiné soustavě

taxativní výčet (např. manželka, děti do skončení povinné školní docházky, rodiče, prarodiče apod.),

vyžaduje se stanovený rodinný vztah k pojištěnému zaměstnanci, popř. další podmínky

Význam: vyloučení nároku, porušení léčebného režimu, zaměstnanec ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody (dobrovolná dávka)

Dočasné odnětí či snížení nemocenského (§ 47)

zaměstnanec poruší stanovené povinnosti v době DPN

správní úvaha OSSZ jen do budoucna odnětí jen v případě, že nemá

rodinné příslušníky vznik přeplatku

Peněžitá pomoc v mateřství (§ 3 a § 6 ZDM)

existence pojištění ke dni nástupu na mateřskou dovolenou

čekací doba porod absence započitatelného příjmu

Kdo má nárok na PPM

těhotná žena, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu

žena, která porodila žena, která převzala dítě do péče (§ 11) osamělý muž (§ 12a odst. 1) muž, jestliže matka dítěte onemocněla (§

12a odst. 2) v případech převzetí a péče maximálně do 8

měsíců věku dítěte zaměstnanci, kteří převzali dítě do trvalé

péče, došlo-li k převzetí do 7 let věku (§ 13)

Rozhodnutí příslušného orgánu o svěření dítěte do péče nahrazující

péči rodičů

per analogiam - § 7 odst. 11 zákona č. 117/1995 Sb.

příslušný orgán – soud, orgán sociálně-právní ochrany dětí

zákon o rodině a zákon č. 359/1999 Sb.

Podpůrčí doba

28 týdnů u pojištěnky, která dítě porodila 37 týdnů u pojištěnky, která porodila

zároveň dvě nebo více dětí a dále se o ně stará

22 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dítě,

31 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dvě nebo více dětí a dále se o ně stará

přerušení a zkrácení podpůrčí doby

Počátek podpůrčí doby

poskytuje se po dobu mateřské dovolené

od počátku 6. týdne, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu

ode dne převzetí dítěte do péče

Minimální doba

Podpůrčí doba u pojištěnky, která porodila, nesmí být nikdy kratší než 14 týdnů a nesmí skončit před uplynutím šesti týdnů ode dne porodu.

Smrt dítěte – podpůrčí doba končí uplynutím dvou týdnů ode dne úmrtí dítěte, pokud již neuplynula (28 týdnů, dítě dosáhne 1 roku věku atd.).

Podpora při ošetřování člena rodiny (§ 25)

potřeba ošetřování osoby nebo péče

existence pojištění v době vzniku potřeby ošetřování nebo péče

zaměstnanec žije s osobou, kterou ošetřuje, ve společné domácnosti

absence započitatelného příjmu

Podpůrčí doba

nejvýše 9 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá

nejvýše 16 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá (osamělí zaměstnanci + dítě)

Zásada

V témž případě ošetřování (péče) náleží podpora jen jednou a jen

jednomu oprávněnému.

Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (§ 3 a § 4 ZDM)

zaměstnankyně v době těhotenství, v období do konce devátého měsíce po porodu, a která kojí, je převedena na jinou práci, obdobně vojákyně z povolání,

příslušnice bezpečnostních sborů dosahuje bez svého zavinění

nižšího započitatelného příjmu

Podpůrčí doba

poskytuje se po dobu trvání převedení na jinou práci

v těhotenství nejdéle do nástupu na mateřskou dovolenou

po mateřské dovolené nejdéle do konce devátého měsíce po porodu nebo ukončení kojení

Výše dávek nemocenského pojištění

Stanoví se příslušnou procentní sazbou zdenního vyměřovacího základu (DVZ):

rozhodné období (§ 18 odst. 2 až 6) vyměřovací základ (§ 5 zákona č.

589/1992 Sb.) vyloučené dny (§ 18 odst. 1 věta druhá) redukční hranice (§ 18 odst. 7)

Denní vyměřovací základ

skutečný DVZ redukovaný DVZ

Rozhodné období

období 12 kalendářních měsíců před kalendářním měsícem, ve kterém vznikla předmětná sociální událost

výjimky v případě kratšího zaměstnání (odst. 3

a 4) prodloužené rozhodné období (odst. 5) pravděpodobný příjem (odst. 5)

Redukční hranice

první redukční hranice 550 Kč N a POČR během prvních 14 dní… 90 % PPM a VPTM …. 100 %

druhá redukční hranice 790,- Kč nad první do druhé hranice… 60 %

k částce nad 790,- Kč se nepřihlížívýsledkem je redukovaný DVZ

Výše dávek

nemocenské od 4. do 30 dne DPN 60 % z DVZ od 31. do 60 dne 66 % z DVZ od 61. dne 72 % z DVZ,

peněžitá pomoc v mateřství 69 % z DVZ,

podpora při ošetřování člena rodiny 60 % z DVZ.

