proČ regionÁlnÍ anestÉzie u sectio cesarea
Post on 13-Jan-2016
123 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE UPROČ REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE USECTIO CESAREASECTIO CESAREA
Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha
Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549
Apgar score v 1. min >7 bylo po epidurální v 96%, po spinální v 93% a po celkové anestézii v 75%.
Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestézií byl signifikantní (p < 0.05).
Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol. 1993 May;10(3):175-81
Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu.
Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie.
Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 May;59 Suppl:S61-7
Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu.
Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie.
Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12
[Review 2006] REGIONÁLNÍ REGIONÁLNÍ VERSUSVERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U CELKOVÁ ANESTÉZIE U SCSC 16 studií (1586 rodiček)
PROPRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII: menší krevní ztráty nižší rozdíl před a pooperačního HCT méně častý pooperační třes
PROPRO CELKOVOU ANESTÉZII: nižší výskyt nausey a zvracení
Není signifikantní rozdílNení signifikantní rozdíl mezi Apgar skóre v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem.
xx
xx
PRO KOHO JEPRO KOHO JEREGIONÁLNÍREGIONÁLNÍANESTEZIEANESTEZIEVLASTNĚ LEPŠÍ?VLASTNĚ LEPŠÍ?
PROPRO ANESTEZIOLOGAANESTEZIOLOGA??
PROPRO PORODNÍKAPORODNÍKA??
PROPRO DÍTĚDÍTĚ??
PROPRO MATKUMATKU??
MATEŘSKÁ MATEŘSKÁ MORTALITAMORTALITA v souvislosti s v souvislosti s ANESTEZIÍANESTEZIÍ
50. - 80.léta až 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci)
Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, 1987
80. - 90.léta 3.2 - 4.4% celkové mateřské mortality Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84
Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, 1994-8
Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38
MATEŘSKÁ MATEŘSKÁ MORTALITAMORTALITA u u SCSC
Aspirace 33%
Obtížná intubace/úvod do CA 22%
Nedostatečná ventilace 15%
Respirační selhání 3%
Srdeční zástava během anestézie
22%
Nejasné etio 5%Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36
70. - 80. léta celková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální
Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84
90. léta již “pouze“ 6x vyšší mortalita u CA proti RAHawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: 679-87
xx
Hodgkinson et al. Can J Anesth 1980 27: 389-394.
CELKOVÁ CELKOVÁ vs.vs. REGIONÁLNÍ ANESTEZIE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE xx
Nepřímý = mateřská hypotenze
Přímý = vliv farmak podaných do EPID nebo SAB
Lokální anestetika - snadno pronikají placentou
U běžně používaných dávek nebyl prokázán negativní vliv na plod(bradykardie, útlum CNS)
Opioidy - snadný průnik placentoubezpečné dávky: morfin (SAB) 0.2-0.3 mg
sufentanil 25 μg
VLIV VLIV RA RA na PLOD/NOVOROZENCEna PLOD/NOVOROZENCE xx
Těžký distres plodu
Akutní hypovolémie matky
Koagulopatie matky
Selhání RA
Odmítnutí RA matkou
Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
xxINDIKACE INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIECELKOVÉ ANESTEZIE
Obtížná intubace
Těžké astma
Maligní hypertermie
Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459
KONTRAINDIKACEKONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIECELKOVÉ ANESTEZIE
xx
KONTRAINDIKACEKONTRAINDIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIEREGIONÁLNÍ ANESTEZIE
xx
ABSOLUTNÍ:
Hypotenze matky, nekorigovaná hypovolemie, masivní
krvácení
Koagulopatie; aplikace LMWH v posledních 10 hodinách
Alergie na lokální anestetikum
Infekce v místě vpichu, neléčená bakteriemie
Zvýšený ICP
Nesouhlas rodičky, porodníka či anesteziologa
REALATIVNÍ:
Neodkladný SC (x možnost SAB!)
