profil - ciptim.files.wordpress.com · profil kelurahan rempoa 2. sp 2010 3. puskesmas ciputat...
Post on 06-Mar-2019
297 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Lampiran V
LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 12 TAHUN 2007
TANGGAL : 12 MARET 2007
FORMAT LAPORAN
PROFIL KELURAHAN
REMPOA
Desa/Kelurahan : Rempoa
Kecamatan : Ciputat Timur
Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten
Bulan : Juni.
Tahun : 2017
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
2007
Lampiran V
FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan : REMPOA
Kecamatan : CIPUTAT TIMUR
Kabupaten/Kota : TANGERANG SELATAN
Provinsi : BANTEN
Bulan : Juni Tahun : 2017
SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI DATA PROFIL DESA/KELURAHAN
1. PROFIL KELURAHAN REMPOA
2. SP 2010
3. PUSKESMAS CIPUTAT TIMUR
4. RT DAN RW SEKELURAHAN REMPOA
5. KADER POSYANDU
6. PKK
Kepala Desa/Lurah, H. ABDILAH HS
Lampiran V
DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN
I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM
A. POTENSI UMUM
1. a. Batas Wilayah
Batas Desa/kelurahan Kecamatan
Sebelah utara Pasanggrahan Ciputat Timur
Sebelah selatan Cempaka putih Pesanggrahan
Sebelah timur Cireundeu Ciputat Timur
Sebelah barat Rengas Ciputat Timur
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah
Penetapan Batas Dasar Hukum Peta Wilayah
Sudah ada/belum ada Perdes Nomor... Ada
Perda No.....
2. Luas wilayah menurut penggunaan
Luas pemukiman 135 ha/m2
Luas persawahan 0
Luas perkebunan 0
Luas kuburan 0,3 ha/m2
Luas pekarangan 1 ha/m2
Luas taman 0
Perkantoran 3,5 ha/m2
Luas prasarana umum lainnya 3 ha/m2
Total luas 139,4 ha/m2
TANAH SAWAH
Sawah irigasi teknis 0
Sawah irigasi ½ teknis 0
Sawah tadah hujan 0
Sawah pasang surut 0
.......................... 0
Total luas 0
TANAH KERING
Tegal/ladang 0
Pemukiman 135 ha/m2
Pekarangan 1 ha/m2
Pabrik 3,5 ha/m2
Total luas 139,5 ha/m2
TANAH BASAH
Tanah rawa 0
Pasang surut 0
Lahan gambut 0
Situ/waduk/danau 0
.............. 0
Total luas 0
Lampiran V
TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat 0
Tanah perkebunan negara 0
Tanah perkebunan swasta 0
Tanah perkebunan perorangan 0
.............................. 0
Total luas
TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan: 3.2 ha/m2
a. Tanah bengkok 0
b. Tanah titi sara 0
c. Kebun desa 0
d. Sawah desa 0
Lapangan olahraga ..................... ha/m2
Perkantoran pemerintah 1500 m2
Ruang publik/taman kota ..................... ha/m2
Tempat pemakaman desa/umum 0,3 ha
Tempat pembuangan sampah ..................... ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi 2500 m2
Pertokoan ..................... ha/m2
Fasilitas pasar 1500 m2
Terminal ..................... ha/m2
Jalan ..................... ha/m2
Daerah tangkapan air 0
Usaha perikanan 0
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi 0
..................... 0
Total luas ..................... ha/m2
TANAH HUTAN
Hutan lindung 0
Hutan produksi 0
a. Hutan produksi tetap 0
b. Hutan terbatas 0
Hutan konservasi 0
Hutan adat 0
Hutan asli 0
Hutan sekunder 0
Hutan buatan 0
Hutan mangrove 0
Hutan suaka 0
a. Suaka alam 0
b. Suaka margasatwa 0
Hutan rakyat 0
...................... 0
Total luas 0
3. Iklim
Curah hujan ....................... Mm
Jumlah bulan hujan 5 bulan
Kelembapan ..............................
Suhu rata-rata harian 330C
Tinggi tempat dari permukaan laut 12 mdl
Lampiran V
.....................
