prof. dr. fevzi altuntaŞfevzialtuntas.com/konusmalar/09_evde_bakim_2013_2_son.pdf · prof. dr....
Post on 23-Sep-2019
37 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Prof. Dr. Fevzi ALTUNTAŞYıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları
ABD/Hematoloji BD
Hematolog Gözü ile Evde Bakım
27 Eylül 2013Ankara
Hematolojide Evde Bakım
•• Gerek teGerek teşşhis ve tedavi sonrashis ve tedavi sonrasıı bakbakıım/rehabilitasyon m/rehabilitasyon
ssüürecinderecinde, ,
•• Gerek kronik bir hastalGerek kronik bir hastalığıığın n takibindetakibinde, ,
•• Gerekse Gerekse koruyucu sakoruyucu sağğllıık k ve ve tetkik hizmetlerinin tetkik hizmetlerinin verilmesi verilmesi
ssüürereççlerinde,lerinde,
•• İİhtiyahtiyaçç
sahiplerine sahiplerine kendi kendi yayaşşadadığıığı
ortamlarortamlarıındanda
sasağğllıık k
bakbakıımmıı
hizmetlerinin hizmetlerinin verilmesidir.verilmesidir.
• Koruyucu ‐
destekleyici (Preventive‐promotive)
• Tedavi edici (Therapeutic)
• Akut ‐
kısa süreli (Acute –short term)
• Kronik ‐uzun süreli (Chronic‐
Long term maintenance)
• Rehabilite edici (Rehabilitative)
• Palyatif / terminal (palliative ‐
end of life)
Hematolojide Evde Bakım
• Sağlık hizmetleri
• Sosyal hizmetler
• Psikolojik hizmetler
• Cihaz‐ekipman hizmetleri
• Eğitim hizmetleri
• Tıbbi ve sosyal rehabilitasyon
• Teknik destek
Hematolojide Evde Bakım: Gereksinim duyulan hizmetler?
Hematolojide Evde Bakım
Hematolojide Evde Bakım
Evde Bakım Hizmeti:
Avantajları1. Sağlık hizmetini ayağınıza
getirir
2. Kişiye özel bir bakım sağlar
3. Aileyi bir arada tutar
4. İyileşmeyi hızlandırır
5. Maliyetleri düşürür
6. Kaliteli ve standart hizmet sağlar
7. Hasta ve yakınlarına bakım konusunda eğitimi de içerir
8. Hastanın ve ailesinin stresini azaltır
9. Zamanınızdan tasarruf sağlar
10. En üst düzeyde bağımsızlık sağlar
11. Yaşam kalitesini yükseltir
12. Yaşlıları
bağımsız olarak ele almaya çalışır
13. Bazı
bireylere ulaşmanın tek yoludur
14. Terminal dönemde bulunan hastalar için yeğlenen bir bakım
türüdür
Evde bakım Hizmetleri
• Laboratuvar bulgularının izlemi• İntravenöz tedavi• Antibiyotik Uygulamaları• Kemoterapi uygulamaları• Parenteral beslenme• Kan transfüzyonu• Semptom kontrolü• Solunum desteği• Periton diyalizi vb.• Diğer
Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım
• Hematolojik hastalıklar ve hematolojik kanserlerin evde bakımı
konusunda pratik bilgi
az
• Bu hastalar daha çok hastanede ve ayaktan ünitelerde
tedavi alıyor
• Daha çok terminal dönem hastalar bu hizmetten yararlanmakta
Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım
• Evde bakım planlarının gelişmesi – Maliyetleri azaltma ve
– Hastanelerin yüksek teknolojisinin ve nitelikli yatakların daha akılcı
kullanılmasına neden olmakta
• Hematolojik kanserlerin tüm tiplerinde ve yoğun kemoterapi alan, kök hücre nakli yapılan
hastalarda da evde bakım planı
yapılmalıdır.
Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım
1.
Küratif Tedavi Alan Hastalar
2.