Onemocnění mozku a míchy (forenzní důvody)
Deformity páteře, výhřez plotének; bolesti hlavy a zad v anam.
Regionální anestézie:
Velká Británie 1992 69,4% 2002 94,9%Jenkins K: Anaesthesia for Caesarean section in UK 1992-2002
ČR 50%Pařízek A: Současný stav porodnické analgezie a anestezie 2004)
V současnosti je CA u císařského řezu podávána pouze tehdy, je-li RA kontraindikována
VOLBA VOLBA TYPU ANESTEZIETYPU ANESTEZIE xx
“Apolinář“ 2006/2007:
Porody 41344300
Císařské řezy 1133 (27%) 1291 (30%)
Celková anestezie 474 (42%) 398 (31%)
EPID + CA - 52 (4%)
Regionální anestezie 659 (58%) 835 (65%) EPID 497 (75%) 642 (77%) SAB 162 (25%) 192 (23%)
CSE - 1
VOLBA VOLBA TYPU ANESTEZIETYPU ANESTEZIE xx
Bezpečnější anesteziologická technika pro matku (riziko obtížné intubace a aspirace)
Menší krevní ztráty
Nižší riziko TEN
Možnost kvalitní pooperační analgezie (epidurální katetr)
Nižší výskyt PONV, lepší obnova peristaltiky
Časný kontakt matky a dítěte
Přítomnost otce u porodu
VÝHODY VÝHODY RARA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU xx
1. Informovaný souhlas
2. Prevence aspirace kyselého obsahu žaludku (H2-blokátory,
prokinetika)
3. Prevence TEN (časování LMWH!)
4. Lačnění (perorální příjem tekutin)
5. Prevence syndromu aortokavální komprese
6. Bandáže DK (prevence venostázy)
7. Posouzení rizika obtížné intubace (pro případ selhání RA)
8. Optimální hydratace rodičky, dostatečný iv. vstup
9. (Pre)oxygenace
10. Vasopresory
PŘÍPRAVA PŘED PŘÍPRAVA PŘED RARA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Zvýšení pH žaludku H2 blokátory (ranitidin) >> inhibitory protonové pumpy (omeprazol)
Lin CJ. Acta Anaesthesiol Sin. 1996 Dec;34(4):179-84
CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je !
antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát)
Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače)
PREVENCE PREVENCE ASPIRACEASPIRACE
xx
Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů
Prevence aspirace
Prevence vzduchové embolie
Zvýšení FRC plic
AntiAntiTrendelenburgova Trendelenburgova polohapoloha
xx
Mallampati
Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34
POSOUZENÍ RIZIKA POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACEOBTÍŽNÉ INTUBACE
xx
Sellickův hmat
RIZIKORIZIKO ASPIRACE ASPIRACE
xx
EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE
SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE
KOMBINOVANÁ EPI-SAB ANESTEZIE
TYPY TYPY RARA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Potřebná oblast znecitlivění:
až k Th5-6
VOLBA VOLBA RARA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Aplikace LA do prostoru mezi žlutým vazem a tvrdou plenou
Nejčastěji v oblasti Th12-L5
Rozsah anestezie je určen objemem podané směsi (1.5
ml/míšní segment = zpravidla 15-20 ml), pro SC nutno k Th5-6
(CAVE: čím větší rozsah, tím větší riziko komplikací)
Kvalitu blokády určuje koncentrace LA (analgezie až anestezie)
Technika: jednorázová vs. kontinuální
s katetrem
Aplikace LA jehlou x katetrem
EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIEEPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIEEPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Metoda ztráty odporu
Metoda visící kapky
Přechod z porodní analgezie v anestezii
Oběhová stabilita
Kontinuální pooperační analgezie
Vhodná u rodiček s přidruženými chorobami onemocnění plic a DC vč. akutní respirační infekce preeklampsiemyastenia gravismaligní hypertermiezávislost na psychotropních látkách…
VÝHODYVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE
Latence nástupu účinku
