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Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
15. Berner Infektiologie Symposium
6 – Dezember – 2012
Parham Sendi
Fremdkörper-assoziierte Infektionen
Therapiedauer
kurativ suppressiv
unsicher/uneinig
6 Wochenbis
6 Monate
≥ 1 Jahrbis
lebenslang
Fremdkörper-assoziierte Infektionen
Therapiedauer
kurativ suppressiv
6 Wochenbis
6 Monate
≥ 1 Jahrbis
lebenslangambulant
stationär
Wie häufig sind unerwünschte Nebenwirkungen ?
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie ist ein relevantes
und wahrscheinlich in der Praxis zunehmendes Thema
Studie aus Genf über LangzeitantibiotikaIten A, et al. ICAAC 2012, K-2075
393 Episodenmediane Therapiedauer 8 Wochen (range 4 – 12 Wochen)
Nebenwirkungen:115 Episoden (29%)
Häufigste Nebenwirkungen:Diarrhö, Nausea, Unverträglichkeit
Cholestase, HautausschlagPilzinfektionen
Zeitpunkt des Problems
Einteilung und Analyse des Problems
Resistenzentwicklung
wichtigste Konzepte und Medikamente
Zeitpunkt des Problems
Zeit
Bak
terie
n re
spek
tive
Ther
apie
notw
endi
gkei
t
50%
100%
Infektmanifestation
Zeit
Bak
terie
n re
spek
tive
Ther
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50%
100%
Zeitpunkt des Problems – kuratives Konzept
Infektmanifestation
Effektive notwendige Therapiedauer oft unbekannt
Oft empirisch festgelegte Therapiedauer
Zeitpunkt des Problemsin Korrelation zur
totalen Therapiedauer
?
Zeit
Bak
terie
n re
spek
tive
Ther
apie
notw
endi
gkei
t
50%
100%
Zeitpunkt des Problems – suppressives Konzept
Infektmanifestation
Effektiv notwendige Therapiedauer unbekannt
Zeitpunkt des Problemsin Korrelation zur
totalen Therapiedauerund
in Korrelation zurLebensqualität/-dauer
?
Lebenserwartung
Komorbidität
Reevaluation eines kurativen Konzeptes
Zeitpunkt des Problems
Einteilung und Analyse des Problems
Resistenzentwicklung
wichtigste Konzepte und Medikamente
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
„unkontrollierter“Infekt
1
Zweit-Infektionenanderer
Lokalisation
4
Interaktionenund
indirekteNebenwirkungen
3
leicht schwer
direkteNebenwirkungen
2
A B
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
„unkontrollierter“Infekt
1
Klinische Kontrolle
time is cure
Labor oft nicht hilfreich
Zeit
Bak
terie
n re
spek
tive
Ther
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gkei
t
50%
100%
Infektmanifestation
Unabhängig vom Zeitpunkt des Problems
Infektiologie
Hausarzt
Spezialist
Patientmit
antibiotischer Therapie
so rasch wie möglich zuweisen!
unkontrollierte Infektion
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
leicht schwer
direkteNebenwirkungen
2
A B
„Leichte“ Nebenwirkungen
„dünner Stuhl“, Nausea, Unverträglichkeit
1. Ist es ‚managebar‘ ?2. Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer ?
Ad 1) Ist es ‚managebar‘ ?• Einnahme der Antibiotika verschieben
• Einnahme an Mahlzeit anpassen• Antibiotikadosis anpassen/reduzieren
Beispiel Rifampicin1 x 900mg oder 2 x 450mg oder 1 x 600mg oder 2 x 300mg
Hausarzt InfektiologiePatient
„Leichte“ Nebenwirkungen
Ad 2) Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer ?B
akte
rien
resp
ektiv
e Th
erap
ieno
twen
digk
eit
50%
100%
Oft empirisch festgelegte TherapiedauerInfektmanifestation Zeit
Hausarzt
Spezialist Infektiologie
Patient
??
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
leicht schwer
direkteNebenwirkungen
2
A B
„Schwere“ Nebenwirkungen – Beispiel 1
88-jähriger Mann, polymorbid,Hüft-Protheseninfekt links mit koag.-negative Staphylokokken→ Suppressionstherapie mit Bactrim forte 3 x 1 Tbl. p.o./d
10 Tage nach Entlassung,Blutbildkontrolle beim Hausarzt: Agranulozytose
Bactrim forte gestoppt, keine Antibiotika für 7 Tage
Fortführung der antibiotischen Suppressionstherapie mitDoxycyclin 2 x 100 mg p.o./d
Tag 7: neutrophile Granulozyten 0.8 G/L
„Schwere“ Nebenwirkungen – Beispiel 2
74-jährige Frau, bekannte mittelschwere AortenstenoseAortenklappen-Endokarditis mit S.aureus→ i.v. Therapie mit Flucloxacillin 6 x 2 gr/d
Klinisch günstiger Verlauf,Tag 21, nosokomialer Harnwegsinfekt mit E.coliCiproxin 2 x 500mg p.o. für 7 Tage
Leukozytoklastische Vaskulitisoder
Hypersensitivitätsvaskulitis
Tag 7 Ciproxin/Tag 28 Floxapen:
rötliche, nicht-wegdrückbare Papeln
„Schwere“ Nebenwirkungen – Beispiel 2
Leukozytoklastische Vaskulitisoder
Hypersensitivitätsvaskulitis
S.aureus ?Floxapen ?Ciproxin ?