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Remisyon induksiyon tedavisi ve hematopoetik kök hücre nakli uygulanan hastaların yaşam kaliteleri,
– Gelişen komplikasyonlar sonucu – Hastanede uzun kalıştan dolayı
etkilenmekte
• Yoğun kemoterapi alan hastalarda meydana gelen sitopenilere bağlı
gelişen infeksiyonları
önlemek
için – Hastane koşullarında sağlanan koruyucu izolasyon
– En iyi standart bakım olarak kabul edilmekte
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Yoğun kemoterapi alıp erken taburcu edilen ve infeksiyöz komplikasyonlara bağlı
potansiyel morbidite ve mortalite endişesi taşıyan bu hasta grubunda ev tabanlı
bakım
eğilimi ağırlık kazanmakta– Nötropenik hastalar için yapılan risk sınıflaması,
• Bu hastaların yönetimi için büyük önem kazanmakta
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Düşük riskli hastalarda– İyi performans durumuna
sahip,
– Hematolojik kanseri remisyonda,
– Kontrolsüz hastalığı
ya da aktif klinik komplikasyonu olmayan
• Hastaneye yatıştan mümkün olduğu kadar
kaçınılmalı
DÜŞÜK RİSKLİ
HASTALARDA EVDE BAKIM
• Chamilos G, et al. Outpatient Treatment of Low‐Risk Neutropenic Fever in Cancer Patients Using Oral Moxifloxacin.
Cancer 2005;103:2629–35.
• J Klastersky, et al. Ciprofloxacin ve amoxicillin‐clavulanate. J Clin Oncol. 2006; 24:4129‐34.
• Rolston KV, et al. Gatifloxacin. Cancer. 2006 Jun 1;106(11):2489‐94.
• Chernobelski P, et al. Prospective study of empiric monotherapy
with ceftazidime
for low‐risk grade IV febrile neutropenia after cytotoxic
chemotherapy in cancer patients. Chemotherapy. 2006;52:185‐9.
• Carhaus M. Ceftriaxone
in the outpatient treatment of cancer patients with fever and neutropenia.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:501‐4.
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Evde bakım
– Yoğun kemoterapi alan
– Myeloablatif Allo‐KHN yapılan hastalar
• Özel seçilmeli
–Standart uygulanmamalı
–En uygun hastalara önerilmeli
–Protokoller içermeli
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Amaç:
– Bazı
minör ve orta derecedeki müdahalelerin evde yapılması
sağlanarak;
• Yaşam kalitesinin artırılması,
• Hastane kökenli infeksiyonların azaltılması,
• Finansal kaynakları
koruma amacı
ile
• hastaneye yatış
ihtiyacını
ortadan kaldırmaktır
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Strateji:1.
“İnfeksiyonların Önlenmesi ve Evde Aplazi ile İlişkili
Komplikasyonların Yönetimi Rehberi”A.
Transfüzyonlar ve diğer destekleyici bakımlar evde
yapılabilmeli ve mevcut protokollere göre uygulanmalıB.
Evde meydana gelen herhangi bir komplikasyon
durumunda hastaneye yatış
mümkün olmalı
ve ev/hastane entegrasyonu sağlanmalı
2.
Hastalara günde en az bir kez hemşire ve/veya doktor tarafından evde vizite sağlanmalı
3.
