presentación3 pev protocolo de intervencion

PIE EQUINOVARO CONGENITO, PROPUESTA DE PROTOCOLO DE INTERVENCION.

XXXIII CONGRESO INTERNACIONAL DE LA

SOCIEDAD DOMINICANA DE ORTOPEDIA Y

TRAUMATOLOGIA.

BAVARO, REP. DOM.

30 de noviembre del 2012.

Dra. Elizabeth Vidal Morales

METODO PONSETI TRATAMIENTO “GOLD STANDARD” PARA PIE EQUINOVARO CONGENITO.

• Dr. Ignacio Ponseti 1914-2009

• Medico de origen español,

trabajó en España, México, y

en los EUA

• Profesor de Cirugía Ortopédica

de la Universidad de Iowa

• Fundo la Asociación

Internacional Ponseti (PIA)

actualmente establecida en la

Universidad de Iowa.

QUE ES EL METODO PONSETI?

• Un método específico de manipulación

• Un método específico de enyesado

• Tenotomía percútanea del tendón de aquiles

• Un método específico de ferulización

• Seguimiento a largo plazo de posible recidiva

• Un método específico de tratar las recidivas

Dorsal

Plantar

ANATOMIA NORMAL DE LOS HUESOS DEL PIE

PIE EQUINOVARO CONGENITO

• Cavo • Aducto• Varo• Equino

METODO PONSETI: ORIGEN

• Inconforme de los

resultados de las técnicas

quirúrgicas para PEVC

• Conduce extensos

estudios anatómicos

• Desarrolla su técnica en

los 40’

“Un tratamiento ortopédico bien conducido, basado en un claro entendimiento de la anatomia funcional del pie y en el aprovechamiento de la respuesta biológica del tejido conectivo y del hueso joven, a cambiar en dirección al estimulo mecánico, pueden gradualmente reducir o eliminar las deformidades presentes en el PEV ”

Ponseti 1996

PATOLOGIA DEL PIE EQUINOVAROEl Dr. Ponseti planteo que la causa

biológica primaria de la deformidad es la

retracción fibrótica del tejido conectivo de

la región medial del pie a consecuencia

de una anomalía en los elementos

contráctiles ( defecto congénito de la

miosina fetal). El proceso deformante

afecta el músculo tibial posterior y el

tríceps sural que anclan el pie fetal en

supinación y equino, mientras el

esqueleto continua su crecimiento.

Debido a que la miosina fetal es

reemplazada por miosina normal

después del nacimiento y a que los

músculos y ligamentos se pueden elongar

por estiramiento, el PEV, si se corrige

adecuadamente, puede mantenerse

normal de por vida.

La contractura de partes blandas va seguida de deformidad ósea

From: Grants Atlas of Anatomy

LA CLAVE DEL METODO PONSETI: LA ARTICULACION SUBASTRAGALINA

MOVIMIENTO DEL PIE

• Casi todos los movimientos del pie ocurren alrededor del

astrágalo:

• Articulación del tobillo

• Articulación subtalar (astrágalo –calcáneo)

• Articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea

• “Bloque calcáneo-pedis” EL PIE COMPLETO SE MUEVE CON

EL CALCANEO ALREDEDOR DEL ASTRAGALO

PROGRESION DE MANIPULACION Y ENYESADO

iEl tratamiento con manipulación está basado en las propiedades inherentes del tejido conectivo, cartílago, y hueso, que responden a los estímulos mecánicos apropiados creados por la reducción gradual de la deformidad. Los ligamentos, cápsulas articulares, y tendones se elongan con manipulación gentil. Un aparato de yeso es aplicado después de cada sesión semanal para mantener la corrección y elongar los ligamentos. Los huesos desplazados son gradualmente llevados a la alineación correcta, y su superficies articulares remodelan progresivamente hasta hacerse congruentes.

En el pie equinovaro la articulación subastragalina se

encuentra en un grado extremo de supinación

Inclinación medial del cuello del astragalo

Severa flexión tibio-astragalina

Cabeza del astrágalo de forma triangular y prominente

Severo desplazamiento medial del escafoides

Escafoides acuñado

Calcáneo aducido e invertido

Superficie articular distal del calcáneo de forma triangular

Cuboides medialmente desplazado

EL MÉTODO PONSETI SIGUE LA BIOMECÁNICA NORMAL DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA

Adduction Inversion Flexion

Abduction Eversion Extension

METODO PONSETI: PASOS BASICOS DE LA MANIPULACION Y EL ENYESADO

• EL CAVO SE CORRIGE POR ELEVACION DEL ANTEPIE

ALINEANDOLO CON EL RETROPIE.

