prévention du risque par l’éducation des patients… et des prescripteurs
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Prévention du risque par l’éducation des patients…
et des prescripteurs
A propos d’une étude sur les Anticoagulants oraux
Valérie GRAS-CHAMPEL
CRPV d’Amiens
POURQUOI CETTE ETUDE ? 400 000 à 550 000 patients seraient traités
par AVK chaque année en France = BENEFICE CLINIQUE BIEN ETABLI
Hémorragies liées aux AVK = 1ère cause d ’hospitalisation pour accident iatrogène médicamenteuse (17 000 patients/an)
Mauvaise qualité de l’anticoagulation … certaines complications évitables ?
Peu de références disponibles publiées en France comme au niveau international.
OBJECTIFS
- Adéquation du traitement à la pathologie traitée :
- Conformité aux recommandations de l’AMM- Niveau de l’INR / zone thérapeutique
- Surveillance du traitement
EVALUATION GLOBALE DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS TRAITES PAR AVK LORS DE LEUR HOSPITALISATION AU CHU
PRINCIPAL
- Analyse des comportements et les connaissances de base des patients
- Nombre et type d’effets indésirables liés aux AVK
- Nombre de patients hospitalisés pour événement lié à un défaut de qualité de l’anticoagulation
- Identification des facteurs de risque d’une mauvaise anticoagulation
SECONDAIRES
DEROULEMENT DE L’ETUDE
CALENDRIER
S 1 S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S 7 S 8 S 9 S10 S11 S12 S13 S14
Lun
Mar
Mer
Jeu
Ven
Sam
Dim
19/03
27/03
04/04
12/04
20/04
28/04
06/05
07/05
15/05
23/05
31/05
16/06
24/06
08/06
SELECTION DE LA POPULATION
LISTING DES ENTREES AU CHU
LISTING DES PATIENTS AYANT EU UNE DEMANDE DE TP/INR DANS LES 24 H
LISTING DES PATIENTS REPARTIS PAR SERVICE D’HOSPITALISATION
LISTING DES PATIENTS SOUS AVK = POPULATION DE L ’ETUDE
CROISEMENT AVEC LES DONNEES
DU LABORATOIRE D’HEMATOLOGIE
SAISIE SUR TABLEUR
CONSULTATION DES DOSSIERS
MEDICAUX
SCHEMA DE L’ETUDE
SELECTION DE LA POPULATION
RECUEIL DES DONNEES QUESTIONNAIRE PATIENT
TRAITEMENT DES DONNEES
ANALYSE DESCRIPTIVE DES DONNEES
- Caractéristiques du malade
- Caractéristiques du traitement
- Caractéristiques de l’effet indésirable
- Connaissances de base du patient
RESULTATSDISCUSSION
SELECTION DE LA POPULATION
LISTING DES ENTREES AU CHU
LISTING DES PATIENTS AYANT EU UNE DEMANDE DE TP/INR DANS LES 24 H
LISTING DES PATIENTS REPARTIS PAR SERVICE D’HOSPITALISATION
LISTING DES PATIENTS SOUS AVK
CROISEMENT AVEC LES DONNEES
DU LABORATOIRE D’HEMATOLOGIE
SAISIE SUR TABLEUR
CONSULTATION DES DOSSIERS
MEDICAUX
2498
967
86
CARACTERISTIQUES DES PATIENTS
REPARTITIONS DES AGES
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
NUMERO D'ENTREE DU PATIENT
AG
E
MOYENNE D’AGE : 70 ANS (26 - 95)
SEXE : 30 FEMMES ET 56 HOMMES
Facteurs de risque hémorragique Âge > 65 ans ATCD AVC ATCD hémorragie
digestive facultés
intellectuelles déficientes
facteurs de comorbidité– diabète
– créatininémie > 130µmol/L
– IM récent
– hématocrite < 30%
05
101520253035404550
Auc
un Un
Deu
x
Tro
is
%patients
CARACTERISTIQUES DES TRAITEMENTS
INDICATIONS 73 indications conformes à l’AMM 3 non précisées 10 hors du cadre de l ’AMM (12 %)
– 2 AVC– 4 traitements anormalement prolongés– 1 dissection aortique– 1 ACFA sans facteur de risque; patient < 65 ans– 1 AOMI– 1 intervention du pied sans reprise d’appui
5 prescriptions sont déconseillées– 4 IR sévères (Cl créat < 20ml/min)– 1 cas de varices œsophagiennes
• DONT 3 ACCIDENTS HEMORRAGIQUES
Aucune prescription contre-indiquée
SPECIALITESSPECIALITES PRESCRITES
PREVISCAN
SINTROM
MINISINTROM
COUMADINE
71
6
72
POSOLOGIES
posologie moyenne de fluindione < 1 cp posologie + faible chez les personnes âgées
Posologie moyenne
Posologie moyenne >
75 ans
Dose par comprimé
Fluindione 15,45 mg 11,76 mg 20 mg
