prise en charge des plaies chroniques
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Prise en charge des plaies chroniques
Ulcères de jambe
Dr Antoine:e PETIOT-‐ROLAND Dermatologue Caluire et Cuire
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
� Interrogatoire et examen clinique (terrain) HTA, diabète, dénutriGon (dosage proGdémie, recherche anémie, carence vit C, Zn)
� Prises médicamenteuses (avk, nicorandil, hydrea…
� Biologie : � inflammation NF, VS, Fib, CRP, � bilan de coagulation � État nutritionnel : alb, dosage vit, Zn… � Radiologie (structures osseuses sous-jacentes) � Scintigraphie, IRM, TDM (avis spécialisé)
Plaies chroniques Démarche diagnostique
Plaies chroniques Démarche diagnostique
• DOPPLER ARTERIEL, DOPPLER VEINEUX – Mesure IPS (PA systolique cheville/PA systolique humérale): IPS >
0,9 veineux, IPS< 0,5 ischémie criGque
• BIOPSIE ? +/- colorations spéciales (Ziehl); +/-cultures; prélèvements locaux non systématiques
• Traitement symptomaGque
1. Les pansements CicatrisaGon : 3 phases détersion bourgeonnement épidermisaGon
2. Mesures associées Chirurgie, sclérothérapie, kiné, décharge… VAT
Plaies chroniques Démarche diagnostique
Ulcères de jambe
" 57 à 80 % de maladie veineuse " 10 à 20 % de maladie artérielle (20% mixtes) " 5 à 12 % d‘angiopathie inflammatoire " 1% d‘autres causes
Ulcère veineux
• Terrain variqueux , ATCD de phlébite; OMI, signes cutanés d’insuffisance veineuse
• Ulcère de jambe • malléolaire interne>externe • peu douloureux • Grande taille, peu profond, • Contours irréguliers • Multiples et confluents
• DOPPLER VEINEUX DETAILLE • Nature exacte et topographie de l’atteinte veineuse
– Reflux superficiel ou profond, thrombose profonde séquellaire
Ulcère artériel
• Terrain artéritique, diabète • Pouls non ou mal perçus • Ulcère souvent
• Pied, zone de pression • Petite taille • Hyperalgique • Profond, à l’emporte pièce
• DOPPLER ARTERIEL avec mesure de l’index de pression systolique +++ (IPS) – (rapport PA systolique cheville / PA
systolique humérale ) – Bas= artériopathie (<0,7= indication d’artériographie,
<0,5=ischémie critique)
Angiodermite nécrotique
• Femme agée • HTA • Plaque erythémateuse àpurpurique à
nécrotique • 1/3 moyen jambe • Douleurs+++ • Evolution capricieuse, • Extension superficielle
tumeur
vascularite
mycobactérie
EVALUATION DES PLAIES • Stades
– Stade 1 : érythème – Stade 2 : plaie cutanée superficielle – Stade 3 : perte de substance incluant tout le tissu
cellulaire sous-cutané mais respectant le muscle – Stade 4 : au-delà (muscles, tendons, capsules
articulaires, os)
• Taille – Dessins et mesures – Calques – Volume
EVALUATION DES PLAIES
Aspect : l’évaluation colorielle +++
– Nécrotique – Fibrineux – Infecté : – Bourgeonnant – En voie d’épithélialisation
EVALUATION DES PLAIES
� Exsudation Évaluation fondamentale / choix du pansement Difficile :
Nombre de pansements saturés-changés / 24 ou 48h Conséquences +++: macération, érosions, décoloration lit de la plaie…
� Les bords � Evolutifs : épidermisation à niveau � Non évolutifs : abrupts
� La peau périlésionnelle � Rougeur � Extension � Érosions superficielles � Irritation ou allergie vraie
� La douleur
TRAITEMENTS LOCAUX
u Pansements et substituts cutanés
u Recouvrement chirurgical
u Méthodes physiques
- VAC (systèmes de pression négative), hydrojets - Oxygénothérapie hyperbare
La cicatrisation en milieu humide
• Détersion • Prévention de la mort cellulaire • Granulation • Epithélialisation • Action sur les facteurs de croissance • Lutte contre l’infection • Diminution de la douleur
L’occlusion influence bénéfiquement toutes les étapes de la cicatrisation en respectant l’écosystème bactérien
AUCUN PANSEMENT PLUS EFFICACE en termes de taux de cicatrisation complète ou de délai de cicatrisation / un autre GAIN de confort apporté au patient GAIN économique malgré leur coût
Les pansements
Rôle du pansement
