prezentare caz pneumonie la copil
Post on 23-Jul-2015
3.275 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PREZENTARE DE CAZ
GRUPA 44
Pacient I.P.A. Vârsta: 2 ani şi 6 luni Mediu urban Data internării: 02.01.2012 Internare prin transfer Spitalul Județean Piteşti
ANAMNEZĂ
FEBRĂ DISPNEE CU POLIPNEE ALTERAREA STĂRII GENERALE
MOTIVELE INTERNĂRII
Febra a debutat pe 28.12.2011 cu valori peste 39°C fiind însoţită de inapetenţă şi alterarea progresivă a stării generale;
Mama s-a prezentat la Spitalul Câmpulung, unde în urma diagnosticului de faringită acută se iniţiază tratamentul cu
Cedax Nurofen Tantum verde
ISTORIC
Febra persistă, apare tusea, mama se prezintă din nou la spital şi se adaugă tratamentului anterior
Mucosin Eurespal Febra nu cedează şi copilul este internat in
Spitalul din Câmpulung, unde i se administrează :
Penicilină Gentamicină Ambroxol + PEV de rehidratare
ISTORIC
Datorită persistenţei febrei şi apariţiei semnelor de insuficienţă respiratorie (polipnee, tiraj ic, subcostal, bătaia aripilor nazale, balans toracoabdominal, cianoză perioronazală) copilul este transferat la Spitalul Judetean Piteşti, unde în urma realizării unei Rx pulmonare se decide transferul la IOMC ”Alfred Rusescu”
ISTORIC
Sarcina: rang I; Nașterea: cezariană,la termen, GN 3600g, Apgar –; Externare: la 1 săptămână, G 3400g Alimentație: naturală timp de 6 luni, diversificată după vârsta de 6 luni; Profilaxie rahitism: Vigantol 1pic/zi pană la 2 ani; Vaccinare: completă;
APF
Infecţii faringiene repetate, tratate la domiciuliu cu Cexil, Augmentin, Ospen
Reactii cutanate alergice la diverse alimente aparute in timpul diversificarii
APP
AHC Vârsta mamei: 30 ani Vârsta tatălui: 39 ani Fără antecedente semnificative
Mediu urban Copil unic, îngrijit în familie, în condiţii de
igienă bune
CONDIŢII DE VIAŢĂ
Stare generală: alterată, febril(38,4°C)
Greutate la internare: 15 kg
Facies: suferind, somnolent
Tegumente: palide, fără edeme, fără elemente eruptive, pliu cutanat elastic la limită, buze uscate, cianoză perioronazală
STAREA LA INTERNARE (2.01.2012)
Ap respirator Tuse semiproductivă frecventă, polipnee, tiraj
subcostal, balans toracoabdominal, geamăt expirator
Matitate la nivelul hemitoracelui drept posterior şi la nivel axilar
MV prezent bilateral, asimetric transmis, diminuat in 2/3 inf ale hemitoracelui drept
Raluri crepitante la nivelul hemitoracelui drept apical şi axilar
Bronhofonie apical dreaptă FR=60 resp/min decubit lateral dreaptă (poziţie antalgică)
STAREA LA INTERNARE (2.01.2012)
Ap.cardiovascularAMC normaleZgomote cardiace ritmice, regulate, fără sufluriAV=120bpmAp. Digestiv: limbă saburală, faringe hiperemiat abdomen meteorizat, nedureros spontan si la
palpare ficat: marg inf la 3cm sub rebordul costalsplină: marg inf la 1cm sub rebordul costalconstipaţie (scaune rare >3 zile, consistenţă
crescută)
STAREA LA INTERNARE (2.01.2012)
2.01.2012
10.01.2012
Internare
Momentul examinării noastre
Starea generală s-a ameliorat
Continua să febriteze
FR 40/min, SpO2 98-100%, AV 120 bpm
Echilibrat hemodinamic
Diureză şi tranzit intestinal prezente
Greutate =14,400kgTalie =95 cmPerimetru cranian= 48cm AV=120bpmFRDiureză prezentăScaune prezenteApetit prezentTemperatură
Curbele fiziologice
02/Ja
n
03/Ja
n
04/Ja
n
05/Ja
n
06/Ja
n
07/Ja
n
08/Ja
n
09/Ja
n
10/Ja
n0
10203040506070
FR
Curba febrilă
EVOLUTIA TALIEI SI GREUTATII
Stare generală mediocră, febril (38,8°C)
Stare de nutriție: G 14 400g
Facies necaracteristic
EXAMEN CLINICLa 10.01.2011
Tegumente și mucoase: Tegumente palide, fără edeme, fără elemente eruptive, pliu cutanat elastic
Sistem ganglionar superficial: nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteoarticular: aparent integru, articulaţii mobile la mișcări active și pasive, fără semne de inflamaţie.