Acénocoumarol 2,03 mg 1,64 mg 1 ou 4 mg
Warfarine 6,88 mg / 2 ou 10 mg
37,5 % des posologies en alternance sur 2 jours11 % des posologies en alternance sur 3 jours
MEDICAMENTS ASSOCIES
Dans l’étude :
- Aucune association contre-indiquée
- 6 associations déconseillées
- 55 associations à précautions d’emploi
INTERACTIONS DECONSEILLEES
- 3 salicylées- 2 AINS
INTERACTIONS DECONSEILLEESMédicament Durée de
traitementINR à
l’admissionAdaptation
posologiqueEI
Aspégic 250 ? 2,81 Inconnue Non
Aspégic 100Cortancyl
2 ans 3,11 Oui Non
Kardegic 75Cortancyl
hor13,7 ans 1,17
(arrêt tt)Inconnue Non
Kardegic 75LipanorCorbionax,allopurinol
1,08 ans 2,53 Inconnue Non
Surgam 15 jours 2,43 Inconnue Non
Voltarène 50 3 mois 5,26 oui Purpura vasculaire,Iridocyclite hémorragique,
nécrose cutanée, hématomesmultiples
SURVEILLANCE DESTRAITEMENTS
INRZone INR à l’admission
% globale % en excluant ttt interrompus ou en
équilibration
Supra-thérapeutique
31,8 39
thérapeutique 36,4 52,5
Infra-thérapeutique 31,8 8,5
INR PRECEDENT*Zone INR antérieur N Zone INR à
l’admissionN (%)
Supra-thérapeutique
14 Supra-thérapeutique 9 (64%)
Thérapeutique 5 (36%)
Infrathérapeutique 0
Thérapeutique 12 Supra-thérapeutique 4 (33%)
Thérapeutique 6 (50%)
Infrathérapeutique 2 (17%)
Infrathérapeutique 8 Supra-thérapeutique 0
Thérapeutique 4 (50%)
Infrathérapeutique 4 (50%)
* En excluant les arrêts de traitements survenus avant l’admission
Delai parrapport à la
demanded’INR
antérieure
Nombre %
< 1 mois 45 52 %
> 1 mois 5 6 %
inconnue 36 42 %
EFFETS INDESIRABLES 9 PATIENTS (10,5 %) 67 % > 65 ANS
7 HEMORRAGIES– 6 Causes principales d ’hospitalisation
• 1 évolution fatale (sur anévrysme de l ’aorte)
• 1 arrêt cardiaque réanimé (sur anémie aiguë et sévère)
• 1 séquelle visuelle (sur iridocyclite hémorragique)
• 1 hémopéritoine
• 1 extraction dentaire sanglante (traitement interrompu mais INR à 2,5)
• 1 hématémèse
0
10
20
30
40
50
60
70
hors AMM déconseillées INR élevé > 2 FR
populationglobale
groupe "hémorragies"
- indications fidèles à l’AMM
- INR dans l’intervalle thérapeutique
- pas de facteur de risque thromboembolique surajouté
- pas de médicament associé diminuant l’effet anticoagulant
2 THROMBOSES
CONNAISSANCE ET COMPORTEMENT DU
PATIENT PAR RAPPORT A SONTRAITEMENT
66 PATIENTS ONT REPONDU (77%)
CONNAISSANCE ET AUTO-PRISE
EN CHARGE DU TRAITEMENT PAR LE PATIENT
% DE REPONSES CORRECTES AU QUESTIONNAIRE PATIENT
65
48
38
48,5
88
56
15
47 50
35
47
97
4,5
19,7 18
1,56 7,5
79
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Lecture trop difficile ?
• 48 % affirment avoir lu la noticePourtant seuls 7 % connaissent tous les symptômes de surdosage et seul un patient sur 66 connaît la contre-indication avec le miconazole
Défaut de compréhension de l’information ?
• 15 % connaissent la fourchette de l’INR• 24 % les risques dus à la fois à un surdosage et à ttt insuffisant
Manque d’informations ?
• Seuls 47 %des patients disent avoir été informés
Manque d’éducation à la gestion du traitement ?
• Seuls 24 % des patients préviennent le kinésithérapeute• Seuls 38 % portent une carte indiquant leur traitement AVK•27 % ont un carnet d’anticoagulation et 17% le remplissent régulièrement•4,5% citent l ’aspirine comme étant autorisée en cas de douleur
LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE PEUT ÊTRE AMELIOREE
LA SENSIBILISATION DES PROFESSIONNELS DOIT CONTINUER
IMPORTANCE DE L’ INR CIBLE
Mortalité et anticoagulants oraux
Oden A et al. BMJ 2002
LA REEVALUATION DU BENEFICE RISQUE EST PARTICULIEREMENT IMPORTANTE CHEZ LE SUJET AGE
LE PATIENT CONNAIT MAL SON TRAITEMENT
UNE PLACE PLUS IMPORTANTE DEVRAIT ETRE FAITE A L ’ENSEIGNEMENT ET A L ’EDUCATION DU PATIENT
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