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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
Isquemia e Infarto Agudo de Miocardio
Objetivos
Definición de SCA: Isquemia e IAMDefinición de SCA: Isquemia e IAM Factores de riesgoFactores de riesgo Identificar a los pacientes con SCA:Identificar a los pacientes con SCA:
Presentación clínicaPresentación clínica ElectrocardiogramasElectrocardiogramas
Manejo agudo de la angina Manejo agudo de la angina inestable, IAM no-Q y Q (elevación inestable, IAM no-Q y Q (elevación ST)ST)
ComplicacionesComplicaciones TratamientosTratamientos
SCA
• Se estima que más de 200-300,000 muertes súbitas (extrahospitalarias) x año en USA se deben a IAM
• Aproximadamente 1 millón de hospitalizaciones por año
• El nº absoluto de IAM y de muertes relacionadas está decreciendo
• Sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental
Definición
• Isquemia miocárdica:
Pérdida del oxígeno miocárdico secundaria a perfusion inadecuada, lo que condiciona un disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno; desarrollo de vasos colaterales.
• IAM:
Ocurre cuando hay una disminución brusca en el flujo sanguíneo coronario secundaria a oclusión arterial trombótica, lo que conduce a necrosis del tejido miocárdico por isquemia prolongada; onda-Q vs. no onda-Q.
Aterosclerosis: el Proceso Patológico
OcclusionOclusion
Acute EventEvento Agudo
EmbolismEmbolismo
Cronica Isquemia
PlaquPlaca
PlacaFisura/
Cracking/Cracking/RuptureRuptura
TromboIncorporatedIncorporado
intoEn el Atheroma Ateroma
ThrombusFormaciónTrombo
SPlacaPlaqueEstabilizada
Situaciones que Provocan o Exacerban la Isquemia
Aumento de la demanda de O2
No-CardiacoHipertermiaHipertiroidismoToxicidad Simpatomimetica
(cocaina)HipertensionAnsiedadFistula Arteriovenosa
CardiacoCardiomiopatía Hipertropica Estenosis AorticaCardiomiopatía dilatadaTaquiardia
ventricularsupraventricular
Disminución del Aporte de O2No-Cardiaco
AnemiaHipoxemia
neumonia, asma, COPD,hipertensión pulmonar,fibrosis pulmonar intersticial,SAS
Toxicidad Simpatomimetica (cocaina)
Hiperviscosidadpolicitemia, leucemia,trombocitosis, hipergammaglobulinemia
Cardiaco Cardiomiopatía Hipertropica Estenosis Aortica
Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al IAM no-Q y al IAM Q.
Se debe diferenciar entre los que tienen elevación del ST y los que no la tienen
La elevación del ST evoluciona habitualmente a onda Q. Estos pacientes son candidatos para reperfusión y revascularización urgente
La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan como SC inestables sin elevación del ST y se manejan médicamente (excepto los de alto riesgo)
LO QUE SE DEBE SABER
Factores de Riesgo para la Enfermedad Arterial Coronaria
• Edad: > 45 hombre; > 55 mujer • Sexo: varón o mujer post-menopausica sin
terapia estrogénica• Hipertension• Diabetes mellitus• Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia• Fumador• Historia familiar de arteriosclerosis precoz mujer < 65; hombre < 55 años• Historia personal de ACVA
(continuación)
• Hipertrofia ventricular izda• Abuso de Cocaina/Alcohol• Obesidad• Sedentarismo• Contraceptivos orales• Elevación de la homocisteina• Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)
Manejo del IAM
DiagnosticoDiagnostico
Estratificación del Estratificación del riesgoriesgo
Terapia agudaTerapia aguda ReperfusionReperfusion De soporteDe soporte
ComplicacionesComplicaciones
Manejo Pre-AltaManejo Pre-Alta
Diagnóstico de Isquemia y de IAM
Isquemia miocárdica
Angor Pectoris EstableAngor Pectoris Estable Angina InestableAngina Inestable Isquemia SilenteIsquemia Silente Angina de PrinzmetalAngina de Prinzmetal
Angor Pectoris Estable
• síntomas de angina recurrentes bajo similares circunstancias y con similar frecuencia.
