preskas letsu nidya
Post on 02-Dec-2015
221 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala
di fundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Letak sungsang terjadi dalam 3-4%
dari persalinan yang ada. Letak sungsang terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi
sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu
ke-32 dan terjadi pada 1-3%persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm.
Prognosis bayi pada presentasi bokong jauh lebih buruk daripada presentasi puncak
kepala. Faktor penyebab utama kematian perinatal adalah pelahiran prematur, kelahiran
kongenital, serta trauma lahir. Hampir 30 tahun yang lalu, Brenner dkk. (1974) melaporkan
angka kematian total pada 1016 pelahiran sungsang sebesar 25 % dibandingkan dengan 2,6 %
pada pelahiran bukan sungsang. Pada setiap tahap kehamilan, mereka menemukan bahwa
kematian antepartum, intrapartum serta kematian neonatal secara bermakna lebih tinggi pada
presentasi bokong. Kelainan kongenital diketahui sebesar 6,3 % pada pelahiran sungsang
dibandingkan dengan 2,4 persen pada pelahiran bukan sungsang. 1
Menurut data yang diperoleh dari RSUD Kabupaten Bekasi, pada tahun 2013 dari
bulan Januari – Desember kasus kejadian kelahiran sungsang ditemukan 1,2% dari total 1.126
pasien.5
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Letak Sungsang
1.1 Definisi Letak Sungsang
Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian
yang terendah (presentasi bokong) 1
1.2 Klasifikasi Letak Sungsang
Letak sungsang dibagi menjadi:
1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian
depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik
teraba kedua kaki atau satu kaki.
3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu atau kedua kaki
terletak sebagai bagian yang terendah.
Gambar 1 macam presentasi bokong1
1.3 Etiologi Persalinan Letak Sungsang
Terjadinya presentasi bokong harus membuat kita waspada akan adanya
sesuatu menghalangi terjadinya presentasi kepala. Teori yang digunakan sekarang
adalah teori akomodasi, yaitu presentasi belakang kepala merupakan hasil akomodasi
2
janin yang berbentuk ovoid sesuai dengan bentuk uterus. Pada kehamilan aterm
akomodasi bokong dan kedua tungkai yang terlipat lebih besar dari pada fundus uteri.
Oleh karena itu presentasi bokong terjadi apabila terdapat gangguan hubungan
akomodasi janin dengan akomodasi uterus. 1
Karena berbagai sebab yang belum begitu jelas, menjelang kehamilan aterm,
kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal dengan presentasi
verteks, presentasi bokong umumnya terjadi pada akhir trimester kedua kehamilan
atau mendekati aterm 1.
Faktor predisposisi :
a. Pelvis : bentuk pelvis yang sempit.
b. Akomodasi uterus : bikornu, uterus berseptum, tumor pelvis, kelemahan
dinding uterus, hidramnion.
c. Janin : bentuk atau ukuran janin yang tidak sesuai dengan
akomodasi uterus, seperti prematuritas, kehamilan
ganda, hidrosefalus, kematian janin intra uterin, trisomi
kromosomal 18 dan 21 (sindrom down).
d. Plasenta : Plasenta previa1
1.4 Diagnosis Letak Sungsang
Subyektif
Pasien pada kehamilannya mungkin akan merasakan bahwa gerakan janin lebih
terasa dibagian bawah perutnya dan beberapa pasien mengeluh adanya rasa
tekanan pada perut bagian atas akibat tertekan oleh adanya janin 1
Pemeriksaan abdomen
Secara klinis dapat di tegakkan diagnosis presentasi bokong dengan cara
pemeriksaan Leopold, yaitu :
- Leopold I : didapatkan kepala janin yang bulat dan keras menempati fundus
uteri.
- Leopold II : didapatkan punggung janin pada satu sisi, bagian kecil pada sisi
lain.
- Leopold III : didapatkan bokong yang lunak diatas pintu atas panggul.1
3
Gambar 2 Pemeriksaan luar dengan Palpasi
Pemeriksaan Dalam
Diagnosis presentasi bokong murni diperkuat dengan pemeriksaan vagina yaitu
dengan meraba, bagian-bagian khusus. Tuberositas iskiadika, sakrum maupun
anus biasanya teraba, dan setelah turun lebih jauh, genitalia eksterna dapat
dibedakan5. Pada presentasi bokong lengkap, kaki dapat diraba disebelah
bokong, sedangkan pada presentasi kaki, letak salah satu kaki atau kedua kaki
lebih rendah dari bokong1.