4. Jenis dan kesuburan tanah
Warna tanah (sebagian besar) Merah\
Tekstur tanah Lampungan\
Tingkat kemiringan tanah 0,3 derajat
Lahan kritis 0
Lahan terlantar 0
...................... 0
Tingkat erosi tanah
Luas tanah erosi ringan 0
Luas tanah erosi sedang 0
Luas tanah erosi berat 0
Luas tanah yang tidak ada erosi 0
5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah Tidak 319,5 ha
Desa/kelurahan berbukit-bukit Tidak 0
Desa/kelurahan dataran
tinggi/pegunungan
Tidak 0
Desa/kelurahan lereng gunung Tidak 0
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Tidak 0
Desa/kelurahan kawasan rawa Tidak 0
Desa/kelurahan kawasan gambut Tidak 0
Desa/kelurahan aliran sungai Tidak 0
Desa/kelurahan bantaran sungai Tidak 0
...................................................
Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran Tidak 0
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Tidak 0
Desa/kelurahan kawasan campuran Ya
.......ha/m2
Desa/kelurahan kawasan industri Tidak 0
Desa/Kelurahan kepulauan Tidak 0
Desa/Kelurahan pantai/pesisir Tidak 0
Desa/Kelurahan kawasan hutan Tidak 0
Desa/Kelurahan taman suaka Tidak 0
Desa/Kelurahan kawasan wisata Tidak 0
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain
tidak 0
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain
Ya 0
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain
Tidak 0
Desa/Kelurahan perbatasan antar
kecamatan lain
Tidak 0
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Tidak 0
Desa/kelurahan rawan banjir Tidak 0
Desa/kelurahan bebas banjir Ya 0
Desa/kelurahan potensial tsunami Tidak 0
Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi Tidak 0
Lampiran V
Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan 2,5 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan
dengan kendaraan bermotor
10 menit
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan
dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
0,5 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan 1unit ada
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota 15 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor
20 menit
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten
dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
1,5 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota
2 unit Ada
Jarak ke ibu kota provinsi 65 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor
2,5 Jam
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non
bermotor
48 Jam
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi ....unit Ada
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian 0
Tidak memiliki 0
Memiliki kurang 1 ha 0
Memiliki 1,0 – 5,0 ha 0
Memiliki 5,0 – 10 ha 0
Memiliki lebih dari 10 ha 0
Jumlah total keluarga petani 0
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini
Jagung 0 0
Kacang kedelai 0 0
Kacang tanah 0 0
Kacang panjang 0 0
Kacang mede 0 0
Kacang merah 0 0
Padi sawah 0 0
Padi ladang 0 0
Ubi kayu 0 0
Ubi jalar 0 0
Cabe 0 0
Lampiran V
Bawah merah 0 0
Bawang putih 0 0
Tomat 0 0
Sawi 0 0
Kentang 0 0
Kubis 0 0
Mentimun 0 0
Buncis 0 0
Brocoli 0 0
Terong 0 0
Bayam 0 0
Kangkung 0 0
Kacang turis 0 0
Umbi-umbian lain 0 0
Selada 0 0
Talas 0 0
Wortel 0 0
Tumpang Sari 0 0
............... 0 0
.............. 0 0
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan
A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan 0
Tidak memiliki Ada
Memiliki kurang dari 10 ha 0
Memiliki 10 – 50 ha 0
Memiliki 50 – 100 ha 0
Memiliki 100 – 500 ha 0
Memiliki 500 – 1000 ha 0
Memiliki lebih dari 1000 ha 0
Jumlah total keluarga perkebunan 0
B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan
Jeruk 0 0
Alpokat 0 0
Mangga 0 0
Rambutan 0 0
Manggis 0 0
Salak 0 0
Apel 0 0
Pepaya 0 0
Belimbing 0 0
Durian 0 0
Sawo 0 0
Duku 0 0
Kokosan 0 0
Pisang 0 0
Markisa 0 0
Lengkeng 0 0
Semangka 0 0
Lampiran V
Limau 0 0
Jeruk nipis 0 0
Melon 0 0
Jambu air 0 0
Nangka 0 0
Sirsak 0 0
Kedondong 0 0
Anggur 0 0
Melinjo 0 0
Nenas 0 0
Jambu klutuk 0 0
Murbei 0 0
…………………. 0 0
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
Jenis Tanaman Luas
(ha) Hasil panen
(Ton/ha)
Jahe 0 0
Kunyit 0 0
Lengkuas 0 0
Mengkudu 0 0
Daun Dewa 0 0
Kumis kucing 0 0
Buah Merah 0 0
Sambiloto 0 0
Temulawak 0 0
Temu Hitam 0 0
Temu Putih 0 0
Temu Putri 0 0
Temu Kunci 0 0
Daun Sirih 0 0
Kayu manis 0 0
Daun sereh 0 0
Lampiran V
Mahkota dewa 0 0
Akar wangi 0 0
Kencur 0 0
Jamur 0 0
Dewi-Dewi 0 0
............................. 0 0
C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan .............keluarga
Tidak memiliki .............keluarga
Memiliki kurang dari 5 ha .............keluarga
Memiliki 10 – 50 ha .............keluarga
Memiliki 50 – 100 ha .............keluarga