• EL ADUCTO SE CORRIGE ABDUCIENDO EL PIE CON UNA

LIGERA SUPINACION. NUNCA SE PRONA!

• EL EQUINO SE CORRIGE POR TENOTOMIA PERCUTANEA

DE AQUILES.

• EL VARO DEL TALON SE LOGRA CORREGIR

AUTOMATICAMENTE CUANDO EL PIE LOGRA UNA

ABDUCCION COMPLETA.

ENYESADO:

• Debe usarse una capa

delgada de algodón,

evitando apretar.

• Primero colocar debajo

de la rodilla, corregir y

moldear para luego

continuar hasta la base

del muslo con la rodilla en

90 grados.

• El yeso debe permitir que

los dedos puedan

moverse

Tenotomia Percútanea

• Componente esencial

del Método Ponseti (90%

de todos los niños)

• Corrige el equino rígido

• Sección completa del

tendón de Aquiles

Indicaciones para la tenotomia• La escala de severidad de Pirani indica cuando se requiere

la tenotomía:

– MFCS < 1 (LHT debe ser 0)

– HFCS > 1

• Menos de 15 grados de dorsiflexión

• No menos de 50 grados de abducción del pie

• Talón en valgo

Tenotomía• Procedimiento menor,

ambulatorio.

Se necesita:

– Antiséptico

– Guantes estériles

– Anestesia local, aguja 23

– Hoja de bisturi #11 o #15

– Gaza

– Sedación o mascarilla

Pirani score

• Escala de contractura del mediopie– Borde lateral curvado– Pliegue medial– Cabeza del astrágalo lateral

• Escala de contractura del retropie– Pliegue posterior– Equino rígido– Talón vacio

• Total (TS)

Contractura del mediopie:

Borde Lateral Curvado

0 0.5

1

Contractura del Mediopie:

Cabeza del astrágalo lateral

0 0.5

1

Contractura del Mediopie:

Pliegue Medial

0 0.5

1

Contractura del retropie:

Talón vacio

0

1

Contractura del retropie:

Equino Rígido

00.5

1

Contractura del retropie:

Pliegue Posterior

00.5

1

PROTOCOLO DEL USO DE LAS BARRAS

• Las barras mantienen el pie en una posición

correcta y previenen las recidivas

• Esta parte esencial del Método Ponseti consta de

una barra que debe medir de ancho la longitud

entre los hombros del niño y tener una rotación

externa de 70 grados en el pie afectado.

• El uso de las mismas debe iniciarse

inmediatamente después del último yeso.

-Los primeros tres meses 23/7-Después de los tres meses y hasta los 4 años debe usarlo durante 12 horas.-La barra debe usarse para dormir y realizar las actividades propias de la edad durante el día

Generalmente, después de dos meses de manipula

Generalmente, después de dos meses de manipulación y enyesado, el pie parece discretamente sobrecorregido. Después de unas semanas en las férulas el pie se ve normal.

TRANSFERENCIA DEL TIBIAL ANTEROR

• ES LA TECNICA A CONSIDERAR CUANDO

EL PACIENTITO SUPERA LOS 3 años

• ES NECESARIO AG

• YESO POR 6 SEMANAS

• NO NECESITA FERULAS NI CALZADO

ESPECIAL DESPUES DE REALIZADA.

TTA

• Consiste en transferir el músculo

tibial anterior a la tercera cuña a

través de un túnel óseo, el tendón se

fija a través de un pull-out en la

planta del pie.

TRANSFERENCIA DEL TIBIAL ANTERIOR A LA 3ra CUNA

TTA

• ESPERANDO QUE LOS ORTOPEDISTAS QUE UTILIZAN

LA CIRUGIA RADICAL TEMPRANA, SIN CONOCER QUE

LAS DEFORMIDADES DE LOS HUESOS,

ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS SON REVERSIBLES

EN CASI TODOS LOS CASOS, UTILIZANDO EL METODO

PONSETI, ESPERAMOS PUEDAN CONSIDERARLO

COMO LA MEJOR OPCION TERAPEUTICA

• SE TRATA DE UN METODO ECONOMICO, BIEN

ACEPTADO POR EL BEBE Y SUS PADRES Y QUE

CUMPLE CON LA MEJOR TRADICION ORTOPEDICA.

¡Gracias!