Fortführung der antibiotischen mit FloxapenCiproxin stopp
Regredienz der Effloreszenz nach 9 Tagen
Zeit
Bak
terie
n re
spek
tive
Ther
apie
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50%
100%
Infektmanifestation
Stopp des ursächlichen Antibiotikumsunabhängig vom Zeitpunkt des Problems
„Schwere“ Nebenwirkungen
…aber…
Hausarzt
Spezialist Infektiologie
Patient
Dynamik des Infektes ohne Antibiotika
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
Interaktionenund
indirekteNebenwirkungen
3
Hausarzt
Spezialist
Patient
Infektiologie
Interaktionen – Beispiel 1
79 Jahre, Mann, Lungenembolie → Marcumar
4 Monate später, S.aureus Bakteriämie, Spondylodiszitis L3/4Debridement, Spondylodese L2-5, Ciproxin + Rifampicin
1 Monat nach Entlassung, erneute LungenembolieINR nicht therapeutisch
Rifampicin Cytochrom-P450 Induktor [CYP1A2, 2C9, 2C19, 3A4]
Marcumar Dosis ↑ (2- bis 3-fach, selten 5- bis 6-fach)
engmaschige INR Kontrolle, innerhalb der ersten 2 Wochen nach Beginn und nach Stopp.
Romankiewicz JA, Ehrman M. Ann Intern Med. 1975; 82(2):224-5.
Einteilung der Probleme
Probleme bei Langzeitantibiotikatherapie
Zweit-Infektionenanderer
Lokalisation
4
Candida Infektionen
Clostridien Infektionen
Candida Infektionen
Blander JM, et al. Nat Rev Immunol. 2012;12(3):215-25., Pulcini C, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 27:1227–1232
Pilzinfektionen bei Langzeitantibiotika <5% (häufiger bei i.v. als p.o.)häufiger oberflächliche/mukosale als invasive Infektionen.
rezidivierende Pilzinfektionen bei Langzeitantibiotika (geschätzt) <1%
Prädisposition durch Langzeitantibiotika
Candida Infektionen – Behandlung
Lokalisation 1. Wahl Alternative oder 1. Rezidivoropharyngeal lokale Therapie
Bsp. Nystatin, Amphotericin BFluconazol 1 x 200mg p.o.
oropharyngeal(2. Rezidiv)
Fluconazol 1 x 100mg p.o. für 7 – 14 Tage
ösophageal Fluconazol 1 x 100mg p.o. für 7 – 14 Tage
Fluconazol 1 x 100mg p.o. für 14 – 21 Tage
vulvovaginal lokale TherapieBsp. Clotrimazol Vaginal Tabl.
Fluconazol 1x 150mg p.o.
CAVE InteraktionenFluconazol
orale Antidiabetika↑ Phenytoin↓ Cyclosporin↓
Wie behandeln ? – Diskussionspunkt – Vorschlag:
Clostridien Infektionen – Risiken
Alle Antibiotika können zu einer Clostridien Infektion führen.
Clindamycin, Ampicillin/Amoxicillin
2. - und 3. Generation-Cephalosporine
ChinoloneMakrolide
Aminoglykoside
Trimethoprim-Sulfmethoxazol Tetrazykline
Giulieri S, et al. Schweiz Med Forum 2005;5:409–413
Clostridien Infektionen – Klinische Manifestation / Epidemiologie
Asymptomatische Kolonisation
Leichte- mittelschwere Diarrhoe ohne systemische Symptome
(Pseudmomebranöse) Kolitis: schwere Diarrhö, syst. Symptome
Toxisches Megakolon, Kolonperforation
Bei Langzeitantibiotika: Häufigkeit ca. 3 – 5%(non CD Diarrhö 10%-20%)
Modena S, J Clin Gastroenterol. 2006; 40:49-54. Landelle C et al. ICAAC 2012, K-929
Patienten mit Rifampicin p.o wenigier C.difficile Infektionen
Standardtherapie (14 Tage): Metronidazol 3 x 500 mg p.o. Alternative: Vancomycin 4 x 125 mg p.o.
Stopp Antibiotika sehr wichtiger Faktor der Therapie.
„Leichte“ Nebenwirkungen
Ad 2) Wann in Korrelation zur totalen Therapiedauer ?B
akte
rien
resp
ektiv
e Th
erap
ieno
twen
digk
eit
50%
100%
Oft empirisch festgelegte TherapiedauerInfektmanifestation Zeit
Hausarzt
Spezialist Infektiologie
Patient
??
Zeitpunkt des Problems
Einteilung und Analyse des Problems
Resistenzentwicklung
wichtigste Konzepte und Medikamente
Azithromycin
und
Staphylococcus aureus
Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 8–12.
Resistenzentwicklung
EVIDENCE aus klinischen Studien (vorher versus nachher) – schwach!
bis zu 100% !!
EVIDENCE aus in vitro, Tiermodellen, rationale Erklärung
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