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CASO CLINICOSHOCK SEPTICO.

EMERGENTOLOGÌA – IPS – JUNIO 2014

INTEGRANTES

DR. MARIO ORTIZ

DRA. GABRIELA DÌAZ

DRA. MIRTHA ARAUJO

DR. OSCAR GÒMEZ

Caso clínico

Nombre: N N

Edad: 75 años

Procedencia: Fndo. De la Mora

Estado civil: viuda

Fecha de ingreso: 10/06/14 hora: 12:00 hs.

Mc: dificultad respiratoria

APP: CONOCIDA HIPERTENSA EN TTO REGULAR CON ENALAPRIL 40 MG/DÌA, DIABETICA EN TTO CON METFORMINA 850 MG/DÌA, OBESIDAD MORBIDA SIN CONTROL DE DIETA, NO CONOCIDA ASMATICA NI ALERGICA.

AEA: CUADRO INICIA 6 MESES ANTES DEL INGRESO CON LESIÒN TIPO MACULA ERITEMATOSA DE 6 CM DE DIAMETRO EN REGIÒN ANTERIOR DE PIERNA DERECHA, SE ACOMPAÑA DE FIEBRE INTERMITENTE Y NO CEDE CON ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA, EL CUADRO EMPEORA Y SE AGREGAN MULTIPLES VESICULAS DE CONTENIDO PURULENTO Y SE EXTIENDE LA LESIÒN ABARCANDO TODA LA REGIÒN ANTERIOR DE LA PIERNA DERECHA, 5 DÌAS ANTES PRESENTA TOS, EXPECTORACIÒN AMARILLENTA Y DIFICULTAD RESPIRATORIA PROGRESIVA QUE HORAS ANTES DE SU INGRESO LLEGA HASTA EL REPOSO, ADEMÀS PRESENTA SOMNOLENCIA, CIANOSIS DISTAL DE MIEMBROS Y PERIBUCAL POR LO QUE ES TRAÌDA A LA URGENCIA

EXAMEN FISICO

PA: 80/60 FC: 106 FR: 23 SAT O2: 84% MUCOSAS: SECAS, LENGUA SABURRAL ACV: R1R2 HIPOFONETICOS POR TEJIDO ADIPOSO ABUNDANTE, NO

AUSCULTO SOPLOS, APARENTA RITMO DE GALOPE. AR :MV DISMINUIDO GLOBALMENTE, NO RALES NI SIBILANCIAS. ABD: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCSC, BLANDO, DEPRESIBLE NO

DOLOROSO, RHA + MMII: MACULA ERITEMAROSA DE 20 CM DE DIAMETRO APROXIMADAMENTE

CON MULTIPLES VESICULAS PEQUEÑAS DE CONTENIDO PURULENTO Y SIGNOS DE NECROSIS EN REGION DISTAL DE PIERNA DERECHA, ADEMÁS CIANOSIS EN DEDOS, NO SE PALPAN PULSOS PERFERICOS EN MMII DERECHO.

DXS AL INGRESO

SHOCK SEPTICO PP PARTES BLANDAS

ULCERA NECROSADA INFECTADA EN MMII DERECHO

HTA

DM2 COMPLICADA

PIE DIABETICO

OBESIDAD MORBIDA

INDICACIONES AL IN INGRESO

LABORATORIO AL INGRESO

INTERCONSULTAS

FUE EVALUADA DE FORMA URGENTE POR MEDICOS DEL SERVICIO DE CX. VASCULAR QUIENES SUGIEREN AMPUTACIÒN SUPRACONDILEA URGENTE POR PROCESO INFECCIOSO GRAVE. SOLICITAN UTI O REA PARA EL POST QX.

EVALUACIÒN ANESTESIA: PACTE CON ASA III EN PLANES DE CX. DE URG., SOLICITAN UTI O REA PARA EL POST QX

EVALUACIÒN POT T Y O, SOLICITAN 2 VOL DE CGR PARA QX Y SUGIEREN CX URGENCIA.

