prise en charge des plaies du pied diabÉtique

PRISE EN CHARGEDES PLAIES

DU PIED DIABÉTIQUE

J Marzelle, F Schneider, E Allaire, P Desgranges, JP Becquemin

Service de Chirurgie VasculaireCHU Henri Mondor, CRETEIL

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

Plaies du pied c/o diabétique

Jeffcoate WJ et al. Lancet 2003 361: 1545-1551

Trouble trophique: 5 - 10% diabétiquesTaux d’amputation = 10 - 20 X non diab.50% des amputations c/o diabétiqueamputations majeure c/o diabétique: mortalité péri-op. 10 - 15% , 50% à 5 ans

Pied diabétique : le trio …

Neuropathie

Infection

Angiopathie

Maux Perforants

Excision couvercleLutte contre hyperkératoseDéchargeExtension en profondeur: phlegmon, ostéïte, ostéo-arthrite

Fusées Plantaires

Mise à plat des trajetsDéchargeNécrose infectieuse et ischémique

Amputations d’orteils

Atteinte MP (craquement)Fusée tendineuseOstéite (contact osseux)

Amputations d’orteils

Formule de Cormier 2 = 5

Amputation transmétatarsienne

Amputation transmétatarsienne

Têtes de métasTendonsDécapage, découpage …

Découpe Chirurgicale

Niveau d’amputation

Appui plantaire = tête métatarsiens (1°, 5°)

Transmétatarsienne

Médiopied (Lisfranc, Chopart)

Syme

Niveau d’amputation

Décharge d’appui pendant cicatrisation

Niveau d’amputation

Appareillage transitoire & définitif

Composante ischémique ?

TopographieInfection & artères incompressiblesIPSPS goTcPO2Doppler + EchoÉvolution

Artères & Diabète

Artérite Diabétique ≠ Athérome "banal" profil lésionnel particulier:

atteinte fréquente fémorale profondeatteinte sévère axes de jambe , piedmédiacalcoseartériosclérose

Artères & Diabète

Revascularisation - fréquente mais si réalisée, pronostic identique au non diabétique:

Weiss et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31:143-150 taux identique: AVC, revascularisations

periph. & sauvetage de membremoins d’AAA mais plus de morbidité.

Artériopathie vs Infection

Raptis et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31: 143-150

Ischémie critique isolée 78%: sauv. membre 66%

Ischémie critique + Infection 7%: sauv. membre 66%

Infection isolée 15%: sauv. membre 80%

Indications de revascularisation

SANS NEUROPATHIE identique à l'athérome banal

AVEC NEUROPATHIE Cicatrisation aléatoire des troubles trophiques même en

milieu modérément ischémique

Indication de revascularisation chirurgicale ou d’ATL même dans un contexte lésionnel artériel non sévère

Enthousiasme modéré pour la chirurgie conventionnelle: lipodystrophie, cytostéatonécrose

Bilan pré-opératoire

La lésion: importance, surinfection, localisation, évolution …

Participation artérielle: IPS (0,9 ; 1,3), Psgo (30 mm Hg), TcPO2 (40 mm Hg)++, évolution

Autonomie du patient Cartographie artérielle: Echo-Doppler, Arteriographie,

AngioIRM (lit d’aval ++) Capital veineux Bilan polyartériel: coronaires, TSA, FdR,

comorbidités (dialyse ++)

Évolution des Techniques

1 / Pontages distaux (pédieuse, TP rétromalléolaire)

2 / Association Chirurgie + Endovasculaire

3 / Extension des techniques endovasculaires fémorale profonde axes de jambe

4 / Lambeaux d’apport vasculaire

5 / Techniques de cicatrisation: fixateur, VAC, stratégie du pansement

1 - Pontages Distaux

Currie IC. Br J Surg 1994;81(2):191-3. Jeans WD. Br J Radiol 1994;67(794):123-8. Marzelle J. Presse Med 1992;21(6):253-7. Perméabilité acceptableSauvetage de membre DNS

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108mois

2- Chirurgie + Endovasculaire

3 - Endovasculaire de 1° intention

Faisabilité 78% : Marzelle et al. Chirurgie 1998 123: 162-7

succès 50% associé avec augm. TcPO2 (p 0,03)facteur prédictif: continuité 1 art. jambe Bons résultats : Faglia et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 29: 620-7

1,7% amputations majeurespeu de resténosesperméabilité primaire 88% à 5 ansInsuffisant Rénal : Bessoni et al. Ann Vasc Surg 2005 19: 762-8

sauvetage de membre 52% vs 84%

Perméabilité 5 ans: 55% Sauvetage de membre:67% Diabète 48% : résultats id.

4 - Lambeaux de couverture

Marzelle J, Trevidic P. J Mal Vasc 1993 18: 306-9

5 - Soins locaux: objectifs

Détersion Bourgeonnement Epidermisation

Nécrose sèche

Nécrose humide

Bourgeons Néoépiderme en périphérie

HydraterRamollir

Absorber Maintenir enmilieu humide

Respecter peaupéri-lésionnelle

Maintenir enmilieu humide

Respecter peaupéri-lésionnelle

5 - Soins locaux: moyens

Détersion Bourgeonnement Epidermisation

Nécrose sèche

Nécrose humide

Bourgeons Néoépiderme en périphérie

HYDROGELS ALGINATESHYDROCELLULAIRES

HYDROCELLULAIRESHYDROCOLLOIDES

INTERFACES

INTERFACESHYDROCOLLOIDES

EXTRA-MINCES

5 - Soins locaux: VAC

Soins locaux: VAC

Environnement clos & humide

Réduction surface de plaie Réduction profondeur de

plaie Réduction fréquence

pansements

VAC & Chirurgie Vasculaire

Cicatrisation amputations Infection abords (Scarpa) Incisions de décharge Retard de cicatrisation Pertes de substance

Amputation d’emblée ?

Conclusions

débridement initial et détersion régulière améliorations Tt local: pansements, VAC décharge, appareillage

neuropathie, infection, artériopathie endovasculaire 1° intention prise en charge multidisciplinaire amputation majeure (jambe cuisse) exceptionnelle