presus bedah
Post on 15-Oct-2014
187 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUS
TUMOR COLON DECENDENT
CREATED BY : DEDICATED TO :
KASUS
NAMA : Ny. W
UMUR : 55 TAHUN
GENDER : PEREMPUAN
ALAMAT : PATEN MAGELANG
AGAMA : ISLAM
IDENTITAS PASIEN
KELUHAN UTAMA :NYERI PERUT KIRI ATAS, MUAL
& MUNTAH
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:PASIEN ALIH RAWAT DARI BANGSAL G KE BANGSAL F TANGGAL 15/12/11 DENGAN NYERI PERUT KIRI ATAS SEJAK 2 BULAN
YANG LALU, MUAL, MUNTAH>5X, BAB CAIR & PENURUNAN BERAT BADAN
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: TIDAK DIDAPATKAN RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU
T : 140/80
N : 80X/MNT
S : 36,50 C
R : 28X/MNT
KESAKITANKESADARANGIZIPUCATIKTERUSTURGORSESAKKEJANGEDEMA
(+)CMNORMAL(+)(-)NORMAL(-)(-)(-)
INSPEKSI : TIDAK ADA BEKAS LUKAPALPASI : TIDAK TERABA BENJOLAN & TIDAK NYERI TEKANMATA : CONJUNGTIVA ANEMIS (+/+), SKLERA IKTERIS (-/-)TELINGA : DALAM BATAS NORMALHIDUNG : DALAM BATAS NORMALBIBIR : DALAM BATAS NORMALMULUT : DALAM BATAS NORMALGIGI : DALAM BATAS NORMAL
INSPEKSI :PALPASI :PERKUSI :AUSKULTASI :
DALAM BATAS NORMAL
INSPEKSI :PALPASI :PERKUSI :AUSKULTASI :
DALAM BATAS NORMAL
INSPEKSI : SIMETRISPALPASI : SUPEL, TERABA MASSA KERAS
DI HIPOCHONDRIACA KIRI, NYERI TEKAN(+)
PERKUSI : TIMPANI (+), REDUP PADA HIPOCHONDRIACA KIRI
AUSKULTASI : PERISTALTIK (+)
DALAM BATAS NORMAL
DALAM BATAS NORMAL
MASSA COLON DECENDENT
BEKAS LUKA OPERASI
MEREMBES DIAGNOSIS
FISTUL ENTEROKUTAN
et causa MALNUTRISI
POST LAPAROTOMY
TANGGAL KELUHAN PASIENTEMUAN
ABNORMAL TAMBAHAN
PENATALAKSANAAN
17/12/11
SAKIT PERUT NAFSU MAKAN
MENURUN BAB LEMBEK
TIDAK ADA
DIET LUNAK TKTP
INFUS ASERING
INJEKSI CEFTRIAXONE 2X1gr
INJEKSI RANITIDIN 3X1
LAXADINE SYR 1X1
TES NORIT 10 TAB
Darah rutin 17/12/2011 Hasil Nilai normal Satuan
WBC 9,65 4.8 – 10.8 103/uL
RBC 4.23 4.2– 5,4 106/uL
HGB 12,3 12 – 16 g/dL
HCT 37,7 37-47 %
PLT 283 150 – 450 103/dL
EO# 0.03 0.045 – 0.44 103/dL
BASO# 0.01 0 – 0.2 103/dL
NEUT# 8,32 1.8 – 8 103/dL
LYMPH# 0,78 0.9 – 5.2 103/dL
MONO# 0,51 0.16 – 1 103/dL
17/12/2011 HASIL Normal
GDS 92 80-120
UREA 16,9 20-40
CREATININ 0,48 0,6-1,2
TOTAL PROTEIN 6,25 6,6-8,7
ALBUMIN 2,83 3,4-4,8
GLOBULIN 3,42 0-5
SGOT 26,6 0-38
SGPT 19 0-41
( 17/12/2011)HASIL
NILAI
NORMALSATUAN
NATRIUM 136 135-155 mEq/L
KALIUM 3,5 3,5-5,5 mEq/L
