prise en charge de larrÊt cardiaque intra hospitalier prise en charge de larrÊt cardiaque intra...

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE DE L’ARRÊT CARDIAQUE DE L’ARRÊT CARDIAQUE

INTRA HOSPITALIERINTRA HOSPITALIER

DESC Réanimation médicaleMontpellier 02 Février-06 Février 2009

VIGHETTI Arnaud DES Anesthésie Réanimation, CHU Grenoble

Données épidémiologiques

Epidémiologie

Très variable selon les études

Incidence : 3 à 18 cas pour 100 lits / an

Intérêt de l’Utstein style

First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital

Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [1]

Population Nord américaine

Moyenne âge : 65 ans65 ans

60 %60 % homme, 40%40% femme

Répartition : - 88%88% : patients hospitalisés - 11%11% : urgences- 1%1% : autres

LieuLieu %%Réanimation 45

Services 35

Urgences 11

Zone dc 4

Bloc, SSPI 2

Motif Motif hospitalisationhospitalisation

%%

Médical non cardiaque

41

Chirurgie non cardiaque

11 55 %

Traumatologie 3

Médical cardiaque 38

Chirurgie cardiaque

7

First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006 [1]

Troubles du rythme Responsable [1]

CausesCauses %%

Asystolie 35

DEM 32

Fibrillation Ventriculaire 14

Tachycardie Ventriculaire 9

Non documentée 10

Étiologies Immédiates [1]

CausesCauses %%

Arythmie 65

Hypotension 44

Insuffisance respiratoire aigue 41

IDM 11

Désordre électrolytique 11

OAP 3

Embolie Pulmonaire 2

Obstruction des VAS 2

Intoxication 1

Prise en charge ThérapeutiquePrise en charge Thérapeutique

Des différences avec l’ACR extra-hospitalier ?

RECONNAISSANCERECONNAISSANCE et ALERTEALERTE

RCP de BASERCP de BASE

DÉFIBRILLATIONDÉFIBRILLATION précoceprécoce

RCP SPÉCIALISÉERCP SPÉCIALISÉE

Reconnaissance et Alerte

Reconnaissance : Absence de signe de vie + absence de pouls carotidienabsence de pouls carotidien ou fémoralfémoral

Rapide 10 secondes

Alerte auprès d’une « Medical Emergency « Medical Emergency Team »Team »

- Protocolisée selon chaque institution [B]

- Appel sur un numéro dédié « Urgence Vitale »

- Disponible 24h/24h

Algorithme RCP de base [A]

DAE : (1) dans chaque service, si possible débrayable en manuel (2) intérêt : défibrillation précoce

(3) Team « arrêt cardiaque »Team « arrêt cardiaque » entrainée avec matériel spécifique (4)

(5) (6) En attendant : - faire RCP, - préparer le chariot d’urgence

- solliciter le médecin le plus proche

(7) Utilisation d’un insufflateur manuelinsufflateur manuel avec O2

(8) En l’absence de ventilation, RCP par compressions thoraciques continues

[A]

Défibrillation automatisée externe [B]

Le plus souvent présence de témoins enmilieu intra-hospitalier : MCE préalable non nécessaire [A]

Rechercher une cause réversible

Prédominance de causes réversiblesréversibles en milieu intra hospitalier

Assistance circulatoire [C]

Thérapeutique d ’exception

Délai écourté +++

Indications : AC hypothermie, AC d ’une chirurgie cardiothoracique

Extension à l ’AC toxique ou cardiaque type myocardite

Cible : « no flow » nulle

Réanimation Post Arrêt Cardiaque

Lutte contre le syndrome PACsyndrome PAC Objectif : normocapnie Objectif : saturation > 92% Intérêt de l’hypothermie Sédation non obligatoire (sauf si hypothermie)

Hypothermie

12 à 24 h à 32-34°C

Indication validée = patient comateux post ACR extra hospitalier sur FV

Aucune donnée pour ACR intra hospitalier

Amélioration UNIQUEMENT sur la CPC (Cerebral Performance Category) [3]

Absence d ’amélioration sur la survie, le MMS et la qualité de vie à 6 mois [3]

