preskas saraf gemilang
Post on 02-Feb-2016
18 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN SUSPECT
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS CERVICALIS
DISUSUN OLEH :
Wahyu Aprillia G99141087 Dyonisa Nasirochmi P. G99142079Himmatul Fuad G99141088 Novandi Lisyam P. G99142080Isna Noor R. G99141089 Rurin Ayurinika P. G99142081 Faisal Hafidh G99141090 Rizky Hening S. G99142082Larissa Amanda G99141091 Desrina Pungky A.S. G99142083Bani Zakiyah G99141152
Pembimbing : dr. Indriany Widhowati, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani Panggul
Alamat : Tanjungsari, Pacitan, Jawa Timur
No. RM : 01314736
Tanggal MRS : 22 September 2015
Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2015
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama:
Kelemahan pada keempat anggota gerak sejak 1 bulan SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan kelemahan pada keempat anggota gerak
sejak 1 bulan SMRS. Kelemahan dirasakan terus-menerus hingga kaki
pasien tidak mampu untuk berjalan dan tangan pasien sulit untuk
mengangkat benda. Setiap pasien menggerakan keempat anggota
geraknya pasien merasakan adanya perasaan seperti tersetrum pada
tangan kaki pasien. Keluhan diperberat apabila pasien duduk sebentar.
Pasien merasa nyaman apabila dalam posisi berbaring. Pasien tidak
mengeluhkan mual muntah, pandangan kabur, nyeri kepala, ataupun
bicara pelo. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien juga mengeluhkan kesemutan pada keempat anggota gerak
sejak 1 bulan SMRS. Awalnya kesemutan dirasakan mendadak pada saat
pasien bangun tidur. Kemudian pasien merasakan kesemutan terus-
menerus dan terasa seperti kesetrum dan kaku. Kesemutan memberat
pada saat pasien menggerakan anggota geraknya. Kesemutan disertai
dengan keluhan tebal dan berat pada keempat anggota gerak pasien.
Sebelum keluhan pasien muncul, sehari-hari pasien bekerja
sebagai petani panggul dan sering membawa benda berat yang dipanggul
di pundak dan leher pasien. Pasien kadang merasakan nyeri yang hilang
timbul pada pada leher yang menjalar ke tangan, namun diabaikan oleh
pasien.
Oleh keluarga, pasien diperiksakan ke RSUD Pacitan dan mondok
selama 4 hari dan akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pekerjaan : petani yang sering memanggul
barang
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Rwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat berat badan menurun : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat demam : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat merokok : pasien merokok ± 25 tahun dengan
2 bungkus/hari
Riwayat jamu-jamuan : disangkal
Riwayat obat bebas : disangkal
2
6. Riwayat Gizi
Pasien makan sehari tiga kali dengan porsi sedang dengan sayur
dan lauk yang ada. Pasien minum air putih 6-8 gelas/hari. Kadang minum
kopi atau teh 1x/hari.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sehari-hari tinggal bersama dengan istri dan anak pasien.
