prevención y tratamiento de la depresión · 2010. 5. 21. · tratamiento de la depresión...
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Prevención yTratamiento de la Depresión
Introducción al Simposio sobreprevención y tratamiento de la depresión
Hersch Hoffnung
Abarcar aspectos tan amplios comolos mencionados sobre prevención ytratamiento de la depresión en el niño yadolescente en 10-15 minutos, es naturalmente imposible. El objetivo serápues una introducción al tema, comobase de discusión. Pienso que es tantolo que se puede decir, y tanto más lo quese puede ydebería hacer, que no uno, sino múltiples autores podrían escribirextensos capítulos; y decenas de millares de técnicos en el mundo dedicar muchos años de vida a esa tarea.
A través de mi formación yexperiencia -tuve el privilegio de haberme formado en las Clínicas de Psiquiatría yServicio de Psiquiatría Infantil- he podido "vivir" todo el abanico del ciclo vi-
tal del ser humano, desde sus primerasetapas del desarrollo hasta la senectud.Incluso he llegada a atender a hijos dealgunos de mis pacientes, a quienes asu vez había atendido en su niñez.
Es el transcurrir portado el curso dela vida del ser, que me lleva a afirmarque la depresión, en sus distintos grados y formas de expresión clínicas, variables según las etapas del ciclo vital ysegún las características individuales,es la dolencia psíquica más frecuentedel ser humano, y quizás también de todas las etapas de la vida. No digo conello que será el motivo que lleva a laconsulta, ya que una gran parte de esospacientes no llega a tener conciencia desu depresión de fondo. Esto es más vá-
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lido aún en &1niño y adolescente -queserán el objeto de mis referenciasdonde su enmascaramiento a través detoda una gama de manifestaciones clínicas, sobre todo de trastornos en elaprendizaje y conducta, hacen que sudetección y diagnóstico deba siempresertomada en consideración. No me corresponde entrar en sus orígenes ni enlos múltiples factores que están en juego o que se constituyen en el llamadorque hacen más notables sus manifestaciones, aunque es imposible aislarel enfoque de su prevención y tratamiento desus etiologías.
Si bien la prevención de la depresiónclínica entra casi en lo utópico, sí puede,en cambio, realizar mucho en la atención del sufrimiento, de la desesperanza, de la pérdida de su autoestima y desvalorización, e incluso de los intentos yactos de autoeliminación, cada vez másfrecuentes en los niños y adolescentes.En nuestro rol de técnicos en salud mental -y utilizo específica mente este término- ya que considero que no es privativo su abordaje sólo al psiquiatra, sino una función para todos los técnicosdel área de la salud, en que nosotros lospsiquiatras tenemos áreas comunes yáreas propias, en que los esfuerzos secomplementan y refuerzan.
Decía entonces que como técnicosdel área, nos es imprescindible llegar aestablecer una empatía y confianza nosólo con el paciente y su familia en vistas a un tratamiento, sino antes aún, llegar a nuestros colegas de las otras especialidades, sobre todo médicas y obstétricas, para que también asuman un rolen la prevención. Esya desde la concepción en que se establece el binomio materno-infantil, que debe darse comienzoa ese proceso; a nivel de ambos padresdurante la gestación, y atravésde las escuelas de padres durante el desarrollodel niño. No es de ninguna manera pri-
vativo al pSiquiatra de niños o de adultos la prevención en el campo de la salud mental en general y de la depresiónen particular. Creemos que en cada etapa del ciclo vital, y ya como dijimos desde la gestación, debe tener su formación y poder asumir su papel en ese rolpreventivo el obstetra, el pediatra, lostécnicos del área que integran las escuelas de padres, y todos aquellos que tengan contacto directo con los niños y padres, como ser psicólogos, enfermerasespecializadas, asistentes sociales ymédicos psiquiatras. Se transforma asíla tarea preventiva en todo un trabajo deatención primaria en salud mental, enforma interdisciplinaria ycoordinada entodas las etapas del desarrollo del niño,pero también, e insisto en ello, básicamente en la formación y educación delos padres. El ser padres pone en juegola historia personal y vivencial de cadaintegrante de la pareja, sus capacidadesy conflictos. Muchas veces deben hacersu aprendizaje a través de penosas experiencias que los afecta, y repercutesobre el adecuado desarrollo psicológico de los hijos.
Es para mi una convicción que es enel hogar, y a través de las característicaspersonales de sus integrantes mayores,y más aún en las primeras etapas de larelación madre-hijo, que el niño va tomando sus identificaciones, sus modelos, su cultura o subcultura y sentido depertenencia. Cuando esos modelos padecen de privaciones socio-económicas, culturales, afectivas o en la capacidad de comunicación entre sus miembros, en donde se impone la ley del másfuerte y de la coacción, sin lugar a dudasse van a instalar alteraciones y disturbios en el desarrollo normal del niño.Entre ellos la depresión, sea clínicamente visible, sea en forma larvada o a través de los equivalentes depresivos, va adestacarse sin duda alguna. Cabe pues
en buena parte también a la sociedadentera el participar, ya que en la corrección de las carencias culturales y socioeconómicas, debe llegarse a una formade vida que permita acceder sin penurias a un nivel de vida decoroso que elimine o por lo menos disminuya la entidad de estos factores en la vida familiar.En algunas naciones desarrolladas sehan logrado grandes adelantos encuanto a la prevención y atención primaria orgánica de los integrantes de lacomunidad; pero la salud mental en general y la depresión clínica en particular,y los déficits socio-económico-culturales están aún lejos de ser encarados como corresponde. En cuanto al tratamiento, no podemos encarar la depresión de un niño o de un adolescente sino entendemos porqué está deprimido,ni tampoco si no conocemos el funcionamiento de su grupo familiary su lugaren ese grupo.
