presentasi kasus kejang demam (devita)
Post on 08-Aug-2015
126 Views
Preview:
TRANSCRIPT
BAB IILAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIENNama : An. R
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 22-September-2011
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan :
Nama Ayah : Tn. G
Pekerjaan/Pangkat : karyawan swasta
Alamat pekerjaan/ kesatuan : Salemba bluntas mortado
Nama Ibu : Ny . H
Pekerjaan/ pangkat : Ibu rumah tangga
Alamat pekerjaan/ kesatuan : -
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa
No. Rekam Medis : 154130
Masuk Rumah Sakit Tanggal : 01-Oktober- 2013
Datang sendiri / dikirim oleh : Datang sendiri
Diagnosa keluar (diagnosa terakhir di RS. Ridwan Meuraksa):
KEJANG DEMAM ET CAUSA MORBILI
Sembuh / belum sembuh / pulang paksa / meninggal dunia : sembuh
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Panas ± 5 hari
1
Keluhan Tambahan :
Mual, muntah, nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RS.MRM dengan rujukan dari RS Cijantung.Pasien
dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan demam sejak ± 5 hari yang lalu.
Demam tidak di sertai batuk dan pilek. Pada awal demam pasien muntah setiap di
beri makan, konsistensi muntah berisi ampas makanan. Pasien sempat diberi obat
penurun panas pada hari ke 3 demam, demam turun tetapi kaki dirasakan dingin.
Pada hari ke 4, panas kembali disertai sakit perut dan diare , karena tidak ada
perubahan maka pasien kembali ke RS Cijantung dan langsung dirujuk ke
RS.MRM.Diare sebanyak ± 3 kali ,diare masih ada ampas,tidak berdarah atau
berlendir.Riwayat anggota keluarga di rumah yang mengalami sakit yang sama
disangkal tetapi tetangga dekat rumah pasien ada yang terkena demam berdarah
belum lama ini.
Riwayat Penyakit Dahulu (yang berhubungan dengan penyakit
sekarang) : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Disangkal
Riwayat Pengobatan yang diperoleh :
Sebelum datang ke RS MRM pasien sudah diberikan obat dari RS
Cijantung yang berguna untuk menurunkan panas pasien, tetapi tidak
memberikan perubahan.
Keluhan lain yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang:
Nafsu makan dan minum berkurang
2
2 tahun yang lalu Pasien pernah berobat selama 6 bulan dan ( + )
TBC,dan setelah pengobatan 6 bulan keluhan berkurang dan BB
mulai naik dan dinyatakan tidak sakit lagi.
Riwayat Kehamilan:
o Riwayat Kehamilan : G2 P2 A0
o Perawatan antenatal : Teratur
o Tempat lahir : Rumah Sakit
o Ditolong oleh : Bidan
o Cara persalinan : Spontan
o Berat badan lahir : 3500 gram
o Panjang badan lahir : 51 cm
o Usia gestasi : Cukup bulan
o Keadaan bayi saat lahir : langsung menangis, anggota tubuh
lengkap
o Kelainan bawaan (sebutkan ) : tidak ada
o Anak ke 2 dari 2 anak
Riwayat perkembangan:
o Pertumbuhan Gigi I : 6 bulan
o Psikomotor : tengkurap : 3 bln berdiri : 11bln
bicara : 1 thn
duduk : 6 bln berjalan: 12bln
o Gangguan perkembangan : disangkal
3
Riwayat Makanan
Umur ASI / PASIMerk & Takaran
Buah /Biskuit Bubur susu Nasi Tim
0-2 bulan ASI on demand2-4 bulan ASI on demand4-6 bulan ASI on demand Bubur susu6-8 bulan ASI + PASI Pisang,biskuit Bubur susu8-10 bulan PASI Pisang,Biskuit Bubur susu Nasi tim saring
10-12 bulan PASI Pisang,Biskuit Bubur susu Nasi tim saring
Di atas 1 tahun:Frekuensi Frekuensi
Nasi 3 x 1 porsi Ikan 3 hr 1 xSayur 3x1 porsi Tempe 3x 2 potongDaging Selang 2 hr 1x
potongTahu 3x 2 buah
Telur Selang 2 hr 1 x butir
Susu, merk,dan takaran: Dancow full cream,takaran (3x sehari)
Kesulitan makanan bila ada: nafsu makan kurang lebih banyak jajan
Kesan (pola, kualitas & kuantitas): pola makan cukup baik, hanya saja
kualitas dan kuantitas makanan masih kurang
Riwayat Imunisasi
Riwayat Imunisasi.