Pekerjaan pasien adalah petani panggul. Saat ini pasien berobat
menggunakan fasilitas kesehatan BPJS.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
VS : TD : 130/90 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,7º C peraksilair
VAS : 4
2. Status Neurologis
a. Kesadaran : GCS E4V5M6
b. Fungsi luhur : dbn
c. Fungsi otonom : dbn
d. Fungsi sensorik :
e. Fungsi koordinasi : sde
f. Fungsi motorik :
Kekuatan Tonus R. Fisiologis R. Patologis
3
N N
N N
+ +
+ +
Hoffman-Tromer
Babinski
g. Nn. craniales
1) N.II, III : pupil isokhor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
2) N.III, IV, VI : gerak bola mata dbn
3) N.V : reflek cornea +/+
4) N.VII : dbn
5) N.IX, X : dbn
6) N.XII : dbn
h. Meningeal Signs : sde (leher dan keempat ektremitas spastic)
i. Fungsi collumna vertebralis : Lhermitte test (+)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah(22 September 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14.0 g/dl 13.5 – 17.5
Hematokrit 41 % 33 – 45
Leukosit 9.9 ribu/uL 4.5 - 11.0
Trombosit 226 ribu/uL 150 – 450
Eritrosit 4.43 ribu/uL 4.50 – 5.90
Index Eritrosit
MCV 93.2 /um 80.0-96.0
MCH 31 pg 28.0-33.0
MCHC 33.9 g/dl 33.0-36.0
RDW 11.3 % 11.6-14.6
MPV 8.1 Fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 0.30 % 0.00-4.00
Basofil 0.00 % 0.00-2.00
Netrofil 87.40 % 55.00-80.00
4
Limfosit 10.10 % 22.00-44.0
Monosit 2.20 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
Glukosa Darah
Sewaktu
133 mg/dl 60-140
SGOT 19 u/l <35
SGPT 22 u/l <45
Kreatinin 0.7 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 38 mg/dl <50
Elektrolit
Natrium darah 137 mmol/L 136-145
Kalium darah 3.8 mmol/L 3.3-5.1
Klorida darah 104 mmol/L 98-106
Serologi
HbsAg Nonreactive
2. Pemeriksaan Laboratorium Darah (23 September 2015)
Kimia Klinik
Glukosa Darah Puasa 86 mg/dL 70-110
Asam Urat 4.7 mg/dL 2.4-6.1
Kolesterol total 246 mg/dL 50-200
Kolesterol LDL 179 mg/dL 88-203
Kolesterol HDL 41 mg/dL 28-71
Gliserida 120 mg/dL <150
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 3.4 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium 1.03 mmol/L 1.17-1.29
5
3. Foto Vertebrae Cervicalis AP Lateral View (18 September 2015)
Hasil :
- Tak tampak soft tissue swelling
- Trabekulasi tulang baik
- Kelengkungan vertebrae cervicalis melurus
- DIV/FIV tak melebar maupun menyempit
- Tampak osteofit di VC 5-7, tak tampak listesis maupun
diskontinuitas
- Tampak kompressi di VC 3-4
Kesan: Kompressi di VC 3-4
6
4. Foto Vertebrae Thoracolumbal AP-Lateral View (18 September
2015)
Hasil:
- Tak tampak soft tissue swelling
7
- Tampak vertebrae lumbal 4-5 sklerotik dan menyatu dan
menyempit, tak tampak jelas adanya destruksi tulang, tak tampak
jelas paravertebral abses
- Kelengkungan vertebrae baik
- Tampak lipping di VL 1-3, tampak listesis VL 4-5 ke posterior
terhadap S1
- Tampak kompressi anterior minimal di VTh 12-VL1
- Tak tampak diskontinuitas pada sistema tulang yang tervisualisasi
Kesan : Spondilytis (VL 4-5) e.c bacterial DD TB, dengan listeshis VL 4-5
terhadap S1. Saran: MRI
E. RESUME
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Pacitan. Pasien mengeluhkan
kelemahan keempat anggota gerak sejak 1 bulan SMRS. Kelemahan dirasakan
terus-menerus hingga pasien tidak mampu berjalan dan mengangkat benda,
memberat dengan duduk, dan membaik dengan berbaring. Kelemahan disertai
dengan kesemutan, tebal, dan berat. Kesemutan dirasakan mendadak saat
pasien bangun tidur dan terus-menerus, terutama saat pasien berusaha
menggerakkan keempat anggota gerak. Sehari-hari pasien bekerja sebagai
petani dan sering membawa beban berat di leher pundak. Pasien juga mengaku
sebelumnya kalau pernah merasa nyeri yang hilang timbul yang menjalar ke
tangan, namun diabaikan oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik, kekuatan motorik keempat anggota gerak
menurun menjadi 4. Tonus meningkat. Refleks fisiologis meningkat, yaitu
refleks biceps kanan kiri +3/+3, refleks triceps kanan kiri +3/+3, refleks
patella kanan kiri +3/+3, dan refleks achilles kanan kiri +4/+4. Refleks
patologis Hoffman-Tromer ditemukan pada anggota gerak atas kanan dan kiri,
8
serta refleks Babinski ditemukan pada anggota gerak bawah kanan dan kiri.
