prise en charge des dermatoses tropicales eric caumes, service des maladies infectieuses et...

Prise en charge des dermatoses tropicales

Eric Caumes,

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

Hopital Pitié Salpêtrière

Paris, France

Dermatoses sous les Tropiques(centres de référence = cas dermatologiques)

Pays année N = Gale Pyoder Mycose Eczema Trop

- Kenya 1965-7 3168 5,6% 2,5% 9,2% 21% 4%

- Amérique du sud

1972-3 3140 20% 8,5% 13% 25%

- Inde 1990 808 15% 9,3% 6,3% 24%

- Mali 1993 10889 16% 5,6% 13% 20% 1%

Dermatoses sous les Tropiques(études de prévalence en milieu rural +/- urbain)

Pays année Pop N= Cut Pyoder Gale Teigne poux

- Tanzan 1973 Enfant 1855 7% 16%

- Ghana 1975 Ts age 3770 19%

- Brésil 1975 Enfant 9955 74% 12% 3% 6% 50%

- Vanuat 1989 Ts age 18223 12% 16%

- Mali 1993 Enfant 1817 34% 12% 4% 9% 5%

- Tanzan 1994 Ts age 1114 27% 2% 4% 1%

Maladie de Hansen (lèpre)

• 1982 : 12 Millions de cas

• 2000 : 600.000 patients traités

• >1990 : 700.000 cas détectés par an

• PCT, OMS, 1982 : < 1% rechutes/an

• Clofazimine, Rifampicine, Disulone

• Ofloxacine, Minocycline, Clarithromycine

Evaluation classification clinique lèpre à Bamako

Classification Classification bacilloscopique

Clinique MB PB

126 MB (> 5 LC + nerfs)* 61 65

74 PB (1 - 5 LC + 1 nerf) 2 72

Total 63 137

degré de concordance très moyen : kappa = 0,40

* : p < 10-8

(Keita S et al ; Ann Dermatol Venereol 2003;130:184-186)

Lèpre : PCT- OMS (1998)

- Lèpre PB

(lésion unique)

Traitement minute « ROM » : RMP (600mg) + Oflo (400mg) + Mino (100mg) CI : enfants, F. enceintes

- Lèpre PB RMP 600 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr ; Durée : 6 mois

- Lèpre MB RMP 600 mg (1/mois) supervisée +Clo 300 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr + Clo 50 mg/jr ; Durée : 12-24 mois

Lèpre : PCT quotidienne

- Formes TT et BT

RMP 600 mg/jr

+ DDS 100 mg/jr ou CLO 100 mg/jr

Durée : guérison clinique (6-18 mois)

- Formes BB, BL et LL

RMP 600 mg/jr

+ DDS 100 mg/jr

+ CLO 100 mg/jr

Durée : IB=0 ou IB<1+ (2-4 ans)

Dépigmentants en Afrique

• Prévalence importante• Sénégal (Dakar) : 67%• Mali (Bamako) : 25%

• Femmes jeunes, urbaines et actives

• Dermocorticoides et hydroquinones

• Complications cutanées

• Complications viscérales (freinage de l’axe hypothalamo hypophysaire, HTA, diabète)

« Raissal » (blanchiement de la peau) à Dakar

425 utilisatrices de « blanchissants »

Substance active Nb d ’utilisatrice (%)

Hydroquinone 378 (89 %)

Corticoides 297 (70 %)

Mercuriels 43 (10 %)

Agent caustiques 72 (17 %)

Inconnu 55 (13 %)

(Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148:493-500)

Dermatoses observées chez 425 utilisatrices dépigmentant à Dakar

Dermatoses Nb ptes (%)

Dermatophytie 128 (30 %)

Gale 69 (15 %)

Acné 123 (29 %)

Hyperchromie 154 (36 %)

Vergetures 169 (40 %)

Hypertrichose 43 (10 %)

Eczéma 43 (10 %)

(Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148:493-500)

Skin diseases diagnosed with telemedecine in Burkina Faso

• 124 patients (M/F ratio : 1.17 ; 80.6 % Westerners). • 130 dermatoses : – 73 (56.2 %) infections, – 19 (14.6 %) eczematous dermatitis.

