presentatie ivm symposium 13 mei 2011 workshop door rolf hetterschijt

Naar 0 ongevallen; een utopie?

Ervaringen bij Shell en ProRail

Rolf Hetterschijt, Safety Officer ProRail

2 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Inhoud

> InleidingWaarom aandacht voor veiligheidscultuur?

> VeiligheidscultuurTypering met Hearts & Minds

>GedragsveranderingVan individuele medewerker naar gehele organisatie

> 24/safety programmaConfronteren en inspirerenOnline gaming, voorbeeldgedrag

>Resultaten, discussie en conclusie

3 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Veiligheidsprestatie (1)

2005 2006 2007 2008 2009 20100

50

100

150

200

250

300

STS

treinbotsing CBG

Treinbotsingen na ‘door rood rijden’ (STS)

Treinbotsing Barendrecht, 24.09.2009

4 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Veiligheidsprestatie (2)

Baanwerkersveiligheid

2005 2006 2007 2008 2009 20100

10

20

30

40

50

60

bijna aanrijding

aanrijding

Trein

rijdt

doden

Beheersmaatregelen Recovery maatregelen

Crash buffers

Spoor in secties, treindetectie &

rood sein, machinist remt

Emergency response

gevaar

Vlinderdas model

Ruimte-tijd slots; dienstregeling

Botsing

alarm oproep

ETCS

Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20115

Foutieve besluiten

Foutieve besluiten

Latente faalfactoren

Latente faalfactoren

PreconditionsPreconditions

Sub standaardhandeling

Sub standaardhandeling

Systeembarrieres

Systeembarrieres

Bezuiniging op onderhoud budget zonder risicoanalyse

Management besluit vegetatie niet te snoeien

Sein slecht zichtbaar door vegetatie

Machinist ziet rood sein niet en rijdt door

directeoorzaak

Achterliggendeoorzaken

Botsing

Swiss cheese model

Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20116

Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20117

TOPEVENT

HAZARD

CONSEQUENCES

ControlsRecoveryMeasures

Design and Verification

BarriersSystem Barriers

Administrative Barriers

Design and Verification

BarriersAdministrative

BarriersSystem Barriers

• Specifications

• Op.window

• Safeguarding

• PTW

• MOC

• Maintenance

• Inspection

• Audits

• Procedures

• Training

• Operator Intervention

• Specifications

• Detector

TH

RE

AT

Vlinderdas model

• Procedures

• Training

• Operator Intervention

• MOC

• Maintenance

• Inspection

• Audits

Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20118

Veiligheidscultuur volgens Hudson

PATHOLOGICALWho cares as long as we aren’t caught

REACTIVESafety is important, we do a lot every time an

accident happened

CALCULATIVEWe have systems in place to manage all

hazards

PROACTIVESafety leadership and values drive

continuous improvement

GENERATIVESafety is how we do business round

here

trust

Info

rmed cu

lture

Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 20119

10 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Reactieve veiligheidscultuur

>Aandacht op incidentenDiscussie over classificatie van incidentenOnderzoek is beperkt tot directe oorzakenVerbetermaatregelen beperkt tot operationeel en tactisch niveauIncidenten zijn incidenten, niet als symptoom van organisatorische zwakhedenLessons learned worden niet gedeeld

>Blame cultureOnderzoek wordt gebruikt om schuldigen aan te wijzenFouten worden gezien als misdraging

>Drive is om de status quo te handhavenIncidenten zijn stomme pech, we zullen moeten leven met de gevolgenVeiligheid is belangrijk, maar productie gaat voor

11 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Berekendende veiligheidscultuur

Sein voldoet aan de voorschriften, dus prima zo.

Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 201112

Gedragsverandering model

13 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

1.confronteren

3.imiteren

4. internaliseren

5.belonen2.Inspireren

control

control

Linking safety to people and their behaviour

14 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Aanpak>Creëer een gedragen visie

Creëer een gevoel van urgentieHeldere en duidelijke boodschap: ambitie van 0 ongevallenStimuleer ‘can do’ sfeer, bereik iedereen

>Draag kernwaarden uitVeiligheidsprincipes, wat verwacht je van werknemersVoorbeeldgedrag door leidinggevenden

>Continue delen van veiligheidNieuwsbrief, poster, online game, bijeenkomsten, videoboodschap, websiteHerhalen en volhouden, iedere 24e, in alle reguliere interne communicatie

>Belonen en straffenBeloon gewenst gedrag met aandacht en complimentenStraf overtreders van harde veiligheidsregels (rol leidinggevende)

24/safety

16 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

17 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

18 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Veiligheidsprincipes

1. Veilig en gezond werken kan altijd

2. Veiligheid kost tijd

3. Veilig werken doen we samen

4. We spreken elkaar aan op onveilig gedrag en

melden onveilige situaties

5. Veiligheid zit in je, ook buiten werktijd

Scenario 1

24/safety challenge, een online game over veiligheid op het spoor

Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 201119

20 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Resultaten

> Enquête half jaar na de start (15% werknemers)90% is bewust van ProRail ambitie naar 0 ongevallen en kent 24/safety35% heeft een ‘24/safety moment’ gehad, ofwel andere keuzes gemaakt

>Andere observatiesAlgemeen ervaren gevoel van urgentieManagement is meer betrokken bij veiligheid, veiligheid staat op de agendaVerbeterd eigenaarschap, niet meer ‘zij’, maar ‘wij’Besluiten over veiligheid worden meer explicit genomenVeiligheid heeft gelijkwaardige plek naast andere business doelenWerknemers voelen zich weer empowered om dilemma’s te escaleren

21 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Discussie

>Wat werktCommitment van de top, voorbeeld gedragProgrammatische aanpak: ritme creërenVerplichte deelname van alle managersVrijheid voor en stimuleren van eigen initiatievenBelonen van initiatieven door ‘media aandacht’Fun factorPersoonlijke benadering: ‘wat kan jij bijdragen’

>Wat werkt nietProgramma loslatenTeveel invullen

>Aandachtspunten voor dit jaarVasthouden van de aandacht, persoonlijke betrokkenheid

22 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011

Conclusies

>Menselijk gedrag is bepalend voor veiligheidRisicobewustzijn en vigilantieNaleving van veiligheidsregels, aanspreken op onveilig gedragGedreven door continue verbetering en operational excellence

>Gedragsverandering is sleutel tot succesWerknemers op uitvoerend en managerial niveauNiet al individu maar als groep

>Het kan doorGevoel voor urgentie te creërenHeldere en duidelijke visie vanuit de topInspireer mensen en beloon gewenst gedragBetrek iedereen, management moet voortrekkersrol pakkenMaak het niet te zwaar, het werkt beter als het leuk is

23 Naar 0 ongevallen/ 13-5-2011 IVM symposium 2011