Pada pemeriksaan collumna vertebrae, didapatkan Lhermitte test (+).
F. ASSESMENT
K : Tetraparase spastik, servikal radikulopati
T : Vertebrae Cervical 3-4
E : Suspek HNP Cervicalis
G. PENATALAKSANAAN
1. Infus Asering 20 tpm
2. Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam
3. Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
4. Injeksi Sohobion 1 ampul/24 jam/drip
5. Cek DR3, GDS, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, elektrolit
H. PLANNING
1. Rawat inap di bangsal
2. MRI
I. PROGNOSIS
Ad vitam :dubia ad malam
Ad sanam :dubia ad malam
Ad fungsionam :dubia ad malam
J. PROGRESS REPORT
Tanggal 22 September 2015
Subjective Kelemahan keempat anggota gerak
Objective GCS E4V5M6
Tensi: 130/90 mmHg
Nadi: 90 kali/menit
9
Respirasi: 22 kali/menit, regular
Suhu: 36,7ºC (per axilla)
Fungsi luhur: dbn
Meningeal signs: sde
Nn. craniales:
N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N.III, IV, VI gerak bola mata dbn
N.VII, XII dbn
Motorik:
K 4/4/4 4/4/4 T ↑ ↑
4/4/4 4/4/4 ↑ ↑
RF +3 +3 RP + +
+3 +3 + +
Sensorik:
Otonom: dbn
Koordinasi: sde
Collumna vertebralis : Lhermitte test (+)
Assessment
K: Tetraparese spastik, cervical radikulopati
T: Vertebra cervicalis 3-4
E: Suspek HNP cervical
Planning Terapi:
Infus asering 20 tpm
Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
Injeksi vit B12/12 jam
Amitriptiline 3 x 12,5 mg
Konsul RM
10
Rontgen polos RS Pacitan : kesan kompresi C3-4
Tanggal 23 September 2015
Subjective Kelemahan keempat anggota gerak
Objective
GCS E4V5M6
Tensi: 130/80 mmHg
Nadi: 88 kali/menit
Respirasi: 20 kali/menit, regular
Suhu: 36,5ºC (per axilla)
Fungsi luhur: dbn
Meningeal signs: sde
Nn. craniales:
N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N.III, IV, VI gerak bola mata dbn
N.VII, XII dbn
Motorik:
K 4/4/4 4/4/4 T ↑ ↑
4/4/4 4/4/4 ↑ ↑
RF +2 +3 RP + +
+3 +3 + +
Sensorik:
Otonom:dbn
Koordinasi: sde
Collumna vertebralis : Lhermitte test (+)
11
Assessment
K: Tetraparese spastik, cervical radikulopati
T: Vertebra cervicalis 3-4
E: Suspek HNP cervical
Planning
Terapi:
Infus asering 20 tpm
Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
Injeksi vit B12 /12 jam
Amitriptiline 3 x 12,5 mg
Konsul RM
Tanggal 24 September 2015
Subjective Kelemahan keempat anggota gerak
Objective GCS E4V5M6
Tensi: 130/80 mmHg
Nadi: 90kali/menit
Respirasi: 18 kali/menit, regular
Suhu: 36,2ºC (per axilla)
Fungsi luhur: dbn
Meningeal signs: sde
Nn. craniales:
N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N.III, IV, VI gerak bola mata dbn
N.VII, XII dbn
Motorik:
K 4/4/4 4/4/4 T ↑ ↑
4/4/4 4/4/4 ↑ ↑
RF +3/+3 +3/+3 RP + +
+4/+4 +4/+4 + +
12
Sensorik:
Otonom: dbn
Koordinasi: sde
Collumna vertebralis: Lhermitte test (+)
Assessment
K: Tetraparese spastik
T: Medulla spinalis setinggi C 3-4
E: Suspek HNP Cervical
Planning
Terapi:
Infus asering 20 tpm
Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
Injeksi vit B12 /12 jam
Amitriptiline 3 x 12,5 mg
MRI kontras cervical
Tanggal 25 September 2015
Subjective Kelemahan keempat anggota gerak
Objective GCS E4V5M6
Tensi: 130/80 mmHg
Nadi: 82kali/menit
Respirasi: 20 kali/menit, regular
Suhu: 36,1ºC (per axilla)
Fungsi luhur: dbn
Meningeal signs: sde
Nn. craniales:
N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N.III, IV, VI gerak bola mata dbn
N.VII, XII dbn
Motorik:
K 4/4/4 4/4/4 T ↑ ↑
13
4/4/4 4/4/4 ↑ ↑
RF +3/+3 +3/+3 RP + +
+3/+4 +3/+4 + +
Sensorik: dbn
Otonom:dbn
Koordinasi: sde
Collumna vertebralis : Lhermitte test (+)
Assessment
K: Tetraparese spastik
T: Medulla spinalis setinggi VC3-4
E: Suspek HNP Cervical
Planning
Terapi:
Infus asering 20 tpm
Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
Injeksi vit B12 /12 jam
Amitriptiline 3 x 12,5 mg
MRI kontras cervical
Tanggal 26 September 2015
Subjective Tangan dan kaki kanan kiri terasa tebal
GCS E4V5M6
Tensi: 140/90 mmHg
Nadi: 88 kali/menit
Respirasi: 20 kali/menit, regular
Suhu: 36,8ºC (per axilla)
Fungsi luhur: dbn
Meningeal signs: sde
14
Objective
Nn. craniales:
N.II, III pupil isokhor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N.III, IV, VI gerak bola mata dbn
N.VII, XII dbn
Motorik:
K 4/4/4 4/4/4 T ↑ ↑
4/4/4 4/4/4 ↑ ↑
RF +3/+3 +3/+3 RP + +
+3/+4 +3/+4 + +
Sensorik: dbn
Otonom: dbn
Koordinasi: sde
Assessment
K: Tetraparese UMN
T: Medulla spinalis setinggi VC3-4
E: Suspek HNP Cervical dd Tumor
Planning
Terapi:
Infus asering 20 tpm
Injeksi ranitidine 50mg/12 jam
Injeksi vit B12 /12 jam
Amitriptiline 3 x 12,5 mg
MRI kontras cervical
15
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI
1. Vertebra
Tulang punggung manusia terdiri dari beberapa segmen yang
disebut columna vertebralis. Vertebra terdiri dari 33 tulang yang
dibagi menjadi 7 tulang cervical, 12 tulang thorax, 5 tulang lumbal, 5
tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk
tulang ekor (coccyx) (Martini, 2009).
Setiap ruas dari vertebra memiliki beberapa struktur yang dapat
diidentifikasi dari superior yaitu corpus vertebra, processus
spinosus, processus transversus, formen vertebralis, arcus vertebra
(pediculus dan lamina). Struktur yang dapat diidentifikasi pada
16
potongan median yaitu ligamentum longitudinalis anterior,
ligamentum longitudinalis posterior, ligamnetum supraspinalis (di atas
processus spinosus), articulatio zygagophysialis (Martini, 2009).
Struktur yang terdapat diantara dua corpus vertebra yaitu discus
intervertebralis yang terdiri dari nucleus pulposus dan anulus fibrosus.
Nucleus pulposus yang terletak pada bagian sentral semigelatinosa
diskus dapat diibaratkan sebagai bantalan peluru yang berfungsi
sebagai peredam kejut (shock absorber). Struktur ini mengandung
berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan.