Větší disociace mezi senzorickou a motorickou blokádou (slabší relaxace břišní stěny)
Rodička může cítit tupou viscerální bolest a bolest přenášenou bráničními nervy (silné nervové kořeny L5,S1,S2 = často opožděný nebo nedostatečný blok)
Možné selhání techniky (2-6%)
Nechtěná perforace tvrdé pleny (2-4%; pak 80% postpunkční cefalea)
Oblast znecitlivěn
í
NENEVÝHODYVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE
Lokální anestetikum
Koncentrace
(%)
Objem (ml)
Nástup účinku(min)
Trvání účinku(hod)
MarcainMarcain 0.5 15 - 20 15 - 30 2 - 3
NaropinNaropin 0.75 15 - 20 10 - 20 3 - 5
ChirocainChirocain 0.5 15 - 20 15 - 20 2 - 3
LidocainLidocain 2 16 - 18 10 1 - 2
LOKÁLNÍ ANESTETIKA LOKÁLNÍ ANESTETIKA UU EPIDURÁLNÍ EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIEANESTÉZIE
Aplikace malé dávky LA (2-3 ml) do mozkomíšního moku
Punkce tenkou spinální jehlou (G 26-29) do oblasti pod L2 (vyloučení traumatizace míchy)
Technika: jednorázová (kontinuální se rutinně nepoužívá)
normobarická x hyperbarická
typ hrotu (“řeže“ x “dilatuje“)
SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIESUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE u SC u SC
Relativně snadná technika
Rychlý nástup účinku 3 - 5 minut
Spolehlivost = nízké riziko selhání a konverze na CA
Malé dávky LA = minimální systémová toxicita pro matku i
plod
Kvalitní svalová relaxace
Nejsou komplikace spojené se zavedeným katetrem
VÝHODYVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE
Oběhová nestabilita (SAB není vhodná u rodiček se závažným onemocněním srdce)
Systémová hypotenze (u těhotné definována jako pokles TK na 90 mmHg nebo o 25-30% výchozí hodnoty)
Absence rutinního využití katetrové techniky
NENEVÝHODYVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE
Lokální
anestetikum
Koncentrace
(%) Objem
(ml)
Nástup účinku(min)
Trvání účinku(hod)
Marcain SpinalMarcain Spinalizobarický
0.5 2-3 3-5 1.5-4
Marcain Spinal Marcain Spinal HeavyHeavyhyperbarický
0.5 2-3 3-5 1.5-3
ChirocainChirocainisobarický
0.5 2-3 3-5 1.5-3
LOKÁLNÍ ANESTETIKA LOKÁLNÍ ANESTETIKA uu SAB SAB
KOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIEKOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZUU CÍSAŘSKÉHO ŘEZU
Kombinace obou technik ve snaze využít výhody každé z nich
Technicky: „jehla skrz jehlu“ x dva různé vpichy
Dávka: klasická = celá dávka SAB + redukovaná dávka EPIDsekvenční = reduk. dávka SAB částečná fixace redukovaná dávka
EPID
Provedení: 1. detekce epidurálního prostoru2. punkce dury a aplikace anestetika do SAB 3. zavedení epidurálního katetru
xx
VÝHODY VÝHODY CSE ANESTEZIECSE ANESTEZIE
Rychlý nástup účinku
Spolehlivost
Kvalitní pooperační analgezie
NEVÝHODY NEVÝHODY CSE ANESTEZIECSE ANESTEZIE
Rychlý rozvoj systémové hypotenze
Totální spinální anestezie
Technická a ekonomická náročnost
EPID SAB
Spolehlivost ++ +++
Relaxace + +++
Latence (nástup účinku)
dlouhá (10-30 min)
krátká (3-5 min)
Kvalita blokády ++ +++
Pooperační analgezie
možná obtížná
Návaznost naporodní analgezii možná obtížná
Toxicita možná nemožná
Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm)
Množství anestetika 15 - 20 ml 2 - 3 ml
Trvání účinku 2 – 4 hod (+) 1.5 - 3 hod
Postpunkční cefalea % ‰
EPIDURÁLNÍEPIDURÁLNÍ vs. vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIEANESTEZIE
EPID SAB
Spolehlivost ++ +++
Relaxace + +++
Latence (nástup účinku)
dlouhá (10-30 min)
krátká (3-5 min)
Kvalita blokády ++ +++
Pooperační analgezie
možná obtížná
Návaznost naporodní analgezii možná obtížná
Toxicita možná nemožná
Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm)