• Skin infections : bacteria (18.5 %), fungi (13.9 %) or arthropods (13.1 %).

(Caumes et al. Br J Dermatol 2004; sous presse)

106 dermatoses observed in 100 Westerners in Burkina Faso

1. Pyoderma : 13 (12 %)

2. Contact dermatitis : 12 (11 %)

3. Atopic dermatitis 9 (8 %)

4. Tinea versicolor : 7 (6.6 %)

5. Papular urticaria : 7 (6.6 %)

6. Prurigo : 6 (5.6 %)

Dermatologic diagnostic categories between African (n=24) and Westerners (n=100) in Ouagadougou

Westerners African

n=106 (%) n=24 (%) P

Bacterial 19 (17.9) 5 (20.8) 0.77

Viral 9 (8.5) 3 (12.5) 0.46

Fungal 14 (13.2) 4 (16.7) 0.74

Parasitic 0 (0) 2 (8.3) 0.03

Arthropod induced 16 (15.1) 1 (4.2) 0.20Other than infection 41 (38.7) 7 (29.2) 0.48

Various 7 (6.6) 2 (8.3) 0.67

Dermatologic diagnostic categories between western tourists and western residents in Ouagadougou

Residents Touristsn=99 (%) n=7 (%) P

Bacterial 17 (17.2) 2 (28.6) 0.45

Viral 7 (7.1) 2 (28.6) 0.11

Fungal 14 (14.1) 0 (0) 0.59

Arthropod induced 14 (14.1) 2 (28.6) 0.28

Other than infection 40 (40.4) 1 (14.3) 0.24

Various 7 (7.1) 0 (0) 0.99

Dg agreement: results

• Diagnostic agreement between GP and dermatologists was 49.2 % (95 % CI : 41 % - 58 %) overall

• It ranged from 33 % to 78 % according to the diagnostic category

• Agreement between GP and dermatologists improved over time

Evolution of agreement between the GP and the dermatologist regarding dermatologic categories

as a function of time (p=0,025)

44,2

55,8

68,2

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

1 2 3

Groups of consecutive patients

agre

emen

t (%

)

Travel associated dermatoses

• 269 pts : 137 M, 132 F

• Age : 30 [1-73]

• 76 % tourists ; 15 % field workers

• 38 % Africa ; 18 % West Indies

• Duration of stay : 21 days [2-306]

Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:542-548

Travel associated dermatoses (269 pts)

• Appearance of cutaneous lesions- on site : 61 %- after return : 39 %- lag time : 7 days [0-52]

• Time to consultation : 10 days [0-220 days]

• Tropical (imported) dermatoses : 50 %• Hospitalisation : 10 %

Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:542-548

The top nine travel associated dermatoses (224 pts)*

• Cutaneous larva migrans : 67 (25%)• Pyoderma : 48 (17%)• Pruritic arthrop. Reaction : 26 (9%)• Myiasis : 25 (9%)• Tungiasis : 17 (6%)• Urticaria : 16 (6%)• febrile rash : 11 (4%)• Leishmaniasis : 8 (3%)• Scabies : 6 (2%)

* Account for 83 % of the diagnosis in 269 ptsCaumes et al, Clin Inf Dis 1995;20:542-548

Neuf dermatoses chez 114/149 voyageurs *

• Cellulite infectieuse : 21 (14%) • Gale : 17 (11%)• Reaction prurit arthropode : 15 (10 %)• Pyodermites : 14 (9%)• Myiases : 12 (8%)• Dermatophyties : 10 (6%)• Filarioses : 9 (6%)• Larva migrans cutanée : 8 (5%) • Urticaire : 8 (5%)

* 76 % des diagnostics dermatologiques Ansart S et al. Bientôt sous presse, inch Allah

Limited knowledge of tropical dermatosesdelay diagnosis and treatment

Cutaneous leishmaniasis : median timebetween appearance of lesions and treatment = 112 d (0-1032d)

(Herwaldt et al, Ann Int Med 1993; 118:779-784)

Cutaneous larva migrans : 55 % of 64 pts had already consulted (2 consultations ; 1-6/pt)

(Bouchaud et al; Clin Infect Dis 2000;31:493:498)