Pemerikasaan Utrasonografi
Presentasi bokong dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG. Ukuran kepala,
diameter biparietal, derajat fleksi janin, kelainan janin, jumlah air ketuban, letak
plasenta, kehamilan ganda, abnormalitas uterus1.
Pemeriksaan Computered Tomografi (CT Scan)
Teknik imaging/scanning ini dapat digunakan untuk memberikan informasi
tentang tipe presentasi bokong, ada tidaknya fleksi kepala bayi, dan pengukuran
panggul secara akurat.1
1.5 PenatalaksanaanPersalinan Letak Sungsang
A. Penatalaksanaan Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28 – 30 minggu, mencari penyebab letak sungsang yakni
dengan USG ; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,
kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG dilakukan knee chest
position jika tidak ada Kontra Indikasi.
4
B. Penatalaksanaan Dalam Persalinan
Tabel 1 Jenis Pimpinan persalinan sungsang
PERSALINAN PERVAGINAM
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam
dibagi menjadi 3, yaitu :
1. Persalinan spontan (spontan bracht)
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut cara bracht.
Tahapan :
1) Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusar
(skapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong
yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.
2) Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya
mulut. Disebut fase cepat karena fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas
panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus
segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin
dapat bernapas lewat mulut.
5
3) Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala
lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan
tinggi (uterus), kedunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus
dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan
intrakranial.
Berikut ini prosedur melahirkan secara bracht7 :
(1) Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.
(2) Ketika timbul his ibu disuruh mengejan. Pada waktu mulai membuka vulva
(crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus untuk merangsang rahim
sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.
(3) Saat bokong membuka dilakukan episiotomi. Segera setelah bokong lahir, bokong
dicengkram secara bracht yaitu kedau ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha
sedangkan jari jari lain memegang panggul.
(4) Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang,segera kendorkan tali pusat.
(5) Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin untuk mengikuti gerakan rotasi
anterior dengan cara punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya
mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan.
Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis, asisten melakukan
ekspresi Kristeller pada fundus uterus sesuai dengan sumbu panggul. Maksud
ekspresi Kristellar ini adalah :
Agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin
sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.
6
Gambar 3 Gerakan Hiperlordosis
(6) Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan lengan
dan akhirnya kepala.7
Gambar 4 Prosedur spontan bracht
2. Prosedur manual aid (partial breech extraction)
Terdiri dari 3 tahapan :
1. Tahapan pertama : Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank
breech) yang memakai tenaga ibu sendiri.
2. Tahapan kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara digunakan untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (Deventer)
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbach
7
3. Tahapan ketiga : Lahirnya kepala
a. Mauriceau
b. Prague terbalik
Penjelasan tahap tahap adalah sebagai berikut :
1) Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan
tenaga ibu sendiri.
2) Tahap kedua, Persalinan Bahu : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong
a. Klasik (Deventer)
1. Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan
belakang terlebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih
luas (sakrum) baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah
simfisis.
2. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan
kakinya dan di elevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati
perut ibu.
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke jalan lahir dan
dengan jari tengah dan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa
kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin.
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti
dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam kebawah sehingga punggung
janin mendekati punggung ibu.
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.
6. Bila lengan depan sukar dilahirkan maka harus diputar menjadi lengan belakang.
Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan
penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak di
punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari
lainmencengkram dada. Putaran di arahkan ke perut dan dada janin, sehingga
lengan depan terletak dibelakang kemudian dilahirkan dengan teknik diatas.1,7
8
Gambar 5Klasik Manuver
b. Persalinan bahu dengan cara Mueller
1. Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui
ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum)
2. Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul
Gambar 6 (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu
dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan
Gambar 7 (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan telunjuk
jari tangan kiri penolong)
Tehnik pertolongan persalinan bahu cara Mueller :
1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.
9
2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin
sampai bahu depan lahir (gambar 1 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan
depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.
3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan
dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 2), traksi dan elevasi sesuai arah
tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir
dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset
pada gambar 2) 1,7
Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak
masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.
c. Cara Lovset
1. Prinsip persalinan secara lovset ialah memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam kebawah sehingga bahu
yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simfisis.
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam
ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar
kembali ke arah yang berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya
bolak-balik, sehingga bahu belakang tampak dibawah simfisis dan lengan dapat
dilahirkan.
3. Bila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini
dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.4
Gambar 8. Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.