• síntomas complejos que habitualmente se inician con baja intensidad, aumentan en 2-3 minutos, y duran < 15 minutos. (episodios > 30 minutos sugieren IAM).
Angor PectorisHistoria: disconfort torácico
• Calidad - “opresión," “compresión," "sofocante" and “pesado”; o "disconfort" pero no “dolor." La angina nunca es punzante o como una puñalada; usualmente no se modifica con la posición ni con la respiración
• Duración - minutos
• Localización- usualmente subesternal; se irradia al cuello, mandíbula, epigastrio o brazos
• Provocación - se precipita por el ejercicio o por el estrés emocional y mejora con el reposo. La nitroglicerina sublingual alivia la angina (30 segundos a muchos minutos)
Isquemia Silente
• Por cada episodio de isquemia sintomática, existen habitualmente 4-5 episodios de isquemia silente (asintomática).
• Puede ser detectada por el ECG, pero es
menos grave y de menor duración.
• En los pacientes diabéticos el diagnóstico puede ser dificultuoso
Angina Inestable
• Cuando se presenta un cambio en el tipo de angina (e.g. nuevo tipo de aparición; angina que aumenta en intensidad, duración o frecuencia; o angina de reposo como primera presentación).
• Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios más graves suelen ser precursores de IAM.
Angina de Prinzmetal
• Elevación del segmento ST durante el ataque de angina. Ello representa isquemia transmural secundaria a brusca reducción del flujo por espasmo coronario transitorio.
• Usualmente se asocia con lesión aterosclerotica establecida lesion (no siempre).
• Habitualmente se presenta en reposo (x la noche), y se asocia con arritmias ventriculares.
Diagnóstico de Isquemia
• Se puede sospechar solo x la historia: dolor torácico característico
• Mayor sospecha con uno o más factores de riesgo
• Examen físico: - paciente ansioso y con disconfort - hipertensión y taquicardia - movimiento diskinético del apex VI a la
palpación precordial - S4 de nueva aparición
- regurgitación mitral transitoria secundaria a disfunción isquémica de los m papilares (soplo holosistólico)
Diagnostico de IAM
• Síntomas clásicos: dolor intenso, opresivo, radiado a brazo izdo
• Otros símtomas: Pesadez o quemazón en el pecho radiacion a maxilar, cuello,
hombro, espalda, brazos nausea, vomitos sudoración disnea
• Los síntomas pueden ser leves o insidiosos
Examen FísicoExamen Físico
• Taquicardia o bradicardia
• Extrasistoles
• S3 or S4, soplo de regurgitación mitral
• Crepitantes
• Hipertension or hipotension
• Palidez, disconfort
Electrocardiograma
• Los ECGs realizados en ausencia de dolor en pacientes con angina pectoris, y sin historia de IAM, son normales en el 50% de los casos
• Es más rentable realizar el ECG en momentos de dolor
• La aparición de ST horizontal o deprimido es altamente sugestivo de isquemia miocárdica; se puede presentar inversión de la onda T, pero es más inespecífica
Define la localización, extensión, y pronóstico del infarto
• La elevación ST diagnostica oclusión coronaria
• La onda Q NO significa infarto completo
• Depresión ST o inversión de T: no significa oclusión coronaria total
• Elevación de ST en RV4: IAM VD
• Valorar > 24 h en caso de ECG no diagnóstico
• Diferenciar la repolarización precoz en V1-2
ECG de Estres
• ECG realizado durante ejercicio: aumenta la sensibilidad y especificidad
• Además, el test de ejercicio permite la cuantificación de su tolerancia sobre la frecuencia cardiaca, TA y otros síntomas.