Larva migrans cut:deux épidémies

13/16 (87 %) militaires britanniques au Belize(Green et al. J Travel Med 2001; 8: 267-269)

32/128 (25 %) touristes canadiens aux Barbades (90 % ont vu des chats et 5 % des chiens)

(Tremblay et al. Trop Med Intern Health 2000; 5: 330-334))

Histoire naturelle de la larva migrans cutanée

• Guérison spontanée chez 25 (placebo) pts :. fin 1ère sem. : 12 %. fin 4ème sem. : 36 %. durée la plus longue : 11.2 sem Katz et al ; Arch Dermatol 1965 ; 91 : 420-424

• Durée de la maladie avant présentation clinique :(1) 28.9 % symptômes > 1 moismoy = 5.6 sem. (range = 1-36 sem) Jelinek et al - CID 1994 ;19 : 1062 1066

(2) moy = 8 sem (range = 1-104 sem)Blackwell et al,BJD 2001;145:434-437

Complications de la larva migrans cutanée

. Impétiginisation

17 % de 60 patients canadiens*

6 % de 67 patients français**

. Allergie locale (vésicule, bulles)

10 % de 60 patients canadiens*

9 % de 67 patients français**

. Allergie générale (hypereosinophile, IgE)

Eosinophile = 5 %(range : 0-37 %) (n=40)***

Moy IgE = 539 UI/ml (range : 13-4000) (n=13)***

* Davies et al - Arch dermatol 1993** Caumes et al - CID 1995*** Jelinek et al - CID 1994

22 traitements différents chez 12 patients avec larva migrans cutanée

Thiabendazole pommade 4

Savon 1

Cognac 1

Chirurgie 3

Azote liquide 6

Pommade div. 13

Antihistaminiques (oral) 3

Antibiotiques (oral) 6

Jelinek et al - CID 1994 ; 19 : 1062-1066

Traitement de larva migrans cutanée

Local• thiabendazole• flubendazole

Général• thiabendazole : 50 mg/kg/jr x2-4 jrs• albendazole : 400-800 mg/jr x 3 jrs• ivermectine : 12 mg dose unique (adultes)

Traitement de la larva migrans cutanée (98 voyageurs allemands)

• Thiabendazole (15 % pommade) : 98 % (96/98) dans les 10 jours

• Albendazole : 1

• Thiabendazole : 1

Jelinek et al- CID 1994 ; 19 : 1062-1066

Traitement de la larva migrans cutanée chez 60 voyageurs canadiens

• Thiabendazole (15 % solution x 3/jr x 5 jr)

: 98 % (52/53)

• Albendazole (400 mg/jr ou 200 mg x2/jr x 3 jr)

: 6/7 (85 %)

• Freezing : 0/7 (0 %)

Davies et al - Arch Dermatol 1993 ;129 : 588-591

Traitement de la larva migrans cutanée : thiabendazole (50 mg/kg/jr)

Auteur (année) Patients Durée de traitement Guérisons (%)

Stone 17 2 jours 13 (77 %)(1965)

Jacksonville 51 3-4 jours 44 (87 %)(1965)

Katz 28 1ère dose 19 (68 %)(1965) 2nd dose* 21 (75 %)

3ème dose* 22 (79 %)4ème dose * 24 (89 %)

Thomas 25 1ère dose 21 (84 %)(1969) 2nd dose 21 (92 %)

* une dose (50 mg/kg) par semaine

Traitement de la larva migrans cutanée : albendazole

Auteur Patients Dose/jr Durée de Guérison

(année) traitement ( %)

Orihuela 8 400 mg 1 jours 8 (100 %)

(1990)

Jones 6 400 mg 3 jours 6 (100 %)

(1990) 2 800 mg 3 jours 2 (100 %)

Williams 4 800 mg 3 jours 4 (100 %)

(1989)

Coulaud 18 400 mg 5 jours 18 (100 %)

(1982)

Sanguigni 26 400 mg 5 jours 24 (92 %)

(1990)

Caumes 11 400 mg 1 jour 5 (46 %)

(1995)

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine 12 mg

Auteur Patients Guérison (%)

(année)

Louis 8 8 (100 %)

(1992)

Caumes 12 12 (100 %)

(1992)

Caumes 10 10 (100 %)