BCG : Usia 1 bulan
DPT : 4 kali, usia 2, 4, 6, 18 bulan
Polio : 4 kali, usia 0, 2, 4, 6 bulan
Campak : 1 kali, usia 9 bulan
Hepatitis B: 3 kali, usia 0, 1 dan 6 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap,imunisasi ulangan untuk DPT,Polio
4
tidak dilakukan.
Riwayat Keluarga
N
o
Umu
r
Kelamin Hidup Lahi
r
Mati
Abortu
s
Sebab
Kematia
n
Keteranga
n
1 18
Thn
♂ Ya - - - -
2 9 thn Type equation here.Ya - - - -
Anggota lain yang serumah : tidak ada
Masalah dalam keluarga : tidak ada
Perumahan : cukup padat
Keadaan rumah : ventilasi kurang baik
Daerah lingkungan : kurang bersih
Sumber Air Lingkungan : Air PAM
Sumber Air lain : Sumur
Data orangtua:
DATA AYAH IBU
Umur sekarang 41 34
Perkawinan ke I I
Umur saat menikah 29 22
Pendidikan terakhir SMA SMA
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa- Indonesia Jawa- Indonesia
Keadaan kesehatan Baik Baik
Penyakit ( bila ada ) Diabetes Disangkal
Kosanguitas - -
5
III. PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan sekarang : 32 kg
Berat badan sebelum sakit : 32 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x / menit reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 24` x / menit
Suhu tubuh : 37,50 C
Turgor : kembali cepat
Dispneu : -
Rumple Leed : +
Keadaan Umum
Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Baik
Kepala
Bentuk kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, lurus, pendek, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Ubun-ubun besar : Menutup sempurna
Mata
Palpebra : Oedem -/-
Konjungtiva : Anemis -/-
Sklera : Ikterik -/-
Cekung : Tidak cekung
Air mata : +/+
Telinga
Serumen : Tidak ada
Liang : Tampak lapang
Gendang : Tampak intak
6
Hidung
Septum : Deviasi -
Sekret : Sekret -/-
Mulut
Bibir : Mukosa bibir kering
Lidah : Coated tongue (-)
Tonsil : T1 - T1 tenang
Faring : Hiperemis (+), sekret (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Paru :
- Inspeksi : Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis
pada kedua lapang paru, retraksi (-)
- Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung:
- Inpeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium
(+), turgor baik,
ascites (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
7
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen,
nyeri ketok (-)
Auskultasi : Bising usus (+) N
Genitalia : LAKI-LAKI, tidak ada kelainan
Ekstremitas : Akral hangat, edem dan cyanosis (-),
Refleks fisiologis
Reflek patologis
IV. PENGOBATAN YANG DIBERIKAN WAKTU MASUK
Infus RL 30 tetes/menit (makro)
Paracetamol 3 x 1 tab
Ranitidin 2 x ½ tab (2x75 mg)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG WAKTU MASUK
Pemeriksaan darah rutin :
Hb : 14,2 g/dl
Leukosit : 4900 /mm3
Trombosit : 49000 /mm3
Ht : 44 %
R E S U M E
Anamnesis :
Kesan :Trombositopenia (+)Leukopeni (+)
+ +
+ +
- -
- -
8
Seorang anak laki-laki,umur 9 tahun 8 bulan,BB sekarang 32 kg dengan keluhan panas sejak
5 hari yang lalu dengan tipe naik turun.Pada hari pertama demam pasien mengeluhkan Mual
dan muntah tiap diisi makanan,pada hari keempat demam pasien mengaku diare yang disertai
juga dengan sakit perut. Diare masih ada ampas,lendir dan darah(-).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
-KU/KS :Tampak sakit sedang/compos mentis