Ap. Respirator:
• CRS libere• torace normal conformat;• tiraj subcostal;• tuse semiproductivă rară;• FR=40resp/min;• ampliații şi amplexații reduse pe partea dreaptă• transmiterea vibrațiilor vocale accentuate la nivelul
hemitoracelui drept• matitate la nivelul bazei hemitoracelui drept• MV prezent bilateral, diminuat la nivelul
hemitoracelui drept
Ap. Cardiovasc:• Ş.a. sp VI ic la 2cm la stg. l.m.c., • AMC limite normale;• Zg cardiace ritmice• AV 120bpm• Pulsuri periferice palpabile
Ap. Digestiv: • abdomen suplu, mobil cu respirația, nedureros
spontan şi la palpare• ficat cu marg inf la rebordul costal• splina nepalpalbilă• tranzit intestinal prezent – 1 scaun la 3 zile.
Ap. Urogenital:• rinichi nepalpabili;• diureză prezentă;• OGE - sex masculin, testicule palpabile în scrot.
SNC: • ROT prezente simetric bilateral. • Fără semne de iritație meningeală. • Dezvoltare psihomotorie conform varstei.
Analizatorii vizual, auditiv: în limite normale
In urma anamnezei şi examenului clinic, ne-am orientat spre o suferinţă de tip RESPIRATOR
Diagnostic de etapă
DIAGNOSTIC POZITIV
ANAMNEZA EXAMEN CLINIC
INVESTIGATII PARACLINICE
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Patologia CRS Infecţii ale CRS (faringita, amigdalita, laringita, infecţii cu
S.beta-hemolitic, mononucleoza infecţioasă etc)
Inapententa, hiperemia faringelui, limba saburalăFEBRASEMNE DE INSUF.RESP
Lipsa adenopatiei la nivel cefalicLipsa depozitelor albicioase de pe amigdaleExamenul clinic al toracelui
EXSUDAT FARINGIAN: absenta Streptococului beta-hemolitic
2.Patologia CRI a.Aspirare de corpi străini
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
SEMNE DE INSUF.RESP
ANAMNEZAFEBRA
HEMOGRAMA
WBC 15,67 x 103/µl ↑
MARKERII INFLAMATORI
Proteina C reactivă 57,4 mg/dlVSH 80 mm/h
b. Astm bronşic
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
SEMNE CLINICEAPP (reactii alergice)SD.INFLAMATOR
SPIROMETRIE (NU S-A REALIZAT)
ASPECTUL CLINIC(debutul este febra)
c. Infecţii ale CRI
-TRAHEOBRONSITA-BRONSITA-BRONSIOLITA-PNEUMONIE-BRONHOPNEUMONIE-TUBERCULOZA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
RADIOGRAFIE TORACICA
HEMOGRAMA
EXAMENUL OBIECTIV AL TORACELUI
WBC 15,57 x 103/µlNEUT 80,6%LYMPH 11,7%MO 7,2%
TUBERCULOZA PULMONARA
IDR LA PPD NEGATIV
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
RADIOGRAFIE TORACICA 2.01.20112
SD.LICHIDIAN PLEURAL
04.01.2012
SD.DE CONDENSARE
06.01.2012
10.01.2012
Infarct pulmonar ( tromboze venoase) Neoplasm pulmonar ( varsta) Atelectazie pulmonară cu obstrucţie bronşică det. de
un corp străin (anamneza) Tuberculoza pulmonara – lobita/pneumonie/pleurezie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL RADIOLOGIC
SD. DE CONDENSARE
REVARSAT LICHIDIANPNEUMONIE
PNEUMONIE◦ BACTERIANA◦ VIRALA◦ CHIMICA (DE ASPIRATIE)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC 1
HEMOGRAMA
LEUCOCITOZA CU NEUTROFILIE
RX TORACICA SD.DE CONDENSARE/SD.INTERSTITIAL
BACTERIANA