INGRESO A REANIMACIÒN POST QX

INGRESA TRAÌDA DE QX, EN MAL ESTADO GENERAL, CON IOT Y VENTILACIÒN MECANICA CON BOLSA AMBU, CON SNG Y VESICAL EN PERMANENCIA, CON VVP CON GOTEO DE NAD 8MG/200 CC SF 0.9%, SE CONECTA A MONITOR CARDIACO Y SE CONSTATAN LOS SIGTES SIGNOS VITALES:

PA: 111/65 FC: 113 FR: 16 PAM: 85 HGT_: 291

SE CONECTA A ARM BAJO LOS SIGTES PARAMETROS: VT: 560 PEEP: 5 FIO2: 100 FR: 16

EVOLUCION EN REANIMACIÒN

DURANTE SUS PRIMEROS DÌAS DE INTERNACIÒN SE ENCONTRABA EN MAL ESTADO GENERAL, CON GOTEO DE INOTROPICOS A ALTAS DOSIS, CON CARGAS DE SF 0.9% 3500 CC EN LAS PRIMERAS 72 HS POST QX Y MANTENIMIENTO DE 180 CC /HORA, MANTENIA PVC POR DEBAJO DE 8, SE INICIO TTO CON AMOXISULBACTAM + CEFAZOLINA Y EN LAS PRIMERAS 12 HS SE ROTA A PIPERACILINA TAZOBACTAM + CIPROFLOXACINO PARA TENER MAYOR COBERTURA, AL 6TO DÌA, ANTE LA NO MEJORIA LABORATORIAL SE DECIDE VOLVER A ROTAR DE ATB, PREVIA TOMA DE CULTIVOS Y SE INICIA VANCOMICINA + IMIPENEM ACTUALMENTE DIA 4

DURANTE SU INTERNACIÒN SE MANTIENE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON TENDENCIA A LA HIPOTENSIÒN CON GOTEO DE INOTROPICOS, ADEMÀS PRESENTA FARVA A LAS 48 HS DE SU INTERNACIÒN QUE REVIERTE CON GOTEO DE AMIODARONA

AL 6TO DDI PRESENTA MEJORIA HEMODINAMICA Y RESPIRATORIA Y SE DECIDE INICIAR DESTETE, QUE FINALIZA CON ÉXITO Y A LAS 24 HS POST EXTUBACIÒN PASA LA PACTE A SALA DE CRITICOS PARA CONTINUAR INTERNACIÒN.

ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN SU 11MO DDI CON MEJORÌA CLINICA Y LABORATORIAL, INTERNADA EN SALA COMÙN DE CLINICA MEDICA.

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Definición fisiopatológica. SHOCK

«Falta de adecuación entre la capacidad circulatoria para entregar oxígeno a los tejidos y las necesidades metabólicas de estos para mantener las funciones y la estructura celular»

Clasificación fisiopatológica

1-) Shock con baja disponibilidad de oxígeno:

- Hipovolémico

- Cardiogénico

2-) Shock con disponibilidad normal o aumentada:

- Séptico (pese a un aporte adecuado de oxígeno éste no es consumido normalmente por los tejidos, ya sea por alteraciones del metabolismo tisular o por mala distribución del flujo sanguíneo)

Signos clínicos

El síndrome clásico del estado de shock está compuesto por ¨hipotensión arterial¨ (sistólica menor a 90mmHg o menor a 40mmHg que la sistólica previa) y signos de hipoperfusión tisular: oliguria, obnubilación o confusión mental y signos cutáneos (piel pálida, fría, húmeda, con relleno capilar lento y piloerección).

Shock oculto

“La hipotensión acompaña al Shock, pero el Shock no es sinónimo de hipotensionarterial”

50 – 85% de los pacientes pueden presentar Shock oculto: Ausencia de disminución de la TA pero presenta historia y examen físico de

hipoperfusión.

Usar marcadores: ScvO2, SvO2, Ac. Láctico y EB.

Monitorización hemodinámica avanzada.

