pristup bolesniku s povišenim jetrenim enzimima - … · bilirubin 5 –21,5 mmol/l ... eo 11%...
Post on 31-Aug-2018
220 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Deg Y2K
Pristup bolesniku s povišenim jetrenim enzimima
Vesna Degoricija
Katedra za internu medicinu Medicinskog fakulteta u Zagrebu
i
Zavod za hitnu i intenzivnu medicinu
Klinike za unutarnje bolesti
Klinička bolnica Sestre milosrdnice, Zagreb
Deg Y2K
Anatomija jetre
Ligamentum triangulare sinistrum
Lobus
sinister
Fundus vesicae
felleae
Vena cava inferior
Ligamentum
falciforme
hepatis
Lobus
dexter
✓Najveća žlijezda
✓Najveći
parenhimni organ
✓1,5 kg ili 2% tt
✓Glissonova čahura
✓Ligamentima
podijeljena u četiri
režnja
Toldt C, Hochstetter F. Anatomischer Atlas, 1976; 236.
Deg Y2K
Anatomija jetre
Lobus
sinister
Vesica
fellea
Vena cava inferior
Ligamentum
falciforme
hepatis
Lobus
dexter
Lobus
caudatus
Lobus
quadratus
Porta
hepatisToldt C, Hochstetter F. Anatomischer Atlas, 1976; 236.
Porta hepatis
✓ductus
choledochus
✓arteria
hepatica
✓vena portae
Deg Y2K
Jetreni režnjić
Centralna
vena
Kupfferova
stanica
Disseov
prostor
Sinusoida
Jetrena
stanica
Žučni
kanalić
Limfna žila
Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.
Deg Y2K
Testovi jetrene funkcije
✓ AMINOTRANSFERAZE
- enzimi koji kataliziraju prijenos aminoskupine s - amino na - keto kiseline
- normalno su nazočne u serumu
- oštećenjem tkiva bogatog s transaminazama dolazi do njihovog oslobađanja u krv
- izlučivanje transaminaza putem žuči je minimalno
- nema bubrežnog gubitka
- uzrok nestanka iz krvotoka vjerojatno je enzimski metabolizam
- mjesto i mehanizam razgradnje su nepoznati
oštećenje jetre i
AST aspartat amino tranferaza 5-40 J/l većina jetrenih bolesti
ALT alanin amino tranferaza 5-35 J/l akutni infarkt srca
LDH (5) laktat dehidrogenaza 130-290 J/l bolesti pluća, bubrega,
- GT gama glutamil transpeptidaza 5-25 J/l gušterače, crijeva,
mišića, mozga
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
Deg Y2K
konjugirani direktni
✓ BILIRUBIN 5 – 21,5 mmol/l nekonjugirani indirektni
nekroza jetrenih stanica hemoliza
opstrukcija žučnih puteva funkcionalni poremećaji jetrenih stanica
✓ ALKALNA FOSFATAZA 30 – 90 J/l
- katalizira hidrolizu organskih fosfatnih estera
- enzima najviše ima u kanalikulima jetre
- koštani, jetreni, placentarni, Reganov izoenzim
✓ ALBUMIN 35 – 55 gr/l t1/2 razgradnje 14-20 dana
pouzdan pokazatelj teške kronične bolesti MALNUTRICIJA
ENTEROPATIJE
✓ PROTROMBINSKO VRIJEME 70% NEFROTSKI SY
rani pokazatelj ozbiljnog oštećenja jetre KRONIČNE UPALNE
BOLESTI
✓ AMONIJAK U KRVI 19 – 47 mmol/l
apsolutna vrijednost loše korelira sa stupnjem encefalopatije
Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system, 1997; 17-32.
opstrukcija žučnih puteva
toksična nekroza hepatocita
holestatski hepatitis
trudnoća
rast
Deg Y2K
DO
NJ
A Š
UP
LJ
A V
EN
ACirkulacija splanhnikusa
AO
RTA
ŽELUDAC
SLEZENA
GUŠTERAČA
TANKO
CRIJEVO
DEBELO
CRIJEVO
CELIJAČNA ART.
700 ml/min
GORNJA MEZENTERIJALNA
ARTERIJA
700 ml/min
SINUSOIDA
VENA
PORTE
1300 ml/min
JETRENE
VENE JETRA JETRENA ARTERIJA
500 ml/min
Barash PG. Anatomy of the liver. Clinical anesthesia, 1992; 1134.