• La aparición de ST horizontal o depresión de 1 mm o más durante el ejercicio tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 90% para la enfermedad coronaria
• Estos criterios tienen menos fiabilidad en las mujeres
• La presencia de bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izda o el empleo de digital reducen la fiabilidad del test
<4<4 4-74-7 8-118-11 12-1512-15 >16>1600
2020
4040
6060
8080
100100
Time to Peak CK Activity (hrs)Time to Peak CK Activity (hrs)
Occl -Reperf
Occl +Reperf
Subtot Occl
Enzimas MiocárdicosEnzimas Miocárdicos
TroponinTroponin
CK-MB>7CK-MB>7 CK-MB<7CK-MB<700
55
1010
1515
2020% of Patients% of Patients
11.611.6
2.32.3
12.312.3
4.14.1
TnT >0.1 ng/ml
TNT <0.1 ng/ml
CPKCPK
EcocardiografíaEcocardiografía
• No diagnóstica, de soporte
• Identifica alteraciones regionales de motilidad de la pared
• La ausencia de hiperkinesia de la pared contralateral sugiere enfermedad multivaso o recanalización
• Valora la función VI
• Más sensible que el ECG en el infarto de VD
Scintigrafía de Estrés
• Asociada al ECG de estrés, alcanza una sensibilidad del 80%, y hasta del 92% si se compara con el ECG estandar aislado
• Buena herramienta diagnóstica cuando se espera que el ECG estandar de estrés sea de baja calidad (e.g. mujeres..) y/o cuando ha condicionado diagnósticos equívocos
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Enfermedad Cardiaca Isquémica• angina, estenosis aórtica, cardiomiopatía angina, estenosis aórtica, cardiomiopatía
hipertrofica hipertrofica
Enfermedad Cardiovascular No IsquémicaEnfermedad Cardiovascular No Isquémica• pericarditis, disección aórticapericarditis, disección aórtica
GastrointestinalGastrointestinal• espasmo esofágico, gastritis, pancreatitis, espasmo esofágico, gastritis, pancreatitis,
colecistitiscolecistitis
PulmonarPulmonar• embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritisembolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis
Estratificación del riesgo
La Pirámide GUSTO – Modelo de Mortalidad a 30 dLa Pirámide GUSTO – Modelo de Mortalidad a 30 d
Age (31%)Age (31%)Age (31%)Age (31%)
Systolic Blood Pressure (24%)Systolic Blood Pressure (24%)Systolic Blood Pressure (24%)Systolic Blood Pressure (24%)Killip Class (15%)Killip Class (15%)Killip Class (15%)Killip Class (15%)
Heart Rate (12%)Heart Rate (12%)Heart Rate (12%)Heart Rate (12%)MI Location (6%)MI Location (6%)MI Location (6%)MI Location (6%) Prior MI (3%)Prior MI (3%)Prior MI (3%)Prior MI (3%)Age x Killip (1.3%)Age x Killip (1.3%)Age x Killip (1.3%)Age x Killip (1.3%) Height (1.1%)Height (1.1%)Height (1.1%)Height (1.1%)
Diabetes (1%)Diabetes (1%)Diabetes (1%)Diabetes (1%)Time-to-Rx (1%)Time-to-Rx (1%)Time-to-Rx (1%)Time-to-Rx (1%)Smoker (0.8%)Smoker (0.8%)Smoker (0.8%)Smoker (0.8%)Weight (0.8%)Weight (0.8%)Weight (0.8%)Weight (0.8%)
Accel t-PA (0.8%)Accel t-PA (0.8%)Accel t-PA (0.8%)Accel t-PA (0.8%)
Prior CABG (0.8%)Prior CABG (0.8%)Prior CABG (0.8%)Prior CABG (0.8%)
HTN (0.6%)HTN (0.6%)HTN (0.6%)HTN (0.6%)
HXHXCV DiseaseCV Disease
(0.4%)(0.4%)
HXHXCV DiseaseCV Disease
(0.4%)(0.4%)
Clasificación ECGClasificación ECG
CategoryCategory Occlusion SiteOcclusion Site ECGECG1-Year1-Year
MortalityMortality
1.1. Prox LADProx LAD before septalbefore septal ST VST V1-61-6, I, aVL, I, aVL
25.6%25.6%fasicular or BBBfasicular or BBB
2.2. Mid LADMid LAD before diagonalbefore diagonal ST VST V1-61-6, I, aVL, I, aVL
12.4%12.4%
3.3. Distal LADDistal LAD beyond diagonalbeyond diagonal ST VST V1-41-4 or or
10.2%10.2%DiagonalDiagonal in diagonalin diagonal ST I, aVL, VST I, aVL, V5-65-6
4.4. Moderate-to-Moderate-to- proximal RCAproximal RCA ST II, III, aVF andST II, III, aVF and8.4%8.4%large inferiorlarge inferior or LCXor LCX VV11, V, V33R, VR, V44R orR or
(post, lat, RV)(post, lat, RV) VV5-65-6 or or
R > S VR > S V1-21-2
5.5. Small inferiorSmall inferior distal RCA ordistal RCA or ST II, III, aVF onlyST II, III, aVF only6.7%6.7%