CHLORIDE 109 94-111 mEq/L
HBsAg Negatif
18/12/11
SAKIT PERUT NAFSU MAKAN
MENURUN BAB LEMBEK
TIDAK ADA
DIET LUNAK TKTP
INFUS ASERING
INJEKSI CEFTRIAXONE 2X1gr
INJEKSI RANITIDIN 3X1
LAXADINE SYR 1X1
TES NORIT ULANG
19/12/11
SAKIT PERUT NAFSU MAKAN
MENURUN BAB LEMBEK
LEAKAGE (+)
TES NORIT ULANG
INFUS ASERING
INFUS KNMg3 INFUS
KALBAMIN INJEKSI
CEFTRIAXONE 2X1
INJEKSI RANITIDIN 3XI
FISIOTERAPI PRO RE-
LAPAROTOMI
20/12/11
SAKIT PERUT TIDAK NAFSU
MAKAN LEAKAGE (+) PRO RE-
LAPAROTOMI
21/12/11
SAKIT PERUT TIDAK NAFSU
MAKAN LEAKAGE (+)
INFUS ASERING
INFUS KNMg3 INFUS
KALBAMIN CEFTRIAXONE
2X1gr
22/12/11
SAKIT PERUT TIDAK NAFSU
MAKAN LEAKAGE (+)
INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS
KALBAMIN CEFTRIAXONE
2X1gr DIET ENTERAL
BERUPA BUBUR HALUS
FISIOTERAPI
23/12/11
SAKIT PERUT
TIDAK NAFSU MAKAN
LEAKAGE (+) TANDA
PERITONITIS (-)
INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS KALBAMIN CEFTRIAXONE 2X1gr METRONIDAZOLE
3X500mg FISIOTERAPI
HASIL PA (2/12/2011)
CYSTADENOCARSINOMA MUSINOUS OVARII
Darah rutin 23/12/2011 Hasil Nilai normal Satuan
WBC 4,18 4.8 – 10.8 103/uL
RBC 4.26 4.2– 5,4 106/uL
HGB 12,2 12 – 16 g/dL
HCT 38,1 37-47 %
PLT 190 150 – 450 103/dL
EO# 0.08 0.045 – 0.44 103/dL
BASO# 0.02 0 – 0.2 103/dL
NEUT# 2,34 1.8 – 8 103/dL
LYMPH# 1,22 0.9 – 5.2 103/dL
MONO# 0,52 0.16 – 1 103/dL
23/12/2011 HASIL Normal
GDS 105 80-120
UREA 15,5 20-40
CREATININ 0,78 0,6-1,2
TOTAL PROTEIN 6,74 6,6-8,7
ALBUMIN 2,69 3,4-4,8
GLOBULIN 4,05 0-5
SGOT 20,4 0-38
SGPT 17,3 0-41
( 23/12/2011)HASIL
NILAI
NORMALSATUAN
NATRIUM 137 135-155 mEq/L
KALIUM 3,0 3,5-5,5 mEq/L
CHLORIDE 105 94-111 mEq/L
24/12/11
SAKIT PERUT
TIDAK NAFSU MAKAN
LEAKAGE (+) TANDA
PERITONITIS (-)
INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS KALBAMIN CEFTRIAXONE 2X1gr METRONIDAZOLE
3X500mg FISIOTERAPI
25/12/11
SAKIT PERUT
PERUT SEBAH
LEAKAGE (+) GOLONGAN LOW-OUTPUT
INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS KALBAMIN CEFTRIAXONE 2X1gr METRONIDAZOLE
3X500mg FISIOTERAPI C-ALB 20% CEK ALBUMIN
ULANG
26/12/11
SAKIT PERUT
MUAL LEAKAGE (+)
GOLONGAN LOW-OUTPUT
27/12/11 SAKIT PERUT
LEAKAGE (+) GOLONGAN LOW-OUTPUT
INFUS ASERING INFUS KNMg3 INFUS KALBAMIN CEFTRIAXONE 2X1gr METRONIDAZOLE
3X500mg FISIOTERAPI CEK ALBUMIN POST
C-ALB 20%
28/12/11
SAKIT PERUT SEDIKIT BERKURANG KUALITASNYA
LEAKAGE (+) GOLONGAN LOW-OUTPUT
