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MANEJO DE LA PATOLOGIA

ANO-RECTAL

Dr.Carlos de la Cruz Estrada

Dpto. de Cirugía

Facultad de Medicina

UAG

El intestino grueso o Colon es la parte El intestino grueso o Colon es la parte terminal del tubo digestivo (en el ano).terminal del tubo digestivo (en el ano).

Diferencias (con el I. Delgado) :Diferencias (con el I. Delgado) :Mayor calibreMayor calibreTeniasTeniasApéndices epiplóicosApéndices epiplóicosCapacidad de absorción y desplazamientoCapacidad de absorción y desplazamientoIrrigacion, ubicación y longitud (1.3 a 1.5m)Irrigacion, ubicación y longitud (1.3 a 1.5m)

Anatomía

Anatomía (4CAPAS)

Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas tubulares y células caliciformes)

Submucosa con vasos sanguíneos y linfáticos

Capa muscular externa fibras longitudinales Capa muscular interna fibras Circulares = estrecheces => haustras

Serosa= peritoneo visceral

Anatomía

Dimensiones

LA ANATOMIA

Anatomía Región ano-rectal

Músculo elevador de ano se dispone en el hueco de la pelvis (formando el piso) entre ambos iliacos y el sacro (Envolviendo al Recto en la unión recto-anal*).

Tres fasciculos :

1.- pubococcígeo

2.- ileococcígeo

3.- puborrectal*

Los cuales “abrazan “ al Recto y lo fijan

Anatomo-Fisiología de Recto

Esfínteres

* Interno :Engrosamiento local de las fibras circulares, mantiene el 85% de la presión de reposo del ano, músculo liso, involuntario

* Externo :Estriado y voluntario (Engrosamiento local de las fibras longitudinales y puborrectales)

• Piso Pélvico

PATOLOGIA ANO-RECTAL

1.- Abscesos y Fístulas

2.- Fisura Anal

3.- Hemorroides

4.- Prolapso Rectal

5.- Quiste Pilonidal

ABSCESOS Y FISTULAS

A) ABSCESOS :

1.-SUPERFICIALES

2.-ISQUIORRECTALES

3.-PELVIRRECTALES

B) FISTULAS :

1.-INTERESFINTERIANAS

2,.TRANSESFINTERIANAS

3.-SUPRAESFINTERIANAS

4.-EXTRAESFINTERIANAS

Los ABSCESOS: Supra e Infra-Elevador

Pelvirrectal

SubMucoso

Isquiorrectal

Intermuscular

Subcutáneo

ABSCESO Retro-rectal (Pelvirrectal)

ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES

Etiología no especifica : Infección criptoglandular (80-90%)

Especificas : Colitis crónica ulcerativa, Crohn ,actinomicosis, carcinoma,TB ….

Factores coadyuvantes:

• Diarrea (bloqueo del conducto princ. de la Cripta obstrucción supurativa)

• Traumatismo (heces duras, cuerpos extraños)

ABSCESOS ANORRECTALES

Absceso Superficial (Isquio-rectal) y Fístula consecutiva

ABSCESOS ANORRECTALES (Manejo)

* Absceso Perianal: Drenaje con anestesia local, incisión en cruz, regularizar bordes, sangrado mínimo, lavar cavidad y colocar gasa húmeda (se cambia en 24 hrs).

* Absceso Interesfinteriano:Drenaje + división de fibras distales del esfínter interno

DEBRIDACÓN DE ABSCESO

El DRENAJE de los Abscesos y las Fístulas

Debridación de un Absceso Pelvi-rectal

ABSCESOS ANORRECTALES (Continúa Manejo)

* Absceso Pelvirrectal = Se drena a Recto.

CUIDADOS POST Q x:

*Dieta normal*Laxante de volumen (fibra)*Cuidados locales + Baños de asiento (2-3

al día-agua tibia) y después de evacuar *Antibacterianos

FISTULAS ANORRECTALES

*Antecedente : (Absceso que drenó)

*Orificio secundario (en piel) con drenaje intermitente de pus (sensación de humedad, escozor y prurito)

*Mancha la ropa

*Escaso dolor ocasional

Exploración :*Inspección cuidadosa* Tacto rectal .* Anoscopía y* Rectosigmoidoscopia*Palpación del trayecto fistuloso :

4 aspectos : orificio primario, orificio secundario, relación entre el trayecto y musculatura del mecanismo esfinteriano* Canulación cuidadosa con estilete maleable

FISTULAS ANORRECTALES

Inespecíficas : criptoglandulares

Especificas : secundarias (TB, Ca ,Colitis Ulcerativa .Enf. Crohn, Actinomicosis)

FISTULAS RECTOPERINEALES

Supraesfinteriana

Transesfinteriana

Interesfiteria

na

Compleja

En Herraudra

Extra

esfin

téric

a

Clasificación: Parks (1976): 4 grupos

Interesfintéricas

Transesfintéricas

Supraesfintéricas

Extraesfintéricas

FISTULAS ANORRECTALES

1.- Interesfinterianas:

Trayecto fistuloso por el espacio interesfintérico, la más común

2.- Transesfinteriana:

Atraviesa ambos esfínteres, hacia fosa isquiorrectal y a la piel. (Después de un Absceso isquiorrectal)

FISTULAS ANORRECTALES

3.- Supraesfinteriana:Inicia Interesfinteriana hacia arriba, después hacia abajo ,alcanza a músculo puborrectal y el orificio secundario en piel perianal.