-Suhu afebris (37˚C)
-bibir kering,faring hiperemis
-abdomen:NTE(+)
Pada pemeriksaan Laboratorium
-Trombositopenia (49000/mm³)
Hemokonsentrasi (Ht:44%)
Diagnosis Kerja
Febris susp.DBD
Diagnosa Banding
Demam Dengue
Penatalaksanaan
1. Bed rest
2. Diet lunak
3. Medikamentosa
- Cairan : Infus RL 30tetes/menit makro
- Antipiretik : Parasetamol 3 x 1 tab
- Cek H2TL / 24 jam
- Observasi tanda vital / perdarahan
9
Prognosa
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : ad bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
8. FOLLOW UP
04/05/2010(hari ke 1)
05/05/2010(hari ke 2)
S Nyeri perut (+),demam(-),sakit dada dan terasa sesak(+),batuk(+),BAB encer 2 kali,ampas(+),lendir dan darah(-)
demam (-),Nyeri dada,batuk,dan sakit tenggorokan(+),BABencer(),BAK(N), Nafsu makan dan minum sudah agak membaik
O KU/KS : sakit sedang/CM VS : TD : 110/70 mmHg RR : 30 x/mnt N : 80x/mnt S : 36,0˚CKepala : normocephalMata : CA -/-,SI-/-,edema palpebra-/-Mulut : Mukosa faring hiperemis (-),T1 – T1 tenangLeher : Tidak ada pembesaran kelenjar KGBThorak : Simetris data statis dan dinamisParu : Sn vesikuler ↓pada paru kanan, Wh-/- Rh-/-Abdomen : Supel, datar,H/L tidak teraba,acites (-) LP= 69cmExt : Acral hangat,sianosis (-)
KU/KS : baik/CM VS : TD : 110/80 mmHgRR : 30x/mnt test RL : (+) N : 80x/mnt S : 36,1˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-)Mulut : Faring hiperemis(+),T1-T1 tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler pada paru ↓ kanan,Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen : Supel, datar,NTE (+),H/L tidakteraba,acites(-) LP=69cm,BU(+)NEkstremitas : acral hangat,sianosis-/-
LAB
Hb: 12,4g/dL Hb: 11,4g/dLL : 6400 mm³ L : 4600mm³T : 19000mm³ T : 16000mm³Ht : 38% Ht: 35%
Hb : 11,8 g/dL Hb : 11,3 g/dL L : 4700mm³ L : 6400mm³T : 10000mm³ T : 23000mm³Ht : 36% Ht : 34%
Hb : 11,2 g/dL L : 3400mm³ T : 82000mm³
10
Ht : 34%
A DHF grade I DD/ DF DHF grade I + efusi pleura kananFaringitis
P IUFD RL 20 tts/mnt ( makro) PCT 3x1 tab Ranitidin 2x½ tab ( 2x75 mg,IV ) Planning : Foto rontgen
IUFD Rl 24 tts/mnt PCT 3x1 tab (K/P) Ranitidin 2x½amp(IV) B komplek 3x1 tab Bed rest Trombosit konsetrat 6 kantong Planning : H2TL/8 jam Observasitanda-tanda perdarahan,TTV,balance cairan
Hasil Foto thorax :Kesan : Infiltrat pada kedua paru dengan efusi pleura kanan Cor normal
06/05/2010(hari ke 3)
07/050/2010(hari ke 4)
S Demam(+),menggigil(+),muntah saat selesai makan dan minum nyeri dada dan sesak nafas(+),mual(+)Nafsu makan↓,BAB dan BAK (N)
Mual(-)Batuk sudahberkurang,demam(-),BAB dan BAK (N),nafsu makan dan minum baik,sesak nafas sudah berkurang,nyeri dada (-)
O KU/KS : Sakit sedang/CM VS : TD : 90/70 mmHgRR : 36x/mnt N : 98x/mnt S : 38,1˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-) Mulut : Faring hiperemis(+),T1- TI tenangLeher : tidak ada pembesaran KGB
KU/KS : Sakit sedang/CM VS : TD : 110/70 mmHg RR : 34x/mnt N : 84x/mnt S : 36,6˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-)Mulut : Faring hiperemis(-),T1-T1 t tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : simetris saat statis dan dinamis
11
Thorak : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler pada paru kanan↓Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen : Supel, datar,NTE(+) (+),H/L Tidakteraba acites(+) LP=77cm,BU(+)N, Shiffting Dulness (+)