DIET BUBUR KASAR
INFUS RL INFUS
KALBAMIN MOBILISASI CEFTRIAXONE
2X1gr METRONIDAZOL
3X500mg
( 28/12/2011)HASIL
NILAI
NORMALSATUAN
TOTAL PROTEIN 6,9 6,6-8,7 g/dl
ALBUMIN 2,64 3,4-4,8 g/dl
GLOBULIN 4,26 0-5 g/dl
29/12/11
SAKIT PERUT
KURANG NAFSU MAKAN
LEAKAGE (+) GOLONGAN LOW-OUTPUT
DIET BUBUR KASAR TKTP
VIT C 3X3TAB VIT B COMPLEX
3X2TAB INFUS KSLBAMIN INFUS RL CEFOTAXIM 3X1gr METRONIDAZOLE
3X500mg
30/12/11
SAKIT PERUT SEDIKIT
KURANG NAFSU MAKAN
LUKA BAIK OUTPUT (-)
DIET NASI VIT C 3X3TAB VIT B COMPLEX
3X2TAB FISIOTERAPI CEFOTAXIM 3X1gr
31/12/11
SAKIT PERUT SEDIKIT
KURANG NAFSU MAKAN
LUKA BAIK OUTPUT (-)
DIET TKTP INFUS RL INJEKSI
CEFOTAXIME 3X1gr
PO VIT C 3X3TAB VIT B COMPLEX
3X2TAB FISIOTERAPI
BLPL
MASALAH YANG DIKAJI
BAGAIMANA PENATALAKSANAAN FISTUL ENTEROKUTAN PADA PASIEN
MALNUTRISI POST-LAPAROTOMI ?
ANALISIS KRITIS
PEMBENTUKAN KEMBALI KONTINUITAS USUS
KEMAMPUAN UNTUK MENCAPAI NUTRISI ORAL
PENUTUPAN FISTULA
TUJUAN UTAMA
TABEL 1 : FASE MANAGEMEN DARI FISTULA
FASE TUJUAN TIME COURSE
STABILISASI Resusitasi dengan koloid,kristaloid atau darah 24-48 jam
Kontrol sepsis dengan percutaneus atau open drainase & antibiotik
Pemenuhan elektrolit
Menentukan nutrisi
Kontrol drainase fistula
Perlindungan & perawatan kulit lokal secara dini
INVESTIGASI Fistulogram untuk mendefinisikan anatomi & karakteristik fistula 7-10 hari
KEPUTUSAN Evaluasi kemungkinan menutup spontan 10 hari-6 minggu
Memutuskan lama percobaan managemen nonoperatif
MANAGEMEN DEFINITIF
Pendekatan rencana operasi Ketika penutupan tidak mungkin atau setelah 4-6 minggu
Refungsionalisasi seluruh usus
Reseksi fistula dengan end-to-end anastomosis
Penutupan abdominal secara aman
Gastrostomy & Jejunostomy
PENYEMBUHAN Melanjutkan dukungan nutrisi sampai full oral nutrisi tercapai 5-10 hari setelah menutup
Suplementasi Zinc
Dukungan fisiologi & emosi
1 STABILISASIA IDENTIFIKASI & RESUSITASI
Volume-depleted
Et causa:o Proses penyakit preoperatifo Bowel preparationo Dukungan nutrisi minimalo Status septik
Restorasi volume dengan kristaloid
atau koloid
Hematokrit minimal 30% untuk meningkatkan kapasitas pembawa oksigen
Albumin minimal 3,0 mg/dl yang berfungsi untuk penyembuhan luka, membawa nutrisi & obat
B KONTROL SEPSIS
PASIEN SEPSIS HARUS DILAKUKAN DRAIN ABSES
UNTUK MENGONTROL SEPSIS
FISTULOGRAM
Percutaneus drainase
