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Prescription raisonnée des antibiotiques (1)
CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire
30/06/2006 Version 2
Références bibliographiques
Pilly 2004 19° édition
► Le Popi 8° édition 2003► Protocoles d’antibiothérapie adulte. CH Tourcoing version 3. 2006► W.Berebi. Diagnostic et thérapeutique; 3° édition. Ed ESTEM 2003► Les infections nosocomiales virales et ATNC. Ed John Libbey. 2001► Médecine interne. Connaissances et pratiques. Ed Masson 2002
Sommaire
La surveillance microbiologique: a quoi ça sert ?
Comment prescrire un antibiotique ? La stratégie de prescription: faut-il prescrire un
ATB, si oui comment ? La résistance bactérienne: pourquoi s’y
intéresser ? Notions de pharmacocinétique-dynamique:
???? Les Schémas thérapeutiques: pour la pratique Evaluation des pratiques
La prescription des antifongiques
Cas cliniques
Justifications d’une prescription raisonnée
► Évolution des résistances bactériennes► Ralentissement de l’innovation pharmaceutique► Consommation élevée des ATB en France
Conjonction de 3 phénomènes
Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004
En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004
Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004
En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004
Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004
En France , 33% en 2002, 29% en 2004
Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004
En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004
Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004
En France , 33% en 2002, 29% en 2004
Prévalence des souches de Peumocoque de sensibilité diminuée à
la pénicilline en 2004
En France 48% en 2002, 39% en 2004
Prévalence de la résistance aux macrolides en France 53% en 2002, 45% en 2004
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
SASMH
SASMV
SARMH
SRAMV
Évolution de la résistance de S.aureus à l’hôpital et en ambulatoire
% de souche de SARM parmi les 7359 souches de S.aureus isolées dans l’étude Européenne (1990-1991))
pays % SARM % résistance à la rifampicine
% résistance aux FQ
Danemark
Suède
Hollande
Suisse
Allemagne
Belgique
Espagne
France
Italie
0,1
0,3
1,5
1,8
5,5
25
30,3
33,6
34,4
-
-
-
0
14
19
40
54
58
-
-
-
53
93
92
85
96
84
Voss et col- Methicillin-resistant S.aureus in Europe. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1994, 13 : 50-55.
0
10
20
30
40
20 30 40 50 60 70
% R aux Péni. A (2001)
EARSS, 117 laboratoires, 8 pays, 8037 souches invasives
Rapport EARSS, 2001
France
Résistance de E. coli aux aminopénicillines D
DJ
bét
aL/1
000
hab
.j (1
997)
SuèdeFinlande
AutrichePays Bas Allemagne
LuxembourgPortugal
Espagne
DDJ/1000 hab. j.
O. Cars et al., Lancet 2001
Ventes d’antibiotiques en Europe (1997, hors hôpital)
0
10
20
30
40
Fr Es Po Be Lu It Gr Fi Ir GB Au Al Su Da Pb
0
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18
1983-87 1988-92 1993-97 1998-02
Nombre de nouveaux agents antibactériens approuvés aux USA
● Seuls 10 nouveaux antibiotiques ont été enregistrés à la FDA depuis 1998
● Seuls 6 agents antibactériens sur 506 molécules sont de les « tuyaux » pour un développement futur
2000 Linézolide Cocci G+
2001 Ertapénème BGN
2003 Daptomycine
2005 Tigécycline Cocci G+ et BGN
1. Stratégie de prescription
► faut-il prescrire une antibiothérapie?► faut-il faire des prélèvements?► quel(s) antibiotique(s) choisir?► recours à la chirurgie?
Si antibiothérapie:
Quelle posologie?
Quelle voie d’administration?
quel rythme d’administration?
Quelle durée?
Faut-il prescrire une antibiothérapie ?
► Y a t’il infection?
► l’infection est-elle bactérienne? (infection virale,fongique)
Antibiothérapie inutile
Infection des VA (rhinopharyngites, angines (TDR), bronchite aigue chez le sujet jeune.
Escarre, ulcère chronique
IU asymptomatique et SUD
Faut-il un prélèvement bactériologique préalable?