LCX branchLCX branch
Fracción de EyecciónFracción de Eyección
707030302020 4040 5050 6060
50%50%
40%40%
30%30%
20%20%
00
10%10%
Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)707030302020 4040 5050 6060
50%50%
40%40%
30%30%
20%20%
00
10%10%
Ejection Fraction (%)Ejection Fraction (%)
Mortalidad a 2 añosMortalidad a 2 años
Subgrupos Hemodnámicos - Killip Subgrupos Hemodnámicos - Killip
GISSI-1 (%)GISSI-1 (%)
Killip Killip Definition Definition IncidenceIncidence ControlControl LyticLyticClassClass MortalityMortality MortalityMortality
II No CHFNo CHF 7171 7.37.3 5.95.9
IIII S3 gallop orS3 gallop or 2323 19.919.9 16.116.1basilar ralesbasilar rales
IIIIII Pulmonary edemaPulmonary edema 44 39.039.0 33.033.0(rales >1/2 up)(rales >1/2 up)
IVIV Cardiogenic shockCardiogenic shock 22 70.170.1 69.969.9
Tratamiento
Impacto de los Cuidados Críticos sobre la mortalidadImpacto de los Cuidados Críticos sobre la mortalidad
Pre-CCUEra
Pre-CCUEra
CCUEra
CCUEra
ReperfusionEra
ReperfusionEra
00
1010
2020
3030
4040Short-Term Mortality (%)Short-Term Mortality (%)
3030
1515
6.56.5
DefibrillationHemodynamic
Monitoring-Blockers Aspirin
ThrombolysisPTCA
Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo
en el hospital
• Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina• Beta-bloqueantes• Heparina: no fraccionada o LMWsc• Inhibidores de la GP IIbIIa • Trombolíticos• Angioplastia Percutánea Transluminal• Cirugía de Bypass Coronario• Balón de contrapulsación intraaórtico
Monitorización Hemodinámica Invasiva (Swan-Ganz)
Monitorización Hemodinámica Invasiva (Swan-Ganz)
ICC grave, progresiva o EAP
DVS o ruptura de músculos papilares
Shock cardiogénico o hipotension progresiva
Hipotensión que no responde a fluidos
Necesidad de inotrópicos o BCIA
Infarto de VD
TV refractaria
Tamponamiento
Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico
Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico
Disminuye la postcarga sistémica
Amenta la presión aórtica diastólica
Reduce la demanda miocardica de oxígeno
Mejora la perfusión orgánica
Efectos variables sobre la perfusion coronaria
IndicacionesIndicaciones
Shock Cardiogénico que no Shock Cardiogénico que no revierte rápidamente (más dudosa revierte rápidamente (más dudosa ante inestabilidad hemodinámica ante inestabilidad hemodinámica sin shock)sin shock)
Regurgitación mitral aguda o DVSRegurgitación mitral aguda o DVS
Isquemia miocárdica refractariaIsquemia miocárdica refractaria
Arritmias ventriculares refractariasArritmias ventriculares refractarias
Complicaciones
Extension / IsquemiaExtension / Isquemia
Complicaciones del IAM
IAMIAM
ArritmiaArritmia
Fallo CardiacoFallo Cardiaco
Expansion / AneurismaExpansion / Aneurisma Infarto VDInfarto VD
PericarditisPericarditis
MecánicaMecánica Trombo MuralTrombo Mural
Características del IAM de alto riesgo
• Persistencia de síntomas de isquemia• IAM o isquemia extensa• Isquemia recurrente• Historia de IAM, bypass coronario, ACTP
(angioplastia coronaria transluminal percutánea)
• Disfunción ventricular izda
Complicaciones más frecuentes
• ICC x pérdida de masa miocárdica• Isquemia recurrente o infarto (<
20 %)• Arritmias:
– Bradiarritmias– Taquiarritmias auriculares– Bloqueo A-V– TV– asistolia
Taquicardia o Fibrilación VentricularTaquicardia o Fibrilación Ventricular
• Su pronóstico en las primeras 48 hours: controvertido MILIS - no aumenta la mortalidad hospitalaria GISSI - aumenta la mortalidad hospitalaria No aumenta la mortalidad al alta
• Post 48 hours se asocia con peor pronóstico a largo plazo
• Manejo agudo – reposición de K+, antiarritmicos (lidocaina, procainamida o amiodarona) si estable, shock electrico si inestable
• Manajo prolongado – la terapia farmacológica tiene beneficios poco claros
Fibrilación AuricularFibrilación Auricular
• Incidencia reducida con trombolisis (< 5%)
• Se asocia con IAM extensos