10
Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang
menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
Gambar 9 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang
berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat
dilahirkan
Gambar 10 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu
belakang kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan
d. Cara Bichkenbach’s
Prinsip persalinan secara Bickenbach’s merupakan kombinasi antara cara Mueller
dengan cara klasik.
Tahap ke III. Persalinan Kepala (after coming head)
Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan
dengan berbagai cara :
a. Cara Mouriceau ( Viet – Smellie)
11
Gambar 12. Tehnik Mouriceau
1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan lahir. Jari
tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, jari keempat mencengkram fosa
kanina, sedang jari lain mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan
bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga
penolong yang lain mencengkram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam kebawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi Kristellar. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong
yang mencengkram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah
simfisis, kepala janin di elevasi keatas dengan subosiput sebagai hipomoklion sehingga
berturut-turut lahir dagu, mulut, hisung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya
lahirlah seluruh kepala janin.1,
b. Cara Prague Terbalik
Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap
simfisis.Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak
diletakkan diatas telapak tangan tersebut.Tangan penolong lain memegang pergelangan
kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin
sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai
hypomochlion kepala anak dilahirkan.1
12
Gambar 13. Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik
3. Prosedur Ekstraksi Sungsang
Yaitu janin dilahirkan sepenuhnya dengan menggunakan tenaga penolong. Ekstraksi
sungsang dilakukan jika ada indikasi seperti gawat janin, persalinan macet, tali pusat
menumbung.7
1) Teknik ekstraksi kaki3
a. Tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara
obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan
yang didalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha
sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga
kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus
kebawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua
dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
Gambar 14 Ekstraksi kaki
b. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan
dibelakang betis sejajar sumbu panjang betis. Dan jari-jari lain didepan betis.
Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam kebawah sampai pangkal paha
lahir.
13
Gambar 15 Ekstraksi kaki
c. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari
dibelakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain didepan paha.
Gambar 16 Ekstraksi kaki
d. Pangkal paha ditarik curam kebawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian
pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter
belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.
Gambar 17 Pelahiran trokhanter
14
e. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka akan lahir lebih
dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka
pangkal paha ditarik terus curam kebawah.
f. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik
pegangan femuro-pelvik. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam
kebawah sampai pusar lahir.
Gambar 18 pelahiran pusar
g. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan
yang sama seperti manual aid.
2) Teknik ekstraksi bokong
a. Ekstraksi bokong dilakukan jika jenis letak sungsang adalah letak bokong murni,
dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan
kaki.
b. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan
ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk
ini, pelipatan paha dikaitkan dan ditarik curam kebawah. Untuk memperkuat
tenaga tarikan ini, maka tenaga penolong yang lain mencengkram pergelangan
tangan tadi dan turut menari curam kebawah.
Gambar 19 Ekstraksi Bokong
15
c. Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah simfisis, maka
jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke
bawah sampai bokong lahir.
Gambar 20 Ekstraksi bokong
d. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin
dapat dilahirkan dengan cara manual aid.
Penyulit anak :
1. Sufokasi / aspirasi :
Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang
menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang
janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi.
2. Asfiksia :
Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat.
3. Trauma intrakranial:
Terjadi sebagai akibat :
Panggul sempit
Dilatasi servik belum maksimal (after coming head)
Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat)1,7.
4. Fraktura / dislokasi:
Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif
Fraktura tulang kepala
Fraktura humerus
Fraktura klavikula
Fraktura femur
Dislokasi bahu
16
5. Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan
pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat
regangan pada leher saat membebaskan lengan.
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat,
maka perlu dilakukan evaluasi obstetric dengan teliti, sebelum memutuskan untuk
melahirkan janin pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam,
maka penolong dituntut untuk menguasai tehnik persalinan yang terampil. Cara
persalinana dengan ekstraksi total merupakan cara persalinan dengan penyulit janin
yang sangat buruk, yaitu kematian janin lebih banyak dibandingkan persalinan spontan.
Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin
hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding letak belakang kepala rata –
rata 5 kali lebih banyak5,6.
Prosedur persalinan sungsang per abdominam8 :
1) Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea merupakan cara yang terbaik
ditinjau dari janin.