Evde bakım personeli 24 saatlik bakım için sürekli hazır olmalı
KÖK HÜCRE NAKLİ
SONRASI EVDE BAKIM KRİTERLERİ
Cathleen M. The Yale Journal of Bıology and Medicine, 1990
• Bireyin eğitim gereksinimlerini hasta ve aile ile birlikte belirlemeli
• Aile ile birlikte plan yapmalı
KÖK HÜCRE NAKLİ
SONRASI EVDE BAKIM‐
EĞİTİM
• Hasta için ayrı
bir oda hazırlanmalı
• Evin
tavanları,
kalorifer
petekleri,
döşemeler
ve
pencereler
temizlenmeli
• Odadaki
halı
kaldırılmalı
ya
da
üzerini
tam
olarak
örtebilecek
bir örtü
serilmeli
• Her türlü
saksı
çiçeği ve bitki hasta odasından uzaklaştırılmalı
• Kağıt
havlu
kullanılmıyorsa,
el
havlusu
özel
olmalı
ve
günlük
değiştirilmeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EVİN HAZIRLANMASI
• Banyo, banyo küveti, duş, lavabo ve klozet çamaşır suyuyla
iyice temizlenmeli
• Hasta odasındaki perdeler ve diğer örtüler yıkanmalı
• Hastaya özel bir yastık, havlu, giyecek ve nevresim takımları
sağlanmalı
• Yatak takımları/çarşafları
haftada bir/iki kez değiştirilmeli
• Yastık ve yorganlar yıkanabilir elyaf ürünler olmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EVİN HAZIRLANMASI
• Nakil ekibi izin verinceye kadar hasta temizlik yapmamalı
• Ev en az haftada bir süpürülmeli ve silinmeli
• Silme işleminden sonra alan ıslak bırakılmamalı
• Banyo, lavabo ve tuvalet çamaşır suyuyla temizlenmeli
• Klozetler her kullanımından sonra temizlenmeli
• Giysiler makinede ya da elde sıcak su kullanılarak yıkanmalı
• Kullanmadan önce ütülenmeli
• Yeni alınan giysiler kullanılmadan önce mutlaka yıkanmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV TEMİZLİĞİ
• Ağır yük kaldırılmamalı
• PLT 50.000 ↓
ise Bikarbonat
gargara, 50.000 ↑
ise yumuşak diş
fırçası
• Konstipasyona karşı, bol su ve posalı
gıdalar tüketilmeli
• PLT 50.000 ↓
ise ise elektrikli tıraş
makinesi kullanılmalı
• Tırnak çok derinden kesilmemeli
• PLT 50000 ↓
ise cinsel ilişkiye girilmemeli
• Nakil ekibinden habersiz ilaç
kullanılmamalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM KANAMA RİSKİ
• Enfeksiyonu olan kişilerden uzak durulmalı
• Nakil
sonrası
en
az
6
ay
canlı
aşı
yapılmamalı,
aşı yapılanlardan uzak durulmalı
• Aşı
yapılmış
çocuklardan 6 ay uzak durulmalı
• Okul çağı
çocuklarından enfeksiyon riski taşımaları
nedeniyle uzak durulmalı
• Sigara
içilen
ortamdan
uzak
durulmalı
ve
kesinlikle kullanılmamalı
• Evde hayvan beslenmemeli
• Nakil
sonrası
1
yıl
kaplıca,
havuz,
deniz
gibi
yerlere girilmemeli
• İlaçlar düzenli kullanılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ENFEKSİYONDAN KORUNMA
• Yemeklerden , besin hazırlamadan önce ve sonra
• Tuvalet sonrası
• Dışarıdan geldikten sonra
• Yaralara dokunmadan önce ve sonra
• Ağız ve buruna dokunduktan sonra
• İnsanlara dokunduktan sonra
• Aktivite sonrası
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EL YIKAMA
• Yumuşak, kanamaya yol açmayan diş
fırçaları
kullanılmalı
• Florlu diş
macunu önerilir
• Trombositler 50.000↓
antiseptik gargara ya da bikarbonatlı
gargara kullanılmalı
• Protez kullanılıyorsa düzenli temizliği yapılmalı
• 30 dk uygun bir solüsyonda bekletilip 10 dk durulanmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM AĞIZ BAKIMI
• Her gün duş
alınmalı
• Bebek sabunu gibi yumuşak bir sabun kullanılmalı
• Koltuk altı
ve kasık bölgesi iyi yıkanmalı