Memiliki 100 – 500 ha .............keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha .............keluarga
Memiliki lebih dari 1000 ha .............keluarga
Jumlah total keluarga perkebunan .............keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara
Total Luas Perkebunan
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas
Jenis Swasta/negara Rakyat
Luas (ha) Hasil (kw/ha) Luas (ha)
Kelapa 0 0 0
Kelapa sawit 0 0 0
Kopi 0 0 0
Cengkeh 0 0 0
Coklat 0 0 0
Pinang 0 0 0
Lada 0 0 0
Karet 0 0 0
Jambu Mete 0 0 0
Tembakau 0 0 0
Pala 0 0 0
Vanili 0 0 0
Jarak pagar 0 0 0
Jarak kepyar 0 0 0
Tebu 0 0 0
Kapuk 0 0 0
Kemiri 0 0 0
Teh 0 0 0
............... 0 0 0
............... 0 0 0
3. Pemasaran Hasil Perkebunan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Lampiran V
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara ....................... ha
Milik Adat/Ulayat ....................... ha
Perhutani/Instansi Sektoral ....................... ha
Milik masyarakat perorangan ....................... ha
Total ........................ ha
Lampiran V
2. Hasil Hutan
Kayu M3/th
Madu lebah liter/th
Rotan Ton/th
Damar Ton/th
Bambu M3/th
Jati M3/th
Nilam Ton/th
Lontar Ton/th
Sagu Ton/th
Enau Ton/th
Mahoni M3/th
Cemara M3/th
Kayu cendana Ton/th
Kayu gaharu Ton/th
Sarang burung Ton/th
Meranti M3/th
Kayu besi M3/th
Kayu ulin M3/th
Kemenyan Ton/th
Gambir Ton/th
Minyak kayu putih Ton/th
Gula enau Ton/th
Gula lontar Ton/th
Arang
......................................... ............................
........................................ ............................
3. Kondisi Hutan
Kondisi Hutan Baik Rusak Total
Hutan Bakau/mangrove -ha -ha -ha
Hutan Produksi -ha -ha -ha
Hutan Lindung -ha -ha -ha
Hutan Suaka Margasatwa -ha -ha -ha
Hutan Suaka Alam -ha -ha -ha
......................... -ha -ha -ha
-
4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan
Pencemaran Udara Ada/Tidak
Pencemaran Air Ada/Tidak
Longsor/Erosi Ada/Tidak
Bising Ada/Tidak
Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak
Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak
Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak
Kebakaran hutan Ada/Tidak
Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak
Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak
Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak
Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak
.................................. Ada/Tidak
Lampiran V
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual
E. PETERNAKAN
1. Jenis populasi ternak
Jenis Ternak Jumlah Pemilik Perkiraan Jumlah Populasi
Sapi ................ orang ....................... ekor
Kerbau ................ orang ....................... ekor
Babi ................ orang ....................... ekor
Ayam kampung ................ orang ....................... ekor
Jenis ayam broiler ................ orang ....................... ekor
Bebek ................ orang ....................... ekor
Kuda ................ orang ....................... ekor
Kambing ................ orang ....................... ekor
Domba ................ orang ....................... ekor
Angsa ................ orang ....................... ekor
Burung puyuh ................ orang ....................... ekor
Kelinci ................ orang ....................... ekor
Burung walet ................ orang ....................... ekor
Anjing ................ orang ....................... ekor
Kucing ................ orang ....................... ekor
Ular cobra ................ orang ....................... ekor
Burung onta ................ orang ....................... ekor
Ular pithon ................ orang ....................... ekor
Burung cendrawasih ................ orang ....................... ekor
Burung kakatua ................ orang ....................... ekor
Burung beo ................ orang ....................... ekor
Burung merak ................ orang ....................... ekor
Burung langka lainnya ................ orang ....................... ekor
Buaya ................ orang ....................... ekor
Lampiran V
..................... ................ orang ....................... ekor
2. Produksi Peternakan
Susu ....................... kg/th
Kulit ....................... M/th
Telur ....................... kg/th
Daging ....................... kg/th
Madu ....................... Lt/th
Bulu ....................... kg/th
Air liur burung walet ....................... kg/th
Minyak ....................... lt/th
Hiasan/lukisan ....................... unit/th
Cinderamata ....................... unit/th
................... .........................