2) Beberapa kriteria yang dapat dipakai untuk menentukan bahwa letak sungsang harus
dilahirkan perabdominam, misalnya:
a. Primigravida tua
b. Nilai sosial janin tinggi (high social value baby)
c. Riwayat persalinan yang buruk
d. Janin besar, lebih dari 3,5 kg – 4 kg
e. Dicurigai, adanya kesempitan panggul
f. Prematuritas
3) Indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominam disebut indeks Zatuchini dan Andros :6
0 1 2
paritas Primi Multi
Umur kehamilan >39 minggu 38 minggu <37 minggu
Taksiran berat
janin
>3630 g 3629-3176 g <3176 g
17
Pernah letak
sungsang
Tidak 1 kali >2 kali
Pembukaan
serviks
<2 cm 3 cm >4cm
station <-3 -2 -1 atau lebih
rendah
Keterangan :
≤3 : persalinan per abdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, jika
nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam
>5 : dilahirkan pervaginam
1.6 Versi Luar
Versi merupakan prosedur yang digunakan untuk mengubah letak bokong menjadi letak
kepala atau sebaliknya, yang dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.
Gambar 21 Versi Luar
Indikasi dilakukannya versi luar : 7
1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu
2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu
Syarat dilakukannya versi luar :
1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi
2. Bunyi jantung janin baik
3. Ketuban belum pecah
4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm
Kontraindikasi dilakukannya versi luar : 7
18
1. bagian terbawah sudah masuk pintu atas panggul
2. Oligohidroamnion
3. Plasenta previa
4. Anomali uterus
5. Gestasi multipel
6. Ketuban pecah sebelum waktunya.
7. Riwayat operasi pada uterus sebelumnya (miomektomi atau metroplasti).
8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR)
Komplikasi dilakukannya versi luar : 4
1. Solusio plasenta
2. Ruptura uteri
3. Emboli cairan amnion
4. Kelahiran preterm
5. Gawat janin
6. Lilitan tali pusat
7. Ketuban pecah
1.7 Komplikasi
Komplikasi letak sungsang:
a. Morbiditas dan mortalitas bayi tinggi
b. Dapat menurunkan IQ bayi
c. Komplikasi segera :
Ibu, trias komplikasi:
Perdarahan
Trauma persalinan
Infeksi
Bayi, trias komplikasi :
Perdarahan : intrakranial, asfiksia, dan aspirasi air ketuban
Infeksi pasca partum: meningitis dan infeksi lainnya.
Trauma persalinan:
- Kerusakan alat vital di daerah medula oblongata
- Trauma ekstremitas: dislokasi persendian dan fraktura
ekstremitas
- Trauma alat visera: lever ruptura dan lien ruptura
19
Kematian bayi karena:
Asfiksia berat
Perdarahan intrakranial
Infeksi otak-meningitis.2
1.7 Prognosis letak sungsang
Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak
kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak
dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang
primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian
karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih
besar daripada kematian anak letak kepala.4
Penyebab kematian anak pada letak sungsang4:
1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul,
sehingga tali pusat tertekan antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa
kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir
selamat.
2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan
cepat.
3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak.
4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian
depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim.
Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi
fraktur dari humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan
karena tekanan atau tarikan pada pleksus brachialis pada waktu melahirkan kepala
dengan cara Mauriceau.
20
BAB III
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan RT 006/003 Muarabakti
No.RM : 541146
Tanggal Masuk : 22 Oktober 2014, Jam 11.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 22 Okober 2014, Jam 11.00 WIB
Identitas Suami
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Babakan RT 006/003 Muarabakti
B. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada pasien pada tanggal 22 Oktober 2014, jam 11.00 WIB
Keluhan Utama :
Mules sejak satu hari sebelum masuk RS (SMRS) jam 18.00 WIB.
Keluhan Tambahan :
Tidak ada.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke VK RSUD Kabupaten Bekasi oleh rujukan bidan tanggal 22 Oktober
2014 pukul 11.00 WIB dengan keluhan mules sejak 1 hari SMRS dengan usia kehamilan
± 36 minggu . Pasien mengatakan, perut mules dirasakan menjalar dari perut ke pinggang.
Mules dirasakan terus menerus, menyebar dan terasa sakit. Pasien mengaku tidak ada
21
cairan, darah, atau lendir yang keluar dari kemaluannya. Pasien mengaku sedang hamil
anak kedua dan tidak pernah keguguran. Pasien mengatakan hamil sedang berjalan 9
bulan saat ini. Pasien mengaku gerakan janinnya aktif dan terasa di bagian bawah perut.
Pasien kurang rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan di puskesmas terdekat. Pasien
tidak pernah meminum jamu-jamuan ataupun obat obatan.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung, paru, asma, alergi disangkal oleh
pasien.