DONJA MEZENTER.IJALNA
ARTERIJA
400 ml/min
Deg Y2K
portalni - funkcionalan
✓ PROTOK KRVI KROZ JETRU jetreni - nutritivan
▪ 100 ml/min / 100 / gr
▪ 25 % minutnog volumena
✓ JETRENA ARTERIJA 25% protoka
45 - 50 % O2 opskrbe
✓ PORTALNA VENA 75 % protoka
50 - 55 % O2 opskrbe
▪ djelomično deoksigenirana krv u preportalnim organima
▪ bogata prehrambenim tvarima i energijom
▪ raspadni produkti metabolizma, lijekovi, toksini, strane tvari
✓ TLAK PORTALNOG KRVOTOKA 7 –10 mmHg
Bullock BL. Physiology of the liver. Patophysiology, 1988; 595.
tlak arteriola otpor portalnom
preportalnih organa krvotoku u jetri
Deg Y2K
✓ Aminotransferaze su senzitivni pokazatelji oštećenja jetrenih stanica različite etiologije
✓ Porast vrijednosti 2-3 puta iznad gornje granice fiziološkog raspona ne mora značiti postojanje jetrene bolesti
✓ Vrijednosti treba korelirati s kliničkom slikom i individualno evaluirati bolesnika
Lee TH i sur. Serum aminotransferase activity and mortality risk in a US community. Hepatology 2008; 47(3): 880-7.
Deg Y2K
Najviše vrijednosti transaminaza
AST
ALT
Akutni hepatitis A i B
Toksini i lijekovi
Kolaps cirkulacije
Masivno i teško oštećenje hepatocita
Deg Y2K
NEKROZA DISFUNKCIJA ZATAJENJEISHEMIJA
Masivni gubitak krvi
ADRENALIN
NORADRELIN
RAA
ADH
ACTH
2,3 - DPG
PGE2 PGI2
ERITROPOETIN
VENSKI PRILIV U DV
SISTEMNOG TLAKA
MINUTNI VOLUMEN
PERFUZIJA ORGANA I DOSTAVA 02
KOMPLEMENT
AGREGACIJA L
ENDOTOKSINI
VAZODILATACIJA
KONTRAKTILNOST
LIZOSOMI
VAZODILATACIJA
KONTRAKTILNOST
HISTAMIN
PERMEABILNOST
KAPILARASEROTONIN
ARTERIOLARNA
VAZOKONSTRIKCIJA UGROŽAVANJE
MIKROCIRKULACIJE
AST
ALT
HEPATOCITLAKTATI
KONTRAKTILNOST
FS
VAZOKONSTRIKCIJA
KONTRAKTILNOST SRCA
VAZOKONSTRIKCIJA
REAPSORPCIJA Na
REAPSORPCIJA H2O
REAPSORPCIJA H2O
VAZOKONSTRIKCIJA
GLUKOKORTIKOIDI
OTPUŠTANJE O2 U TKIVIMA
DILATACIJA SPLANHNIČKE
CIRKULACIJE
Berne RM, Levy MN. The peripheral circulation and its control. Cardiovascular physiology, 1986; 153-75.
Deg Y2K
HIPERTROFIČNA
✓ KRONIČNA MIOKARDIOPATIJA DILATATIVNA
RESTRIKTIVNA
AKUTNA GLOBALNA DEKOMPENZACIJA SRCA
BIL AF AST, ALT LDH
akutni virusni hepatitis?
✓ PHD: centrolobularna nekroza
✓ Akutno popuštanje LV
sindrom malog MV tlaka i protoka jetrenog krvotoka
✓ Kod izolirane akutne disfunkcije DV
Hepatomegalija, bez promjene u testovima
✓ Pri poboljšanju srčane funkcije, normalizacija nalaza za 5-10 dana
✓ Nema porasta LDH u akutnom virusnom hepatitisu
Ishemični hepatitis
Dahn M. Hepatic dysfunction in the critically ill. Intensive Care World 1994; 9-13.
Deg Y2K
Akutni fulminantni ishemični hepatitis
rani AST, ALT LDH OMINOZAN ZNAK
SMRTNOST 90 – 100 %
✓ Dob > 60 god.
✓ Nastaje u bolesnika s kroničnom miokardiopatijom i akutnom ishemičnombolesti srca ili malignom aritmijom
MV SVR PCWP RR
✓ Unatoč terapijskom poboljšanju srčane funkcije nema pada u jetrenim testovima
BIL AF AST, ALT LDH
✓ 3. – 4. dan bolesti razvitak zatajenja jetrene funkcije
PV ALB ENCEFALOPATIJA KOMA
✓ Pridružen porast ureje i kreatinina uz održanu diurezu, sklonost hipoglikemiji
Novel O. Fulminant hepatic failure due to transient circulatory failure in patients with chronic heart diseases. Dig Dis Sci 1980; 25: 49-52.