................... .........................
Lampiran V
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak
Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) ..................... ha
Produksi hijauan makanan ternak .............. Ton/ha
Luas lahan gembalaan ..................... ha
Dipasok dari luar desa/kelurahan ..........................
Disubsidi dinas .................... Ton
........................................................................... .................... Ton
4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak
Dendeng ............................orang
Abon ............................orang
Penyamakan Kulit ............................orang
Madu Lebah ............................orang
Biogas ............................orang
Telur Asin ............................orang
Krupuk Kulit ............................orang
Penyemakan kulit ............................orang
Kerajinan tangan (handy craft) ............................orang
................................................. ............................orang
......................
......................
5. Pemasaran Hasil Ternak
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual Ya/Tidak
1. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan
Milik masyarakat umum ....................... ha
Milik perusahaan peternakan (ranch) ....................... ha
Milik perorangan ....................... ha
Sewa pakai ....................... ha
Milik pemerintah ....................... ha
Milik masyarakat adat ....................... ha
........................
........................
F. PERIKANAN
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Tambak ...................... ha ...................... ton/th
Jermal ...................... unit ...................... ton/th
Pancing ...................... unit ...................... ton/th
Pukat ...................... unit ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
.......................
.
...................... ha ...................... ton/th
.......................
Lampiran V
.
2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar
Karamba ...................... unit ...................... ton/th
Empang/kolam
...................... ha/m2 ...................... ton/th
Danau ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Rawa ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sungai ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Sawah ...................... ha/m2 ...................... ton/th
Jala ...................... unit ...................... ton/th
Pancingan ...................... unit ...................... ton/th
3. Jenis ikan dan produksi
Tuna ...................... ton/th
Salmon ...................... ton/th
Tongkol/cakalang ...................... ton/th
Hiu ...................... ton/th
Kakap ...................... ton/th
Tenggiri ...................... ton/th
Jambal ...................... ton/th
Pari ...................... ton/th
Kuwe ...................... ton/th
Belanak ...................... ton/th
Cumi ...................... ton/th
Gurita ...................... ton/th
Sarden ...................... ton/th
Bawal ...................... ton/th
Baronang ...................... ton/th
Kembung ...................... ton/th
Ikan ekor kuning ...................... ton/th
Kerapu/Sunuk ...................... ton/th
Teripang ...................... ton/th
Barabara ...................... ton/th
Cucut ...................... ton/th
Layur ...................... ton/th
Ayam-ayam ...................... ton/th
Udang/lobster ...................... ton/th
Tembang ...................... ton/th
Bandeng ...................... ton/th
Nener ...................... ton/th
Kerang ...................... ton/th
Kepiting ...................... ton/th
Mas ...................... ton/th
Rajungan ...................... ton/th
Mujair ...................... ton/th
Lele ...................... ton/th
Gabus ...................... ton/th
Patin ...................... ton/th
Nila ...................... ton/th
Sepat ...................... ton/th
Gurame ...................... ton/th
Belut ...................... ton/th
Penyu ...................... ton/th
Lampiran V
Rumput laut ...................... ton/th
Kodok ...................... ton/th
Katak ...................... ton/th
.................................... ...................... ton/th
4. Pemasaran Hasil Perikanan
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/Tidak
Tidak dijual
G. BAHAN GALIAN
1. Jenis dan deposit bahan galian
Batu kali Tidak
Batu gunung Tidak
Batu kapur Tidak
Pasir Tidak
Emas Tidak
Nikel Tidak
Belerang Tidak
Batu marmer Tidak
Batu cadas Tidak
Batu apung Tidak
Pasir kwarsa Tidak
Batubara Tidak
Batu Granit Tidak
Batu Gamping Tidak
Mangan Tidak
Batu Trass Tidak
Batu Putih Tidak
Pasir Batu Tidak
Pasir Besi Tidak
Batu Gips Tidak
Minyak Bumi Tidak
Gas Alam Tidak
Kulit kerang Tidak
Timah Tidak
Tanah Garam Tidak
Biji Besi Tidak
Uranium Tidak
Bouxit Tidak
Tanah liat Tidak
......................... ..................