Riwayat penyakit keluarga :
Penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung, paru, asma, alergi, dan penyakit
menular seksual disangkal oleh pasien.
Riwayat menstruasi :
Mens Pertama : 12 tahun.
Siklus : Teratur, setiap 1 bulan sekali.
Lama : 5-7 hari.
Riwayat KB :
Pasien menggunakan kontrasepsi berupa pil sejak lahir anak pertama. Saat ini pasien
mengaku sengaja untuk berhenti mengkonsumsi pil tersebut untuk program memiliki anak
kembali.
Riwayat Obstetri:
Paritas : G2 P1 A0
HPHT : Februari 2014
HPL : November 2014
Usia kehamilan : ± 36 minggu
No. Jenis
Kelamin
Umur
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong Umur
anak
BBL
1 Perempuan 30 minggu
(KPD)
Normal Bidan 7
tahun
2.600gr
2 HAMIL INI
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis
22
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 35,7oC
Pernafasan : 24 x/menit
Mata : Edema palpebra -/-, Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-.
Paru : Suara Nafas Vesikuler di seluruh lapang paru , tidak ada suara nafas
tambahan. Rhonki -/- , wheezing -/-.
Jantung : Bunyi Jantung I , II Reguler Murni. Gallop -/- , murmur -/-.
Abdomen : Abdomen membesar simetris, bising usus (+), striae gravidarum (+).
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-).
2. Status obstetri
a. Pemeriksaan luar
TFU : 31 cm
TBJ klinis : Tidak dapat ditentukan, karena USG tidak dilakukan,
Leopold I : Teraba bagian keras, bulat, simetris, kesan kepala.
Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri, kesan punggung di
kiri dan bagian kecil-kecil menonjol di sebelah kanan, kesan
ekstremitas di kanan.
Leopold III : Teraba bagian lunak, asimetris, kesan bokong.
Leopold IV : Konvergen.
His : 2 x 10’ 20”
DJJ : 130 - 150 x/menit
b. Genitalia :
Pengeluaran per vaginam : Lendir bercampur darah.
Pembengkakan : -
Hemoroid : -
Varices : -
Kandung kencing : kosong
23
Pemeriksaan Dalam
- Vagina/vulva : t.a.k
- Porsio : tebal, lunak
- Pembukaan : 8 cm
- Ketuban : +
- Presentasi : bokong kaki
- Posisi :
- Penurunan : H-I
c. Score Zatuchini dan Andros : 5
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Hb : 10,5
- Leukosit : 13.900
- Eritrosit : 4,3
- Hematokrit : 31,2
- Trombosit : 314.000
- SGOT/SGPT : 18/23
- Ureum : 10
- Kreatinin : 0,4
- Prot.urin : Negatif
CTG
- Fetal heart rate : 130-150 dpm
- Basal rate : 130 dpm
- Gerakan janin : 1x
- His : 2 x 10’ 20”
- Hasil : Reaktif
USG : Tidak dilakukan.
D. DIAGNOSIS KERJA
Ibu : G2 P1 A0 Hamil 36 minggu Kala I fase aktif dengan letak sungsang.
Janin : Janin tunggal,hidup intra uterin, dengan presentasi bokong, DJJ : 130-150
x/menit.
24
E. RENCANA PENATALAKSANAAN
Rencana Persalinan Spontan
Induksi persalinan dengan Infus RL + oxitocyn 10 IU
Obserasi tanda vital ibu
Observasi Djj dan His
F. CATATAN KEMAJUAN
Tanggal, Jam
Pemeriksaan
Temuan Klinis dan Penatalaksanaan
22 Oktober
2014
Pukul
11.00 WIB
Pukul
11.30 WIB
S : Mules sering, ibu merasa kesakitan.
O : Kes : CM
A: G2 P1 A0 parturient 36 minggu kala I fase aktif dengan letak
sungsang .
P :
- Menganjurkan ibu miring ke kiri, ibu mengerti.
- Mengobservasi tanda vital ibu.
- Melakukan CTG.
- Melakukan pemeriksaan dalam.
Instruksi dr. Nandi SpOG
- Rencana Partus Spontan
- Inf RL + 1 Amp Syntocinon 60 tpm
S : Mules semakin sering dan lama
O : Kes : CM
A: G2 P1 A0 parturient 36 minggu kala I fase aktif dengan letak
sungsang
P :
- observasi kemajuan persalinan + Inf RL + 1 Amp Syntocinon
60 tpm
- observasi DJJ dan His.
- Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum waktunya.
25
Pukul
12.00 WIB
KALA II
Pukul
12.10 WIB
KALA III
Pukul
12.15
S : Mules semakin sering, ibu mengatakan ingin BAB.
O : Kes : CM
VT : Vulva /Vagina dalam batas normal,terdapat pengeluaran
darah bercampur lendir.
Pembukaan : 10 cm, teraba bokong kaki tak sempurna.
A : G2 P1 A0 parturient 36 minggu kala I fase aktif dengan letak
sungsang
P :
- Observasi DJJ.
Menolong persalinan
- Melakukan amniotomi (amniotomi + , ketuban jernih, ±
100cc)
- Motivasi ibu untuk mengedan.
- Melakukan episiotomi (episiotomi lateral)
- Tampak kaki didepan vulva, lahirkan dengan Teknik spontan
Bracht.
Bayi lahir hidup, induksi, spontan dengan letak sungsang : Melahirkan
dengan teknik spontan Bracht. Bayi dengan jenis kelamin laki-laki
BBL : 2300 gram, PB : 47 cm, A/S : 6/8, Anus (+), cacat (-)
A: Partus normal
P:
- Melakukan resusitasi, memotong tali pusat
- Mengecek bayi ke-2 (tidak ada bayi)
- Mengeluarkan urin dengan kateter (urin dikeluarkan ±100cc )
S: Bayi sudah lahir dan perut ibu masih terasa mulas
O: Ku : baik , Kes : CM
Tanda tanda kala III : Tali pusat memanjang, uterus globuler,
semburan darah tiba tiba.
A: P2 A0 Partus maturus kala III
P:
Melakukan manajemen aktif kala III
- Menyuntikkan Syntocinon 1 ampul IV
26
KALA IV
Pukul
12.45
Pukul
13.15
- Melakukan PTT
Plasenta lahir spontan, kotiledon dan selaput utuh.
- Melakukan massage uterus dan melakukan pengecekan
kontraksi (kontraksi bagus).
- Mengecek perdarahan (perdarahan ± 100cc)
- Melakukan pengecekan robekan : Robekan perineum ruptur
grade III.
- Observasi kala IV
S : Pasien merasakan maasih lemas.
O :
- KU : Baik, Kes : CM
- TD : 130/90 mmHg , N : 89x/menit, R : 24x/menit.
- Kontraksi uterus : Bagus.
- TFU : 1 jari dibawah umbilikus.
- Perdarahan : ± 100cc
- Ruptur perineum : Grade III
A : P2 A0 , post partum kala IV
P :
- Melakukan hecting Grade III luar/dalam = 4/5
- Membersihkan ibu dan sisa darah.
- Mengobservasi perdarahan.
- Mengobservasi tanda vital ibu.
S: Ibu merasa lemas dan mules sedikit
O: Ku: Baik TD: 120/80mmHg N: 81x/menit R: 22x/menit
Kontraksi uterus baik Perdarahan normal.
A: Partus maturus kala IV
P: - Mengobsevasi KU dan TTV
- Observasi kontraksi uterus
- Observasi luka jahitan dan pantau perdarahan
Observasi :
S: Os mengaku tidak ada keluhan.
27
23 Oktber 2014
Pukul
09.00 WIB
24 Oktober
2014
Pukul
10.00 WIB
O: KU : baik
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/menit S : 36 oC
Kandung kemih kosong
Kontraksi uterus : baik, 2 jari di bawah umbilikus
Perdarahan normal
A: Partus maturus kala IV
P: Observasi KU dan TTV
Observasi luka jahitan dan pantau perdarahan
- Cefadroxil 500 mg 3x1
- PCT 500 mg 3x1
- Vitamin B kompleks 2x1
Observasi NIFAS :
S: Os mengaku tidak ada keluhan.
O: KU : baik
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
RR : 20x/menit S : 36 oC
Kontraksi uterus : baik, 2 jari di bawah umbilikus
Perdarahan normal, lokia rubra
A: P2 A0 Nifas hari ke I , partus maturus dengan spontan bracht pada
letak sungsang
P: Observasi KU dan TTV
Observasi luka jahitan dan pantau perdarahan
- Cefadroxil 500 mg 3x1
- PCT 500 mg 3x1
- Vitamin B kompleks 2x1
Observasi :
S: Pasien mengaku terkadang masih mules dan luka jahitan masih
terasa nyeri sedikit. Sudah bisa berjalan dan BAK ke kamar mandi.