Struktur yang mengelilingi nucleus pulposus yaitu anulus fibrosus
yang terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik. Struktur ini bisa
diibaratkan sebagai pegas yang berfungsi sebagai peredam kejut,
menahan nucleus pulposus dan agar dapat terjadi gerakan antar corpus
vertebra (Price, 2005).
Discus intervertebralis, baik nucleus pulposus maupun anulus
fibrosus adalah struktur yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri
adalah ligamentum longitudinalis anterior, ligamentum longitudinalis
posterior, corpus vertebra dan periosteumnya, articulatio
zygoaphophyseal, ligamentum supraspinosum, fascia, dan otot
(Nugraheni, 2010).
Gambar 1. Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral
17
Gambar 2. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebrae
2. Medulla Spinalis
Medula spinalis bentuknya mirip dengan bagian ujung lembing
atau tombak dan mempunyai diameter antero-posterior lebih kecil
daripada diameter lateral sehingga bentuknya agak pipih. Pada
beberapa tempat organ ini tampak melebar karena adanya konsentrasi
sel saraf yang lebih banyak di tempat itu dan ujungnya lancip
membentuk conus medullaris. Pelebaran tersebut ditemukan pada
daerah segmenta cervicalia (intumescentia cervicalis) dan daerah
segmenta lumbalia (intumescentia lumbosacralis) karena di kedua
daerah itu berturut-turut berlokasi badan sel motoris yang mengurus
membrum superius (plexus brachialis) dan mebrum inferius (plexus
lumbosacralis). Bagian depan dan belakang pada garis tengah tampak
adanya lekukan yang dinamakan fissure mediana anterior dan sulcus
mediana posterior. Bantuk fissure mediana anterior yang dalam tidak
sama dengan sulcus medianus posterior yang dangkal. Di kiri kanan
sulcus medianus posterior terlihat sulcus intermedius posterior dan di
lateralnya lagi dapat dijumpai sulcus posterolateralis tempat masuknya
serabut saraf sensoris ke dalam medulla spinalis. Tempat keluar
serabut efferent motoris dinamakan sulcus anterolateralis. (Wibowo,
2008).
18
B. DEFINISI
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan ketika nucleus
pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis
spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. HNP merupakan suatu nyeri
yang disebabkan oleh proses patologik di kolumna vertebralis pada diskus
intervertebralis/ diskogenik. Protusio atau rupture nucleus biasanya
didahului dengan perubahan degenerative yang terjadi pada proses
penuaan. Kehilangan protein dalam polisakarida dalam diskus
menurunkan kandungan air di nucleus pulposus. Perkembangan pecahan
yang menyebar di annulus fibrosus melemahkan pertahanan pada herniasi
nucleus. HNP terjadi kebanyakan karena adanya suatu trauma derajat
sedang yang berulang mengenai diskus intervertebralis sehingga
menimbulkan robeknya annulus fibrosus. (Muttaqin, 2008).
C. ETIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP: 1. aliran darah ke
discus berkurang; 2. beban berat; 3. ligamentum longitudinalis posterior
menyempit. Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal
berikut: 1. degenerasi diskus intervertebralis; 2. trauma minor pada pasien
tua dengan degenerasi; 3. trauma berat atau terjatuh; 4. mengangkat atau
menarik benda berat. Faktor risiko HNP terdiri dari faktor risiko yang
tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat trauma
sebelumnya. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan
aktivitas, olah ragatidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang
lama, merokok, berat badan berlebih, batuk lama dan berulang (Martini,
2009).
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat
menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh
karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Columna
vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang
dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae
19
dikelompokkan sebagai berikut : cervicales (7); thoracicae (12); lumbales
(5); sacroles (5, menyatu membentuk sacrum); coccygeae (4, 3 yang
bawah biasanya menyatu) (Martini, 2009).
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh
ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri
dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus
fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis
posterior (Martini, 2009).
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat
dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai
sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi
trauma. Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin
Cartilage Plate), nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat
setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk
dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain,
seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Dengan bertambahnya
usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago.
Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar
dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1
sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral
(Mutaqqin, 2008).
D. PATOGENESIS
Herniasi diskus intervertebralis, yang sering pula disebut sebagai
Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah
penyebab tersering nyeri pugggung bawah akut, kronik atau berulang.
Penonjolan, ruptur dan pergeseran adalah istilah yang digunakan pada
nucleus yang terdorong keluar diskus. Apabila nucleus mendapat tekanan,
sedangkan nucleus berada diantara dua end plate darikorpus vertebra yang
20
berahadapan dan dikelilingi oleh annulus fibrosus maka tekanantersebut
menyebabkan nucleus terdesak keluar, yang disebut Hernia Nucleus
Pulposus. Herniasi diskus dapat terjadi pada midline, tetapi lebih sering
terjadi pada satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral
tetapi lebih berat ke satusisi. Penyebabnya sering oleh karena trauma
fleksi, dan terutama trauma berulangdapat mengenai ligamentum
longitudinal posterior dan annulus fibrosus yang telahmengalami proses
degenarasi. Sciatica, yang ditandai dengan nyeri yang menjalar ke arah
kaki sesuai dengan distribusi dermatom saraf yang terkena, adalah gejala
yang pada umumnya terjadi dan ditemukan pada 40% dari pasien dengan
HNP (Merdjono, 2009; PPBNI, 2009).
21
Perubahan degeneratif(proses penuaan)
protein polisakaridadalam diskus
kadar cairan
Dehidrasi dan kolaps
Menyebar ke annulus fibrosus
Pertahanan diskus
Ruptur pada anulus denganStres relatof kecil
Nukleus pulposus mendorong ligamentum longitudinalis (protusi)
HERNIASI
Serabut saraf mengalami hialinisasi
Mendorong ligamentum longitudinalis
Trauma
Kompresi berat
Nukleus pulposus tertekan
Mencari jalan keluar
Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada
kedua sisi. Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah
posterolateral dan menekan radiks saraf spinalis. Pada herniasi kearah
posterosentral, maka akan menekan medulla spinalis. Pada umumnya HNP
lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita tidak menyadari
adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma
tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang.
Derajat HNP dibagi menjadi 4 yaitu :
1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu
arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih
didalam lingkaran annulus fibrosus.
3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus
dan berada dibawah ligamentum longitudinal posterior.
4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus
ligamentum longitudinal posterior.
22
(Aminoff MJ et al, 2005).
E. DIAGNOSIS
1. Anamnesa
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke
bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah
bagian atas). Dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang
mempersarafi kaki bagian belakang. Nyeri mulai dari pantat, menjalar
kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri
radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk,
mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah
disebelah L5 – S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri Spontan ,
yaitu sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk
nyeri bertambah hebat.Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau
hilang (Mardjono & Sidharta, 2009).
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Motoris
Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi
tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta
kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang
terbatas.
b. Pemeriksaan Sensoris
1) Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
23
2) Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat
sementara (Mardjono & Sidharta, 2009)
3. Tes-tes Khusus
a. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut
sampai sudut 90°.
b. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau
bagian medial dari ibu jari kaki (L5).
c. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu
jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).
Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit
Tes plantar fleksi : penderita jalan diatas jari kaki
d. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine,
merupakan indikasi untuk segera operasi.
e. Kadang-kadang terdapat anestesia di perincum, juga merupakan
indikasi untuk operasi.
f. Tes kernique
(Mardjono & Sidharta, 2009)
4. Tes Refleks
a. Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks
antara L5 –S1 terkena (Mardjono & Sidharta, 2009)
5. Penunjang Laboratorium
a. Darah : Tidak spesifik
b. Urine : Tidak spesifik
c. Liquor Serebrospinalis : Biasanya normal. Jika terjadi blok akan
didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya
penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis (Mardjono &
Sidharta, 2009).