2. Produksi bahan galian
Batu kapur Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besar/Sedang/Kecil
Emas Besar/Sedang/Kecil
Kuningan Besar/Sedang/Kecil
Aluminium Besar/Sedang/Kecil
Perunggu Besar/Sedang/Kecil
Belerang Besar/Sedang/Kecil
Lampiran V
Batu marmer Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas Besar/Sedang/Kecil
Batu apung Besar/Sedang/Kecil
Pasir kwarsa Besar/Sedang/Kecil
Batubara Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping Besar/Sedang/Kecil
Mangaan Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi Besar/Sedang/Kecil
Gips Besar/Sedang/Kecil
Minyak Bumi Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam Besar/Sedang/Kecil
Perak Besar/Sedang/Kecil
Timah Besar/Sedang/Kecil
Garam Besar/Sedang/Kecil
Tembaga Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi Besar/Sedang/Kecil
Uranium Besar/Sedang/Kecil
Bouxit Besar/Sedang/Kecil
Nikel Besar/Sedang/Kecil
................. Besar/Sedang/Kecil
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian
Jenis dan produksi
bahan galian
Pengelola/pemilik
Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Aluminium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perunggu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Belerang Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu marmer Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu cadas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu apung Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir kwarsa Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batubara Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Granit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Gamping Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Mangaan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Trass Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Batu Putih Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Batu Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pasir Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gips Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Minyak Bumi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Gas Alam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Perak Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Timah Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Tembaga Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Biji Besi Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Lampiran V
Uranium Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Bouxit Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Garam Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
................... Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
4. Pemasaran Hasil Galian
Dijual langsung ke konsumen Ya/Tidak
Dijual ke pasar hewan Ya/Tidak
Dijual melalui KUD Ya/Tidak
Dijual melalui Tengkulak Ya/Tidak
Dijual melalui Pengecer Ya/Tidak
Dijual ke perusahaan Ya/Tidak
Dijual ke lumbung desa/kel Ya/tidak
Tidak dijual Ya/tidak
H. SUMBER DAYA AIR
1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
Sungai Debit: kecil/sedang/besar
Danau Volume: kecil/sedang/besar
Mata Air Debit: kecil/sedang/besar
Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar
Embung-embung Volume: kecil/sedang/besar
Jebakan air Volume: kecil/sedang/besar
..............................
2. Sumber Air Bersih
Jenis Jumlah
(Unit)
Pemanfaat
(KK)
Kondisi
Baik/Rusak
Mata air 0 0 0
Sumur gali 210 210 baik
Sumur pompa 6975 7225 baik
Hidran umum 0 0 0
PAM 0 0 0
Pipa 0 0 0
Sungai 0 0 0
Embung 0 0 0
Bak penampung air hujan 0 0 0
Beli dari tangki swasta 0 0 0
Depot isi ulang 4 21 baik
Sumber lain 0 0 0
3. Kualitas Air Minum
Mata air Berbau
Sumur gali baik
Sumur pompa baik
Hidran umum 0
PAM 0
Pipa 0
Sungai 0
Bak penampung air hujan 0
Beli dari tangki swasta 0
Depot isi ulang baik
…………………………… 0
Lampiran V
Lampiran V
4. Sungai
Jumlah sungai ......... buah
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Ya/tidak
Berkurangnya biota sungai Ya/ tidak
Kering Ya/ tidak
5. Rawa
Luas rawa ............... ha
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut Ya/ tidak
Air baku untuk pengolahan air minum Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Perikanan Ya/ tidak
Sayuran Ya/ tidak
Pembudidayaan hutan manggrove Ya/ tidak
.............................. ...............
.............................. ...............
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ
Luas ............... ha
Pemanfaatan
Perikanan Ya/ tidak
Air Minum/Air Baku Ya/ tidak
Cuci dan mandi Ya/ tidak
Irigasi Ya/ tidak
Buang air besar Ya/ tidak
Pembangkit listrik Ya/ tidak
Prasarana transportasi Ya/ tidak
Lainnya..................................................... Ya/ tidak
Kondisi
Tercemar Ya/ tidak
Pendangkalan Ya/ tidak
Keruh Ya/ tidak
Berlumpur Ya/ tidak
7. Air Panas
Sumber
Jumlah Lokasi
Pemanfaatan
(wisata, Pengobatan Energi, dll)
Kepemilikan/Pengel
olaan
Pemda Swasta
Gunung Berapi
Geiser
.................
.................
