prevenção da doença renal crônica

David Muniz R1 Clínica Médica Nefrologia – HGIP

Janeiro 2010

Prevenção da Doença Renal Crônica

IntroduçãoA progressão da DRC em pacientes com diferentes

patologias renais pode ser retardada ou interrompida

É portador de DRC:Filtração Glomerular(FG) <60 ml/min/1,73m²FG >60 ml/min/1,73m² e pelo menos 1 marcador de

lesão do parênquima renal (proteinúria e/ou hematúria glomerular)

Alterações persistentes por mais de 3 meses

Bastos MG. Prevenção da Doença renal crônica In: Riella MC. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 5a ed. Rio de Janeiro (RJ): GuanabaraKoogan; 2010

EpidemiologiaCenso de diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia

em 2008:87044 pacientes em tratamento dialítico (prevalência

de 468 pacientes por milhão da população)26177 pacientes iniciaram tratamento (crescimento de

18,3% - incidência de 141 pacientes por milhão da população)

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EpidemiologiaEstudo feito em laboratório de análises clínicas

em Juiz de Fora:9% em estágio 3 da DRC (FG entre 30 e

59ml/min/1,73m²)0,4% em estágio 4 (FG entre 15 e 29 ml/min/1,73m²)0,2% em estágio 5 (FG <15ml/min/1,73m²)Extrapolando: 10 milhões de brasileiros portadores de

DRC estágios 3 a 5

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Prevenção primáriaSignifica prevenir ocorrência da doençaIdentificação de indivíduos com fatores de riscoDiagnóstico precoce da DRCEncaminhamento para acompanhamento nefrológico

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Prevenção primáriaBenefícios do encaminhamento precoce:

Diagnóstico e correção de fatores de agudização (e.g. uso de agentes nefrotóxicos)

Diminuição da velocidade da perda da FGIdentificação e correção das principais complicações e

comorbidades mais prevalentes da DRCObtenção de melhores parâmetros bioquímicos, físicos

e psicológicos quando do início da Terapia Renal Substitutiva (TRS)

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Prevenção primária Identificar os grupos e fatores de riscoRastrear a DRCTratamento específico da doença renal de baseModificação do estilo de vida:

Redução do pesoExercícios regularesDieta saudávelInterromper tabagismoModeração na ingestão de bebidas alcoólicas

Tratar a HAS dos diabéticos com IECA ou BRAEvitar as drogas nefrotóxicas

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Prevenção secundáriaOs objetivos são diminuir ou interromper a

progressão da doença, diagnosticar e tratar precocemente suas complicações e comorbidades e preparar o paciente para a TRS

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Prevenção secundária Controle da Pressão Arterial

Manuntenção de PA <130/80mmHg é fundamental para reduzir a progressão da DRC e reduzir o risco de doença cardiovascular (DCV)

A PAD não deve ficar abaixo de 75mmHg em pacientes coronariopatas, e a PAS não deve ficar abaixo de 110mmHg em nenhum paciente

Pacientes com DRC (diabéticos ou não) com proteinúria >1g utilizar IECA ou BRA

Sem proteinúria e não diabéticos utilizar diuréticos(tiazídicos para FG>30 e de alça para FG<30)

A HAS na DRC quase sempre necessita de combinação de anti-hipertensivos

IECA e BRA diminuem progressão da nefropatia diabética mesmo em pacientes sem HAS

A combinação de IECA e BRA necessita ser mais bem avaliada (aumento do risco para desfechos renais sem redução de eventos cardiovasculares no estudo ONTARGET)

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Bakris GL. Treatment of Diabetic Nephropathy. Disponível em: http://www.uptodate.com

Prevenção secundáriaControle glicêmico

HbA1c ~ 7,5%Estudo ACCORD e ADVANCE mostraram que controle

rigoroso(HbA1c <6,5%) não resultou em redução de eventos cardiovasculares e foi observado aumento da mortalidade decorrente da doença macrovascular e ocorrência de mais episódios de hipoglicemia

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Prevenção secundáriaAdequação dietética

Dieta DASH, baseada em grande quantidade de frutas, vegetais e alimentos derivados do leite apresenta baixo teor de gordura saturada e colesterol e deve ser estimulada em pacientes com DRC estágio 1 e 2

Por apresentar alto conteúdo de proteína, potássio e fósforo não deve ser prescrita para pacientes nos estágio 3-5

Pacientes com DRC e HAS a ingestão de sal deve ser <4g/diaDieta hipoproteica(0,6-0,8 g/kg/dia) é controversa, mas está

indicada nos estágios 4 e 5Acompanhamento com nutricionista experiente

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Prevenção secundáriaDiagnóstico e tratamento das complicações e

comorbidadesAnemia

Associada a diminuição na qualidade de vida, HVE e complicações cardiovasculares

Avaliação inicial deve incluir Hb, Ht, contagem de reticulócitos, IST e ferritina

IST deve ser mantido entre 20 e 50% e ferritina entre 100 e 500ng/dL

Hb alvo entre 11 e 12g/dLNormalização dos níveis de Hb está associada a maior

mortalidade

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Prevenção secundáriaAlterações do metabolismo da vitamina D e

fósforo São observados quando a FG <30-40m/min/1,72m² Restrição dietética do fósforo Quelantes de fósforo e suplementação com vitamina D Ca: 8,4-9,5mg/dL P: 2,7-4,5mg/dL nos estágios 3 e 4, e <5,5 no estágio 5 Produto cálcio x fósforo <55 PTH

35-70 pg/mL estágio III 70-110 pg/mL estágio IV 150 to 300 pg/mL estágio V

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Quarles DL, Cronin RE. Management of secondary hyperparathyroidism and mineral metabolism abnormalities in adult predialysis patients with chronic kidney disease. Disponível em: http://www.uptodate.com

Prevenção secundáriaHipercalemia e acidose metabólica são

complicações tardias, observadas geralmente quando a FG <30ml/min/1,73m²

Prevenção da hipercalemiaDieta pobre em potássio e diuréticosIndicação de tratamento dialítico

Acidose metabólicaBicarbonato sérico>22mEq/LReposição oral de 1mEq/kg/dia de bicarbonato

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Prevenção secundáriaPreparo para TRS

Preservação das veias do braço não dominante para confecção de acesso vascular

Aderência às medicações prescritas e à orientação nutricionalAlertar para o perigo de substâncias nefrotóxicasVacinação (Hepatite B, Gripe, pneumocócica)Discussão sobre modalidades de TRS e estimular realização

de transplante preemptivoSuporte psicológico ao paciente e à famíliaOrientação anti-tabágica

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Lancet 2008; 372: 547–53