Množství anestetika 15 - 20 ml 2 - 3 ml
Trvání účinku 2 – 4 hod (+) 1.5 - 3 hod
Postpunkční cefalea % ‰
EPIDURÁLNÍEPIDURÁLNÍ vs. vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIEANESTEZIE
EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE
REGIONÁLNÍ ANESTEZIE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE aa LMWH LMWH
Nutno dodržet zásady bezpečné aplikace RA při léčbě LMWH RA za 10 hodin po aplikaci LMWH
Další aplikace LMWH za 2 hodiny po nekomplikované punkci
Extrakce katetru za 10 hodin po aplikaci LMWH
KOMPLIKACEKOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE
Systémová hypotenze
vzniká důsledkem blokády sympatiku, pokles TK vede ke zhoršení uteroplacentární perfuze a k rozvoji nebo prohloubení tísně plodu
Prevence: prehydratace (bolus 20 ml/kg/30min)
frakcionovaná aplikace směsipoloha rodičkyvčasná aplikace vasopresoru (u SAB profylakticky)
Efedrin bolus 5-10 mgPhenylephrin bolus 20-40 μgNoradrenalin bolus 0.01-0.02 mg / kont.
PREVENCE !!!
Tekutinový preload
poloha = CAVE aorto-kavální komprese
profylakticky vasopresory (?)
HYPOTENZE U HYPOTENZE U SCSC::
INFUSNÍ PŘÍPRAVA: Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády
sympatiku
15-20 ml/kg během 30 min
u CA lze i méně
Redukce hypotenze pouze z 71 na 55% Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9
= není to zbytečné, ale nestačí to! navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi
Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1603-9
CAVE: preeklampsie (snížený koloidní tlak, otoky)
kardiální insuficience
HYPOTENZE U HYPOTENZE U SCSC::
VASOPRESORY:
Efedrin (bolus 10-15 mg)
Phenylephrin (bolus 20-40 µ)
Noradrenalin (bolus 0.01-0.02 mg)
Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky
Bradykardie je častější u phenylephrinu Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy
Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6
HYPOTENZE U HYPOTENZE U SCSC::
POSTPUNKČNÍ BOLESTI POSTPUNKČNÍ BOLESTI HLAVY HLAVY ((PDPH PDPH = Post Dural Puncture = Post Dural Puncture
Headache)Headache)
• je nepříjemná komplikace punkce subarachnoideálního prostoru
cílené
arteficiální
• Incidence: záleží na velikosti a hrotu jehly (u EPID: 1–3 %)
• PDPH prvně popsaná r. 1899 Augustem Bierem (experiment na sobě)
1. Likvorová hypotenze únik mozkomíšního moku mimo subarachnoideální
prostor = ztráta tekutinového polštáře mezi mozkem a lební bazí
trakce na bolest citlivých struktur (žilní sinusy, spojky, durální a mozkové artérie)
2. Reflexní vasodilatace artérií a arteriol ze sníženého nitrolebního tlaku pasivní dilatace tenkostěnných vén
3. Aseptická nebo infekční iritace charakteristický je normální nebo zvýšený tlak likvoru, přítomnost
frakce albuminu a zmnožení počtu buněk v moku vzácný mechanizmus, nemá klasickou symptomatologii
Patofyziologie vznikuPatofyziologie vzniku PDPH PDPH
vertebrogenní původ potíží (v anamnéze vs. nově)
předchozí cephaley
meningitida
epidurální hematom, absces
nitrolební krvácení
Diferenciální diagnóza Diferenciální diagnóza PDPHPDPH
Klid na lůžku v horizontální poloze (event. v lehké Trendelenburgově poloze)
Hydratace
Farmakoterapie analgetika antiemetika sedativa anxiolytika
Konzervativní terapie Konzervativní terapie PDPHPDPH
Kofein (iv. či součást p.o. analgetik) vasokonstrikční účinek na dilatované cerebrální cévy i.v. 500 mg při nástupu bolesti není-li efekt - další dávka za 2 hodiny
Zvýšení tlaku v epidurálním prostoru naložení břišní komprese epidurální aplikace:
dextran (bolus 20-30 ml, poté kontinuální infuze 3 ml/hod.) FR (30-60 ml á 6 hod. nebo kont. 1000 ml na 24 hod.)