4.- Extraesfinteriana:Más rara, desde piel perianal fosa isquiorrectal (elevador de ano) finalmente recto, origen criptoglandular.

FISTULAS ANORRECTALES Exploración

= Regla de Goodsall Salmon:

Orficios anteriores :trayecto recto

Orificios posteriores :Trayecto curvo

Fístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasFístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasLey de GOODSALL :Ley de GOODSALL :Ley de GOODSALL :

FISTULAS ANORRECTALES

Auxiliares :*Ultrasonido Endoanal y

*RMI := Colecciones insospechadas. Trayecto fistuloso ya tratado o traumatismo obstétrico

*Manometría anal

FISTULAS ANORRECTALES Manejo

Fistulotomía + marsupialización : interesfinterianas y transesfinterianas (RETO incontinencia)

Técnica del SETON : Induce una respuesta

inflamatoria (tejido fibroso), que fija el esfínter y previene retracción una vez que se divide la porción del músculo involucrado.

FISTULAS ANORRECTALES

=Banda elástica (Setón flojo) .El anillo (de caucho o Seda) pasado por la fístula ,no debe ser apretado hasta que el proceso supurativo esté resuelto

Se va apretando cada 2 semanas, hasta la sección total de la pared anal de trayecto.

Clasificación de Parks

Dos Fístulas

Tallo de Colágena (sella y cierra la Fístula)

Los dos orificios

Fistulotomía (destechamiento)

Colocación de un Seton en la Fístula

Se coloca un Seton.---Resultado final

El Setón .........(El “Hilo”)

Fístula Supra-esfinteriana Compleja o de terminación doble

Fístulas Supra-esfinterianas complejas en proceso de cicatrización - La inferior “en Herradura”

LA FISURA ANAL

FISURA ANAL

Lesión ulcerosa benigna

En la Comisura posterior del ano (también anterior).

30 – 50 años

Lesiones lineales (epitelio escamoso) en la mitad distal del conducto anal

Idiopáticas o inespecíficas

FISURA ANALTríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de

úlcera, úlcera anal y papila anal hiipertrófica.

Cronicidad cambios morfológicos (3-5 sem)

Dolor : desencadena por la defecación, punzante,intenso progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.

Intenso espasmo esfinteriano.

FISURA ANAL

Cuadro Clínico :

*Dolor local muy intenso : Se desencadena por la defecación, punzante, progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la siguiente defecación.

*Intenso espasmo esfinteriano.

FISURA ANAL - Clínica

Cambio del hábito intestinal: empleo de laxantes, dieta o supresión voluntaria de evacuaciones.

Hemorragia escasa

Deformación del bolo fecal: reducción del diámetro o aplastamiento

Cursa con alteraciones emocionales :irritabilidad, mal humor, ira, depresión.

FISURA ANALEF:

Separando las paredes glúteas, al pedir que puje, se descubre el extremo distal o externo de la úlcera, con bordes netos e irregulares, poco elevados y fondo rojizo o rosado, liso, a veces sangrante.

En las crónicas Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de úlcera, úlcera anal y por abajo , papila anal hipertrófica.

=Tacto rectal y Anoscopía sumamente dolorosos

Fisuras Anales

Fisura Anal –Paciente en posición Genupectoral

Fisura Anal (Sitio Clásico)

FISURA ANAL

FISURA ANAL

• Tx CONSERVADOR (agudas o crónicas):Dieta con alto contenido en fibrabaños de asiento (agua caliente) para relejar el esfínter después de c/evacuación .Medicamentos tópicos (hidrocortisona o anestésico) 87 – 90% en 2 o 3 semanas.

Pomadas epitelizantes : (Sufrexal-Fitoestimulina)

TERAPIA MEDICA• Silver nitrate (10%) cauterizacion,. *Baños de asiento Calientes

*Laxantes de Fibra

• Nitroglycerin pomada (0.2%) (NTG)

• Nifedipine pomada (0.2%) (NIF)

• Botulinum toxin (30 u) (Botox)

FISURA ANAL

• Tx Quirúrgico:

Esfinterotomía lateral del esfínter interno abierta o submucosa.

La sección del esfínter, quita el espasmo ,el dolor y permite la cicatrización de la Fisura

La Fisura Anal .Esfinteroto -mía del Esfinter Interno

Sección lateral de las fibras del Esfinter Interno

LAS HEMORROIDES

HEMORROIDES

Engrosamiento o debilitamiento y distensión de los cojinetes fibrovasculares venosos del canal anal.