(1993)

Caumes 57 56 (98 %)

(1995)

Van den Enden 51 48 (94 %)

(1998)

Bouchaud 64 48 (77 %)

(2001)

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine, 12 mg

• 51 patients (28 H, 23 F)• Age médian : 30 ans (1-69 ans)

• Succès : 50/51 (98 %)Guérison dans les 5 jrs (n = 48)Guérison après 7 et 10 jrs (n = 2)Rechute : 2/50

• Echec (ID) : 1/51

Van den Enden et al - NEJM 1998 ; 339 : 1246-1247

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine

• 64 patients avec LMC traités par ivermectine (200 µg/kg)

• Guérison initiale : 48/64 (77 %)disparition prurit : 3 jrs (1-7 jrs)disparition lésions : 9 jrs (4-30 jrs)

• Rechute : 14 pts/64 2 nd et 3ème cure• Taux de guérison : 97 %• Echecs : 2 pts/64

Bouchaud et al - Clin Infect Dis 2000;31:493-498

Essai comparatif, ivermectine vs albendazole, dans le traitement de la larva migrans cutanée

Ivermectin Albendazole Statistical

12 mg 400 mg significance

n = 10 11

Réponse 10 (100 %) 10 (91 %) p = 0.96

Rechute 0 (0 %) 5 (50 %) p = 0.032

Guérison 10 (100 %) 5 (46 %) p = 0.017

Caumes et al - Am J Trop Med Hyg 1993 ; 49 : 641-644

LMC et folliculite : 7 cas

• 4 H, 3 F, age 31 ans

• Retour de voyage tropical

• 20-100 papulo-pustules folliculaires, prurit

+ 2-10 sillons serpigineux emergence foll

• ivermectine : 5/7 (1 : n=2 ; 2 : n=2 ; 3 : n=1)

• albendazole (800 mg/jrx3 jrs) : 2/7

(Caumes E ; Br J Dermatol 2002;146:314-316)

Larva migrans cutané

= sillon serpigineux sous cutané mobile

- LMC ankylostomienne

- anguillulose (larva currens)

- gnathostomose

= loase (Loa loa) (filaire adulte)

= myiase rampante (asticot de mouche)

= gale (sarcopte adulte)

Gnathostomose à suspecter devant

• Un voyageur, un migrant

• ayant séjourné en zone d ’endémie.

• Ayant consommé des plats traditionnels

• Présentant des signes cutanés

(+ viscéraux)

• Avec (ou sans) hyperéosinophilie

Risque de Gnathostomose

• Bangladesh, banquet diplomatique

• Pâté de poissons crus

• 12 diplomates consommateurs

• 2/12 gnathostomose aigue

• 6/12 gnathostomose cutanée chronique

• 4/12 assymptomatiques

(Dow et al. J Infect 1988; 17:147-9)

Gnathostomoses importées : 1980 1999

• N = 10 cas• Gn cutanée (7) ; pulm (2) ; OPH (1)• Thaïlande (6) ; ASE (2) : Sc cont Inde (2)• PE : 4 % 64 % ; 540/mm3 15.500/mm3

• Tt = chirurgie ( 1986)

= DEC, PRAZ, THIA ( 1994)

= ALB (1994 1999)

Gnathostomoses importées : 2000 - 2003

• N = 32 [- 16 (Moore et al)] = 16

• Gn cutanée (13) ; neuro (2) ; OPH (1)

• Asie (+++), Am. Latine (4) ; Zambie (2)

• PE : N 55 % ; 0 11.083/mm3

• Tt = ALB

= IVE

Gnathostomoses cutanées : n = 5 cas (clinique)

• 4 F, 1 H ; âge = 28-54 ans

• Durée voyage = 15-90 jrs

• App signes/retour = 10-150 jrs

• Cs/app signes = 20 - 730 jrs

• 3ème reccur : 2 pts (échec IVE)

• S. cutanés : LMC (3), PANN (2)

• S. extra cutanés (3) : Fièvre (2), AEG (3)

(Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:200-202)

Gnathostomoses cutanées : n = 5 (dg, traitement)