Pasien ingin pulang.
O: KU : baik
TD : 110/70 mmHg Nadi : 82 x/menit
28
RR : 22x/menit S : 36,2 oC
Kontraksi uterus : baik, 2 jari di bawah umbilikus
Perdarahan normal, lokia rubra
A: P2 A0 Nifas hari ke I , partus maturus dengan spontan bracht
pada letak sungsang
P: Pasien rencana pulang hari ini
- Cefadroxil 500 mg 3x1
- PCT 500 mg 3x1
- Vitamin B-Kompleks 2x1
BAB IV
ANALISA KASUS
29
Pasien Ny.S 25 tahun dengan diagnosis G2P1A0 Hamil 36 Minggu Inpartu Kala I fase aktif
dengan Letak Sungsang .
1. Suspek adanya Letak Sungsang berdasarkan :
a. Anamnesis Subjektif Pasien
- Pasien merasa gerakan janin lebih terasa di perut bagian bawah.
Menurut Kepustakaan didapatkan bahwa :
Biasanya pada kehamilan mungkin gerakan janin lebih terasa di bagian bawah
perutnya dan beberapa pasien mengeluh adanya rasa tekanan pada perut bagian
atas akibat tertekan oleh janin. 5
b. Pemeriksaan Leopold Abdomen
- Leopold I : Teraba bagian keras, bulat, simetris, melenting, kesan kepala.
- Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri, kesan
punggung di kiri dan bagian kecil-kecil menonjol di sebelah kanan, kesan
ekstremitas di kanan.
- Leopold III : Teraba bagian lunak, tidak melenting, asimetris, kesan
bokong.
- Leopold IV: Belum ada bagian janin yang masuk PAP
c. Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam, dapat diketahui presentasi dari janin berupa bokong
kaki tidak sempurna dan pembukaan servik 8 cm.
Menurut Kepustakaan :
Diagnosis presentasi janin dapat dinilai dari pemeriksaan dalam.Diagnosis
presentasi bokong kaki tidak sempurna diperkuat dengan pemeriksaan vagina yaitu
dengan meraba, bagian-bagian khusus. Tuberositas iskiadika, sakrum maupun anus
biasanya teraba, dan setelah turun lebih jauh, genitalia eksterna dapat dibedakan5.
Pada presentasi bokong lengkap, kaki dapat diraba disebelah bokong, sedangkan
pada presentasi kaki, letak salah satu kaki atau kedua kaki lebih rendah dari
bokong5.
d. Penatalaksanaan Letak Sungsang
Untuk menilai apakah pada kehamilan letak sungsang dapat dilahirkan
pervaginam atau per abdominam dapat dinilai dengan skor indeks prognosis
30
Zatuchni dan Andros. Dimana skor pada pasien ini adalah 5 yang artinya dapat
dilahirkan pervaginam.
Pada pasien ini juga dikontraindikasikan untuk dilakukan versi luar.
Dikarenakan pada pasien ini, pembukaan yang terjadi sudah sebesar 8 cm, dimana
hal tersebut merupakan kontraindikasi dari versi luar.
Indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau
perabdominam disebut indeks Zatuchini dan Andros:6
0 1 2
paritas Primi Multi
Umur kehamilan >39 minggu 38 minggu <37 minggu
Taksiran berat
janin
>3630 g 3629-3176 g <3176 g
Pernah letak
sungsang
Tidak 1 kali >2 kali
Pembukaan
serviks
<2 cm 3 cm >4cm
station <-3 -2 -1 atau lebih
rendah
Keterangan :
≤3 : persalinan per abdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, jika nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam
>5 : dilahirkan pervaginam
Score pada pasien ini adalah 5, Dari score ini dapat disimpulkan bahwa pasien
dievaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam . Tafsiran berat janin tidak dapat ditentukan karena
USG tidak dilakukan. Setelah dievaluasi kembali nilai tetap, maka dapat
dilahirkan pervaginam.
e. Persalinan sungsang
Penyebab persalinan sungsang karena ANC yang kurang baik. Pasien rutin
memeriksakan kandungannya setiap 1 bulan sekali sejak awal kehamilan sampai
31
akhir kehamilan. Pasien mengetahui janin yang ada dalam kandungannya sungsang
sejak usia kehamilan 5 bulan, dan disarankan menungging oleh bidan namun janin
tidak berubah posisi sampai minggu ke 33 tapi tidak ada tindak lanjut dari bidan
untuk merujuk ke RS.
