preoperatorio neumología tabaco
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Evaluación preoperatoria:
Perspectiva del Neumólogo
Dr. Pablo Rubinstein
Servicio de Neumología
Puntos a tratar
Complicaciones postoperatorios pulmonares:
importancia, frecuencia, etiología.
F de R: el paciente y el tipo de Cx.
Evaluación preoperatoria:Cx torácica y cx NO-
torácica.
Tabaquismo como F de R único. Deshabituación
preoperatoria.
Rehabilitación preoperatoria y reentrenamiento al
esfuerzo
Atelectasias intraoperatorias y maniobras de
reclutamiento.
PROPUESTA
Propuesta de circuito de evaluación
neumológica preoperatoria
A quién?
Cuándo?
Cómo?
Para qué?
Complicaciones postoperatorias
pulmonares: importancia, frecuencia
Elevada morbimortalidad (1 de cada 4 muertes
precoces postIQ).
Incidencia variable (0 a 56%).
Más frecuente en EPOC + Cx (torácica, cabeza
y cuello, aneurisma aórtico, abdominal alta).
COMPLICACIONES
PULMONARES
- atelectasias que requieren broncoscopia
- neumonia nosocomial
- hipercapnia >50mmHg 24 hs post Cx
- fuga aérea o derrame pleural con drenaje > 7d
- fístula broncopleural
- Empiema – quilotórax - hemotorax que requiere drenaje o re-
IQ
- Ntx a tensión
- embolia pulmonar
- VM > 72 hs por cualquier motivo
- drenaje torácico > 2 semanas por cualquier motivo
- FiO2 > a 0.6 a las 24 hs
Complicaciones postoperatorias
pulmonares:etiología.
Disminución volúmenes pulmonares
Debido a dolor, disfunción diafragmática, decúbito e inmovilización
↓ CRF por debajo del volumen de cierre favorece atelectasias
Alteración de las defensas alveolares favorece infecciones.
Supresión de medicación (inhaladores) o tratamiento habitual
(CPAP).
F de R relacionados con el paciente
EPOC- no hay valor crítico de pruebas funcionales
(excepto resección pulmonar)
ASMA- si no hay OCFA, no > riesgo postoperatorio.
Hiperreactividad.
Tabaquismo activo
Obesidad mórbida. Asma y EPOC y obesidad.
SAOS- ↑complicaciones cardiopulmonares.
SAOS
SAOS
Estudio retrospectivo,
caso control. 1 centro.
SAOS diagnosticado
1995-1998 (101 pac).
Cx cadera/rodilla 3
años antes (36), o
después (65, 33 con
CPAP)
Grupo control- Cx sin
SAOS (101 pac).
Complicaciones:
SAOS- 39%. Sin
SAOS 18%.
Severas 24 y 9%
respectivamente
(insuf. respi).
Mayor duración
hospitalización.
Considerar CPAP o
VMNI en el
postoperatorio
F de R relacionados con la cirugía
Incisión:
toracotomía
(localización, costillas,
analgesia postIQ)
Cx abdominal alta
(proximidad al
diafragma): 17-56% en
abdomen superior y 0 a
5% en abdomen
inferior.
Laparatomía horizontal
vs vertical
Técnica: menor riego en
Cx laparoscópica que
abierta.
Trendelemburg
prolongado favorece
complicaciones
respiratorias.
Duración cirugía.
Anestesia general
versus locoregional.
Riesgo neumonía en
postoperatorio Cx NO cardiaca
Neumonía postoperatoria tiene elevada
morbimortalidad.
3ª infección más frecuente.
Incidencia 9- 43%.
Mortalidad 30-46%.
Riesgo neumonía en
postoperatorio Cx NO cardiaca
100 centros
EEUU.
160.805 pac 97’-
99’ para score.
155.266 pac para
validación. 95’-97’.
Neumonia
Hospitalaria- 1.5%.
Mortalidad 30
días- 21%
Riesgo neumonía en
postoperatorio Cx NO cardiaca
Arozullah A. Ann Itern Med 2001
Complicaciones respiratorias en
postoperatorio Cx cardiaca
Atelectasia LII.
Disfunción diafragmática por paresia/parálisis
frénica.
Derrame pleural izquierdo. Drenaje torácico.
¿complicaciones o postoperatorio habitual?
Fuerte asociación entre consumo tabaco y Cx
Cardiaca
Cirugía torácica
Evaluación preoperatoria de pacientes
candidatos a Cx torácica- INOPERABILIDAD
Karnofsky < 50% no reversible
Comorbilidad severa e
incontrolable.
Rechazo de la Cx
CV < 45%, salvo en presencia de
atelectasia completa.
postBD FEV1 < 1l, salvo en
presencia de atelectasia completa
DLCO <40% (salvo atelectasia)
Consumo pico de O2< 10
ml/kg/min o < 35% teórico
FEV1 y DLCO predichos postIQ
<30-40% y consumo O2< 15
ml/kg/min
pCO2 > 45, irreversible, de causa
pulmonar
IAM < 6 semanas. Patología
cardiológica o vascular, según
especialistas.