• Juste équilibre – Volume – Exsudat – Douleur – Odeur
• Qualité de vie
Exsudat = 0 hydrogels
Exsudat très faible Film polyuréthane Hydrocolloide mince Hydrocellulaire
Exsudative + Hydrocolloide Alginates Hydrofibres
Exsudative ++ (pansement / 12 à 24 h)
Alginates Hydrofibres Mousses
Exsudat nauséabond Charbons Argent
pansements Occlusifs
• Hydrocolloides • Hydrocellulaires et
mousses • Hydrofibres • Hydrogels
• Films semiperméables • Pansements
hyperosmotiques
Non occlusifs
• Alginates • Pansements à l’argent
• Charbons • Pansements gras,
tulles neutres • Enzymes • Pansements à l’acide
hyaluronique • Facteurs de croissance
Pansement antidouleur � Un seul a l’AMM � Ibuprofene : pansement Biatain-Ibu � Relargage progressif � À utiliser en cures courtes
CicatrisaGon : 3 phases
– Détersion+++ (tournant décisif de la cicatrisaGon, -‐>l’obtenir rapidement)
– Bourgeonnement
– EpidermisaGon
Importance de la détersion
• Mécanique (curetage, débridement chir, mouillage…)
• AutolyGque : le milieu humide favorise détersion naturelle (proteases endogenes))
• EnzymaGque : Elase° • OsmoGque (polysaccharides, hyperormolaires , sucre…)
• Biologique (asGcot thérapie)
ASPECT DE LA PLAIE
Alterna@ves thérapeu@ques actuelles Présence de nécrose noire et sèche sans
sillon d’élimina@on
Détersion mécanique Hydrogel+++, enzymes+/-‐, vaseline
Présence de fibrine sèche Détersion mécanique
Hydrogel Hydrocolloïde, interface lipido-‐colloide, tulle neutre ou interface
Plaie fibrineuse exsuda@ve Alginate +++ou hydrofibre (/24 h au début
puis 48h) Pansement à l’argent ou au charbon
Plaie très exsuda@ve
Alginate ou hydrofibre si nécrose ou fibrine Pansement à l’argent ou au charbon Hydrocellulaire ou mousse
DETERSION AUTOLYTIQUE Aspect à J 14
Alginate mouillé / 2 j
Emla et curetage / 8 j
DEBRIDEMENT CHIRURGICAL
Hydrogels
DETERSION BIOLOGIQUE
BOURGEONNEMENT Dans la majorité des cas : NeVoyage doux Pansements changés deux fois / semaine (respect FDC, pas de trauma@sme des bourgeons…) La formation du tissu de granulation (en vue de GREFFES éventuellement)
Hydrocellulaires ou hydrocolloïdes Hydrofibres si plaie exsudative Alginates si plaie très exsudative ou hémorragique (tous les 2 ou 3 j maxi en phase de bourgeonnement) ou charbons qui peuvent être utilisés jusqu’à l’épidermisation (nécessité d’une interface et d’un pansement secondaire)
ASPECT DE LA PLAIE
Alterna@ves thérapeu@ques actuelles Plaie bourgeonnante
Hydrocolloïde mince ou épais Hydrocellulaire ou mousse Hydrofibre Tulle ou interface
Plaie superficielle ou désépidermisa@on
Hydrocolloïde mince Hydrocellulaire ou mousse Film semi-‐perméable Tulle et interface
Plaie cancéreuse
Pansements au charbon ou à l’argent Interface non adhérente
Plaie infectée
Alginate Pansements au charbon ou à l’argent Hydrofibre Tulles bétadinés Plaie hyperbourgeonnante
Cor@coïdes Nitrates d’argent en bâtonnet
RECOUVREMENT et substituts cutanés
" Greffes cutanées Autologues classiques
Pastilles Peau mince
Hétérologues
" Equivalents cutanés non vivants : Integra® vivants :
- Epidermiques cultures de kératinocytes autologues (Epibase®)
- Dermiques : Dermagraft ® - Composites: Apligraf ®
• Hydrocolloides • Films semi perméables • Interfaces • Tulles neutres • lipidocolloides
EPIDERMISATION
ASPECT DE LA PLAIE
Alterna@ves thérapeu@ques actuelles Plaie hémorragique
Brûlure superficielle
Erosions postbulleuses
Prise de greffe
Suture
Alginate / 24 à 72 h
Tulles et interfaces
Hydrocellulaire
Hydrocolloide mince
Interfaces, hydrocellulaires non adhérents
Hydrocellulaire à laisser 1 semaine
Interfaces, tulles neutres
Polyuréthane avec compresse intégrée
• Biopsie : » Ulcère vasculaire/non
• Facteurs généraux liés au terrain, non observance
• Facteurs locaux péjoratifs » Infection » Allergie aux ttt locaux » Tissu nécrotique, calcification, » Ankylose cheville
Que faire devant une plaie qui ne cicatrise pas ?
Piège : tumeur
Infection ou non ?
Prélèvements locaux Interprétation ?
