prof. dr. bülent e Şekerel hacettepe Üniversitesi pediatrik allerji ve astım Ünitesi

Çocukluk Astımı Tedavisinde Çocukluk Astımı Tedavisinde YeniliklerYenilikler

Prof. Dr. Bülent E ŞekerelProf. Dr. Bülent E Şekerel

Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Allerji ve Astım Ünitesi

• Astım prognozu

• Astım kontrolü

• Yapısal Değişiklikler

• ICS ve LTRA

• Astım ve komorbidite

• Akut atak

• Yeni tedaviler

Hedefler

110

100

90

80

70

7 10 14 21 28 35 42

FE

V1

%

Yaş (yıl)

Kontrol

Vizingli bronşit

Astım

Ağır astım

Astımda SFT nin SeyriAstımda SFT nin Seyri Melbourne Study

Oswald et sl. Pediatr Pulmonol 1997; 23: 14–20.

Ev tozu akar duyarlılığı, kız cinsiyet, BHR, sigara ve erken başlama persistan astım için riskEv tozu akar duyarlılığı, kız cinsiyet, BHR, sigara ve erken başlama persistan astım için risk

• 119 astımlı çocuk

• 17.1 yaş

• Klinik izlem: Ort. 11.5 yıl

• SFT izlem: Ort. 9.5 yıl

• Tanı yaşı: Ort. 5.5 yıl

• Atopi %70

Hacettepe Deneyimi

Çocukluk astımında prognozÇocukluk astımında prognoz

Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).

0

20

40

60

80

100

120

140

FE

V1

%

Son kontrolde BHR (+)Son kontrolde BHR (-)

**

* p<0.05

0

20

40

60

80

100

120

FE

V1 %

Semptomu olanlarSemptomu olmayanlar

*

** *

* p<0.05

0

20

40

60

80

100

120

140

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

FE

V1%

Eşlik eden allerj ik hastalık (+)

Eşlik eden allerj ik hastalık (-)

Yaş

0

20

40

60

80

100

120

140

FE

V1

%

Tanı döneminde FEV1 ≥ 80%Tanı döneminde FEV1 < 80%

**

*

* * **

**

*

*

*

* p<0,05

0

20

40

60

80

100

120

FE

V1

%

KızErkek

*

p<0.05

0

20

40

60

80

100

120

140

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

FE

V1

%

Semptomların başlama yaşı ≤ 3 Semptomların başlama yaşı > 3

*

* p<0.05

Yaş

Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).

SFT’de obstrüksiyon saptanması için risk faktörleriSFT’de obstrüksiyon saptanması için risk faktörleri

Cinsiyet

Yaş

Atopi

Aile öyküsü

Ek atopik hastalık

İlk FVC

İlk FEV1

İlk FEV1/FVC

IgE

Eozinofil

10 5

Hacettepe Deneyimi

Çocukluk astımında prognozÇocukluk astımında prognoz

Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).

10 5

Cinsiyet

Yaş

Atopi

Aile öyküsü

Ek atopik hst

İlk FVC

Ilk FEV1

İlk FEV1/FVC

IgE

Eosinofil

Persistan semptomlu olmak içinPersistan semptomlu olmak için risk faktörleri risk faktörleri

Hacettepe Deneyimi

Çocukluk astımında prognozÇocukluk astımında prognoz

Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).

Cinsiyet

Yaş

Atopi

Aile öyküsü

Ek atopik hastalık

İlk FVC

İlk FEV1

İlk FEV1/FVC

IgE

Eosinofil

10 5

BBHRHR için risk faktörleri için risk faktörleri

Hacettepe Deneyimi

Çocukluk astımında prognozÇocukluk astımında prognoz

Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).

N Eng J Med 2000;343:1054

Yapısal Değişiklikler ve Astım

110

100

90

80

70

7 10 14 21 28 35 42

FE

V1

%

Yaş (yıl)

Yapısal Değişiklikler ve Astım

Saglani S et al. AJRCCM 2005.

Retiküler Bazal Membran Kalınlığı Retiküler Bazal Membran Kalınlığı

Astımda Tedavi Hedefleri

• Semptomlar: Minumum

• Bronkodilatör gereksinimi: Minumum

• Normal solunum fonksiyonları ve fizik aktivite

• Nokturnal yakınma olmaması

• Alevlenme olmaması

• Acil ve hastane başvurusu olmaması

• Tedaviye bağlı istenmeyen reaksiyon olmaması

ASTIM ALGILAMA ÇALIŞMASI (1999) ASTIM ALGILAMA ÇALIŞMASI (1999) Astım Kontrol Altında mı?Astım Kontrol Altında mı?

