prise en charge pré-hospitalière des polytraumatisés dr pascal le bléïs sau/samu 47 ch agen
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Prise en charge pré-hospitalière des polytraumatisés
Dr Pascal Le Bléïs SAU/SAMU 47 CH Agen
Introduction
• Polytraumatisé = blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital.
• Objectifs: 1. Stabiliser les fonctions vitales2. Évaluer les lésions et leur priorité thérapeutique pour orientation vers structure la plus adaptée3. La PEC pré-hospitalière ne doit pas retarder le traitement définitif des lésions qui n’aura lieu qu’a l’hôpital et est souvent chirurgical.
Physiopathologie
• Causes variées et nombreuses correspondant à un traumatisme violent à haute énergie.
• Mécanismes:- impact direct créant une lésion pénétrante (arme blanche, projectiles…) ou fermée (contusion ou compression)- décélération si déplacement associé à haute vélocité, provoquant des lésions de cisaillement ou d’arrachement- effet de blast par propagation dans l’organisme d’une onde de choc
Blast• Définition: ensemble des lésions engendrées par exposition
du corps humain à une onde de souffle provoquée par une explosion.
• Peut compliquer le ttt de lésions associées et mettre en jeu le pronostic vital, initialement non menacé.
• Otoscopie systématique +/- endoscopie laryngée• Lésions tympaniques = passage d'une onde de souffle (mais
otoscopie normale ne permet pas d'écarter le diagnostic)• Lésions laryngées = signe de gravité• Blast en milieu aérien = lésions pulmonaires; milieu
liquidien = lésions abdominales• Clinique du Blast pulmonaire = possible délai de 6 à 36h• Si ventilation mécanique, limiter niveau de pression positive
CAT devant suspicion de BlastExplosion
Suspicion de blast
Otoscopie
Lésion tympanique
Suspicion de blast pulmonaire=hospitalisation
Laryngoscopie
Larynx normal
Doute non levé
Pétéchies laryngées
Blast pulmonaire confirmé
Physiopathologie
• Polytraumatisme et traumatisme crânien sévère:
- lésions intriquées (thorax, abdomen…)
- perturbation de l’auto régulation de la circulation cérébrale, le cerveau contus devenant très sensible à l’hypotension et à l’hypoxie (ACSOS)
- aggravation secondaire des lésions encéphaliques par perturbations hémodynamiques ou ventilatoires dues à d’autres lésions
Physiopathologie
• PEC polytraumatisé:- alerte puis gestes de secourisme
- symptomatique → ttt d’urgence des détresses vitales- recherche systématique et exhaustive des lésions en cause
• Phase pré hospitalière: urgences vitales +++
• Phase hospitalière: diagnostic et ttt définitif des lésions
PEC Préhospitalière
• Stratégie:- alerte 15 → SMUR + secouristes → bilan régulation → transport médicalisé sur structure hospitalière adaptée prévenue
• PEC initiale:- détermination par le médecin du mécanisme et de la violence de l’accident
PEC Préhospitalière
- si victime accessible, mise en sécurité et déplacement avec précaution pour réalisation premiers gestes.
- si victime incarcérée, gestes de sauvetage débutés pendant désincarcération (évaluation du temps nécessaire)
- si victime inconsciente ou se plaignant de douleur rachidienne, respect rectitude tête-cou-tronc avec collier cervical 3 points (sternum-menton-occiput), plan dur puis matelas à dépression
. Victime incarcérée
. Gestes de sauvetage débutés pendant désincarcération
. Pose collier cervical 3 points avant toute mobilisation
. Evacuation sur plan dur
RELEVAGE POLYTRAUM
Stratégie de Prise en charge: méthode ABCDEF
• A: Airways
• B: Breathing
• C: Circulation
• D: Dysabilities
• E: Exposures
• F: Family
Détresse respiratoire
• Diagnostic- atteinte centrale (TC avec coma, traumatisme médullaire)- obstruction des voies aériennes- lésion pleuro pulmonaire…
NB: . Pas de cyanose si anémie aiguë . Nécessité d’examen complémentaire pour diagnostic étiologique . Réanimation symptomatique +++
Détresse respiratoire