• Kateter suyla temas ettirilmemeli
• Ciltte kuruluk varsa, nemlendirici kullanılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BANYO
• Sık ziyaret engellenmeli
• Ziyaretçiler ellerini yıkamalı
• Ziyaretçi sayısı
kısıtlanmalı
• İlk birkaç
hafta ziyaretçi kabul edilmemeli
• Ziyaretçilerden önce ve sonra dinlenilmeli
• Ziyaretçiler sağlıklı
olmalı, hasta olanlar kabul edilmemeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ZİYARETÇİLER
• Hayvanlar bakteri taşıyarak enfeksiyon riski oluşturabilir
• Transplantasyon sonrası
en az 1 yıl boyunca bir ev hayvanı
alınmamalı
• Hayvanların temizliği ve bakımıyla ilgilenilmemeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV HAYVANLARI
• Bitkiler zararlı
bakteriler ve mantarlar taşıyabilir
• Hasta odasında kesinlikle bitki bulundurulmamalıdır
• En az 3 ay veya immunosupresyon boyunca ev dışı
bitkilerle
temastan kaçınılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BİTKİLER
• En az 100 gün maskesiz dışarı
çıkılmamalı
• Kişilerle sarılma, öpüşme, el sıkışma gibi yakın temastan
kaçınılmalı
• İlk 3 ay kalabalık yerlerden sinema, alışveriş
merkezi vb.
kaçınılmalı
• Bahçe ve bahçe işlerinden uzak durulmalı
• İnşaat ve kazı
yerleri gibi tozlu alanlardan kaçınılmalı
• Güneşten kaçınılmalı, şapka ve güneş
koruyucu kullanılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV DIŞI ÖNLEMLER
• Kas güçlenmesi
• Akciğer kapasitesinde artış
• Kendine güvende artış
• Günlük yaşamdaki streste azaltmayı
sağlar
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EGZERSİZ
Wilson et al. Bone Marrow Transplantation, 2005.
• Kan sayımı
ve enerji düzeyi normale dönünce egzersize
başlanmalı
• Egzersize 2‐5 dakika ile başlanmalı
• Her gün 2 dk daha fazla yürünmeli
• Egzersiz 20‐30 dk ile devam edilmeli
• Haftada 4‐5 kez yapılabilir
• Aktivite ve egzersiz aşamalı
olarak artırılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EGZERSİZ
• Pişmemiş
ya da az pişmiş
gıdalar (et, balık, yumurta)
• Pastörize edilmemiş
süt, ve süt ürünler
• Çiğ
sebze meyveler, konserveler,kola vb. asitli ürünler
• Domates, limon, meyve suyu gibi asitli, baharatlı, tuzlu ve
kuru yiyeceklerden, kaçınılmalı
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BESLENME
• Yiyecekler iyi pişmiş
olmalı
• Besinler piştikten sonra hemen tüketilmeli
• Artan yemekler diğer öğünde yenmemeli
• Pişirme veya ısıtma için mikrodalga kullanılmamalı
• Pişirmede temiz kaplar ve çelik, cam ürünler kullanılmalı
• Satın alınan besinler paketlenmiş
olmalı
• Lokanta veya dışarıdan yemek yenmemeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM YİYECEKLERİN HAZIRLANMASI
• Günlük 2 ‐3 L su tüketilmeli
• Kafeinli içecekler günlük 500 ml fazla tüketilmemeli
• İçme suyu güvenli olmalı
(kaynamış, hazır)
• Pastorize edilmiş
süt ve meyve suları
tüketilmeli
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM SIVI TÜKETİMİ
HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ACİL DURUMLAR
Allojenik kök hücre nakli sonrası
pansitopenik fazda evde bakım
Svahn et al. Blood, 2002
Allojenik Kök Hücre Nakli Hastaları
İçin Evde Bakım
• Allojenik kök hücre nakli yapılmış
hastalar;
– 4‐yıllık sağkalım oranları
• Hastanede bakıma göre daha yüksek
–%63’e karşı
%44 (p<0,02)
Svahn BM.
Bone Marrow Transplant 2005;36:511‐516.