pada pasien nonseptic
Pemasangan kateter vena central untuk parenteral nutrisi harus ditunda selama 24 jam setelah drainase fokus septic
Penggunakan antibiotik harus sesuai indikasi spesifik & ditentukan durasi terapinya
C KONTROL DRAINASE FISTULA & PERAWATAN KULIT
VERY-LOW-OUTPUTFISTULA
DAPAT DIKELOLA DENGAN BALUT KERING DENGAN KULIT DIATAS FISTULA HARUS TERTUTUP
SOFT LATEX KATETER
DIGUNAKAN UNTUK
MENILAI FISTULA OUTPUT
KULIT SEKITAR PERLU TERLINDUNG DARI DRAINASE ENTERIK MAUPUN PERGANTIAN PEMBALUT YANG TERLALU SERING
VACUUM-ASSISTED CLOSURE (VAC)
DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MERAWAT
KOMPLIKASI LUKA & MEMPERCEPAT
PENUTUPAN NON-OPERATIF
D KONTROL DRAINASE FISTULA & PERAWATAN KULIT
PROLONGE NASOGASTRIC DRAINASE
HISTAMIN ANTAGONIS
PPI
SUCRALFATE
SOMATOSTATIN
ANALOG OCTREOTIDE MONOCLONAL
ANTIBODI
INFLIXIMAB
E DUKUNGAN NUTRISI
MALNUTRISI merupakan penyebab mortalitas akibat fistula enterokutan sebesar 55-90% (Edmund, 1960)
PARAMETER LABORATORIUM
ANALISIS ANTROPOMETRI
BIOELEKTRICAL IMPEDANCE
PENGUKURAN NUTRISI
GUIDELINES SECARA UMUM :
KITA BUTUH 25-32 KILOKALORI /KG BERAT BADAN DENGAN RATIO KALORI:NITROGEN YAITU 150:1 SAMPAI 100:1
KITA BUTUH PALING SEDIKIT 1,5 g/Kg PROTEIN /HARI
PANTAU TERUS KEADAAN KLINIS PASIEN & NILAI LABORATORIUM UNTUK MEMBERIKAN DUKUNGAN OPTIMAL
DILAKUKAN SETELAH
SEPSIS TERATASI & JALUR INTRAVENA
TELAH DITETAPKAN
TRANSISI DARI TPNPPN
TOTAL ENTERAL
MENCEGAH ATROFI MUKOSA, BERPERAN DALAM IMUNOLOGI
& FUNGSI HORMON
Untuk mencapai tujuan enteral feeding diperlukan beberapa hari, jadi, pasien sering di maintenance dulu dengan parenteral nutrition
Enteral feeding Obstruksi distal
2 INVESTIGASI
FISTULOGRAFI DENGAN
KONTRAS WATER-SOLUBLE
Panjang fistula Relationships of the fistula tract Ada tidaknya kontinuitas usus Ada tidaknya Obstruksi distal Sifat usus yang berdekatan dengan fistula Ada tidaknya cavitas abses yang bersambung dengan
fistula
3 DECISIONIdealnya, fistul enterokutan akan menutup dalam 4-6 minggu
pada kondisi sepsis-free nutrition
Waktu intervensi operasi untuk fistula yang tidak mungkin atau gagal untuk menutup adalah penting
Prosedur awal diindikasikan untuk kontrol
sepsis
Selanjutnya dioptimalkan dulu nutrisi &
psikologi pasien
Harus ditunggu 4-6 minggu
sebelum operasi definitif
4 bulan harus berlalu dari