Edad (relativo) si
neumonectomía.
Evaluación preoperatoria de
pacientes candidatos a Cx torácica
Frecuente asociación con EPOC, cardiopatía isquémica,
arteriopatía periférica.
Sin disnea, y sin patología intersticial difusa, postBD
FEV1 > a 2 l o a 80%, DLCO> 60-70% no otros
estudios. Si lobectomía, FEV1> 1.5 l.
postBD FEV1 entre 1 y 2 l, DLCO< 60%, o disnea
calcular FEV1 y DLCO postoperatorio.
Hospital 12 de octubre (www.mbeneumologia.org/pautaCB )
Evaluación preoperatoria de
pacientes candidatos a Cx torácica
Cálculo del FEV1 postoperatorio:
Neumonectomía: FEV1 preoperatorio x % de perfusión del pulmón
que no se reseca.
Lobectomía: FEV1preop – FEV1preop (nº segmentos/19)
Nº segmentos: LSD-3, LM-2, LID-5, LSI-3, língula-2, LII- 4
Obstrucción de segmento en FBC: <50% funcionante, > 75%
no funcionante. Entre 50 y 75% funcionante en 50%.
Evaluación preoperatoria de pacientes
candidatos a Cx torácica- operabilidad dudosa
Si el cálculo FEV1 postop cercano al límite (FEV1
800 ml o 30-40%) consumo pico de oxígeno.
Operable: Consumo pico O2 > 20 ml/kg/min o >
75% teórico.
Inoperable: consumo pico O2 <10 ml/kg/min o
<35%.
Además:
6MWT <250 m o desaturación >4%.
Disnea (2 pisos por escalera).
Perfusión pulmón contralateral <63%.
Evaluación preoperatoria de pacientes
candidatos a Cx torácica- operabilidad dudosa
Si operabilidad dudosa, disnea y 6MWT patológico o
perfusión pulmón contralateral <63%, considerar:
Edad superior a 65 años
ASA, performance status
Necesidad de neumonectomía (sobre todo si es derecha)
Comorbilidad (EPOC, Cardiopatía, DM, hepatopatía, IRC)
Caída de peso >10%, Hipoalbuminemia, IMC <19
Evaluación preoperatoria de
pacientes candidatos a Cx torácica Cardiopatía isquémica: IAM en 6 meses previos o revascularización
coronaria > 5 años. Si alto riesgo coronario, considerar Bbloqueantes antes
de la toracotomía.
Cardiopatía: arritmias, ICC, valvulopatía severa
Vasculopatía periférica: si AVC, AIT, soplo carotídeo, aneurisma
aórtico, claudicación EEII, o cardiopatía isquémica doppler carotídeo. Si >
70% estenosis ( o 50% y > 75 años) Cx vascular.
Tabaquismo
Enfermedad
multisistémica, crónica, reci
divante.
Tabaco como causante
directo de enf. respiratorias
Tabaco como agravante de
enf. respiratorias.
TABAQUISMO como F de R
1. ¿Es necesario dejar de fumar antes de la IQ?
2. ¿Qué tan importante es el riesgo de
complicaciones en quienes no dejan de fumar?
3. ¿Cuál es el período de tiempo mínimo de
abstinencia que beneficia al paciente?
Tabaquismo como F de R único
TABAQUISMO como F de R
1. ↑ estancia hospitalaria y mortalidad.
2. ↑ complicaciones postoperatorias 1.4 a 4.3 veces
con respecto a no fumadores.
3. ↑ complicaciones pulmonares postoperatorias x 5
veces con respecto a no fumadores
4. ↑ riesgo de infección de herida operatoria.
5. Aspectos psicológicos: abstinencia.
6. Estrés coronario: taquicardia, ↑TA, inótropico neg,
↓flujo coronario, arritmias.
7. Pulmonar: ↑ moco, alt.pequeña vía aérea, ↓ cilias,
surfactante, HRB, ↓ defensas pulm.
- Estudio retrospectivo. Japón.
- Cirugía pulmonar
- 288 pac (1997-1998)
- Complicaciones pulmonares postoperatoria en 4 grupos de
pac:
- fumador actual: fumó hace menos de 2 semanas
- fumador reciente: 2 a 4 semanas
- ex-fumador: > 4 semanas
- no fumador.
- control por edad, sexo, ASA, función pulmonar, duración y
tipo de IQ (enucleación, resección en cunea, lobectomía y
neumonectomía).
Fumador actual Vs. no fumador OR 2.09
Fumador reciente
(>2 y < 4
semanas)
Vs. no fumador OR 2.44
Exfumador
(> 4 sem)
Vs. no fumador OR 1.03
- Luego de la cesación tabáquica, ↓ niveles nicotina y
COHgb en sangre, mejora la función mucociliar y la
hipersensibilidad de la vía aérea, y la función pulmonar.