Allojenik kök hücre nakli sonrası
pansitopenik fazda evde tedavi edilen hastaların uzun dönem takibi
AKHN evde bakım
Svahn BM.
Bone Marrow Transplant 2005;36:511‐516.
Allojenik Kök Hücre Nakli Çocuk Hastaları Evde Bakım
• Allojenik kök hücre nakli yapılmış
• Hastaneden erken taburcu edilmiş
36 hasta– Total parenteral nütrisyon uygulanan gün sayısı,– Grade II‐IV GVHH görülme oranı,
– Transplant ilişkili mortalite
– Maliyetlerde azalma
Tespit edilmiş
Miano M. Bone Marrow Transplant 2003;31:607‐610.
Kök Hücre Nakli Hastaları
İçin Evde Bakım
• Metaanaliz– Yoğun kemoterapi ve kök hücre nakli sonrası
evde
bakımın uygulandığı
– 6 çalışma
– Toplam 585 hasta
Sonuç
– Evde bakım uygulanabilir ve güvenli,
– Morbidite ve mortalite hastanede bakıma benzer
van Tiel FH. Ann Oncol 2005;16:195‐205.
Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım
• Yeter/Gereklilikler– Ev donanımı
bu hastaların bakımı
ve konforu için
yeterli olmalı
– Gerekli durumlarda hastane ve ev bakımı kolaylıkla entegre olmalı
– Hastaların her an servise yatırılabilmesi mümkün olmalı
• Seçilmiş, iyi yapılanmış
ve özelleşmiş merkezlerde uygulanabilir
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar için Evde Bakım
• Kronik ve/veya ilerlemiş
hematolojik hastalığı olan hastalar için
• En uygun yer EV
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar için Evde Bakım
• Evde bakım planı;– ANEMİ
ilişkili bulguların
– AĞRI
sendromlarının
– İNFEKSİYONların– KANAMAların
– DİĞER bulgularınPalyasyonunu sağlayabilir
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar için Evde Bakım
• Lösemi, Lenfoma, Myeloma veya diğer hematolojik kanserlerde
– Antineoplastik tedavi ve palyatif tedaviler hastanın bakımını
iyileştiren birbirini tamamlayıcı
tedavilerdir
– Dış
bakımın eksikliğine bağlı
gereksiz hastaneye yatırmalar hasta ve yakınları
üzerine klinik ve
sosyal sorumluluk yüklemekte
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar için Evde Bakım
• Hastayı
evde takip etme kararı;– Önce kapsamlı
olarak hasta ve hasta yakınlarının
psikososyal değerlendirmesi yapılmalıdır
– Hematoloji Kliniği koordinasyonunda
– Hematoloji Uzmanı
ve Evde bakım takımı (Hemşire, Sosyal hizmet uzmanı, Psikolog) ile
birlikte verilmeli
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar için Evde Bakım
Yeter/Gereklilikler
• Ailenin evde bakıma katılımı
önemli
– Her ülkenin sosyo‐kültürel değerlerine göre değişir• Evde güvenilir ve eğitimli bir hastabakıcı
bulunmalı
• Bakım planı
hasta ve hasta yakınlarını
da kapsamalı– Hasta ve hasta yakınlarının onayı
alınmalı
• Öncesinde mümkün tedavi hedefleri açıklanmalı
• Düzenli ekip toplantıları
yapılmalı
– Takım aktivitesinin yeniden oriyente olması
fırsatını
sağlar
• Hastane servisleri ve tanı
merkezleri gerektiğinde kullanılmalı
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar için Evde Bakım
• Terminal dönem hastalarda evde bakım hasta ve yakınları
tarafından önyargıyla
reddedilebilir…– İtalyan deneyimini gösteren bir çalışma;
• 24 saat hazır bulunan ve eve gidebilen bir doktor,• Telefon ile çağrılabilen bir hemşire
• Hastane tarafından karşılanan kan ürünleriyle bu durumun üstesinden gelinmiştir
Cartoni C. The
Haematology Journal vol. 3 Suppl 1:84.