operasi terakhir
PRINSIP
4 MANAGEMEN DEFINITIF
PASIENHARUS
HARUS
HARUS
MENCAPAI PARAMETER
NUTRISI YANG OPTIMAL
BEBAS DARI TANDA SEPSIS
DINDING ABDOMEN
BEBAS INFLAMASI
HARUS
DIBERIKAN ANTIBIOTIK
PROFILAKSIS YANG SESUAI
INSISI BARU HARUS JAUH DARI SUMBER INFLAMASI
ATAU INFEKSI
INSISI TRANVERSAL LEBIH BAIK UNTUK
MEMASUKI ABDOMEN PADA AREA BEBAS ADESI
JIKA INSISI MELALUI MIDLINE, MEMASUKI ABDOMEN
MELEWATI BATAS ATAS & BAWAH INSISI SEBELUMNYA
MENGURANGI RESIKO MASUK USUS YANG ADHERENT
HANDUK LUKA HARUS DICELUP ANTIBIOTIK ATAU
WOUND PROTEKTOR DIGUNAKAN UNTUK
MENCEGAH KONTAMINASI DARI JARINGAN DINDING
PERUT
LAKUKAN REFUNGSIONALISASI
RESEKSI USUS YANG TERLIBAT FISTULA LEBIH DISUKAI DARIPADA BYPASS, ROUX-EN-Y & SIMPLE
SEROSA PATCHINGANASTOMOSIS USUS HARUS DILAKUKAN DENGAN 2 LAPIS, INTERRUPTED, END-TO-
END ANASTOMOSIS DENGAN JAHITAN NONARBSORBEL
BERIKAN SUPPLY DARAH TERUTAMA PADA KASUS REOPERATIF YANG
SULIT
LAKUKAN IRIGASI DINDING PERUT DENGAN ANTIBIOTIK & SELALU WASPADA CEDERA
USUSFLAP OMENTUM DIGUNAKAN DIANTARA FRESH ANASTOMOSIS & DINDING PERUT
YANG DITUTUP UNTUK MENCEGAH REFISTULISASI
GASTROSTOMI DEKOMPRESI DIGUNAKAN UNTUK PEMENUHAN PROLONGE NASOGASTRIF TUBE POST
OPERASI
PENUTUPAN DINDING
ABDOMEN(FINAL PERATIVE
STEP)
JIKA SEBELUMNYA DINDING PERUT TIDAK MENGALAMI INFLAMASI ATAU SEPSIS,
PENUTUPAN SECARA PRIMER
JIKA PENUTUPAN SULIT, MUNGKIN PROSEDUR FLAP MYOKUTANEUS KOMPLEK
DILAKUKAN
PERAN LAPAROSKOPI DALAM MANAGEMEN FISTUL ENTEROKUTAN MASIH DALAM PERKEMBANGAN
4 PENYEMBUHANDUKUNGAN POST-OPERATIF
PENTING UNTUK MENCEGAH KEKAMBUHAN
!PARENTERAL NUTRISI DILAKUKAN SAMPAI PASIEN KONSISTEN TOLERANSI TERHADAP
PALING SEDIKIT 1500 KILOKALORI PER HARI SECARA ORAL
DIET ORAL DIMULAI 1 MINGGU POST OPERASI & DIMULAI DARI SOFT DIET
WASPADALAH…!
WASPADALAH…!KOMPLIKASI
TERTUNDA :o STRIKTUR ANASTOMOSISo ADESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTIONo SHORT-BOWEL SYNDROMo REFISTULISASI
TERAPI FISIK & TERAPI OKUPASIONAL
5 KESIMPULANSTABILISASI AWAL DIKOMBINASIKAN
DENGAN KONTROL SEPSIS DAN PEMENUHAN NUTRISI YANG BAGUS DAPAT MENCEGAH
PASIEN DARI BERBAGAI KOMPLIKASI FISTUL ENTEROKUTAN
PERENCANAAN YANG MATANG SERTA TEKNIK OPERASI YANG BAGUS AKAN MEMBUAT KEMUNGKINAN TERBAIK BAGI PASIEN
DUKUNGAN GIZI, DUKUNGAN FISIK DAN EMOSIONAL DIPERLUKAN UNTUK
PEMULIHAN PASIEN
References
TERIMA KASIH
top related