• Pronóstica de efectos adversos a un año
• Control de la frecuencia con digoxina o (sin ICC) beta bloqueantes, verapamil o diltiazem
• Considerar IV amiodarona
• Cardioversion electrica si compromiso hemodinámico o isquemia
Lidocaina ProfilácticaLidocaina Profiláctica
• Controvertido su uso profiláctico para suprimir la TV o la FV
• Ensayos clínicos: Reducción del 33% en arritmias ventriculares
primarias Tendencia hacia un aumento de la
mortalidad del 38% (asistolia)
• Beneficio potencial en la reperfusion (no comparación aleatorizada)
• No se indica si no se presenta TV / FV
Indicaciones de Marcapaso TemporalIndicaciones de Marcapaso Temporal
asistoliaasistolia bloqueo AV completo (tercer grado)bloqueo AV completo (tercer grado) bloqueo AV de segundo grado Mobitz IIbloqueo AV de segundo grado Mobitz II bloqueo de segundo grado Mobitz I con bloqueo de segundo grado Mobitz I con
hipotensionhipotension nuevo bloueo bifascicular, especialmente con nuevo bloueo bifascicular, especialmente con
bloqueo AV de primer gradobloqueo AV de primer grado bradicardia sintomática, sin respuesta a bradicardia sintomática, sin respuesta a
atropinaatropina marcapaso transcutaneo “standby” por nuevo marcapaso transcutaneo “standby” por nuevo
BRIHH, o SSS con pausas sinusalesBRIHH, o SSS con pausas sinusales
Indicaciones de Marcapaso PermanenteIndicaciones de Marcapaso Permanente
Bloqueo AV completo persistente Bloqueo AV completo persistente (tercer grado)(tercer grado)
Disfunción del nodo sinusal persistente Disfunción del nodo sinusal persistente – bradicardia sintomática– bradicardia sintomática
Bloqueo AV de 2º grado intermitente- Bloqueo AV de 2º grado intermitente- Mobitz II o bloqueo AV de tercer gradoMobitz II o bloqueo AV de tercer grado
Mobitz II de segundo grado o bloqueo Mobitz II de segundo grado o bloqueo AV de tercer grado con nuevo bloqueo AV de tercer grado con nuevo bloqueo de ramade rama
Manejo al Alta
Guia de Reducción del Riesgo para Pacientes con Guia de Reducción del Riesgo para Pacientes con Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades
VascularesVasculares
No fumarNo fumar Control de los lípidosControl de los lípidos
o Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl o Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < 150 mg/dl 150 mg/dl
Actividad Física: 30 min 3-4 veces x semanaActividad Física: 30 min 3-4 veces x semana Control del pesoControl del peso Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 mg/día mg/día (o clopidogrel 75mg/day)(o clopidogrel 75mg/day) Inhibidores ACE (IVI)Inhibidores ACE (IVI) Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo Control de la TA: Control de la TA: << 130/85 mm Hg 130/85 mm Hg
Medical Therapy For Patients Medical Therapy For Patients with CAD or Other Vascular Diseasewith CAD or Other Vascular Disease
Risk Reduction
• ASA 20-30%• Beta Blockers 20-35%• ACE inhibitors 22-25%• Statins 25-42%
The four medications every atherosclerosis patient should be treated with, unless contraindications exist and are documented
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis
• Aspirin– All patients with atherosclerosis. Patients
should continue on 81-325 mg aspirin/day indefinitely after discharge. Clopidogrel used in ASA allergic or intolerant patients
• Cholesterol-Lowering Medications:– All patients with atherosclerosis, regardless
of baseline LDL, should be started on a statin to treat the underlying atherosclerosis disease process. Starting dose is estimated to achieve an LDL < 100 mg/dL. Start upon admission and continue indefinitely
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (con’t)
• Beta Blockers– All patients with atherosclerosis, unless
contraindicated. Have potent vascular and cardiac protective effects. All patients with AMI started on admission. First line agent for hypertension. Treat indefinitely. Use target doses.