Ekstremitas : acral hangat,sianosis-/-
Paru : SN vesikuler pada paru kanan↓,Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen:Supel,datar,NTE(+) H/Ltidak teraba acites(-) LP=64cm,BU(+)N,
Ekstremitas : acral hangat,sianosis-/-
Lab
Hb : 9,8 g/dL Hb : 9,9 g/dLL : 7700mm³ L : 12400mm³T : 21000mm³ T : 24000mm³Ht : 30% Ht : 31%
Hb : 10,1g/dL Hb : 10,9 g/dL L : 1200mm³ L : 13200mm³ T : 33000mm³ T : 69000mm³ Ht : 31% Ht : 34%
ADHF grade I + efusi pleura kanan
Faringitis
DHF grade I + efusi pleura kanan
P IUFD Rl 24 tts/mntPCT 3x1 tab (K/P)Ranitidin 2x½amp(IV)B komplek 3x1 tab Lasix 1x 30mg
Planning : H2TL/12 jam Observasitanda-tanda perdarahan,TTV balance cairan
IUFD Rl 24 tts/mnt,AFFPCT 3x1 tab (K/P)Ranitidin 2x½amp(IV)B komplek 3x1 tab Lasix 1x 30mg,Bila LP >50 cm stop
Planning : H2TL/24 jam Observasitanda-tanda perdarahan,TTV balance cairan
12
08/05/2010(hari ke 5)
09/05/2010(hari ke 6)
S Mual(-),Batuksudah berkurang,demam(-),BABdan BAK (N),nafsu makan dan minum baik sesak nafas sudah berkurang,nyeri dada sudah tidak ada.
Mual(-),Batuksudah berkurang,demam(-),BAB dan BAK (N),nafsu makan dan minum baiksesak nafas sudah berkurang,nyeri dada sudah tidak ada
O KU/KS : Sakit sedang/CM VS : TD : 110/70 mmHg RR : 32x/mnt N : 84x/mnt S : 36,6˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/- edema palpebra (-)Mulut : Faring hiperemis(-) T1-T1 tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler pada paru kanan Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen:Supel,datar,NTE(+) H/Ltidakteraba acites(-),LP=62cm, BU(+)NEkstremitas : acral hangat sianosis-/-
KU/KS : baik/CM VS : TD : 110/70 mmHgRR : 34x/mnt N : 88x/mntS : 36,6˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-)Mulut:Faring hiperemis(-) T1-T1 tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak: simetris saat statis dan dinamisParu:SN vesikuler pada kedua paru Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen:Supel,datar NTE(-) H/Ltidakteraba Acites(-) LP=49cm,BU(+)NEkstremitas : acral hangat,sianosis-/-
LAB
Hb : 10,5g/dL L : 7600mm³ T : 122000mm³ Ht : 32%
Hb : 10,6g/dL L : 6600mm³ T :225000mm³ Ht : 32%
A DHF grade I DHF grade I
P PCT 3x1 tab (K/P)Ranitidin 2x½amp(IV)B komplek 3x1 tabLasix 1x 30mg,Bila LP >50 cm stop
PCT 3x1 tab (K/P)B komplek 3x1 tab
13
Planning : H2TL/24 jam
10/10/2010(hari ke 7)
S demam,mual,sesak nafas (-),BAK dan BAB (N),nafsu makan dan minum sudah baik.
O KU/KS : baik/CM VS : TD : 110/70 mmHg RR : 24x/mnt N : 80x/mnt S : 36,6˚CKepala : normocephalMata : CA-/-,SI-/-,edema palpebra (-)Mulut : Faring hiperemis(-),T1-T1 tenangLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : simetris saat statis dan dinamisParu : SN vesikuler pada kedua paru,Wh-/- Rh-/-Jantung : Bj I-II reguler, G (-) M(-)Abdomen:Supel,datar,NTE(+),H/Ltidakteraba,acites(-),LP=49cm,BU(+)N, Ekstremitas : acral hangat,sianosis-/-
LAB Hb : 10,6g/dL L : 7700mm³ T : 428000mm³ Ht : 33%
A DHF grade I + ANEMIA
P PCT 3x1 tab (K/P)Ranitidin 2x½amp(IV)B komplek 3x1 tab
Tanggal 10 Mei 2010
Pasien pulang dengan persetujuan yang didapat dari dokter dan obat yang tersisa
diteruskan penggunaannya oleh pasien di rumah.