Promlčení dávek (§ 44)

3letá promlčení lhůta promlčuje se nárok na dávky a nárok na výplatu jednotlivých

splátek dávky,a to za jednotlivé dny dávky poskytnuté neprávem – 10 let náhrada škody způsobená

zaměstnavatelem – 5 a 10 let

Změna a vrácení dávek (§ 48)

změna (odnětí, zastavení, snížení, zvýšení) do budoucna; zvýšení zpětně

vrácení přeplatku na dávce

Nemocenské pojištění OSVČ

ust. § 145a a násl. zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení

ust. § 9 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění (pojem OSVČ)

Pojem OSVČ

ukončila povinnou školní docházku a dosáhla věku 15 let

sama vykonává samostatnou výdělečnou činnost nebo

spolupracuje při výkonu samostatné výdělečné činnosti na území ČR a

splňuje další zákonem stanovené podmínky

Výkon samostatné výdělečné činnosti

živnost podle živnostenského zákona činnost společníka v.o.s. nebo

komplementáře k.s. svobodná povolání

výkon umělecké a jiné tvůrčí činnosti (prohlášení o soustavném výkonu)

činnost na základě oprávnění podle zvláštních právních předpisů nebo činnost mandatáře (advokát, notář, soukromý lékař, znalec…)

další činnost vlastním jménem a na vlastní odpovědnost za účelem dosažení příjmu (soustavný výkon)

podnikání v zemědělství

Vznik pojištění

podání přihlášky na OSSZ jen v měsících, ve kterých platí

zálohy na pojistné na důchodové pojištění

ode dne přihlášení, ne přede dnem podání přihlášky, ne zpětně výjimka: přihláška byla podána do 8 dnů ode dne zahájení činnosti

Zánik pojištění

dnem odhlášení, ne přede dnem podání odhlášky,

posledním dnem kalendářního měsíce, na který navazují tři kalendářní měsíce po sobě jdoucí, za které nebylo zaplaceno pojistné,

dnem, kdy zaniká účast OSVČ na důchodovém pojištění (§ 10 odst. 6 zdp),

posledním dnem kalendářního měsíce, za který bylo naposledy zaplaceno pojistné na důchodové pojištění

Nemocenské

stejné podmínky jako u zaměstnanců, absence osobního výkonu samostatné

výdělečné činnosti, zaplacení pojistného za dobu účasti na

pojištění OSVČ, čekací doba – účast na pojištění OSVČ

aspoň po dobu tří měsíců přede dnem vzniku DPN (karantény). Výjimka: OSVČ se k pojištění přihlásila do 8 dnů ode dne zahájení činnosti

Peněžitá pomoc v mateřství

stejné podmínky jako u zaměstnankyň čekací doba – účast na pojištění OSVČ

alespoň po dobu 180 dnů v období jednoho roku před porodem

stejné podmínky jako u nároku na nemocenské absence osobního výkonu zaplacení pojistného

Nemocenská péče v ozbrojených silách

vojáci z povolání, příslušníci bezpečnostních sborů a

služeb (Policie ČR, HZS, Celní správa, BIS, Úřad pro zahraniční styky a informace, Vězeňská služba),

žáci vojenských škol, kteří nejsou vojáky

Dávky nemocenské péče

nemocenské peněžitá pomoc v mateřství vyrovnávací příspěvek v těhotenství

a mateřství příspěvek na pohřeb vojáka

Nemocenské

vznik dočasné neschopnosti k službě pro nemoc nebo úraz

trvání účasti na péči (ochranná lhůta, pobírání PPM)

neschopnost k službě trvá déle než: u vojáka z povolání jeden měsíc (12 měsíců),

poskytuje se náhrada ve výši platu u příslušníka bezpečnostních sborů 30 dnů (12

měsíců), náleží služební příjem ve výši odpovídající průměrnému služebnímu příjmu

Nemocenské

podpůrčí dobu mohou prodloužit příslušná ministerstva

výše se stanoví z průměrné částky připadající na kalendářní den z měsíčního platu je dni vzniku neschopnosti k službě a

činí 69% denního redukovaného platu

Příspěvek na pohřeb vojáka

na přání pozůstalých, zemřel-li voják ve službě mimo místo trvalého bydliště a mimo dobu branné pohotovosti státu

náleží na úhradu nutných výdajů na přání pozůstalých se vypraví pohřeb

v místě posádky na náklady útvaru

Provádění nemocenské péče

ministerstvo obrany pro vojáky ministerstvo vnitra pro policisty a

hasiče ministerstvo financí pro celníky ministerstvo spravedlnosti pro

příslušníky Vězeňské služby zpravodajské služby pro BIS a ÚZSI