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ATENDIMENTO AMBULATORIAL
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASDEPARTAMENTO DE SAÚDECOORDENADORIA SETORIAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
CARIMBO DA UNIDADE
NOME DA MÃE:
BAIRRO:
ENDEREÇO:
MUNICÍPIO: TELEFONE:
MOTIVO DO ATENDIMENTO E DESCRIÇÃO DO EXAME CLÍNICO:
ENCAMINHAMENTO A OUTRA UNIDADE
AMBULATORIAL BÁSICA
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
AMBULATORIAL ESPECIALIZADA
INTERNAÇÃO
SADT EM OUTRA UNIDADE
ENCAMINHAMENTO NA UNIDADE
RETORNO NA UNIDADE
ALTA
ÓBITO
AUSENTOU-SE SEM CONSULTA
SADT NA UNIDADE
TIPO DE ATENDIMENTO
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
PRONTO ATENDIMENTO
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA ENCAMINHADA
CONSULTA ENCAMINHADA
DIAGNÓSTICOS PROVÁVEIS:
RESULTADO EXAMES / PROCEDIMENTOS / TRATAMENTO REALIZADO E INDICADO:
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:
ASSINATURA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL: CRM / COREN :
NOME:
DATA DE ATENDIMENTO:
R.G.: IDADE:
HORÁRIO: CARTÃO SUS:
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE :
DATA DE NASCIMENTO: SEXO
MASCULINO FEMININO
CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO:
PRESCRIÇÃO MÉDICA
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO / ACOLHIMENTO
RÉGUA DA DOR
0 SEM DOR
BRANCO
1 - 4 DOR LEVE < 7 DIAS
AZUL
1 - 4 DOR LEVE > 7 DIAS
VERDE
5 - 7 DOR MODERADO
AMARELO
8 - 10 DOR INTENSA
LARANJA VERMELHO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
FLUXOGRAMA:
DISCRIMINADOR:
HORÁRIO
HORÁRIO: QUEIXA PRINCIPAL:
TEMPO DE QUEIXA:
VALOR:
PESO DA CRIANÇA:
SINAIS VITAIS RECOMENDADOS
T: ºC FC: bpm Sat O2 % Glicemia mg/dl PA mmHg
CARIMBO/COREN
COR/PRIORIDADE:
FO021/MAIO/00/SMS - ALTERADO DEZ/04 - DEZ/16 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 24329
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