PUNCTIE TORACICA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ETIOLOGIC 2
LICHID PLEURALCRP 26,O6 mg/dlGlucoza 60 mg/dlLDH 2873 mg/dl
Aspect tulbure, citrinRivalta pozitivExam. Frotiu- frecvente leucocite, Neut intacte si degradate hiperreactive (granulatii intra si extracelulare), Mo rare, hematii rare, frecvent fibrina
EXSUDAT
EXSUDAT
PLEUREZIE
ETIOLOGIE INFECTIOASA
EMBOLIE PULMONARAPOSTRAUMATICLUPUS, PRPANCREATITANEOPLAZICA
EXAMENUL BACTERIOLOGIC:
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Streptococcus pneumoniaeSENSIBIL –CIPROFLOXACINA -CLORAMFENICOL -LINEZOLID -VANCOMICINAREZISTENT LA PENICILINA
ANTIBIOGRAMA
HEMOGRAMA RBC 3,77 x 106/µl ↓HGB 10,5 g/dl ↓HCT 29,9% ↓MCV 77,2/fl↓MCH 27,9/pg↓MCHC 36,1 g/dl↓BIOCHIMIEUree 83 mg/dl ↑Creatinina 0,6 mg/dlSideremie 2 µmol/l ↓SUMAR DE URINA normal
IONOGRAMANa 130 mEq/l ↓K 4,6 mEq/l
ALTE INVESTIGATII
Pneumonie pneumococică de lob mediu Pleurezie parapneumonicăSd. de deshidratare acut susţinut pe bazelor următoarelor date:1. Anamnestice2. Clinice3. Paraclinice
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Regim alimentar- 4x250 ml lapte praf2. Suportiv- PEV de rehidratare- O2 pe masca faciala 6-8l/min la nevoie3. Etiologic!!!!! Tratament antibiotic4.Simptomatic
TRATAMENT
1. VANCOMICINA fl 500mg, I fl+10ml SF Ds.iv 4,5ml+40,5ml SF, 50mg/ml PEV 60 min la 6h
2. MERONEM fl 500mg I fl+10ml SF 50mg/ml Ds.iv 6 ml la 8h
3. GENTAMICINA 1fi 80mg.ml +14ml SF Ds.iv 7,5 ml la 12h
Tratamentul antibioticconform antibiogramei
Perfalgan 10mg/ml Ds.iv 15 ml daca t°>38,5°C
Nurofen sirop Ds. p.o. 8 ml la 8h Impachetări dacă t°>39°C
Tratamentul simptomatic
1. Infecţioase –sepsis, meningită, endocardită,pericardită purulentă, artrită, peritonită;
2. Hemodinamice – insuficienţă cardiacă congestivă, colaps, tulburări de ritm cardiac, stop cardiac;
3. Respiratorii – insuficienţă respiratorie, abces pulmonar, cronicizarea procesului pneumonic prin resorbţie intarziată a exsudatului alveolar;
COMPLICAŢII
ameliorarea semnificativă a semnelor vitale:◦ în primul rând tºC ◦ apoi FR, AV, PaO2/SaO2
revenirea apetitului şi ameliorarea stării generale şi a simptomelor
NU ameliorarea semnelor fizice toracice şi a celor radiologice
EVOLUŢIEDupă 02.01.2012 până în prezent
FAVORABIL FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL-existenţa bacteriemiei-imunodepresia-afectarea concomitentă a mai multor lobi-hipotensiunea arterială-apariţia complicaţiilor extrapulmonare-infecţia cu S.pneumoniae serotip3
PROGNOSTIC
Incheierea tratamentului antibiotic (3-4 săpt) Evolutia clinică favorabilă Normalizarea hemogramei şi a probelor
inflamatorii Negativarea culturilor
CRITERII DE EXTERNARE
Intârzierea stabilirii diagnosticului de certitudine si iniţierea unui tratament empiric duce la apariţia unor complicaţii dificil de tratat.
PARTICULARITATEA CAZULUI
O SCHEMĂ ANTIBIOTICĂ INIŢIALĂ INADECVATĂ CREŞTE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE
Vă mulțumim pentru atenție!
top related