Deg Y2K
VLJ m 82 god. kronična dilatativna ishemična miokardiopatija
akutni infarkt srca inferiorne stijenke
tahikardna forma fibrilacije atrija
kardiogeni šok
en
zim
sk
a a
kti
vn
os
t
u s
eru
mu
en
zim
sk
a a
kti
vn
os
t
u s
eru
mu
LDH 5790
ALT 3180
AST 2560
CPK 200
CPK
AST
LDH
ALT
LDH ALT AST CPK --- NORMALA
AKUTNI FULMINANTNI ISHEMIČNI HEPATITIS
AF 126 PV 30 % KREATININ 362
BIL 54,1 ALB 26 gr/l UREA 36,8
DIUREZA 1500-2500 ml
AKUTNI INFARKT SRCA
PORTALNA ENCEFALOPATIJA
HEPATALNA KOMA
danidani
Deg Y2K
Umjeren porast transaminaza i prisutni simptomi bolesti
AST
ALT
Srednje teški hepatitis A i B
Kronični agresivni hepatitis
Jetrene metastaze
Difuzno oštećenje hepatocita
Alkoholni hepatitis i ciroza
Deg Y2K
Asimptomatski, umjeren porast transaminaza
AST
ALT
Alkohol
Lijekovi
Virusni hepatitis
Masna infiltracija jetre
Individualan pristup, strpljenje
Žučni kamenci
Deg Y2K
Asimptomatski porast transaminaza
AST
ALT
Alkohol
apsolutna apstinencija
kombinacija s lijekovimaobično NSAR i paracetamol
normalizacija nalaza nakon nekoliko tjedana ili mjeseci
trend smanjenja nalaza
AST/ALT ≥ 2(nedostatak piridoksin-5-fosfata)
Individualan pristup, strpljenje
Deg Y2K
Asimptomatski porast transaminaza
AST
ALT
Lijekovi
paracetamol, NSAR
antiepilepticiantipsihotici
tetraciklini, kinoloni, sulfonamidimakrolidi, antituberkulotici
statini
amjodaron
Individualan pristup, strpljenje
Deg Y2K
BN ž 40 god.
ERYTROMICIN 1 caps
2. SATA GRČEVITI BOLOVI U TRBUHU, POVRAĆANJE,PROLJEV
TRESAVICA, TEMPERATURA 37,6
AST 57 ALT 40 BIL 10,6 LDH 440
6. SATI BEZ SIMPTOMA
AST 420 ALT 282 BIL 15,6 LDH 827
12. SATI BEZ SIMPTOMA
AST 1200 ALT 1000 BIL 30,4 LDH 1880
AF 80 gGT 57 PV 110% EO 6%
48. SATI BEZ SIMPTOMA
AST 32 ALT 239 BIL 9,4 LDH 170
EO 11%
❖ ALERGIJSKA DIJATEZA
❖ IDIOSINKRAZIJA
❖ PROKINETIČKI UČINAK
ERITROMICINA NA
MUSKULATURU G - I TRAKTA
❖ ALERGOLOŠKO TESTIRANJE
PENICILIN +
ERITROMICIN -
ERYTROMICIN 1 caps
Deg Y2K
JM m 37 god. psorijaza 8 godina, bolovi u žličici, obilno povraćanje
žutica, svrbež kože, artralgija, mijalgija
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
1. KOŽA
2. SUPURATIVNI SIALOADENITIS
HOLESTATSKI HEPATITIS
MODS? SINGLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME
140/80 80/min CVP + 4 cm
- GRAM POZITIVNA SEPSA
SUMAMED 5 gr/5 DANA
AST 58 ALT 37
LDH 445 BIL 235 K 123
AF 350 N 112
PV 25 %
ALBUMIN 32 gr/l
8. DAN BIL 307 AF 268 PV 16%
HEPATALNA KOMA
Angus DC et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Degoricija et al. Croat Med J 2006;47:385-97.
Deg Y2K
✓ DIREKTAN TOKSIČNI UČINAK
- PREDVIDIV I OVISAN O DOZI - LATENCIJA KRATKA
- NEMA OSTALIH SIMPTOMA - PHD: MASNA INFILTRACIJA
(ARTRALGIJA, TEMPERATURA, OSIP, EOZINOFILIJA) - CENTROLOBULARNA NEKROZA
BILK AF AST, ALT E
✓ IDIOSINKRAZIJA
- NEPREDVIDIVA I NEOVISNA O DOZI - LATENCIJA VARIJABILNA
- POPRATNI SIMPTOMI PRISUTNI - PHD: KAO VIRUSNI HEPATITIS
- VJEROJATNIJA KOD VIŠESTRUKIH IZLAGANJA ISTOM LIJEKU
BIL AF AST, ALT E
PARENHIMNA LEZIJA
HOLESTATSKI HEPATITIS
Akutna lezija jetre uzrokovana lijekovima
Reynolds JET. Erytromycin. Martindale the extra pharmacopoeia, 1993; 161-3.