• Prise en charge:
- LVAS
- Extraction CE
- Canule oro-pharyngée
- Oxygénation MHC à fort débit
- +/- Intubation Oro trachéale (CI voie nasale) avec ISR, à « 4 mains »
Indications de l’intubation en préhospitalier
• Insuffisance respiratoire aiguë:- signes cliniques d’hypoxie ou hypercapnie- anomalie de la mécanique respiratoire- SaO2 < 90 % sous O2
• Etat de choc:- signes cliniques d’hypoperfusion- hypotension persistante malgré le remplissage
• Coma avec score de Glasgow < 8• Anesthésie générale ou:
- nécessité d’une analgésie puissante- nécessité d’une sédation profonde
Technique de l’ISR
• Préoxygénation MHC 3 min• Matériel d’intubation préparé, ballonet de la sonde
vérifié, seringue adaptée• Aspiration à portée de main + BAVU• Monitorage cardiovasc, oxymétrie, capnographie• Ventilateur de transport disponible• Prémédication ? (BZD + Morphiniques)
Technique de l’ISR
• Induction : Hypnomidate (0,3-0,5 mg/kg) ou Kétamine (1-2 mg/kg) + Célocurine (1 mg/kg)
• Sellick dès la fin des fasciculations (‼ Rachis cervical)
• Opérateur en Décubitus latéral gauche• Laryngoscopie directe• Vérification position, auscultation, capno, fixation• Entretien sédation par Hypnovel (voire Gamma
OH) et Fentanyl
Alternatives pour intubation difficile
• Position modifiée de Jackson
• BURP
• Mandrin semi rigide ou Bougie de Eischman®
• Changement de lame
• Fastrach® ou masque laryngé
• Intubation rétrograde voire Minitrach®
Complications de l’intubation
• Intubation sélective
• Pneumothorax suffocant:
- désadaptation du ventilateur
- augmentation des pressions d’insufflation
- emphysème sous cutané
- distension de l’hémithorax
⇛ Décompression par exsufflation à l’aiguille
Détresse circulatoire
• Diagnostic• Prise en charge
- objectifs thérapeutiques
- limites du remplissage
- vasoconstricteurs
- transfusion préhospitalière
- pantalon antichoc
- arrêt cardiaque
Détresse circulatoire
• Diagnostic: Choc hémorragique +++- recherche d’hémorragie extériorisée ou non (hémothorax, hémopéritoine)- quantification spoliation sanguine (baisse PAM si perte > 30 %)- signes cliniques d’hémorragie(hypoTA, tachycardie, soif, sueurs, coloration, marbrures, vasoconstriction, agitation)
Détresse circulatoire
NB: - !! Hyperpression veineuse doit faire suspecter PNO suffocant, tamponnade ou contusion myocardique
- Sd de Perthes: pétéchies thoraco-cervico- faciales, cyanose cervico-faciale en pèlerine, faciès congestif, hémorragie sous conjonctivale bilatérale - Vasodilatation aiguë, priapisme, font envisager une section médullaire haute liée à une lésion rachidienne (+/- bradycardie entre T1 et T4)
Détresse circulatoire
- Etiologies bradycardies:
. Lésion medullaire
(nerfs cardio accélérateurs de T1 à T4). !! paraplégique haut peut être bradycarde
. Hypertension intracrânienne (FC puis TA)
. Choc hypovolémique/hémorragique dépassé
Détresse circulatoire• Prise en charge:
1- objectif = maintenir une pression de perfusion et un apport d’oxygène suffisant aux organes sains et lésés.2- ne doit pas retarder le transport vers l’hôpital et l’hémostase en milieu chirurgical d’une lésion qui saigne3- gestes simples:
. réalignement de membres fracturés
. hémostase provisoire par compression
. Points de rapprochement pour plaie du scalp
Détresse circulatoire
4- Remplissage vasculaire:. Mise en place d’1 ou 2 VVP de bon calibre (16 voire 14G). Macromolécules ou colloïdes (gélatines
ou HEA) max 33ml/kg . Sérum salé hypertonique (Hyperhes®)200 ml à 7,5 %. Sérum salé isotonique à 0,9%
Détresse circulatoire• Objectifs thérapeutiques:
- Lésion hémorragique ou traumatisme pénétrant: PAM > ou = 80 mmHg
- TC + choc hémorragique:PAM > 90 ou PAS> 120 mmHg afin d’éviter
l’ischémie cérébrale et donc une agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS)
Détresse circulatoire• Limites du remplissage:
- usage limité par hémodilution et apport liquidien- si prolongé aggrave ischémie tissulaire par mauvais transport d’O2 (dilution) d’autant plus que volémie n’est pas correctement compensée- non réponse au remplissage (HEA max 33ml/kg) = hémostase chirurgicale urgente.- efficacité = disparition des signes de choc et stabilisation PA.- importance de l’hémocue®
Détresse circulatoire• Vasoconstricteurs:
- maintient PAM si échec remplissage- de même administration nécessaire si collapsus brutal lors de:
.manipulation d’un blessé hypovolémique .ISR .Sd de levée de compression- objectif +++ chez le TC: maintient PPC( PPC = PAM [N 80] – PIC [N 15] )- produits: Noradrénaline, Adrénaline, Ephedrine, Dopamine
Détresse circulatoire
• Transfusion préhospitalière:
- intérêt limité si transport rapide vers hôpital mais +++ si prolongé
- penser à prélever le bilan pré transfusionnel
(groupe, rhésus, RAI. 2 déterminations)
- test de compatibilité ultime au chevet du patient
- autotransfusion possible pour hémothorax drainé
Détresse circulatoire
• Pantalon antichoc:- hémostase provisoire d’un hématome rétropéritonéal sur fracture complexe du bassin- I°/V°/S° indispensables car compression abdominale ++- mise en place difficile- risque de collapsus lors du retrait
Détresse circulatoire
• Arrêt cardiaque:
- RCP +++ d’autant plus que arrêt reflexe ou hypoxique
- possible thoracotomie de sauvetage à l’arrivée à l’hôpital si traumatisme pénétrant ayant repris une activité cardiaque spontanée
Détresse neurologique
• Diagnostic
• Prise en charge
• Lésion médullaire
Détresse neurologique• Diagnostic:
- état neurologique ne peut être évalué avec précision que si ventilation et circulation sont contrôlées.- signes trompeurs:
. Agitation pouvant masquer un déficit
. Lésions périphériques de membres pouvant simuler un déficit
. Traumatisme du nerf optique pouvant entrainer une mydriase- évaluation par score de Glasgow +++
Score de Glasgow (évaluation du coma)
rien
décérébration
décortication
évitement
Orientée à la douleur
Sur ordre
Réponse motrice
1RienJamais
2incompréhensibleÀ la douleur
3inappropriéeAu bruit, sur ordre
4confusespontanée
5orientée-
6--
CotationRéponse verbaleOuverture des yeux
Classification du coma
• Stade I: coma vigil (cs présente mais lointaine, réaction aux stimulations auditives fortes ou douloureuses légères avec qq mots +/- compréhensibles)
• Stade II: coma réactif (réaction nociception adaptée, pas de réaction aux stimulations auditives)
• Stade III: coma aréactif (réactions inadaptées ou absentes aux stimulations nociceptives)
• Stade IV: coma dépassé (silence EEG)
Etiologies des comas Comas d'origine traumatique: HSD, HED,saignement diffus, oedème...
• Comas d'origine métabolique ou carentielle: Hypoglycémie, tb ioniques, acidocétose diabétique, coma
hyperosmolaire, insuffisance surrénale aiguë
• Comas d'origine toxique: Éthylisme aigu, intox médicamenteuses, opiacés
• Accidents vasculaires cérébraux: Hémorragie méningée, intraparenchymateuse, infarctus cérébral,
encéphalopathie hypertensive, thrombophlébite cérébrale
• Méningoencéphalites: Virales, bactériennes, parasitaires (neuropaludisme)
• Comas d'origine comitiale: Coma post critique, Etat de mal convulsif
Détresse neurologique• Prise en charge:
- limitation des ACSOS ++ (hypoTA, hyperGlyc, hypoxémie, hyperthermie, hypo/hypercapnie, anémie)- si trouble de conscience avec Glasgow< 8, nécessité d’I°/V° précédé d’ISR avec:. FiO2 = 1 initialement. Pression d’insufflation basse pour diminuer le risque de barotraumatisme. Ventilation minute permettant une normocapnie voire légère hypocapnie- Maintient PAS > 120 mmHg par remplissage +/- vasoconstricteur pour maintient PPC > 50 mmHg
Détresse neurologique• Lésion médullaire:
- recherchée de principe car constitue à elle seule une détresse neurologique- diagnostic facile si sujet conscient- suspectée systématiquement si victime inconsciente avec immobilisation matelas à dépression, collier cervical…- examen initial rapporté par écrit notant un déficit sensitif et/ou moteur (évolution +++)- priapisme ou béance sphincter anal = mauvais pronostic (lésion médullaire d’apparence complète)- prise en charge selon les mêmes principes que TC grave
Détresse neurologique
• Niveau lésionnel:- C1 à C4: arrêt respiratoire- au delà de C4: insuffisance respiratoire de type restrictive avec respiration paradoxale, absence de toux, CV diminuée, VR augmenté- C5: flexion avant bras- C6: extension poignet- C7: extension avant bras- C8: écartement des doigts- T1: opposant pouce + abduction Vème doigt- T1 à T4: bradycardie
Détresse neurologique
• Réflexes: C5 Bicipital C6 Styloradial C7 Tricipital D8-D12 Cutané abdominal L1-L2 Crémastérien L3-L4 Rotulien S1 Achilléen
PEC Préhospitalière
• Bilan lésionnel initial• Analgésie et sédation• Mise en condition complémentaire pour le
transport• Monitorage• Régulation médicale de l’intervention
- bilan au médecin régulateur- choix du vecteur- choix du service receveur
PEC Préhospitalière• Bilan lésionnel initial:
- examen clinique méthodique de la tête aux pieds après évaluation et début de traitement des détresses vitales- blessé allongé en décubitus dorsal, deshabillé, vêtements découpés- inventaire des lésions patentes ou suspectées- définir la priorité de traitement- recherche points d’impact, hématomes, plaies (caractère pénétrant, hémorragique soufflant [thorax], issue de matières ou de viscères [abdomen] )
Bilan lésionnel initial• Crâne (extrémité céphalique):
- voûte crânienne, plaie du scalp, fracture, embarrure, hématome, fuite de LCR ou sang signant fracture de la base du crâne- massif facial
• Rachis cervical:- palpation douce épineuses- douleur spontanée ou survenant à la mobilisation- déficit moteur ou sensitif périphérique associé- mobilisation minimale
Bilan lésionnel initial
• Thorax: - inspection, palpation, percussion, auscultation - points d’impact, fractures de côtes- anomalies pariétales- asymétrie de la ventilation- existence d’une atteinte pleurale ou parenchymateuse sous jacente
• Abdomen:- palpation souvent décevante quand patient inconscient- recherche défense ou matité des flancs signant un épanchement abondant
Bilan lésionnel initial
- palpation fosses lombaires recherchant un hématome ou une lésion rétropéritonéale rachidienne, vasculaire ou rénale
• Bassin- pression des ailes iliaques recherchant une fracture de la ceinture pelvienne hématome rétropéritonéal extensif de diagnostic difficile
• Membres- recherche d’impotence fonctionnelle, déformation, fracture ouverte, plaie, compression (crush syndrôme)- diminution ou disparition des pouls (ischémie)- examen des grosses articulations (sujets inconscients ++)
Crush syndrôme
• Compression musculaire entrainant une rhabdomyolyse traumatique
• L'écrasement et l'ischémie des muscles squelettiques provoquent une altération de la pérméabilité de la membrane myocytaire à l'origine des signes cliniques comprenant Sd musculaire, hémodynamique et rénal.
• Conséquences: hypovolémie (3ème secteur par séquestration liquidienne= myo-oedème), Sd de loges, hyperkaliémie et TDR cardiaques, myoglobinurie et Insuffisance rénale aiguë
Crush Sd: clinique• Sd musculaire: tension douloureuses des masses musculaires, signes
déficitaires sensitifs ou moteurs pouvant simuler une paraplégie +/- disparition des pouls distaux signant alors un Sd des loges (aponévrotomies de décharge en urgence)
Sd hémodynamique: Hypovolémie entrainant collapsus puis état de choc, avec
libération du potassium des myocytes entrainant TDR ou conduction jusqu'à Arrêt cardiaque
Sd rénal: Rhabdomyolyse entraine Myoglobinurie (urines foncées),
avec diminution DFG car hypovolémie, oligoanurie, obstruction tubulaire par myoglobine avec nécrose tubulaire aigue et IR aigue.