Toda pérdida, real o psíquica, significa un duelo, que podrá ser normal o patológico, muy interdependiente con elgrupo familiar. Si esas figuras no pueden elaborar su duelo en forma normal,no se hallan tampoco en las condicionespsicológicas de entender y ayudar al hijo. Insistimos en ello, ya que tratar al niño solamente en sus carencias afectivaso fracasos, sin un esclarecimiento adecuado de las figuras paternas y su compromiso afectivo con él, yeventualmente su tratamiento simultáneo en casonecesario, expone a que la elaboraciónde la depresión por el niño sea más.compleja, más larga, y entrecortada pordiversos tipos de alteraciones conductuales o psicosomáticas.
Es primariamente de nuestro propiobagaje humano, complementado con laformación y experiencia, de donde debesurgir esa empatía que nos permita unacercamiento y una aceptación y comprensión del niño y de los padres, que
les permita sentir que lo que les ofrecemos puede ser bueno para incentivar yre-crear los lazos familiares. Todos sabemos de la importancia de esa relacióntransferencial, y que incluso el tratamiento psico-farmacológico va a estarengarzado en esa relación. La aceptación de una medicación de tal tipo por elniño, adolescente y la familia, que siempre es muy ambivalente y otras vecesfrancamente rechazada por ser "unadroga" o porque son remedios "para locos", dependerá en gran parte de esa relación empática que se establezca.
También sabemos que la medicación actúa no sólo como psicofármacoen sí mismo, sino que siempre hay quecontar en su acción los aspectos psicológicos, positivos o negativos, a favor oen contra de su acción propia; y que ellopuede estar simbolizando la aceptacióno rechazo, confianza o recelo que nostenga. No cabe duda de la efectividad delos tricíclicos y tetracíclicos, pero también conocemos sus riesgos, sobre todo de los primeros. No deben usarseportanto por debajo de los 6 años, comoasimismo recordar que las dosis útilesestán bastante próximas a las dosis tóxicas, y de los importantes efectos secundarios que producen. De cualquiermanera son un arsenal formidable si sesaben usar con cuidado y por un tiempolimitado; y que su uso es sólo transitoriopara dar tiempo a que otras técnicas,psicopedagógicas, psicoterápicas y detrabajo con los padres puedan efectivizarse.
El usartratamientos previos o simultáneos con las otras técnicas cuándo ycómo corresponde, mejoran el estadoanímico, la apatía, el sentimiento de tedio y aburrimiento e incluso el rendimiento escolar o liceal que se ven tanfrecuentemente corrompidos. Personalmente utilizo siempre, sobre todocon los púberes y adolescentes, un pro-
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grama de tratamiento que planteo al paciente y a los padres. Luego de transmitir mi evaluación diagnóstica y tratar dehacer comprender a los padres qué puede estar pasando a su hijo, propongo,en presencia de éste, un programa detratamiento. Incluyo los objetivos, aclaro el tiempo de demora en su acción fármaco-terapéutica, y por lo general comienzo con dosis algo menores de tanteo y tolerancia lo cual también explicito, así como también algunas de las molestias secundarias que puedan surgir.Insisto en su uso transitorio, que su acción no es mágica, que pueda resolverlo todo, que es fundamental introducircambios importantes en las interrelaciones y funcionamiento de la familia.Por ejemplo cambios en la relación padre-hijo, de la pareja entre sí, enfocar losaspectos psicopedagógicos y la eventual posibilidad de un tratamiento psicoterápico. Entonces, es percibible portodos, el porqué de tanta insistencia porparte mía en la importancia de la relación transferencial y de confianza quedebe establecerse con el paciente y sus
padres. Es válido también la inversa. Almejorar por la acción medicamentosa,mejora su relación con el psiquiatra tratante, fortaleciéndose la relación objetaldel paciente. Su seguimiento debe sercontinuo y frecuente, sobre todo los primeros tiempos, a fin de hacer los ajustes necesarios según la respuesta al tratamiento tanto por parte del pacientecomo por parte de los padres, y estructurar o modificar, si es necesario, el programa.
A mi juicio, los antidepresivos tricíclicos son de mayor efectividad que laMaproptilina, pero deben tenerse siempre presentes sus efectos negativos sobre el crecimiento y la conducción cardíaca. Dejamos de lado totalmente los psicofármacos del grupo IMAG, que hemos descartado hace años de la tera
péutica infantil.No voy a extenderme más, ya que
debo ajustarme al límite de tiempo propuesto, por lo que se plantea a la discusión general de la mesa y con los presentes, esta breve introducción al tema .
...¡
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