► Non, pas le temps purpura fulminans► Oui mais vite sepsis sévère► Oui toujours endocardite► Oui mais de bonne qualité osteite (! drain et
écouvillon)
2.Prescription des ATB: bases de raisonnement
► Soit immédiate: examen direct (LCR, urines,ECBC…)
examen indirect (Ag solubles, PCR, IF…)► Soit retardée: cultures
En pratique, éventualité peu fréquente
L’identification bactérienne: 1° élément de choix
Quel ATB choisir ? (1)
Choix dépendant de 3 critèresFoyer
infectieux Diagnostic précis Pharmacocinétique de l’ATB utilisé
germe Connaissance empirique: épidémio + spectre ATB) Connaissance microbiologique: lecture ATB
Terrain Nné, vieillard, immunodéprimé Allergies et tares viscérales Interférences médicamenteuses
Quel ATB choisir ? (2)
Choix dépendant de 2 critèresTT
probabiliste Pari bactériologique
TT documenté
Questions à se poser: Le PRLVT est-il correct? Le germe isolé est-il responsable de la symptomatologie?
Quel ATB choisir ? (3)
Epidémiologie et sensibilité connues
site germe sensibilité
urine E.coli E.Coli et ampicilline- FQ
poumon PneumocoqueLégionelle
Pneumocoque et pénicilline-macrolides
LCR MéningocoquePeumocoque
Prothèse articulaire
Staphylocoque
Staphylocoque et pénicilline M
endocardite Streptocoque Streptocoque et pénicilline
Quel ATB choisir ? (4)
Monothérapie ou association
Élargir le spectre
ATB probabiliste, élargir le spectre Infection à étiologie multiple (neutropénie fébrile, PNO noso)
Obtenir une synergie
Association des 2 ATB bactéricides (neutropénie fébrile) Bactéricidie difficile à obtenir (endocardite à streptocoque) Diminuer l’émergence de souches résistantes (osteite, BK…)
Quel ATB choisir ? (5)
Association recommandée
BGN P.aeruginosa, Acinetobacter sp, Enterobacter sp Entérobactéries BLSE +, CASE +
Cocci G+
infection grave à streptocoque ou entérocoque (bétalactamine + gentamicine) infection à S.aureus (phase initiale du traitement: ex arthrite septique communautaire)
ATB Ac fucique, fosfomycine, rifampicine FQ (phase initiale du traitement)
Quelle posologie prescrire ?
! Au sous dosage mg\kg de poids Il faut parfois des posologies supérieures à celles du Dr Vidal (FQ, GP)
Sensibilité du germe: données bactériologiques Données pharmacocinétiques de l’ATB Nature du site infectieux (dose élevée dans l’endocardite, l’osteite, la méningite)
Résultante de plusieurs facteurs
Durée du traitement
Infections communautaires Respect des recommandationsEn général 10 jours
Infections nosocomiales Mal codifiées
Quelques indications de traitements minutes
cystite simple de la femme jeune non enceinte
uréthrite gonococcique
angine à strepto A…
Réévaluation du traitement
A 48-72h 1° idée sur l’efficacité du traitement retour des données bactériologiques désescalade, association, mono ou bithérapie
Questions à se poser
régulièrement
efficacité de l’ATB ? TT encore utile ?
3. La résistance bactérienne
Défaut de pénétration de l’ATB Défaut de pénétration de l’ATB
Inactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiquesInactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiques
Défaut d’affinité entre ATB et cible bactérienneDéfaut d’affinité entre ATB et cible bactérienne
Efflux actif
Les mécanismes de résistance
Support génétique de la résistance
Les gènes codant pour les mécanismes de résistance:
Peu ou pas transférable d’une bactérie à une autre
Facilement transférable d’une bactérie à une autre
Support chromosomique
Appartient à un support génétique mobile (plasmide)
Support chromosomique: Transmission verticale
chromosome
Plasmide
Support plasmidique
Quelques exemples d’interprétation
d’antibiogramme
Expression des mécanismes de
résistance
Péni G
oxacilline
amoxicilline
Amox-ac clav
ticarcilline
pipéracilline
imipénème
ticar-ac clav
ciprofloxacine
E.coli
R
R
S
S
S
S
S
S
S
K.pneu
R
R
R
S
R
R
S
S
s
S.malto
R
R
R
R
R
R
R
S
S
Exemples de résistances naturelles
Production naturelle de pénicillinase
Aminopénicillines
Amox-Ac clav
carboxy
uréido
C1G
C2G
C3G
imipénème
PASE BN
R
S
R
I
S
S
S
S
PASE HN
R
R
R
R
I\R
S
S
S
BLSE
R
R
R
R
R
R
R
S
K.pneumoniae: exemples de résistances acquises
Aminopénicillines
Amox-Ac clavu
carboxy
uréido
C1G
C2G
C3G
imipénème
sauvage
R
S-I
S
S
R
R
S
S
PASE
R
R
R
R
R
R
S
S
CHN
R
R
R
R
R
R
R
S
Cumul
R
R
R
R
R
R
R
R
P.aeruginosa: exemples de résistances
Accumulation de mécanismes de résistance
4. La pharmacocinétique- pharmacodynamie des antibiotiques
A quoi ça sert ?