Crush Sd: biologie
• Hyperkaliémie• Hyperphosphorémie et hypocalcémie• Élévation des CPK• Hypermyoglobinemie avec myoglobinurie (si sup à
15 mg/l)• Acidose métabolique par libération d'ions H+• Insuffisance rénale organique (créat ++)• Effondrement des facteurs de coagulation
(libération de thromboplastines cellulaires = CIVD)
Bilan à faire devant suspicion de Crush Sd
Diurèse horaire
Myoglobinurie
pH urinaire
Clairance de la créatinine
GDS artériels + déficit bases
Ionogramme: kaliémie, phosphorémie, calcémie + fraction ionisée
Acide lactique
CPK, Myoglobine
Urée, créatinine
Coag
NFS, plaquettes
UrinesSang
Ttt du Crush Sd
FC, TA, scope
Diurèse horaire, pH urinaire
Monitorage
PAS sup à 90 mmHg
Diurèse horaire sup à 200ml (sondage urinaire)
pH urinaire sup à 6,5
Objectifs
1500ml/h en préhosp jusqu’au dégagement de la victime puis 500ml/h (12 L/24h) pendant 48h
Volume à perfuser
NaCl 0,9% + 1ml/kg de bicarbonate molaire /L
(et ttt secondaire hyperK+)
Remplissage par cristalloïdes
Analgésie et sédation
• Systématique chez un blessé qui souffre, mais adaptée à la détresse respiratoire ou circulatoire qu’elle risque de majorer
• Patient conscient:- Morphine titrée IV pour analgésie avec effets hémodynamiques et ventilatoires mineurs
• Patient inconscient ou sédation:- Midazolam (Hypnovel®), bien adaptée à l’urgence car demi-vie brève, relation dose-effets permettant de moduler la sédation (risque d’hypoTA à fortes doses)
Analgésie et sédation
• Nécessité d’analgésie puissante I°/V°
• Analgésie des patients intubés:
- Fentanyl / Sufentanyl en entretien
• Analgésie locorégionale pour lésion de membre:
- Bloc ilio-fascial+++ Naropéine/Xylocaïne
- Blocs radial/cubital…
Mise en condition complémentaire pour le transport
• Immobilisation dans matelas à dépression• Immobilisation des fractures de membres par
attelles, voire réalignement (attelle de Donway® pour fémur ++)
• Réchauffement par couverture isolante (Remplissage important = hypothermie)
• Prévention des infections:- nettoyage/désinfection des plaies, mise en place de pansements protecteurs- antibioprophylaxie IV si fracture ouverte
Monitorage
• Surveillance de l’efficacité des traitements débutés et depister une aggravation brutale ou l’apparition de lésions non diagnostiquées lors de l’évaluation par l’examen clinique
• Nécessité de surveillance en plus des données cliniques, respiratoires, hémodynamiques et neurologiques, par:- Scope-ECG, PA non invasive, oxymétrie de pouls- Capnométrie et capnographie si intubation
Régulation médicale de l’intervention
• Bilan au médecin régulateur- bilan concis permettant de préciser gravité et évolutivité des lésions (bilan d’ambiance si victimes++)- éléments transmis (radio, téléphone): . Age, sexe . Circonstances . Fonctions vitales: respi, circul, neuro . Ppales lésions suspectées des + graves aux – graves . Traitements, gestes et évolution . Priorités pour l’orientation et la PEC
Régulation médicale de l’intervention
• Choix du vecteur- dépend de la distance à parcourir, stabilité du patient, environnement- VSAV, UMH, Hélico, Ambulance
• Choix du service receveur- décidé par le médecin régulateur en accord avec le médecin du SMUR selon:
. Stabilité du patient
. Nécessité geste chirurgical et plateau technique
. Distance entre lieu de PEC et structure d’accueil
. Moyen d’évacuation disponible
PEC Préhospitalière• Scores de gravité
- le triage: . Utilisation de scores en préhospitalier
permettant de déterminer sommairement la gravité de la victime et l’orienter vers l’établissement de soins adapté à son état
. Différence entre pays anglo-saxons et France où présence de médecins en préhospitalier s’accomode mieux d’une stratégie que d’un score
. Utilisation en France préférentiellement dans un but de recherche et d’évaluation
PEC Préhospitalière- le RTS « Revised Trauma Score »:
. Spécifique à l’évaluation préhospitalière des polytraumatisés
. Appréciation de l’état respiratoire, circulatoire et neurologique du blessé
. Paramètres mesurés cotés et multipliés par facteur de pondération, calculé à partir de la banque de données, traduisant leur influence sur le pronostic
. RTS permet ainsi une évaluation de la probabilité de survie (RTS < 4 transéat Trauma center)
. Associé à l’ISS, permet une analyse de la qualité de prise en charge et des facteurs pronostics
RTS
0003
11-51-494-5
26-950-756-8
3>2976-899-12
410-29>8913-15
CotationFréquence respiratoire
PAS
mmHg
Score de Glasgow
PEC Préhospitalière
- l’ISS « Injury Seventies Score »
- Le TRISS
• Résumé : méthode ABCDEF
ISS
1-6Peau, tissu sous cutané
1-6Membres, bassin
1-6Abdomen, pelvis
1-6Thorax
1-6Face
1-6Tête et cou
Points Gravité Variables
1ère évaluation ABC+/-D
Mise en sécuritéDégrafage col-cravate-ceinture
Pose collier cervical 3 points avec respect rectitude tête-cou-tronc
LVAS-guédel-O2-RCP Message d’alerte
2ème évaluation
ABCDE
Mise en conditionVVP-Monitoring-ISR-Remplissage, etc...
Communication 15Transport primaire
3ème évaluationABCDEF
Alerter, Protéger, Secourir
ACCIDENT
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