Obat pasien adalah:
- Parasetamol 3 x ½ tab (250 mg) bila demam
- Lavicalvit 3 x 1C
14
- Lafidril 3 x 1C
Dengan Anjuran:
Makan makanan yang bergizi dan minum yang banyak
Istirahat yang cukup
Kontrol ke poli anak kurang lebih 7 hari setelah keluar dari rumah sakit
DIAGNOSA AKHIR
Demam Berdarah Dengue Derajat 1+ ANEMIA
BAB III
ANALISA KASUS
Pada pasien ini diagnosis ditegakkan DHF grade I berdasarkan atas :
- Anamnesa :
o Demam sejak 5 hari
o Mual
o Muntah setiap diisi makanan
o Nyeri perut
o Batuk pilek ada
o Kaki dingin pada hari ke 4 demam
o Adanya Efusi pleura pada paru kanan
o Acites pada abdomen
- Pemeriksaan fisik :
15
o Rumple Leed test (+)
o Abdomen :
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik, ascites
(+),Shiffting dullness(+),LP=79 cm
- Hepar : tidak teraba pembesaran
- Pemeriksaan laboratorium :
o Trombositopenia : 49.000/ml s/d 10.000/ml
o Peningkatan Hematokrit ≥20%
44-32 x 100% = 36,6 %
33
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, sesuai dengan kriteria
WHO 1997:
Kriteria klinis :
1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas terus menerus selama 2-7 hari
2. Terdapat manifestasi perdarahan termasuk uji tornikuet positif, petekie,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan melena
3. Pembesaran hati
4. Syok ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi
Kriteria laboratorium :
1. Trombositopenia (100.000/ml atau kurang)
2. Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit lebih dari 20%
dibandingkan fase konvalesen atau ketika pertama masuk perawatan.
Pada therapi di berikan:
Cairan : Infus RL 20 tetes/menit makro
Antipiretik : Parasetamol 2x1 tab
Ranitidin : 2 x ½ tab
Lasix : 1 x 30 mg(bila LP >50 cm stop)
16
Therapi sudah tepat, terapi cairan sudah di berikan 6 ml/kgBB/jam. Anti piretik dengan dosis
10-15/kgBB. Ranitidin diberikan untuk mengurangi nyeri perut. Lasix diberikan untuk
mengurangi cairan di perut.
Anemia pada pasien ini didiagnosa karena Hb nya kurang dari normal pada anak usia
tersebut,tetapi karena pasien sudah pulang penyebab anemia tidak diperiksa.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soegijanto S. Demam Berdarah Dengue : Tinjauan dan Temuan Baru di Era 2003.
Surabaya : Airlangga University Press 2004.h.1-9
2. www.beritakompas.com
3. Buku Kuliah 2- Bagian ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, 1985, hal.610
4. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Arbovirus. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak
Nelson. Vol 2. Ed 15. Jakarta: EGC, 1999. 1332-6
5. http://www.kalbe.co.id/dod_detail.php?detail=51
6. http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=53
7. Soedarmo SSP.Infeksi Virus Dengue. Dalam : Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro
SRS, penyunting. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit Tropis. Edisi
pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2002.h.176-208
8. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Bedarah Dengue. Sri Rezeki H.Hadinegoro,
Soegeng Soegiyanto, Suharyono Wuryadi, Thomas Suroso, penyunting. Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, Ditjen P2M-PLM, Jakarta,2004
9. World Health Organization Regional Office for South East Asia. Prevention and
Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever : Comprehensive Guidelines.
New Delhi : WHO.2001
10. http://medicastore.com/penyakit/47/Demam_Berdarah_Dengue.html
11. www.idepfoundation.org • info@idepfoundation.org
12. http://www.depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf
13. Soejoso, Atmaji, D., 1998. Gambaran Hematokrit, Trombosit, dan Plasma Protein
pada Penderita DBD.
17
Di akses melalui : http://digilib.litbang.depkes.go.id
18
top related