Pronostic et Survie

Survie [1]

Survie

Selon la littérature :

- 30 à 40% - 30 à 40% immédiate- 13 à 18 % à long terme- 13 à 18 % à long terme [1,4,5,6]

Supérieure à la survie des ACR extra hospitalier : - 14 %- 14 % immédiate

- 3-5%- 3-5% à long terme

Pronostic neurologique [1]

Facteurs Pronostics : Concept de MET

Diminution du nombre d ’ AC intra hospitalier : Moins 20%

Recommandations sur l’organisation de la prise en charge des urgences vitales en milieu hospitalier,

SFAR, 2004

Facteur Pronostic

Survie moins bonne la nuit et le week-end [8]

Raisons : ▪ Alerte et dc : moins de visiteurs,patients moins monitorés [8]

▪ Troubles du rythme : + d ’asystolie la nuit [9]

▪ Traitement : + d’erreurs médicales la nuit (moins d ’IDE, médecins + jeunes, diminution des performances mentales) [8]

Facteur pronostic : Qualité de la RCP

RCP de qualité insuffisante : 50%50% [2]

Améliorations : - entraînement et

formation du personnel

- monitorage EtCo2

- feedback auditif sur

FR et fréquence des compressions

MCE instrumental ?

Amélioration : - de l’ hémodynamique - de la survie immédiate

Équipes entraînées +++Équipes entraînées +++ Exemples : cardiopump®, Auto-pulse® Association compression thoraco-

abdominale alternée en IH : Augmentation retour veineux

Aucune recommandation

Pour résumer, le taux de survie :

Facteurs intrinsèques :Facteurs intrinsèques : - comorbidités [11]

- type d ’arythmie [9,10]

- âge du patient

Facteurs extrinsèques :Facteurs extrinsèques :- intervention sur place au moment de l ’ACR

[1]

- présence de témoins ou déjà monitoré [1]

- délai de défibrillation [1]

- temps total de RCP [1]

Ethique

TOUT ACR intra hospitalier = RCP en l’absence d’information TOUT ACR intra hospitalier = RCP en l’absence d’information immédiate immédiate [B]La décision de ne pas réanimer doit avoir être prise AVANT et consignée dans le dossier médicalL’âge n’est pas un élément pronostic important

Pronostic sombre au delà de 30 minutes de RCP bien conduite

Rédaction d’une « Aide à la décision d ’arrêter la RCP» [11]

3 facteurs : - arrêt témoins - TV/FV - RACS < 10 min

Importance des données cliniques pré-arrêt et des pathologies associées

Conclusion

Algorithme de PEC identique

Concept d’équipe médicale d’urgence

Pronostic et Survie meilleure

Intérêt de la formation du personnel

Références

[A] Recommandations formalisées d’experts sur la prise en charge de l’ACR, Réanimation, 2008 [B] Recommandations sur l’organisation de la prise en charge des urgences vitales intra hospitalières,

SFAR, 2004 [C] Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans les ACR réfractaires, SFAR,

Déc 2008

[1] First documented Rythm and Clinical Outcome from In-Hospital Cardiac Arrest Among Childrens and Adults, JAMA,2006

[2] Quality of CPR during a in-hospital cardiac arrest, JAMA, feb 2005 [3] The impact of therapeutic hypothermia on neurological function and qualityof life after arrest cardiac,

Resuscitation, Fév 2008 [4] CPR of adults in hospital, Resuscitation, 2003 [5] A program encouraging early defibrillation results in improved in hospital resuscitation efficacy, J Am

Cardiol, 2004 [6] A predictive model for survival after in hospital cardiopulmonary arrest, Resuscitation 2004 [7] Use of medical emergency team responses to reduce hospital cardiopulmonary arrest, QSHC, 2004 [8] Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends, JAMA, fev 2008 [9] Resuscitation in the hospital : circadian variation of CPA, Am J Med, 2007 [10] Differential relationships between age and survival across rythms, Crit Care Med, 1999 [11] Validation of a clinical decision aid todiscontinue in-hospital cardiac arrest resuscitations, JAMA,

2001