Deg Y2K
Asimptomatski porast transaminaza
AST
ALTVirusni hepatitis
Kronični hepatitis C
Sindrom infekciozne mononukleoze(EBV, CMV, adeno, toxoplasma gondi)
Individualan pristup, strpljenje
Deg Y2K
Asimptomatski porast transaminaza
AST
ALT
Masna infiltracija jetre
debljina
šećerna bolest
hipertrigliceridemija
AST/ALT 1
u trudnica AST/ALT ≥ 1
Individualan pristup, strpljenje
Deg Y2K
✓ U studiji Hoon Leeja i suradnika iz 2008. godine procijenjeno je da oko 10% Amerikanaca ima povišene transaminaze u okviru masne infiltracije jetre
✓ Prateći smrtnost ljudi s asimptomatskim porastom transaminaza registriranim 1995. godine nakon desetogodišnjeg praćenja utvrđen je povećan rizik smrti koja je u 34% bolesnika bila povezana s kardiovaskularnim uzrokom
Lee TH i sur. Serum aminotransferase activity and mortality risk in a US community. Hepatology 2008; 47(3): 880-7.
Deg Y2K
Asimptomatski porast transaminaza
AST
ALT
Žučni kamenci
4Ffemale, forty, fet, fertile
AST, ALT + direktni bilirubin
+alkalna fosfataza
+alkalna fosfataza i gama GT
Individualan pristup, strpljenje
Deg Y2K
Povišene transaminaze u asimptomatskeosobe: što učiniti?
✓ Detaljna anamneza, usporedba s prijašnjim laboratorijskim nalazima, ponoviti nalaze nakon 2-3 tjedna
✓ Ispitati rizične čimbenike za hepatitis B i C (transfuzija krvi, instumentalni zahvati, seksualne aktivnosti, zlouporaba droga, profesionalna izloženost mogućem infektivnom biološkom materijalu)
✓ Obiteljska anamneza za nasljedne bolesti (hemokromatoza, Wilsonova bolest, nedostatak alfa-1-tripsina)
Lee TH i sur. Serum aminotransferase activity and mortality risk in a US community. Hepatology 2008; 47(3): 880-7.
Deg Y2K
Povišene transaminaze u asimptomatskeosobe: što učiniti?
✓ Ispitati navike uzimanja lijekova (paracetamol, NSAR, antidepresivi)
✓ Detaljan klinički pregled
✓ Praćenje kliničkog stanja, eventualnog razvitka simptoma bolesti i dinamike laboratorijskih testova nakon 3-4 tjedna apstinencije i/ili redukcije tjelesne težine za 5-10%
✓ Probirni testovi za detekciju virusnog hepatitisa
✓ Ultrazvuk trbuha
Lee TH i sur. Serum aminotransferase activity and mortality risk in a US community. Hepatology 2008; 47(3): 880-7.
Deg Y2K
Povišene transaminaze u asimptomatskeosobe: što učiniti?
✓ Ako su vrijednosti povišene i nakon 4-6 mjeseci
✓ preispitati pridržavanje apstinencije od alkohola i lijekova, uzimanje antidijabetika i provođenje dijetetskih mjera
Berman DH. Clinical differentiration of fulminant Wilsonian hepatitis from other cause of hepatic failure. Gastroenterology 1991; 100: 1129-34.
Deg Y2K
Asimptomatski porast transaminaza
AST
ALT
autoimuni hepatitis
primarni sklerozirajući kolangitis(upalne bolesti crijeva)
primarna bilijarna ciroza
hemokromatoza
Wilsonova bolest
nedostatak alfa-1-tripsina
celijakija
tumori jetre, žučnjaka ili gušterače
Rijetki uzroci
Deg Y2K
Povišene transaminaze u asimptomatskeosobe: što učiniti?
✓ Ako su vrijednosti povišene i nakon 4-6 mjeseci odrediti:
✓ Fe, UIBC, TIBC, saturaciju željezom, feritin
✓ ceruloplazmin, bakar, AST ALT AF
AF/Bil 2; AST/ALT 4
✓ ANA, antitijela na glatke mišićne stanice, antimikrosomna antitijela
✓ Ponoviti ultrazvuk trbuha
✓ Razmotriti potrebu za gastroskopijom, kolonoskopijom, CT-om
✓ Biopsija jetre
Berman DH. Clinical differentiration of fulminant Wilsonian hepatitis from other cause of hepatic failure. Gastroenterology 2009; 100: 1129-34.
top related