problemakapéče+o+akutní+cmp+ · směřování trombolýzy dle časového okna – mno, verze...
Post on 03-Feb-2020
3 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Problema)ka péče o akutní CMP
17.12. 2012
MUDr. Lukáš Klečka
Systém péče o akutní CMP
• Přednemocniční péče • Příjem do cílové nemocnice • Akutní ošetření a perakutní péče • Lůžková péče • Následná péče
Přednemocniční péče
• Každý hovor je směřován na IBC • Operátor rozhodne zda se může jednat o CMP • Výjezd RZP • Zdravotní RZP v případě podezření na CMP vyplní tzv. iktovou kartu
• Ošetření komorbidit( tlak, O2, atd… • Předání na příslušné iktové centrum
Problémy přednemocniční péče
• Nerozpoznání CMP: • Falešná pozi)vita mnohem častější • Falešná nega)vita však závažnější • Přílišná léčba: • LMWH či heparin i.v., an)agregace • Přílišná korekce TK s hypotenzí • CAVE: ischemie 220 systoly, krvácení 180 systoly, EBD úroveň 1A
Příjem do cílové nemocnice
• Dnes je každá akutní CMP směřována do iktového centra
• I. stupeň: KCC-‐ pro Moravskoslezský kraj FNO • II. St.: Iktová centra: MNO, Vítkovice, Karviná, Třinec, Krnov
• III. Ostatní neurologická oddělení • Vše definováno vyhláškou MZ ČR
Co musí zahrnovat iktové centrum
• Neurologie včetně JIP, JIP 8 lůžek OD minim. 00555
• RTG pracoviště s 24 hodin dostupným CT • Lůžková rehabilitace • Kardiolog, cévní chirurg, SONO karo)d • Není nutná: NCH, lůžková kardilogie, angiolinky cévní či kardiologická
• Minimálně 300 CMP/rok,minimálně 20 i.v. trombolýz
Iktové centrum MNO
400 na 100 000 obyvatel
Rok Počet CMP
Muži ženy Ischemie Krvácení+ SAK
Trombolýza
Rekanalizace + LIT.
% trombolýz
2012 646 381 265 582 64 50 1 7.82
2011
677 308 369
596
57+24
43
10
8.72
2010 530 248 282 490 40 38 6 8.97
2009 446 195 251 387 59 20 10 7.75
2008 458 217 241 396 62 25 9 8.58
Příjem do nemocnice-‐ problémy • Každá akutní CMP patří na halu Emergency x • Ne každá se na halu dostane pro nedostatek míst • CMP není předána jako CMP • Pacient CMP je přivezen rodinou na interní či jinou ambulanci a čeká až na něj dojde řada
• O strategii léčby rozhoduje vždy neurolog-‐ minimálně nutná konzultace, lépe vedení léčby od A do Z neurologem.
• Informace o čase vzniku-‐ nejvíce validní je kontaktovat rodinu (awakining stroke, ….)
Akutní ošetření a perakutní péče
• Základní vyšetření + neurologické vyšetření včetně NIHSS
• Základní zajištění ( O2, infúze, katétry), odběry • Je stanoveno rozhodnut o možnos) trombolýzy, po zhodnocení časových kriterií, kliniky, anamnézy
• Z toho vyplývá způsob RTG došetření
Směřování trombolýzy dle časového okna – MNO, verze 2012
0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů
0-4,5 hod- susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů
4,5-6 hodin 6-8 hodin Basilární tepna klinicky a zobr.
Lokální trombolýza Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Primární stent PTA
CT a popřípadě CTA
M1 uzávěr- ANO NE
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg
Rekanalizace-NE ANO
Neurologická JIP
Kombinovaná trombolýza: zahájení i.v. - rekanalizace NE ANO
CT, perfúzníCT, CTA Nekroza pod 1/3 ACM
NE
SONOtripse
i.v. trombolýza, rtPA 0,9mg/kg
Rekanalizace-ANO NE
Není okluze kmene + pod 4,5hod
Akutní ošetření-‐ chyby
• Přílišné otálení do podání trombolýzy nutně potřebuji jen CT, kliniku, glykemii a TK do 185 systoly
• Variabilita ve vyšetřování (zejména rozhodnut o CT)
• Špatná interpretace výsledků • Důraz je na rekanalizaci, ne jen podání tromboly)ka
Důsledky chybných rozhodnut
Perakutní péče
• Patří každá trombolýza patří na JIP?
• Patří každá ischemická CMP na neurologii?
• Patří každé krvácení na neurologii?
Perakutní péče
• Patří každá trombolýza na JIP? • Patří každá ischemická CMP na neurologii? • Patří každé krvácení na neurologii? X • Teore)cky by měl pečovat o každou mrtvici neurolog. Op)málně v úvodu na JIP (CMP do 24 hodin od vzniku)
• V praxi nutno přihlédnout ke komplikacím, příčině CMP, bohužel však i prognóze pacienta. (65-‐75%)
• Dle věstníku MZ ČR každý SAK i krvácení patří v úvodu na NCH JIP. Realita????
Následná lůžková péče
• Standardní lůžkové oddělení (neurologie, interna)
• Lépe lůžkové rehabilitační oddělení • Dohoda v MNO: pacien) s mRS st. 2-‐3 by měli být přeloženi na RHB oddělení
• mRS 0-‐1 domů + ambulantní rehabilitace • mRS 4-‐5 ošetřovatelská péče a rehabilitace později LDN a další
Lůžková péče
• Medikace: an)agregace (Aggrenox, Clopidogrel)
• an)koagulace v indikovaných případech • Korekce TK, kontrola glykemie, terapie dyslipidemie
• SONO karo)d -‐ při stenose: indikace k další terapii v rozhodnuD neurologa
Lůžková péče-‐zprávy
• Každá CMP musí být vložena minimálně do národního registru
• Požadované informace: okolnos) vzniku, anamnesa, informace o vyšetření, klinický stav na začátku i na konci.
• Požadavky na internisty: anamnesa, laboratorní vyšetření, v epikríze popis stavu při propuštění-‐ soběstačnost, chůze, atd.
Následná péče
• RHB oddělení • Rehabilitační ústavy: Chuchelná + Hrabyně • Akutní komplexní rehabilitační péče v lázních: Karviná-‐ Darkov, Klimkovice • Beskydské rehabilitační centrum Čeladná • Možný akutní překlad z lůžka na lůžku, vypíše se lázeňský návrh a odevzdá na příslušnou zdravotní pojišťovnu
Pozn. k ekonomice
• Náklady 50 000 kč na iCMP • 75 000 kč na i.v. trombolýzu • Krvácení průměrně 130-‐180 )síc kč.
• Výnosy: iCMP 37 000, krvácení bez operace 58 )síc
• Tlak na zkrácení hospitalizace, racionální umístění, překlad na RHB, atd.
670210/1857
DĚKUJI ZA POZORNOST
top related