Etiología :Presión constante secundaria a constipación o post parto , Hipertrofia prostática (esfuerzos).Vinos

LAS HEMORROIDES ( Dos Tipos )

Arriba de línea dentada : InternasDistalmente a la línea dentada : Externas

Mitos :- Sentado por periodos prolongados- Sentarse en lugar fríos o calientes- Comidas irritantes- Actividades físicas

Canal Anal

Hemorroides Internas

Las Hemorroides

H.Externa

CLASIFICACION (Hemorroides Internas)

Grado I : sangrado sin prolapso

Grado II : prolapso con reducción espontánea

Grado III : prolapso con reducción manual

Grado IV : permanecen prolapsadas e irreductibles

SINTOMATOLOGÍA

Hemorragia rojo brillante (con o sin prolapso)

Se asocia a defecación, al caminar o a esfuerzo

Periodos de exacerbación y remisión (al inicio)

Sensación de ano húmedo, prurito, sensación de ano ocupado, así como de evacuaciones incompletas poco satisfactorias

SINTOMATOLOGÍA

Los Colgajos ocasionan prurito, sobre todo entumecimiento , y dolor, cuando se trombosan (externas)

Exploración Rectal: (Posición de Sims o Genupectoral )Tacto

rectal (“puje” grado de prolapso) Anoscopia Rectosigmoidoscopia

Hemorroides Gdo. IV

Hemorroide Externa Hemorroides Internas

Ca de Recto

Hemorroides Externas Trombosadas

El Anoscopio

Pólipo Rectal

Las Hemorroides deben morir

TRATAMIENTO

Hemorroides Internas Sintomáticas :

1.- Modificaciones de la dieta y estilo de vida

2.- No quirúrgicos (consultorio)

3.- Quirúrgicos

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

• Coagulación infrarroja:grado I (algunas II)

coagula tejido proteico y evapora sangre de célulasaplica durante 1.5 segundos (repitiendo 3 ocasiones)

• Escleroterapia :(Europa)

Se Inyecta sustancia esclerosante en submucosa = fibrosisAgentes:aceite de fenol, morrhuato de sodio o quinina-urea, polidodecanol

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

• Ligadura con banda elástica : (Barron)

grados I, II (ocasiones III)

1ero la de mayor tamaño

3 o 4 sesiones

Éxito terapéutico de 97%

-complicaciones: sangrado importante, dolor, trombosis , infección perianal o pélvica

Inyeción de Esclerosante

Ligadura de la Hemorroide

Inyección de esclerosante y Ligadura de Hemorroides

Ligadura de las Hemorroides Internas

Hemorroidectomía Abierta

Hemorroide Externa Trombosada

Hemorroidectomía Cerrada (Ferguson)

Engrapamiento de - las Hemorroides

Hemorroidectomia“ stappled “

El Principio

El Final

PROLAPSO RECTAL

Protrusión del recto a través del orificio anal (una verdadera Invaginación del rectosigmoide a través del propio Recto)Incompleto : no hay protrusión de todas las capas por canal anal (solo mucosa) Completo : involucra a todas las capas (incluyendo peritoneo de la cavidad pélvica)

1er Grado :Consiste en una eversión muco-cutanea del canal anal 2o Grado :Las estructuras anales permanecen en su lugar, solo el recto protruye 3er grado : Prolapso oculto.Es una verdadera Intususcepción del Rectosgmoide en el “tubo”rectal

Grados de Prolapso Rectal

PROLAPSO RECTAL

1.- intususcepción en sí mismo 2.- fondo de saco profundo

3.- falta de fijación del recto al sacro

4.- recto y sigmoides redundantes

5.- debilidad de piso pélvico y/o músculos del esfínter anal

6.- presencia de rectocele

PROLAPSO RECTAL ( Clínica)

Completo:“mis hemorroides salen”, “mi intestino cuelga de fuera”tenesmo rectal, sensación de evacuación incompleta, secreción importante de moco “ano húmedo”, malestar o dolor al evacuarconstipaciòn o incontinencia.Cuerpo extraño

Incompleto:Constipaciòn crònica, incontinencia fecal, secreción anal y rectorragia, sensación de evacuación incompleta.

PROLAPSO RECTAL

PROLAPSO RECTAL

Protusión y Prolapso Rectal

QUISTE Y FISTULA - PILONIDAL

Quiste Pilonidal y Fístula Pilonidal

Son restos congénitos de tejido ectodérmico, qué se enquistan a nivel del sacro y que tienen trayectos fistulosos o sinus de dirección variable y que en ocasiones llegan a una cripta anal.

Frecuentemente contienen” nidos “ de cabello ,de allí su nombre de “Pilonidal”.

Fístula Pilonidal

Técnica de Buie

Extirpación en Bloque

Exicisión en bloque y cierre primario con colgajo

Fístula Pilonidal Tec. Qx.

Resultado final

Extirpación en Bloque y deslizamiento de Colgajos

POR S U ATENCIÓN , GRACIAS