Yeterince kontrol Yeterince kontrol altındaaltında

Yeterince kontrol Yeterince kontrol altında değilaltında değil

100100

8080

6060

4040

2020

00

HekimHekim

83

17

Hasta Hasta yakınıyakını

38

62

Çocuk Çocuk AdölesanAdölesan

50

50

ErişkinErişkin

27

73

Gemicioğlu B. Astıma Bakış Çalışması Sekerel BE et al. CAPTURE Study. Pediatr Allergy Immunol 2001:12;266-73.

AIR Çalışmaları :

TAGİ Çalışması TAGİ Çalışması (2004)(2004)

(AIRET-(AIRET-Asthma Insights & Reality in Turkey)

• 15 il merkezi

• 400 hasta (çocuk %17)

• Ev ziyareti

• Anket (yüz yüze görüşme)

Gemicioğlu B, Şekerel BE. (değerlendirmede)

TAGİ : Hastalık şiddetlerine göre dağılım

Çalışma PersistanPersistan İntermitanİntermitan

ŞiddetliŞiddetli OrtaOrta HafifHafif HafifHafif

ABD (AIA)19 22 16 43

Batı Avrupa(AIRE) 18 19 19 44

Asya-Pasifik(AIRAP) 11 16 20 53

Japonya15 19 12 54

Orta ve Doğu Avrupa 32 27 19 22

TÜRKİYE(TAGI)

38 26 22 14

Bir miktar?

Günde bir puf?

Nadiren?

Nadiren?

Semptomlar

Salbutamol kullanımı

Sabah PEF değeri

Gece uyanması

Alevlenme

Acil başvurusu

Tedaviyle ilişkili olan ve ilaç değişikliği gerektiren yan etki Yok?

Tam kontrol

semptom yok

salbutamol ihtiyacı yok

sabah PEF değeri ≥%80

gece uyanması yok

alevlenme yok

acil başvurusu yok

İstenmeyen etki yok

GINA hedeflerine ulaşılan hastalar

AvrupaAvrupa

5.35.3%%

TürkiyeTürkiye

1,251,25%%

Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802-807

Katman 3

Katman 1 ve 2

GOAL Çalışması

Basamak 3

S/F 50/500 veya F 500

Vizit

Hafta

1 2 3 4 5 6 7 8 9

- 4 0 4 12 24 36 52 56

S/F 50/250 veya F 250

Step 1

Basamak 2

S/F 50/250 veya F 250

Basamak 1

S/F 50/100veya F 100

S/F 50/500 veya F 500

Step 2

Bateman, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004.

GOAL’e göre Tam Kontrol sağlanan

hastalar

AIRE’ye göre iyi kontrollü hastalar

% 5

%41

0

10

20

30

40

50

Faz I ve II sonu p<0.001

Bateman, et al. Can Guideline-defined Asthma Control be Achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; published ahead of print on July 15, 2004

Civelek E, Sekerel BE. PediatrAllergy Immunol 2004: 15: 372–375.

• Ulusal Astım Toplantısı

• 219 hekim (pediatrist %92)

• Anket

Short acting B2 agon

Long acting B2 agoni

Inhaled corticostero

Systemic corticoster

Sodium cromaline

Nedocromoline

LTRA

Ketotifene

Mean +- 1 SEM

4,03,53,02,52,01,51,0,5

Kısa etkili B2 agonist

Uzun etkili B2 agonist

İnhale steroid

Sistemik steroid

Kromolin sodyum

Nedokromil

Lökotrien Antagonisti

Ketotifen

Ortalama ve SEM

Civelek E, Sekerel BE. Pediatr Allergy Immunol 2004

ICS dozunu azaltmak

ICSLTRA

ICS+LTRA+LABA

ICS+LABA

ASTIM TEDAVİSİASTIM TEDAVİSİ

GINA

• 144 çocuk

• 6-17 yaş

• Kız %41

• Hafif-Orta persistan astım

• İzlem süresi: 1 - 11 yıl

• Primer amaç: FEV1 değ.