• PE : 4 % 37 % ; 398/mm3 3245/mm3

• Serodg : + (3/5) ; séroconversion (2/5)• Tt : ALB 800 mg/jr x 3 jrs x 21 jrs – Guérison : 2/5– Rechutes : 3/5

2ème cure : M2, M2 et M20

3ème cure : M9, M16

4ème cure : M24

(Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:200-202)

Gnathostomose : diagnostic positif

• Examen parasitologique direct

. Biopsie cutanée + : 34 % (Diaz - Camacho, 1998) ; 16% (5/30) (Kurokawa, 1998)

. Extraction cut après Tt : 5 % (ivermectine) et 6% (albendazole) (Nontasut, 2000)

• Sérodiagnostic (Bangkok, Thailande)

. Elisa seuil > 1/400°

. Western Blot

Gnathostomose : traitement

Thaïlande- albendazole: 400 mg/jr x 21 jrs = 400 mg x2/jr x 21 jrs

(Tx guérison à M6 = 94 %) (Kraivichian, 1992)

- ivermectine 12 mg x2 jrs = albendazole 400 mg/jr x 21 jr

(Tx guérison à M6 = 95 % vs 94 %) (Nontasut,2000)

Europe- albendazole (800 mg/j,21 jrs),1 à 2 cures (Moore, 2003)

- échec ivermectine, albendazole 1 à 4 cures (Ménard, 2003)

Pyoderma (n = 48)

• Impétigo : 19 (39%) - S aureus (40%)

[12 (63%) related to - Streptococcus sp (20%)

arthropod bite or sting] - S. aureus + st (20%)

- négative (20%)• Erysipela : 9 (18%)• Ecthyma : 8 (16%)• Abcess : 4 (8%)• Carbuncle : 4 (8%)• Intertrigo : 2 (4%)• Folliculitis : 1 (2%)• Necrotizing cellulitis : 1 (2%)

Caumes et al - Clin Inf Dis 1995;20:542-548

Imported cutaneous leishmaniasis in USA

N = 59 cases ; NIH, 1973-1991

42 LCL (23 OW, 19 NW)

4 RCL

2 ML immigrants to USA

10 DCL ( travelers)

(Herwaldt et al. Ann Int Med 1993; 118: 779-784)

New world cutaneous leishmaniasis imported in USA

• 59 American travelers, 1985-1990

• 46 % expatriates, 39 % tourists

• small outbreaks : attack rates = 17-42%

(Guatemala - Belize),15-23 % (Peru)

• incidence : 1 per thousand trav (Surinam), 1 per million travelers (Mexico)

(Melby et al. Clin Infect Dis 1992; 15:924-937)

LCL importées à Paris 13ème : épidémiologie

• 1992 - 2000 ; Paris 13ème

• 39 cas (25H, 14F, 38 ans, 24 touristes, 11 professionnel, 4 immigrés)

• 24 Nouveau Monde, 15 Ancien Monde

• Délai cut/ret : 22 (1-150) ; délai ret/Cs : 60 jrs

• 13 cas = 5 diagnostic - (38 %)

• 5 épidémies

(El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

Diagnostic positif LCL importée

Technique (n=) Sensibilité Spécificité

- Frottis (44)

- Culture (43)

- Histologie (45)

- IDR (22)

- PCR (44)

65 %

84 %

82 %

87 %

100 %

100 %

100 %

100 %

57 %

86 %

(Faber et al. J Am Acad Dermatol 2003; 49:70-4)

LCL importées à Paris 13ème : AM vs NM

AM (15 pts) NM (24 pts) P =

- Durée exp 60 jrs 30 jrs 0,047

- Délai app/ret 28 jrs 13 jrs <0,001

- Lesion/pt 1,5 (1-7) 2 (1-7) NS

- Pt 1 lésion 8 (53%) 12 (50%) NS

- Ulcère cut 5 18 NS

- Traitement 12 pts 23 pts

(El hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

LCL Importées à Paris 13ème : Traitement

AM (12 pts) NM (23 pts)

Patients guéris 9/12 16/23

Antimoines IM 4/4 12/14

Antimoines IL 3/5 1/4

Pentamidine IM 0 3/4

Ketoconazole po 2/3 0/1

(El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

LCL : pourquoi traiter ?