Schéma posologiq
ue
Variation [ ]s
F(t)
Variation [ ]t
F(t)
Variation [ ]site
F(t)
Variation effets toxiques
F(t)
Variation effet bactéricide
F(t), f(c)
Paramètres bactériologiques
CMI
Paramètres pharmacocinétiques
Concentrations sériques tissulaires
Pharmacodynamie
Paramètres prédictifs d’efficacité et de prévention de la résistance
La CMI (concentration minimale inhibitrice)
C’est la plus faible concentration d’ATB capable d’inhiber toute culture visible (sans lyse bactérienne) de la souche étudiée (caractérise l’activité bactériostatique d’un ATB)
Elle s’exprime en mg\l ou µg\ml
Nb bactéries \ml
tempsinoculum
Bactéricidie
Bactériostase
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
temps
Injection de l’ATB
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
CMI
C min
C max
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
CMI
C min
C max
T CMI (h)
Temps de contact [C] CMI
QI= Cmax/CMI
AUIC= AUC/CMI
Paramètres pharmacodynamiques prédictifs de l’efficacité
T CMI Temps pendant lequel les concentrations sériques sont supérieures à la CMI
AUIC ASC/CMI (aire sous la courbe des concentrations sériques supérieure à la CMI
QI Concentrations (sérique, tissulaire)/CMI (quotients inhibiteurs divers (max, min, tissulaire…) = concentration d’ATB disponible efficace
ATB temps dépendants (lactamines, GP, macrolides)
ATB concentration – dépendants (imipénème, FQ, aminosides)
Conséquences pratiques
ATB [ ]-dépendants
Objectif: pic CMI Dose unique journalière pour les aminosides Dose unique journalière pour Kétek posologies pour les FQ
ATB T-dépendants
Objectif: [ ]s le plus possible CMI/24h 3-4 administrations pour les lactamines SAP pour certaines lactamines (ceftazidime)
ATB mixtesObjectif: [ ]s le plus possible CMI/24h et pic CMILes GP : posologies (car CMI évolutives pour Staphylocoque), SAP recommandée pour vancomycine
5. Antibiothérapie simplifiée
Par molécules
5.1 Les -lactamines
Péni G/V Syphilis, érysipèle, angine
Amoxicilline Méningo, listéria, pneumo-S
Péni M Peau (staph communautaire)
Augmentin Pneumonies, abdominal communautaire, sinus
Tazocilline Abdominal-pulmonaire nosocomial
C1G Antibioprophylaxie, cutanée (relais PO)
C2G Idem C1G+ ORL + BPCO
C3G orales Relais PO pyélonéphritesCI dans les pneumopathies
C3G IVRocéphine –claforan: méninges, urines, poumonsFortum: Pyo nosocomialAxepim: nosocomial
Carbapénèmes Invanz: abdominal communautaireTiénam: nosocomial de 2° ligne
Tiénam
Indications
Infections sévères abdominales, broncho-pulmonaires, gynécologiques, septicémiques, génito-urinaires, ostéo-articulaires
Spectre d’activité (espèces sensibles)
Aérobie à gram +
Corynébactéries (sauf jeikeium et urealyticum)Entérocoque sauf E.faeciumListeria monocytogenesNocardiaS.aureus méti-S, streptococcus, Pneumocoque
Aérobie à gram - A.BaumanniiEntérobactériesP.aeruginosa
Anaérobies strictes
Tous sauf C.difficile
Etat de la résistance de P.aeruginosa
TIC CAZ IPM CIP AMK
CHU-CHG (n=1 798) 1996
66 87 85 67 82 [1]
CHU-CHG (n=3 056) 1999
66 84 82 61 73 [2]
CHU-CHG (n=5 766) 2002
51 81 79 62 76 [3]
CHU (n=738) 2001
- 76 81 60 62 [4]
CHSA 2006
36 72 76 53 79[1] Husson MO, Richet H et al. In vitro comparativeactivity of meropenem with 15 other antimicrobial agents against 1798 Pseudomona aeruginosa isolates in a French multicentric study. Clin Microbiol Infect 1999;5:499-503.