Une plaie est toujours contaminée Germes (nombre, pouvoir pathogène)
Concordance, pertinence / clinique
Plaies colonisées / infectées
Signes cliniques d’infection DOULEURS +++ SIGNES OBJECTIFS � Erysipèle associé � Abcès � Ecoulement purulent � Contact osseux � +/- Adénopathies satellites
Parfois trompeurs (simple retard de cicatrisation) BIOFILMS : microcolonies de germes qui prolifèrent lentement et
synthétisent une matrice, 60% des plaies chroniques
Pseudomonas… odeur couleur
Plaies infectées Bilan complémentaire
� BILAN INFLAMMATOIRE +++ :
NFS, PQ, VS, Fibrinogène, C R P • Bactériologie :
- 3 jours de suite, mêmes germes pathogènes spécifiques, mêmes antibiogrammes… - examen direct, comptage
• Hémocultures (si signes généraux) � Biopsie avec histologie, bactériologie et recherche de germes spécifiques � Radiographie systématique en regard des lésions (ostéite ?), TDM et
IRM
Plaies infectées : CAT
Nettoyage antiseptique (bétadine, biseptine,
cytéal…) Pas de CURETAGE, mise à plat chirurgicale sous antibiothérapie adaptée
Pansements adaptés : NON OCCLUSIFS � Alginates +++ � Pansements au charbon ou à l’argent � Hydrofibres � Tulles bétadinés ou AB locaux
Hyperbourgeonnements
Nitrate d’Argent en bâtonnet
Corticothérapie locale : - Chaque jour pendant 3 jours puis
réévaluer
- Contre-indiquée en cas d’infection ou d’allergie aux corticoides
Autour de la plaie ou après obtention de l’épidermisation (parfois 2 à 6 mois)
fonction du délai d’épidermisation, du type de greffe pour les brûlures…
CHANGER les pansements plus fréquemment si nécessaire
GRAISSER la peau périlésionnelle sous les pansements ou cicatricielle par des topiques gras occlusifs (cérat, cold cream…)
DECAPER MANUELLEMENT
Hyperkératose
Dermite périulcéreuse
Liée au pansement : Irritation ou eczéma Irritation : limitée à la zone de contact (change
trop fréquents, pansement non adapté / degré d’exsudat…)
Eczéma : déborde, s’étend localement voire à distance :
Principaux allergènes (batterie spécifique ulcères) : Baume du Pérou, parfums, néomycine, colophane, biafine, chlorhexidine, propylène glycol, parabens…
Dermite périulcéreuse
Liée au pansement : Irritation ou eczéma
Traitement étiologique
Ulcère veineux :
• Contention veineuse +++, • chirurgie ou sclérothérapie, • draînage lymphatique et kinésithérapie, • pentoxyfilline 400 mg 3 x / j…
Ulcère artériel : • Chirurgie, • contrôle des facteurs de risque, • antithrombotiques, et vasoactifs (illomédine, vasodilatateurs…) • rééducation à la marche
Mal perforant plantaire
Diabète : mal perforant plantaire homme > femme tb neuro : indolore (si douleur attention surinfection) hyperkératose + ulcération sous jacente : déterger l‘hyperkératose persistance=absence de décharge satisfaisante
Equilibre du diabète, décharge….(chaussures de BAROUK) Escarre :
support adapté renutrition
CONTENTION =Compression multicouche
• Indications : oedèmes, IVC, TVP • Ulcères mixtes • Prévention des récidives avec
contention classique • Contre – indications :
• Artérite sévère : IPS<0 55 • Eczéma suintant • Infections nécrosantes • calcifications
A bannir…
Techniques de pose
� base des orteils à la tête du péroné � talon libre ou non � max à la cheville � artifice de compression � en spirale ou épi (+ fort) � articulation du pied à 90% � spire régulière sur 1/3, 2/3 de surface (+ fort)
rarement des problèmes pour les retirer
Mal posée
Bien posée
• Plaies longues à cicatriser – F de mauvais Pronos@c
» plaie • Surface > 10 cm 2 1 pt • Ancienneté > 12 mois 1 pt • Récidive • Importance de la maladie veineuse (lipodermatosclérose , TVP)
» Terrain • Âge, grabataire • Ankylose
Score = 0 66% cicatrisa@on à 24 semaines Score = 2 34% cicatrisa@on à 24 semaines
Retards de cicatrisation
Conclusions
• La majorité des ulcères de jambe =origine vasculaire : – > DOPPLER
• Phase clef de la cicatrisaGon : DETERSION • Retard de cicatrisaGon, ou réaggravaGon brutale : penser à l’INFECTION
• Importance de la CONTENTION • Prise en compte du terrain, état nutriGonnel • Piège : Tumeur ? à BIOPSIE
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