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Oropharynxkarzinom
Diagnostik, Therapie, Nachsorge
Prof. Dr. med. habil. Jens Oeken Chemnitz
Oberer Aerodigestivtrakt
• Mundhöhle • Oropharynx • Hypopharynx • Larynx
Oropharynx - Anatomie 1. Vorderwand (glossoepiglottische
Region) 1. Zungengrund - C01 2. Vallecula – C10.0
2. Seitenwand – C10.2 1. Tonsillen – C09.9 2. Fossa tonsillaris und Gaumenbögen –
C09.0 u. 1 3. Glossotonsillarfurche – C09.1
3. Hinterwand – C10.3 4. Obere Wand
1. orale Oberfläche des weichen Gaumens – C05.1
2. Uvula – C05.2
Histologischer Aufbau
Oropharynxkarzinom
Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2008 (RKI)
Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisationen an allen Krebssterbefällen in Deutschland 2008 (RKI)
Absolute Zahl der Neuerkrankungs- und Sterbefälle, ICD-10 C00 – 14, Deutschland 1999 – 2008 (RKI)
2007 •
9.260 •
3.340
2008 •
9.520 •
3.490
2012 (Prognose) •
10.100 •
3.800
Karzinome des oberen Aerodigestivtraktes Behandlungsfälle maligner Tumoren HNO-Klinik Chemnitz
(2000 – 2003) n = 543
12%
16%
21%
3%15%
5%
28%
Hypopharynx
Larynx
Mundhöhle +OropharynxSpeicheldrüsen
bösartigeHauttumoreNNH undNasopharynxSonstiges
Risikofaktoren und Histologie
• Nikotinabusus • Alkoholabusus • HPV 16 (Tonsillen-Ca: bis 37,5% Maier M et al. 2013)
• Histologie: Plattenepithelkarzinom
Symptome
• Odynophagie und Dysphagie (inkl. Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme)
• Sprech- und Artikulationsstörungen • Fötor
• „Halslymphknotenschwellung“
Untersuchungsmethoden – Oropharynx Palpation
Untersuchungsmethoden – Oropharynx direkte Inspektion
• Direkte Untersuchung
• Indirekte Spiegeluntersuchung
• Palpation
Brünings Hartmann Moritz-Schmidt
Stirnlampe
Diagnostik Spiegeluntersuchung & Endoskopie
Diagnostik Panendoskopie
• Tracheobronchoskopie • Ösophagoskopie • Laryngohypopharyngoskopie • ggf. Nasopharyngoskopie
Ziel: •endoskopische Beurteilung der Tumorgröße und Probeexzision •Ausschluss von Zweitkarzinome
Diagnostik Radiologische Verfahren (CT, MRT, Sonografie)
Halsregion: immer eine Schnittbild- verfahren (LK-Meta- stasen)
Fernmetastasen: •Oberbauchsonografie •Rö-Thorax (ggf. CT) •ggf. Szintigrafie (nur bei Vd. auf Knochen- metastasen)
Staging (TNM-Klassifikation)
• T0 – T4: Größe des Primärtumors
• N0 – N3: Größe bzw. Anzahl der Halslymphknotenmeatastasen
• M0 – M1: Vorliegen von Fernmetastasen
• c: klinisch; p: nach pathologischer Aufarbeitung
Staging (T-Kategorie)
bis 2cm 2cm bis 4 cm mehr als 4 cm
Infiltration Nachbarstrukturen (Larynx, äußere Zungenmuskulatur etc.)
Infiltration Nachbarstrukturen (Schädelbasis, A. car. etc.)
Staging (N-Kategorie)
Leitlinien (zzt. in Überarbeitung)
Therapie von Oropharynxkarzinomen • Operation
– Resektion im Gesunden (R0) – selektive oder radikale Neck dissection (Ausräumen der Halslymphknoten)
• ab bestimmter TNM-Klassifikation:
– Bestrahlung (ggf. Radiochemotherapie)
alternativ: • primäre Radio-(chemo)therapie
zzt. in klinischen Studien erprobt: • Rolle der Induktionschemotherapie (neoadjuvante Chemotherapie) • Rolle der „targeted therapy“ (Antikörper etc.)
zzt. spielt HPV-Status noch KEINE Rolle
Prinzipielles zur operative Therapie
Prinzipielles Problem • Störung wichtiger Funktionen
– Schlucken – Artikulation (Sprache)
kleine Tumoren (T1-T2) • Teilresektion ohne Rekonstruktion möglich • Laserchirurgie (CO2-Laser), Elektrochirurgie
große Tumoren (T3-T4) • Resektion großer Gewebsareale notwendig • gelegentlich aufwendige Rekonstruktion erforderlich (z.B. gestielte
Lappen, mikrovaskulär anastomosierte Lappen)
Operative Behandlung des Oropharynxkarzinoms
• Transorale Tumorexstirpation (z.B. Tumor-
tonsillektomie) – Hochfrequenztechnik (Elektrochirurgie) – Laserchirurgisch
• Transmandibulärer Zugang • Laterale Pharyngotomie • Rekonstruktion
Transorale Tumorexstirpation
• spezielle Mundsperrer
und Retraktoren
• relativ große Tumoren resektabel
Transorale Tumorexstirpation
präop. 9.1.2008 Therapie: laserchir. Resektion, MRND li., SND re., Hemithy- reoidekt., adjuvante RCHT
Transorale Tumorexstirpation
postop. 23.4.2013
Transorale Tumorexstirpation präop. 27.3.2008 Therapie: laserchir. Resektion, MRND re., SND li. adjvante RCHT
postop. 6.8.2013
Grenzen der transoralen Tumorexstirpation CAVE !!! • Veluminsuffizienz mit Rhinolalia aperta und nasaler
Regurgation von Flüssigkeiten
Transmandibulärer Zugang und laterale Pharyngotomie
Schematisches Vorgehen
Intraoperativer Situs
Eröffneter Unterkiefer
Radialislappen Gaumen
Postoperativer Verlauf
5. postoperativer Tag noch mit Tracheostoma
2 Wochen postoperativ
Rekonstruktion
Endoskopische Laserchirurgie
laser 1.avi
Abkehr von der „en bloc“ - Resektion
Abkehr vom onkologischen Grundprinzip !!!