TIPOS y CAUSAS DE SHOCK

Hipovolémico Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio

Cardiogénico Disfuncion cardiaca

Distributivo Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal

Obstructivo (extracardiaco) Taponamiento cardiaco Embolismo pulmonar Neumotorax a tensión

SvO2 – SvcO2 SvcO normal es 70-75% Disminuye la SvO2

Actividad muscular

Anemia

Hipoxemia

Disminución del GC

Aumenta la SvO2 Estado hiperdinámico de la Sepsis

Hipotermia

Relajación muscular

SvcO2 < 50% marca isquemia tisular

Marcador - pronostico

Evolucion de niveles de acido lactico en 62 pacientes con sepsis grave . Med.Intensiva 1997; 21 S:22

Principio del Tratamiento Sx. del Shock → morbimortalidad → duración y gravedad de la

alteración de la perfusión.

3 objetivos: 1- Dx. rápido presencia y etiología 2- restaurar rápidamente la perfusión 3- impedir desarrollo de fracaso órgano

Reanimación etiología – variables hemodinámicasPrecarga – Contractilidad – Poscargay equilibrio del transporte de oxígeno para optimizar la perfusión de órganos diana y oxigenación celular .

Precarga20 ml/Kp

Contractilidad

Inotropicos

Post-cargaVasoconstrictoresVasodilatadores

BCIA

Algoritmo de manejo hemodinámico (Glenn Hernández, Chile, 2002)1-) Administración de líquidos: administrar solución fisiológica (media a una hora, hasta lograr una PVC de 10-12 mmHg)2-) Si persiste la hipotensión arterial se inicia NA a 0,05 Mg/kg/min. Si sigue persistiendo la hipotensión se incrementa 0,05 Mg/kg/min por vez hasta lograr una TAM de 70 mmHg.

3-) Cuando se necesite una dosis de NA mayor de 0,1 – 1,2 Mg/kg/min se colocará un CAP si no estaba ya colocado por otros motivos (antecedente de cardiopatía, enfermedad pulmonar grave, etc.)

4-) Al lograrse del objetivo de TAM con NA, se evalúan los criterios de perfusión tisular: mala perfusión de piel, oliguria menor a 0,5 ml/kg, persistencia de lactato elevado o un índice cardíaco menor a 2,5 L/min/m2. En el caso de cumplir alguno de estos criterios se inicia a 2 Mg/kg/min y se aumenta de a 2 Mg/kg/min hasta lograr los objetivos deseados o una FC mayor a 140 o hipotensión arterial.

5-) De no lograrse una TAM mayor a 70 mmHg con NA en dosis de hasta 1-2 Mg/kg/min, se inicia adrenalina en una dosis de 0,05 Mg/kg/min que se aumenta en etapas de 0,05 Mg/kg/min hasta lograr una TAM de 70 mmHg. En este momento se realizará la conexión a la ventilación mecánica a todos los pacientes aún no conectados.

7-) Una vez estabilizado el paciente, se considerará la posibilidad de agregar dobutamina en forma progresiva a la infusión de adrenalina o en su reemplazo, cuando existan signos de hipoperfusión tisular o IC menor a 2,5 L/min/m2.

Tratamiento inicial de la Sepsis Severa y el Shock Séptico – U.C.I.A - HNI

Sospecha de infección SS+

TA s < 90 o TAM < 65 mmHgo Lactato > 4 mmol/L

EXPANSIÓN20 ml/Kp

CultivosATBControl de foco quirúrgico

Considerar uso de ARM

Acceso venoso central(monitoreo SvcO2 o PVC)

PVC Cristaloides = 20 ml/Kgo

Coloides = equivalente dependiendo del tipo de coloide

si < 8-12

Si >8-12 o<8 con expansión previas

TAM VASOPRESORES(Dopamina o Noradrenalina)

SI < 65

Svc O2 Hto

TRANSFUSIÓN

DOBUTAMINA

<30%

>30%

OBJETIVOS DE LAS PRIMERAS 6 hs CUMPLIDOS

Si <70%

Si > 70%

Cabecera 45°Ventilación protectora en ARDS o ALI(plat < 30 cm H2O, Vt 6-8 ml/Kg)

Control estricto de la glucemia

Evaluar uso de corticoides y Proteína C activada

>65

GRACIAS…