6. Pemeriksaan Radiologi
24
a. Foto X-ray tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal
atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan
sela invertebrata dan pembentukan osteofit.
b. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan
lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram
dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.
c. CT scan untuk melihat lokasi HNP
d. MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi
medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti
daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.
e. EMG untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer.
(Mansjoer et al., 2001)
7. Penatalaksanaan
a. Farmakologi
1) Analgetik : paracetamol, aspirin, tramadol
2) NSAID : ibuprofen, natrium dilofenak, ethodolak, selekoksib,
dan jangan lupa efek samping yang ditimbulkan yaitu ruam pada
kulit.
3) Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol,
4) Opioid
5) Kortikosteroid oral
6) Analgetic adjuvant : amitripilin, carbamazepin, gabapentin
b. Terapi fisik
1) Traksi pelvis
2) Korset lumbal
3) Latihan dan modifikasi gaya hidup
4) Kompres pana
c. Terapi bedah
Perlu dipertimbangkan bila dalam satu bulan belum ada perbaikan
secara konservatif, ischialgia yang berat, defekasi dan seksual,
25
tergangguanya radix saraf adanya paresis otot tungkai bawah (Price
& Wilson, 2005).
d. Edukasi
1) Menghindari peregangan yang mendadak pada punggung
2) Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh
dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.
3) Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi
kambuhnya gejala setelah episode awal.
4) Saran yang harus dikerjakan
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara
kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood”
agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak
membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya
ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk
tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi
lutut. Bilamana orang sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap
tubuh waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis lumbal
tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur
oleh posisi tempat tidur rumah sakit (Mutaqqin, 2008).
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit
tidak boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk
keperluan buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan
meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan
kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang
belakang lumbal lebih berat lagi. Analgetika yang non adiktif
perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.Selama nyeri belum
hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan dekalsifikasi
sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan
gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan
(Mutaqqin, 2008).
26
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas
yang sesuai dapat dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu
sudah automatik. Cara “pelvic traction”, sederhana kedua
tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan
penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa
yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan
melakukan flexion excersise dan abdominal excersise. Masa
istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya
perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa
menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk
makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle
support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi
penuh (Mutaqqin, 2008).
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika
antirheumatika serta nasehat untuk jangan sekali-kali
mengangkat benda berat, terutama dalam sikap membungkuk.
Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri
radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali
dan “sakit pinggang” yang lebih jelas mengarah ke lesi
diskogenik (Mutaqqin, 2008).
8. Komplikasi
a. Kelemahan dan atropi otot
b. Trauma serabut syaraf dan jaringan lain
c. Kehilangan kontrol otot sphinter
d. Paralis / ketidakmampuan pergerakan
e. Perdarahan
f. Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal
(Harsono, 2009)
9. Prognosis
Terapi konservatif yang dilakukan dengan traksi merupakan
suatu perawatan yang praktis dengan kesembuhan maksimal.
27
Kelemahan fungsi motorik dapat menyebabkan atrofi otot dan dapat
juga terjadi pergantian kulit (Harsono, 2009).
DAFTAR PUSTAKA
Aminoff, MJ et al (2005). Lange medical book : Clinical Neurology. America :
Mcgraw-Hill.
Harsono. 2009. Kapita Selekta Neurologi Edisi 2. Yogyakarta : GMUP
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi Ketiga. Jakarta :
Media Aesculapius.
Mardjono, Mahar; Sidharta, Priguna. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta :
EGC.
Martini, Frederic H; Nath, Judi L. 2009. Fundamentals of Anatomy and
Physiology Eight Edition. San Fransisco : Pearson International Education.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika
28
Dehidrasi
dan kolaps
Nugreheni, Kustati. 2010. Presus Saraf “HNP (Ischialgia)”. Available from,
URL:http://www.fkumycase.net/wiki/index.php?page=PRESUS+SARAF+
%22HNP%28Ischialgia%29%22. Diakses pada tanggal 21 Maret 2012.
29
top related