endoskopische Resektion in mehreren Stücken („piecemeal“) Vorteil: Erkennen der Infiltrationstiefe im OP-Mikroskop
Vorteile der Laserchirurgie • „minimal-invasives Vorgehen“ • bei Rezidiven/Residuen alle Optionen möglich
– endoskopisch laserchirurgisch – Operation von außen (ohne Probleme der „salvage surgery“)
– Radiatio
• keine Tracheotomie • kurze Behandlungszeit • gute funktionelle Ergebnisse
Halslymphknotenmetastasen
• Vorkommen von LK-
Metastasen – Oropharynx 60% – Hypopharynx 65% – supraglottischer Larynx
60% – glottischer Larynx 0%
Lymphabflusswege Kopf-Hals-Karzinome
a) Larynx b) Zunge c) Tonsille d) Unterlippe e) Oberlippe f) Lid g) äußeres Ohr h) Gl. parotis i) Gl. submandibularis
Halslymphknotenmetastasen – Lokalisation (sog. Level)
Modernes Konzept der Neck dissection
Neck dissection beim Oropharynxkarzinom
– beidseitige selektive Neck dissection beim N0-
Hals ab T2 (diagnostische und therapeutische Zielstellung)
– therapeutische Neck dissection (SND,MRND,
RND) bei allen N+-Hälsen
Radikale Neck dissection
Verlust V. jug. int., M. sternocleidomastoideus, N. accessorius
Folgen der radikalen ND
Accessoriusparese
Modifiziert radikale Neck dissection
Erhalt von V. jug. int. u/o M. sternocleidomastoideus u/o N. acc.
Selektive Neck dissection
supraomohyoidal lateral
Angabe der resezierten Level im OP-Bericht, ggf. getrennte Histologie
Begleitende Maßnahmen Postoperative Bestrahlung
entsprechend den onkologische Leitlinien
– postoperative Radiatio/Radiochemotherapie
• bei R1-2 und nicht möglicher Nachresektion • bei allen N+-Hälsen • ab bestimmter T-Kategorie auch beim N0-Hals
(Oropharynx ab T2)
Probleme der postoperativen Bestrahlung bzw. Radiochemotherapie
• unmittelbar – Strahlenreaktion Haut und Schleimhaut
• langfristig
– Zerstörung der Speicheldrüsen • extreme Mundtrockenheit • Dysphagie
– Einschränkung des AZ durch systemische Wirkungen – Enstehung radiogener Zweitkarzinome
Prognose
• Stadium I: 90 % • Stadium II: 75 % • Stadium III: 45 bis 75 % • Stadium IV: < 35%
• Tonsille, alle Stadien: 30-35% durch alleinige RT. 35-40% durch OP + RT. • Tonsille, Stadium I/II: 75-80% OP oder RT • Tonsille, bilateral N+: 10% • Zungengrund, alle: 20 - 30% • Zungengrund, N0: 40% • weicher Gaumen u. Uvula, Stadium I/II: 60%. • weicher Gaumen, fortgeschritten: 20 - 40%.
Grenzen der Behandlung !!!
CAVE !!!
• Vorsicht vor chirurgischer Hybris • T4-Tumoren, N2-3-Hälse sind
systemische Tumorleiden !!! • Abwägen zwischen Operationsschaden
und Prognose (ggf. primäre Radiochemo-therapie)
Grenzen der Resektabilität oder
wann sollte man nicht operieren ?
Nachsorge • erste zwei Jahre ¼ jährliche Kontrollen in der
Tumorsprechstunde • zweites bis fünftes Jahr ½ jährliche Kontrolle
• Inhalt der Kontrollen:
– Palpation äußerer Hals – Inspektion Oropharynx – endoskopische Untersuchung Larynx/Hypopharynx – Sonografie Halsweichteile
• Durchführung radiologischer Verfahren:
– Hals-CT (ggf. MRT) höchstens einmal jährlich – PET-CT hat KEINE Bedeutung
• laborchemische Untersuchungen sind WENIG hilfreich
Zusammenfassung
• Oropharynxkarzinome sind Plattenepithel-ca.
• grundsätzliche Therapie: R0 - Resektion mit SND oder RND + adjuvante Th. (Radiatio, RCHT, Antikörper)
• alternative Therapie: primäre RCHT
• regelmäßige Nachkontrollen über fünf Jahre
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