[2] Cattoen C, Levent T, Grandbastien B. Observatoire régional Pseudomonas aeruginosa du Nord-Pas de Calais: données épidémiologiques et microbiologiques; Med Mal Infect 1999;29:160-6.
[3] Plesiat P, Draghi DC et al. Activité comparée de la Ceftazidime sur les souches de Pseudomonas aeruginosa isolées de patients hospitalisés en France en 2002. RICAI? Paris 2002. Poster 83/P1.
[4] GERPB; Path Bio-2001 ;15:18-25. Etude multicentrique réalisée dans 15 CHU sur738 souches isolées de prélèvements cliniques
Posologie quotidienne (chez un adulte de 70 kg)
1 à 2 grammes\j jusqu’à 50 mg\kg\j en 3 à 4 injections sans dépasser 4g\j
Posologie en cas d’insuffisance rénale
Clairance de la créatinine POSOLOGIE
70-31 1,2 à 2 g\
30-11 1 à 1,5 g\
10 0,5 à 1 g\j
5.2 MLS
Macrolides
Pneumonies « atypiques » Pneumonies + lactamines (mais Pb de résistance de S. peumoniae) MST (si allergie autre)
Dalacine Alternative: Peau, os , abdominal
Pyostacine Peau, ORL, poumon (peu validé)
Synercid SARM: Peau, poumon, os-méninges-endocardite (non validé)
Ketek Idem macrolides (très supérieur sur pneumocoque, modérément actif sur haemophilus)
5.3 Les Fluoro-quinolones
Oflocet
Pneumopathies atypiques Pneumopathie communautaire hospitalisée en association avec une Lactamine urines, uréthrites, salpingites
Ciflox a réserver au nosocomial (P.aeruginosa)
Tavanic idem Oflo mais meilleurs sur pneumocoque et SASM
Izilox idem tavanic mais encore meilleurs sur pneumocoque et SASM
5.4 Les Aminosides
Généralités
en association sur infection sévère monodose. Contrôle en pic (30’) et en creux (avant injection )
Gentalline A utiliser en priorité si infection à staph (80% des SARM genta-S)
Amiklin plutôt BGN (dont multirésistants)
Pic Creux
Amikacine 20-25 mg\l 5-10 mg\l
Gentamicine 6-8 mg\l 2-4 mg\l
5.5 Les Glycopeptides
Généralités
infections à staph méti-R ou PRP ou PSDP si ATCD SARM, hospit récente, matériel étranger
5.6 Les Autres anti-staphylococciques
Fosfo, fucidine, rifamp
Uniquement sur données de l’antibiogramme
Zyvoxid Place à déterminer
5.7 Les Autres
Cyclines MST
Flagyl-tibéral
Anaérobies (inutiles en association avec l’augmentin ou le tibéral) CPM
Bactrim SARM si S relai PO (prostatite à germe sensible…)
Colistine
indications de moins en moins exceptionnelle (impasse thérapeutique en augmentation: Pyo multirésistants…) IV ,mais surtout aérosols
6. Principales situations cliniques
ErysipèleBristopen 50 mg\kg\j en 3 injections, relais PO après 48H d’apyréxie (Kéforal 1g\8H) durée totale du TT 10-15jSi allergie pyostacine 50 mg\kg\j en 3 prises
Cellulite communautair
e sévèreTazocilline 200 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG
morsure Augmentin 50 mg\kg\j ou pyostacine 1g\8h
1. Infections peau - tissus mous
2. Infections du pied diabétique
l’urgence est de traiter la cellulite
ne pas utiliser les FQ, l’acide fucidique, la rifampicine ou la clindamycine en première intention. ATB à réserver aux cas d’osteites
Risque BMR - Kéforal 100 mg\kg en 3 prises pd 15 j
Risque BMR + Pyostacine 1g\8h pd 15j
Situation 1
Infection sans signe d’extension < 2 cm
Risque BMR - Bristopen 150 mg\kg pd 3 semaines
Risque BMR + Pyostacine 1g\8h + Augmentin 4-6 g\j pd 3 semaines
Situation 2
Infection avec signe d’extension cellulite 2 cm
Situation 3
sepsis
Risque BMR - Bristopen 150 mg\kg + gentalline 5 mg\kg\j + Flagyl 500 mg\8h
Risque BMR +
Tazocilline 200mg\kg\j
Risque BMR -
Tazocilline 200mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j vancocine 30 mg\kg\j
Risque BMR +
Tiénam 500 mg\6h+ gentalline 5 mg\kg\j + vancocine 30 mg\kg\j
Situation 4
Sepsis sévère
communautaire
Claforan 25 mg\kg\6h + gentalline 4-5 mg\kg\jréadaptation données ATBG