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar için Evde Bakım
• Karar vermede protokoller önemli!!• İtalyan Çalışması• Evde bakımın başlangıçtan yaşamın sonuna kadar olan
tüm dönemlerinde, hastaların isteklerine uygun olarak evlerinde huzurlu bir şekilde ölümüne kadar başarılı
bir evde bakım sağlamak için – Ağrı
tedavisi,
– Transfüzyon politikası, – Enfeksiyon tedavisi– Kanama yönetimine ait protokoller mutlaka gerekli
• Bu çalışmada hastaların %86’sının evinde yaşamlarını huzur içinde teslim ettiği saptanmış
Cartoni C. The
Haematology Journal vol. 3 Suppl 1:84.
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar için Evde Bakım
• Kronik hastalarda reddetme daha az rastlanılan bir durumdur…
– Periyodik olarak yapılan doktor ve hemşire viziti ile transfüzyon desteği sağlanabilir.
– Eğer bu hasta grubunda tedavi gereksinimi varsa genellikle oral, palyatif kemoterapi verilebilir.
Niscola P. Acta
Med Rom 2000;38:338‐44.
Kronik ve Terminal Hastalığı
olanlar için Evde Bakım
Yayınlanan bu deneyimlerin ışığında, hematoloji merkezlerinin direkt olarak palyatif ve destekleyici evde bakım servislerinin
koordinasyonunun ve planının içinde olması
gerektiği söylenebilir.
Ev Bakımı
için Uygun Hematolojik Kanserli Hastaların Tanımlanması
ve
Yönetimi
• Hastalar ve aile iyi tanımlanmalı• Evde bakım gereksinimleri değerlendirilmeli• Doğru ve yeterli bilgilendirilmeli– Tanı– Evre– Prognoz– Tedavi– Semptomlar – Tedavi yan etkileri– Sağkalım beklentisi
Hematolojik kanser hastalarına yönelik Evde bakım hizmetleri
1.
Bilgilendirme2.
Hasta ve aile eğitimi
3.
Temel Fiziksel bakım4.
Evde beslenme desteği
5.
Evde IV tedavi6.
Evde kemoterapi
7.
Evde ağrı
yönetimi 8.
Psikolojik destek
EKİP BAŞARIR• İhtiyaçlar belirlenir.• Eğitim programları
oluşturulur.
• Eğitici dokümanlar geliştirilir.• Her kademede personel eğitilir.• Kalite kontrol dokümanları
oluşturulur.
• Kalite kontrol toplantıları
yapılır.• Kanıta dayalı
rehberler oluşturulur.
• Klinik tanı, tedavi ve takip standartları
oluşturulur.• Bilimsel toplantılara katılım teşvik edilir.• Hasta ve yakınları
için özel eğitimler yapılır.
• Tüm ekibin sorumluluk alması
sağlanır. • Kamuoyu/hematoloji camiası
bilgilendirilir.
• Farkındalık oluşturulur. • Sivil toplum örgütleri ile işbirliği• Sağlık Oteritesi ve Geri ödeme kurumu desteği.
• Geriatrist‐Hematolog
• Hekim
• Hemşire
• Sosyal hizmet uzmanı
• Psikolog
• Fizyoterapist
• Diyetisyen
• İş
uğraşı
terapisti
• Ağrı
uzmanı
• Ev ekonomisti
• Din görevlisi
• Gönüllüler‐
STÖ‐
Vakıflar, Dernekler
EVDE BAKIM EKİBİ
Ülkemizde Evde Sağlık Hizmetleri
10 Mart 2005
Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşları
Evde Bakım Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik
Sağlık Bakanlığı
Evde Sağlık Hizmetleri Yönergesi
1 1 ŞŞubat 2010ubat 2010
Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Hematoloji-
Onkoloji Evde Bakım
Hizmetleri (Haziran 2013)
Sabrınız için Teşekkürler
top related