prévention postopératoire dans la maladie de crohn dr philippe de saussure gastroentérologie et...
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Prévention postopératoiredans la maladie de Crohn
Dr Philippe de Saussure
gastroentérologie et hépatologie F.M.H.
16 mars 2011
Quel est mon risque d'être opéré ?
et réopéré ?
Maladie de Crohn, risque d'être opéré (1e op.)
Solberg, CGH 2007; 5: 1430
Cohorte d'inclusion danoise (IBSEN study), n=197/237, suivi 10 ans
Maladie de Crohn, risque d'être réopéré (résections intestinales)
Landsend, SJG 2006; 41 : 1204
Rétrospectif, n= 53 (1954-2002), Norvège
opération
examen pièce op
récidive endoscopique
précoce
récidive clinique
réopération
Facteurs de risque de récidive postop
arrêt du tabagisme et réopération
Ryan, Am J Surg 2004; 187: 219 (méta-analyse)Reese, Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1213
ns
*
la plexite myentérique sur la pièce opératoirecomme facteur risque
définition de la plexite myentérique : >= 3 mastocytes /ggl ss-muqueux*
Ferrante, GE 2006; 130: 1595 *Sokol Gut 2009; 58: 1218
Ac anti-CD117
plexitemyentérique
marges macro< 5 cm
tabagismepostop
étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque
Sokol Gut 2009; 58: 1218
n= 164, critère étudié = récidive clinique postop
étude Lariboisière 2009 : 3 facteurs de risque combinés
Sokol Gut 2009; 58: 1218
- plexite- tabac- marges <5cm
effet du type d'anastomose ?
Récidive postopératoire Crohn :facteurs de risque "habituellement reconnus"
Bas risqueCrohn ancien ("froid")1e chirurgierésection courte
Risque moyenCrohn < 10 anslongue sténoseinflammation
Haut risqueMal. perforante> 2 opérationstabaccomplications postop
Regueiro, IBD 2009; 15: 1583
La "magnitude" du risque postopératoire est un produit :
• du risque de récidive [odds]
• de l'enjeu de récidive [stakes]
Marc Lémann 1956-2010
prévision 6-12 mois postop :score endoscopique de Rutgeerts
i0 : absence de lésions
i0 : absence de lésions
i1 : ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= max. 5)
i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)
i2 : ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomose (sur moins de 1 cm de long)
i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire
i3 : iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire
i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose
i4 : iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose
Maladie de Crohn 1 an postop
i0 pas de lésions
i1 < 5 ulc. aphtoïdes
i2 > 5 ulc. aphtoïdes muqu normaleou ulc. aphtoïdes largesou ulc. aphtoïdes anastomotiques
i3 ulc. aphtoïdes diffus muqu inflamm
i4 grands ulcères ou sténose
Rutgeerts, Gastro 1990; 99: 956
Récidive clinique postopératoire, en fonction du stade endoscopique 1 an postop (n=89)
39%
17%
44%
étude Lariboisière 2009 : confirme Rutgeerts
Sokol Gut 2009; 58: 1218
médicaments
anti-récidive
prophylaxie médicamenteuse de la récidive
interventions inefficaces :• budésonide• probiotiques
récidive endoscopique récidive clinique
RR NNT RR NNT
IFX 9% vs. 85% 20% vs. 46%
nitroimidazoles 0.44 -- 0.23 4
AZA - 6MP 0.64 4 0.59 7
5-asa 0.5 8 0.76 12
Doherty, Cochrane Database Syst Reviews 2009; (4) N° CD006873.
effet de l'ornidazole sur la récidive clinique postop
7.9
37.5
0
20
40
60
80
100
% à 12 mois
ornidazole placebo
Rutgeerts, GE 2005; 128: 256
effet de l'ornidazole sur la récidive endoscopique postop
34.4
58.8 53.6
78.8
0
20
40
60
80
100
3 mois 12 mois
ornidazole placebo
Rutgeerts, GE 2005; 128: 256
effet de l'ornidazole sur la récidive postop : tolérance
Rutgeerts, GE 2005; 128: 256
ornidazole (Tibéral) 500 mg 2x/j
prophylaxie de la récidive postop :le doute ....
Velayos, AJG 2009; 104: 2097 Dayton, Arch Surg 2010; 145: 47
infliximab et prophylaxie de la récidive postop
n = 24 patients avec anastomose iléocolique (résection iléo-caecale)
Rémicade 5 mg/kg ou placebo
Regueiro, GE 2009; 136: 441
9.1
84.6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Rémicade placebo
% récidive endoscopique à 12 mois
IFX à doses croissantes pour lésions de récidive postopératoiresevrage - reprise après 3 ans de rémission sous IFX
Sorrentino, CGH 2010; 8: 591
1 mg/kg
2 mg/kg
3 mg/kgrien
et pour conclure...
(revue) Regueiro IBD 2009; 15: 1583
prophylaxie de la récidive postop Crohn
on le savait déjà...
• récidive très fréquente, mais très variable, partiellement prévisible
• le risque individuel peut être prédit par coloscopie 6 mois postop
• AZA et 5-asa sont relativement inefficaces, bien que très souvent prescrits
nouveautés
• la "plexite", un critère nouveau de prévision de récidive
• métronidazole et ornidazole : semblent efficaces mais mal tolérés
• l'IFX semble très efficace, même à "dose réduite" 3 mg/kg.
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