nosocomialTazocilline 200 mg\kg\j + (amiklin 15-20 mg\kg\j ou ciflox 400 mg\8h) vancocine 30-40 mg\kg\j (après DDC)réadaptation données ATBG
3. Syndrome infectieux grave sans porte d’entrée
Arthrite, osteite, spondylo aigue communautaire
Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG
Osteite chronique
L’urgence c’est de ne rien faire
4. Infections ostéo-articulaire
P fulminansClaforan ou Rocéphine 2g immédiatement puisClaforan 200-300 mg\kg\j + Vancocine 60 mg\kg\j après DDC
LCR purulentDirect négatif ou présence de cocci
G+
Claforan 200-300 mg\kg\j + Vancocine 60 mg\kg\j après DDC
Direct positifCocci G-
BG+BGN
Claforan 200-300 mg\kg\jClamoxyl 200 mg\kg\j + gentalline 5mg\kg\jClaforan 200-300 mg\kg\j
5. Infections neuro-méningées (1)
Méningite à liquide clair et
direct -
Clamoxyl 200 mg\kg\j + Gentalline 5mg\kg\j + Zovirax 10-15 mg\kg\8h tri-thérapie BK selon le contexteRéadaptation si possible sur données ATBG, PCR…
5. Infections neuro-méningées (2)
CholécystiteAngiocholiteSigmoidite
diverticulaire
Claforan 25 mg\kg\6h + flagyl 500mg\8h gentalline 5mg\kg\j
ILA Oflocet 400 mg\12h + Augmentin 50mg\kg\j
CPM Flagyl 500 mg\8h
Appendicite gangréneuse, abcès
appendiculaire
Augmentin 80mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j
Péritonite communautaire
Augmentin 80mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j
Péritonite nosocomiale
Tazocilline 200 mg\kg\j + Amiklin 20 mg\kg\j
6. Infections appareil digestif
6. Infections respiratoires
15° Conférence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte
immunocompétent
Paris le 15/03/2006. SPILF
Question 1: comment faire le diagnostic?
Bronchite aigue
10 millions de cas/ an en France
Diagnostic clinique
La règle chez l’adulte sain: abstention thérapeutique ( SPILF 1991, AFSSAPS 2005)
Pneumopathie aigue communautaire
400-600 000 cas/ an en France
Diagnostic difficile (faiceau d’arguments clinique et paracliniques):
toux, dyspnée, T°, expectoration…
crêpitants unilatéraux (VPP élevée de PAC)
RX thoracique indispensable
Scanner sans injection si diagnostic difficile
examens biologiques (apport mal évalué):
CRP, procalcitonine, hyperleucocytose
Exacerbation aigue d’une BPCO
2 millions de cas/ an en France
Diagnostic difficile, symptomatologie univoque en continuité avec les signes de la BPCO
Pour la SPLF:
majoration ou apparition d’un ou de plusieurs symptômes de la maladie(toux, expectoration, dyspnée)
Anthonisen: majoration de la dyspnée, du volume de l’expectoration, de la purulence de l’expectoration.
Seule la purulence de l’expectoration constitue un argument fort d’infection bactérienne
Infection virale ou bactérienne en cause dans moins de 50% des cas
Germes en cause: H.influenzae, Pneumocoque, M..catarrhalis, P.aeruginosa
Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (1)
ECBC
Se et Sp élevées au cours d’une PAC à S.pneumoniae pertinence de l’examen si + au direct
Ag urinaire de S.pneumoniae
Se : 77-89% si PAC bactériémique 44-64% si PAC non bactériémique non négativés par TT ATB dans les 7 jours précédents
Ag urinaire de L.pneumophila
Se 86%, Sp 93% excrétion apparaît 1-3 jours avant les signes clinique et persiste jusqu’à un an
Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (2)
PAC en ville Pas de bilan microbiologique pour les patients de faible gravité
PAC hospitalisée en médecine
Hémocultures et ECBC recommandées Ag urinaires non recommandés d’emblée Ag urinaires de L.pneumophila si : symptomatologie évocatrice* instabillité hémodynamique et/ou hypoxémie situation épidémique
PAC en réanimation
Hémocultures, ECBC, AT, LBA, BBP, Ag urinaire
La stratégie proposée (accord professionnel)
* Début rapide, sévère, signes extra-pulmonaires, atteinte rénale-hépatique-musculaire, hyponatrémie…
Question 3: comment choisir le traitement d’une PAC ?