Depresión de la función de los macrófagos alveolares (Kotani.
Exposure to cigarette smoke impairs alveolar macrophage functions during halothane and isoflurane anhestesia in rat.
Anesthesiology 1999; 91:93-103).
Alteraciones ECG: descenso ST debido a elevación niveles
CO (Woehlck HJ. Acute smoking increases ST depression in humans during general anesthesia. Anesth Analg
1999;89:856-660).
Incremento del riesgo de IAM en IQ de cirugía abdominal
no vascular (Gedebou TM. Risk factors in patients undergoing major nonvascular abdominal operations that
predict perioperative myocardial infarction. Am J Surg 1997;174:755-758).
Anestesia y cirugía deprimen la función macrofágica
pulmonar.
Esto es más acusado en fumadores.
Hace falta al menos 6 meses de abstinencia para igualar
la capacidad defensiva pulmonar de los fumadores con
la de los no-fumadores.
Deshabituación tabáquica
preoperatoria
↓complicaciones cardiopulmonares en:
Bypass coronario, si > 2 meses (Warner. Anesthesiology 1984)
Cáncer de pulmón (Mason. Annals Thorac Surg. 2009)
↓complicaciones en herida operatoria en:
reducción de mama. (Chan. Ann Plast Surg 2006)
Cx de cabeza y cuello (Kuri. Anesthesiology 2005)
Prótesis cadera y rodilla (Moller. The Lancet 2002)
Deshabituación tabáquica
preoperatoria
11 RCT con 1194 pacientes.
La intervención disminuye el RR de complicaciones (OR
0.56).
Intervenciones de mediana y baja intensidad son poco
eficaces. Es útil el consejo + TSN.
Aspectos económicos
Beneficios económicos de dejar de
fumar antes de la Cx
120 pacientes (60 casos, 60 controles), 3 hospitales
daneses. Cx rodilla y cadera.
6-8 semanas (consejo + TSN).
Complicaciones: 18% grupo intervención, vs 52% en
control(p=0.0003)
Infección herida 5 vs 31% (p= 0.001)
Complicaciones CV 0% vs 31%
Reintervención- 4 vs 15% (p= 0.07)
Hospitalización 11 vs 13 días.
Beneficios económicos de dejar de
fumar antes de la Cx
Deshabituación preoperatoria permitiría ahorrar 117
euros x paciente.
El ahorro de gastos de hospitalización (duración y
complicaciones) fue 313 euros por paciente.
Los gastos de la terapia de deshabituación (TSN y
enfermer@) fueron 196 euros.
Conclusiones
El tabaquismo, como adicción, es una enfermedadcrónica, recidivante.
Hay que tratar a los pacientes que quieren dejar defumar. El consejo no es suficiente.
La deshabituación tabáquica > 6-8 semanas previo a Cx electiva disminuye complicaciones y costes.
No está claro que abstinencias de menos tiempo produzcan un incremento paradójico de las complicaciones postoperatorias.
Rehabilitación preoperatoria y
reentrenamiento al esfuerzo
Rehabilitación pre y postoperatoria, ↓
complicaciones pulmonares en Cx abdominal
alta. Chumillas S. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: a
controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil. 1998.
Tri-Flow, VMNI, control del dolor que permita la
tos ↓ riesgo neumonia postoperatoria. Guidelines for
prevention of nosocomial pneumonia. CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997.
Atelectasias intraoperatorias y
maniobras de reclutamiento. Mantener ventilación
espontánea.
↓FiO2 en preoxigenación y al
despertar.
Aplicación de PEEP.
Maniobras de reclutamiento?
PROPUESTA
Propuesta de circuito de evaluación
neumológica preoperatoria
A quién?
Cuándo?
Cómo?
Para qué?
PROPUESTA- A quién?
pacientes con síntomas respiratorios.
Enfermedad pulmonar conocida (EPOC,
bronquiectasias, asma, SAOS, HTP,
restrictivos).
Cx cardíaca.
Cx torácica.
Cx abdominal alta.
Cx de cabeza y cuello.
¿Fumadores?
PROPUESTA- ¿Cuándo?
Fumadores- 6 u 8 semanas antes.
Enfermedad respiratoria: cuánto antes, para
ajustar tratamiento.
Otras: en función de si require acciones o
únicamente valoración neumológica y
espirométrica.
PROPUESTA- ¿Cómo?
Idealmente, CCEE neumológicas junto a
Anestesia.
Visita programada a Neumología.
El mismo día de la vista pre-anestésica
(contacto previo telefónico ext 1001).
PROPUESTA- ¿Para qué?
Deshabituación tabáquica.
Valoración funcional preoperatoria.
Diagnóstico de patología no conocida.
Adecuación de tratamiento previo a la IQ.
Seguimiento post IQ en casos seleccionados.
Otras: FBC en hallazgo de masas, rehabilitación
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