Konzervativní terapie Konzervativní terapie PDPHPDPH
provádí se 48-72 hod po vzniku PDPH nereagující na konzervativní terapii
účinnost 90-100% (61-75% při perforaci jehlou velkého kalibru)
mechanizmus účinku: 1. instilovaná krev vytvoří polštář, který zamezí úniku likvoru2. v otvoru tvrdé pleny vytvoří zátku na vazivových vláknech dury
a tím obturuje defekt3. přechodně zvýšení tlaku v epidurálním prostoru (časná úleva)
Epidurální záplata autologní krví (Epidurální záplata autologní krví (blood patchblood patch))
Rizikový faktor:
narušená aktivita srážení při podání regionální anestezie nebo vytažení katetru.
antikoagulační terapie s nedodržením bezpečných časových intervalů
krvácivá anamnéza
KOMPLIKACE -KOMPLIKACE - KRVÁCENÍKRVÁCENÍ
Krvácení ve spinálním kanálu komprese spinálních nervů neurologické poškození
až paraplegie
Incidence: EDA 1:220 000 (Tryba)
1:190 000 (Wulf - metaanalýza)
SAB 1:150 000
Novější studie z USA – 1:1000 - 1:10 000 (doporučené vysoké dávky
LMWH)
CAVECAVE: nutné adekvátní neurologické monitorování: nutné adekvátní neurologické monitorování
KOMPLIKACE -KOMPLIKACE - KRVÁCENÍKRVÁCENÍ
Doporučené časové intervaly Doporučené časové intervaly mezi podáním antikoagulancií a mezi podáním antikoagulancií a RARA
Gogarten W.:Ruckenmarksnahe Regionalanastesien und trombembolleprofylaxe/Antikoagulation, Anasth. Intensivmed. 1997
Před punkcí Po punkci Laboratorní kontrola
Nefrakcionované hepariny(vysoké dávkování)
Nefrakcionované hepariny (nízké dávkování)
Nízkomolekulární hepariny(nízké dávkování)
Acetylsalicylová kyselina
Nesteroidní antiflogistika
Antagonisté vitaminu K
4 hod.
4 hod.
10-12 hod.
> 3 dny
1-2 dny
několik dnů
1 hod.
1-2 hod.
2-3 hod.
po vytažení katetru
-
po vytažení katétru
Trombocyty při terapii > 5 dní
aPTT, ACT,trombo
Trombocyty při terapii > 5 dní
čas krvácení
-
INR
ZÁVĚRZÁVĚR
Regionální anestezie u císařského řezu jednoznačně dominuje za předpokladu dobré komunikace mezi anesteziologem, porodníkem a neonatologem.
Nemůže nahradit celkovou anestezii v těchto situacích:emergentní císařský řezkontraindikace svodné anestezieneúspěšná blokádanesouhlas či nespolupráce rodičky
DĚKUJI ZA POZORNOST :-)
top related