Les critères épidémiologiques C’est une urgence thérapeutique
TT empirique dans 50% des cas
Le pneumocoque est à prendre en compte en priorité
chez le vieillard: ! Au Staphylocoque et aux BGN
Il n’existe pas à ce jour de souche de pneumocoque G3G-R
Télithromycine possède un profil favorable sur le pneumocoque
FQAP: caractéristiques intéressantes in vivo
! À la pression de sélection
CI des FQAP si tt par une FQ dans les 3 mois
H.influenzae: 98% des souches restent sensibles à l’amox-ac clavu
L.pneumophila: FQ, Rifampicine, Télithromycine
L’amoxicilline reste la molécule de référence dans le traitement des PAC présumées à pneumocoque
Traitement empirique d’une PAC en ambulatoire
1° choix Échec de l’amoxicilline
Sujet jeune ou âgé sans
comorbidités
Amox 1 g X3/j POOuPristinamycine1 g X3/j POTélithromycine 800 mg/j
Pristinamycine1 g X3/j PO
Télithromycine 800 mg/j
Sujet âgé avec comorbidités
en ville:Amox-Ac clav 1 g X3/j PO
En institution:Amox-Ac clav 1 g X3/j POOuCefotaxime 1 g X3/j Ceftriaxone 1 g/j FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)
FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)
Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine)
Sujet jeune ou âgé avec ou sans comorbidités
Amox 1 g X3/j PO
Arguments en faveur d’une infection à pneumocoque*
Terrain Age 65 ans, éthylisme, infection VIH
Signes évocateurs
Début brusque, T° 40°C, hyperleuocytose, condensation lobaire
*
Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine)
1° choix Échec de la bétalactamine à la
48° H
Sujet jeune sans comorbidités
Amox 1 g X3/j PO/IVOuPristinamycine1 g X3/j POTélithromycine 800 mg/j PO
Association ou substitutionPristinamycine1 g X3/j PO
Sujet âgé avec ou sans
comorbidités
Amox-Ac clav 1 g X3/j PO-IVOuCefotaxime 1 g X3/j IVCeftriaxone 1 g/j IV/IMFQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)
Télithromycine 800 mg/j
Traitement empirique d’une PAC en réanimation
Sujet jeune ou âgé sans
comorbidités
Cefotaxime 1 g X3/j ouCeftriaxone 1 g/j
+Lévo 500 mg 2X /j IV
Sujet âgé avec comorbidités
Céfotaxime 1 g X3/j ou Ceftriaxone 1 g/j + Lévofloxacine 500 mg 2X /j IV
si suspicion de P.aeruginosa:Piperéracillne-tazobactan 4G/8H ou imipénème 1g/8H +
Aminosides ou FQ (ciprofloxacine)
Traitement empirique d’une EABC (1)
Niveau de recommandati
on
Absence de dyspnée
Pas d’antibiothérapie Grade A
Dyspnée d’effort Antibiothérapie si expectoration franchement purulente verdâtre
Grade C
Dyspnée au moindre effort
Ou Dyspnée de repos
Antibiothérapie systématique Grade A
Quand prescrire des antibiotiques ?
Traitement empirique d’une EABC (2)
Absence de dyspnée Rien
Dyspnée d’effort
AmoxicillineC2G, C3GMacrolidesPyostacineTélithromycine
Dyspnée au moindre effortOu
Dyspnée de repos
Amoxicilline-Ac clavuC3G injectables*FQAP
Quels antibiotiques et durée ?
* Pas de C3G orales car biodisponibilité/activité intrinsèque défavorable sur le pneumocoque
Formes peu sévères: 5 jours
Formes sévères: 7-10 jours
7. Évolution de la consommation des ATB au CHSA
Politique de prescription des ATB
97 98 99 00 01 02 03 04 05
Ordonnances nominatives
Guide de prescription
Activité des référents
0
2
4
6
8
10
12
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
DD
J\1
00 j
h
AG
C3G
FQ
GP
AF
Impact d’une table ronde d’infectiologie en pneumologie……
Thème: Les quinolonesintérêt, indications.
Que penser des nouvelles molécules?
Date: le 30\01\2003
Intervenant Dr O Leroy
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2002 2003
Evolution de la consommation de la lévofloxacine en pneumologie
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Evolution de la consommation de la lévofloxacine en pneumologie
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1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
2002 2003
DDJ\100jh
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