Seharusnya untuk melakukan pencegahan persalinan sungsang pada umur
kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan
USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan
uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest
position.
Gambar . knee chest position
e. Riwayat HPHT
HPHT tanggal Februari 2014 sehingga dapat dihitung hari perkiraan lahirnya
November 2014 . Usia kehamilan pasien menurut HPHT diperkirakan 36 minggu.
f. Pimpinan Persalinannya
Pada kasus pasien ini persalinan dapat dilakukan dilakukan dengan teknik
bracht dengan alasan pasien ini multipara, pembukaan 8 cm, dan adanya penolong
yang terampil ntuk membantu proses persalinan tersebut. Dilakukan persalinan
dengan metode :
Persalinan spontan bracht
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut cara bracht.
Tahapan :
32
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai lahirnya kaki dan kemudian bokong
sampai pusar (skapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk
melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.
2. Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya
mulut. Disebut fase cepat karena fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas
panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus
segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulutsudah lahir,
janin dapat bernapas lewat mulut.
3. Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala
lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang
bertekanan tinggi (uterus), kedunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga
kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya
perdarahan intrakranial.
Berikut ini prosedur melahirkan secara bracht,4 :
1. Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.
2. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan. Pada waktu mulai membuka vulva
(crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin untuk merangsang rahim sehingga fase
cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.
3. Saat bokong membuka dilakukan episiotomi. Segera setelah bokong lahir, bokong
dicengkram secara bracht yaitu kedau ibu jari penolong sejajar sumbu panjang
paha sedangkan jari jari lain memegang panggul.
4. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang,segera kendorkan tali pusat.
5. Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin untuk mengikuti gerakan
rotasi anterior dengan cara punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong
hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan.
Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis, asisten melakukan
ekspresi Kristeller pada fundus uterus sesuai dengan sumbu panggul. Maksud
ekspresi Kristeller ini adalah :
Agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin
sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.
33
(7) Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan lengan
dan akhirnya kepala.4
BAB V
PENUTUP
34
5.1 Kesimpulan
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri.
Menurut data yang diperoleh dari RSUD Kabupaten Bekasi, pada tahun 2013 dari bulan Januari – Desember kasus kejadian kelahiran sungsang ditemukan 1,2% dari total 1.126 pasien.
Pada kasus ini penyebab letak sungsang karena penanganan saat ANC yang kurang
baik dan kurang pengawasan karena seharusnya persalinan sungsang jika diketahui
sejak dini dapat dicegah .
Persalinan pada kasus ini dilakukan secara persalinan pervaginam dengan teknik
spontan bracht. Didasari atas terpenuhinya skor Zatuchini-Andros untuk persalinan
pervaginam (skor 5), dan adanya tenaga penolong yang terampil dalam persalinan.
5.2 Saran
Bila dalam ANC timbul faktor-faktor resiko yang berhubungan dengan kehamilan
segera dirujuk ke RS terdekat.
Sebaiknya jika letak sungsang sudah terdeteksi sejak dini dirujuk ke RS dan tindakan
pencegahan yang baik untuk mengurangi terjadinya persalinan sungsang .
Sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang berupa USG, karena juga merupakan hal
yang penting dalam diagnosis dan penilaian resiko guna pengambilan keputusan cara
persalinan yang akan dipilih pada presentasi bokong. Sehingga dapat dinilai taksiran
berat janin, volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis presentasi bokong,
keadaan hiperekstensi kepala, kelainan kongenital, dan kesejahteraan janin.
Manajemen persalinan sungsang yang baik dilakukan oleh tenaga penolong persalinan
yang terlatih untuk menghindari faktor resiko terjadinya kematian bayi.
35
BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, WenstromKD. Breech
Presentation and Delivery in William Obstetrics, 23rd edition.New York: Mc
Graw Hill Company, 2010;509-535.
2. Manuaba, Ida Bagus Gde. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi
dan KB. Edisi 2001. Jakarta: EGC
3. Norwitz ER, Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi. Edisi 2. Jakarta:
Penerbit Erlangga;2008.h.118-9.
4. Prawirohardjo,Sarwono. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Jakarta. 2011
5. Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Bekasi, data persalinan normal dan sungsang.
Bekasi, 2013 – 2014
6. Sastrawinata, et all. editor. Obstetri Patologi Edisi . Bandung:2009
7. Wiknjosastro H,Saifuddin AB,Rachimhadhi T, Ilmu bedah Kebidanan. Jakarta. Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardo,2009.
36
top related