• ACE Inhibitors:– All patients with atherosclerosis, unless
contraindicated. These agents have potent vascular and cardiac protective effects. All patients with AMI started within 24 hours. First line agent for hypertension. Treat indefinitely. Use target doses.
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (con’t)
• Nitrates: – These agents should be considered second
line agents after beta blockers for the symptomatic control of angina. There is no long term data that nitrates improve prognosis in patients with CAD, so their use is for symptom relief.
• Calcium Antagonists:– These agents decrease chest pain but do not
decrease the risk of a cardiac event or improve survival. They should, in general, not be prescribed to patients with known CAD, unless symptoms cannot be controlled with beta blockers, nitrates, and revascularization.
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (con’t)
• Exercise:– Give specific instructions for a daily aerobic
exercise program. Either a home-based program or a supervised cardiac rehabilitation. It is highly effective in preventing subsequent cardiac events.
• Smoking Cessation:– Patients who continue to smoke after
presenting with unstable angina have 5.4 times the risk of death from all causes compared with patients who stop smoking. Offer intensive smoking cessation during hospitalization.
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (con’t)
• Diet:– Statins reduce mortality in conjunction with dietary
counseling. Counsel on the NCEP Step 2 Diet during the hospitalization. Provide information on the outpatient dietary modification.
• Patient Education:– The patient and/or family member or advocate
should be instructed on the use of medications and monitoring of symptoms. Written medication schedules should be provided and instructions on what to do if persistent side effects or recurrent symptoms.
Puntos Clave
• El diagnóstico preliminar de angina inestable se basa en los síntomas clínicos y en la valoración de los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria
• La terapia inmediata en la angina inestable y en el IAM con elevación-ST incluye el aporte de O2 y el control del dolor
• La aspirina, en dosis de 160 a 325 mg/d, mejora el pronóstico en la angina inestable y en el IAM
• La infusión precoz de nitroglicerina ayuda a estabilizar a los pacientes con angina inestable
Puntos Clave
• La combinación de aspirina y heparina es más beneficiosa en la angina inestable que la aspirina sola
• Los beta-bloqueantes deben administrarse a los pacientes con SCA a menos de contraindicación formal
• Los pacientes de alto riesgo con angina inestable o con elevadas troponinas cardio-específicas pueden ser candidatos para recibir inhibidores GP IIb/IIIa
• La nitroglicerina iv debe emplearse en todos los pacientes con IAM que tienen dolor contínuo, a menos que la TAs < 90 torr
Puntos Clave
• En los pacientes con IAM y elevación del segmento-ST se debe considerar -de entrada- el tratamiento trombolítico o la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)
• Post trombolisis con activador del plasminógeno, se debe mantener anticoagulado al paciente con heparina iv contínua
• Se debe reconocer a los pacientes de alto riesgo y efectuar un tratamiento agresivo revascularizador
• La terapia inicial para la ICxIVD es el volumen
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