• Sponsor: NHLBI, NIH

(Childhood Asthma Research and Education Network)

Astımda montelukast vs. flutikazonAstımda montelukast vs. flutikazon

Szefler S et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.

Szefler S et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.

(Childhood Asthma Research and Education Network)

Astımda montelukast vs. flutikazonAstımda montelukast vs. flutikazon

Szefler S et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.

(Childhood Asthma Research and Education Network)

Astımda montelukast vs. flutikazonAstımda montelukast vs. flutikazon

Rekürran vizing %20-30Rekürran vizing %20-30

Astım %5-10Astım %5-10

PREVALANSPREVALANS

Rekürran vizingRekürran vizing -- Astım Astım == Virus ile tetiklenen vizingVirus ile tetiklenen vizing

Vizingli Çocukda TedaviVizingli Çocukda Tedavi

Martinez et al. N Engl J Med 332:133–138, 1995.

Astım Astım

Virus ile tetiklenen Virus ile tetiklenen vizingvizing

• LTRA +/?LTRA +/?• İnhale ?İnhale ?• Kromolin ?Kromolin ?

• Uzlaşı raporlarıUzlaşı raporları

Astım-Rinit Birlikteliği

%24%24

%58%58

Astımlı çocuklarAstımlı çocuklar

Kocabaş CN, Sekerel BE et al. Ped Pulmonology (basılıyor).

• 396 çocuk

• En az bir yıl izlem

• 3-16 yaş (10.6±0.2)

• Erkek (63.7%)

• Atopik (78.3%)

• Hafif astımlı %50.7

%5.4

All.Rinit %69

Atopiklerde AR %88, nonatopiklerde persistan rinit %12.Atopiklerde AR %88, nonatopiklerde persistan rinit %12.

1

1

1

0

10

20

30

40

50

60

70

1

Ha

sta

lar

(%)

Rinit astımımı agreve eder

Rinit günlük yaşantımı önemli derece etkiler

Doktorum allerjik rinitime yeterli ilgi göstermedi.

Astım-Rinit Birlikteliği

Anti IgE

Short acting B2 agon

Long acting B2 agoni

Inhaled corticostero

Systemic corticoster

Ipratropium bromide

Teofiline

LTRA

Adrenaline

Mean +- 1 SEM

4,03,53,02,52,01,51,0,5

Kısa etkili B2 agonist

Uzun etkili B2 agonist

İnhale steroid

Sistemik steroid

İpratropium br.

Teofilin

Lökotrien Antagonisti

Adrenalin

Ortalama ve SEM

Civelek E, Sekerel BE. Pediatr Allergy Immunol 2004

Hafif-orta astım ataklarında nebülize budezonidHafif-orta astım ataklarında nebülize budezonid

Hafif-ortaatak (n=67)

Salbutamol

Budezonid / PlaseboBudezonid / Plasebo

(n=34)

(n=33)

PlaseboPlasebo

BudezonidBudezonid

0

10

20

30

40

50

60

70

Budesonide Placebo

% p

atie

nts

req

uir

ing

sys

tem

ic C

S

p=0.073

(2/33) (7/34)

Akut atakta ICS in tedavi Akut atakta ICS in tedavi rehberlerine girebilmesi içinrehberlerine girebilmesi için

• Etkili (plasebo, mevcut tedavilere üstün)

• Ekonomik

• Yan etkisiz

• Doz

Akut atakta tedavisinde yeni Akut atakta tedavisinde yeni yönelişleryönelişler

• Magnezyum

• LTRA

• Yazılı tedavi planı

• Mekanik ventilasyon (H2O2, non-invaziv)

• Astım prognozu

• Astım kontrolü

• Yapısal Değişiklikler

• ICS ve LTRA

• Astım ve komorbidite

• Akut atak

• Yeni tedaviler

ÖZETÖZET

Kız, eozinofili, düşük SFT.Kız, eozinofili, düşük SFT.

Yetersiz..Yetersiz..

İlk yıllarda...İlk yıllarda...

Yanıt değişken..Yanıt değişken..

Rinit tedavi edilmeli..Rinit tedavi edilmeli..

ICS etkisi hayli tartışmalı.. ICS etkisi hayli tartışmalı..

Anti IgE, LABA..Anti IgE, LABA..