• AM : pas de complications viscérales ; très rares atteintes CM et CD (L. aethiopica ; ID).

• NM : pas de complications viscérales ; fréquence atteintes CM (L. braziliensis…)

• 10 % patients initialement

• <3% actuellement

• Taux guérison stade nasal : 75%

• Indication thérapeutique : esthétique!

LCL : indications thérapeutiques

• Évolution spontanée favorable : Taux de guérison à 3 mois (placebo) : 5 - 75%

• Évolution variable selon l’espèce : kétoconazole au Guatemala guérit L. mexicana mais inefficace sur L. braziliensis.

• Indications thérapeutique = parasitologique = géographique

Tt LCL par le fluconazole : 200 mg/jr x 6 sem

Fluco Placebo

n (L. major) 106 103suivi+ 80 65guérison (M3)* 63 (79%) 22 (34%)tps de guérison** 8.5 sem 11.2 sem

* OR = 2.33 (1.63-3.33) ** p < 0.001

(Alrajhi et al ; NEJM 2002;346:891-895)

LCL Ancien Monde : Traitement

• Antimoines pentavalents (Glucantime*) IL (L. tropica), 4-8 injections/lésion

• Fluconazole PO (L. major), 200 mg/jr pdt 6 semaines : 79 % vs 34 % à M3

• Aminosidine sulfate, imiquimod, Topique• Antimoines pentavalents IM pdt 10 à 21 jrs• Pentamidine (Pentacarinat*) 1-2 injections

Tt LCL par DPA : 10 jrs vs 20 jrs

- 38 US «Military personel»

- 18/38 L. panamensis ; 6/38 L. major

SGS 20 mg SbV+/kg/jr 20 jr* 10 jr

n = 19 19

Guérison (M1) 100% 100 %

* une rechute (M5 ; L. braziliensis)

( Wortmann G ; CID 2002;35:261-267)

Imiquimod 5 % + DPA p/o LCL-AM-R

• 12 pts, Perou, LCL (L. peruviana)

• Echec DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr

• imiquimod 5 %, 1 jr/2, 20 jours

+ DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr

• Guérison : 6/12 pts (50 %) ; 12/21 lésions (57 %)

amélioration : 6/12 ; échec : 0/12

(Arevalo I ; CID 2001;33:1847-1851)

LCL Nouveau Monde : Traitement

• Antimoines pentavalents (Glucantime*), 20mg/kg SbV+/j, IM, pendant (10 à 21 jrs) (L. braziliensis)

• Pentamidine isethionate (Pentacarinat*), 4mg/kg, IM, 2 à 4 injections (L. guyanensis, L. panamensis, L. shawi)

• Ketoconazole, 400 mg/jr, 28 jrs (L. mexicana)

• Miltefosine PO, 150 mg/jr, 3-4 semaine : 80%

Urticaire aiguë

Helminthiases (PE)

- en phase invasive : ascaris, Epidémiologie (contamination)

ankylostomose, anguillulose, Clinique

distomatoses, bilharzioses Serodiagnostics

hydatydose, fissuraire Ex parasitologique direct < 0

- en impasse parasitaire : Tt d ’épreuve antiparasitaire

gnathostomose, anisakiase,

toxocarose, trichinose

Exanthème

Infections Toxidermie

Prurit + +++

Polymorphisme + +++

Enanthème ++ +

Fièvre +++ +

Hyper EO + +++ NFS, plaquettes,

Transaminases

Sérodiagnostics

Exanthèmes « classiques » : étiologies (1)

rougeole

rubéole

exanthème subit

roséole infantile

varicelle

scarlatine

(Drago F, Br J Dermatol 2002;147:255-260)

Etiologies infect (45 %) Exanthèmes «atypiques» (3)

Virus (63 % infections) Bactéries (31 %)

* Picornavirus (coxsackie, S. pyogenesécho, enterovirus) S. aureus* Herpès virus A. haemophilus

(EBV, CMV, HHV6, HHV7) Parasites (2,7%)

* HAV, parvovirus B19, rotavirus, T. gondiiadenovirus E. vermicularis

A. lumbricoides

(Drago F, Br J dermatol 2002;147:255-260)

Lepre

Larva migrans

Leishmaniose

Urticaire

exantheme