Lampiran V
I. KUALITAS UDARA
Sumber
Jumlah Lokasi
Sumber
Pencemar
Polutan
Pencemar
Efek terhadap Kesehatan (ganguan
penglihatan/
kabut, ISPA,
dll
Kepemilika
n
Pemda Swasta Pabrik (kapur, marmer, dll)
Kendaraan bermotor
Pembakaran Hutan/Lahan Gambut
................
J. KEBISINGAN
Tingkat Kebisingan
Ekses dampak
kebisingan
Sumber Kebisingan
(kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan,
Airport, pabrik, dll)
Efek Terhadap
Penduduk
Kebisingan Tinggi Ya/ Tidak
Kebisingan sedang Ya/ Tidak
Kebisingan Ringan Ya/ Tidak
Tidak Bising Ya/ Tidak
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Ruang Publik/
Taman
Keberadaan
Luas
Tingkat Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Taman Kota tidak ada
...........M²
Aktif/Pasif
Taman Bermain tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Hutan Kota tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Taman Desa/Kel. tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
Tanah Kas Desa ada ...........M² Pasif
Tanah Adat tidak ada ...........M² Aktif/Pasif
................... ………………… ............... .................
................... ………………… ............... .................
Jumlah Total ...........M² .................
L. POTENSI WISATA
Lokasi/
Tempat/ Area Wisata
Keberadaan
Luas
Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Laut (Wisata Pulau, Taman
Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll)
Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Danau (Wisata Air, Hutan
Tidak ada ............. ha Aktif/Pasif
Lampiran V
Wisata, Situs
Purbakala, dll)
Gunung (wisata Hutan, Taman
Nasional, Bumi Perkemahan, dll)
Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Agrowisata Tidak ada ............. ha Aktif/Pasif
Hutan Khusus Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Goa Tidak ada ............. ha Aktif/Pasif
Cagar Budaya Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Arung Jeram Tidak ada ............. ha Aktif/Pasif
Situs Sejarah, dan museum
Tidak ada ...........ha Aktif/Pasif
Air Terjun Tidak ada ............. ha Aktif/Pasif
Padang Savana (wisata Padang
Savana)
Tidak ada ............. ha Aktif/Pasif
I. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA
A. JUMLAH
Jumlah laki-laki 14954 orang
Jumlah perempuan 14496 orang
Jumlah total 29450 orang
Jumlah kepala keluarga 9485 KK
Kepadatan Penduduk 2119 per km
B. USIA
USIA LAKI-LAKI PEREMPUAN 0-4 tahun 737 orang 716 orang 5-9 tahun 693 orang 922 orang
10-14 tahun 1126 orang 1011 orang 15-19 tahun 1182 orang 1082 orang 20-24 tahun 1171 orang 1116 orang 25-29 tahun 1194 orang 1190 orang 30-34 tahun 1490 orang 1436 orang 35-39 tahun 1446 orang 1452 orang 40-44 tahun 1337 orang 1329 orang 45-49 tahun 1236 orang 1144 orang 50-54 tahun 934 orang 974 orang 55-59 tahun 749 orang 796 orang 60-64 tahun 580 orang 508 orang 65-69 tahun 310 orang 360 orang 70-74 tahun 285 orang 233 orang
>74 tahun 214 orang 227 orang TOTAL 14954 orang 14496 orang
C. PENDIDIKAN
TINGKATAN PENDIDIKAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK 1500 orang 2150 orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group 200 orang 220 orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah 0 0
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah 666 orang 678 orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah 0 0
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak 7 orang 8 orang
Lampiran V
tamat
Tamat SD/sederajat 1351 orang 1368 orang
Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP ........ orang ............
orang
Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat
SLTA
........ orang ............
orang
Tamat SMP/sederajat 1800orang 1992 orang
Tamat SMA/sederajat 5705.5 orang 6410.5 orang
Tamat D-1/sederajat 30 orang 20 orang
Tamat D-2/sederajat 100 orang 56 orang
Tamat D-3/sederajat 700 orang 347 orang
Tamat S-1/sederajat 2008 orang 1290 orang
Tamat S-2/sederajat 121 orang 140 orang
Tamat S-3/sederajat 11 orang 7 orang
Tamat SLB A ........ orang ............ orang
Tamat SLB B ........ orang ............
orang
Tamat SLB C ........ orang ............
orang
................................................................. ........ orang ............
orang
Jumlah ........ orang ............
orang
Jumlah Total ................................. orang
D. MATA PENCAHARIAN POKOK
JENIS PEKERJAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Petani 0 0
Buruh tani 0 0
Buruh migran perempuan ............. orang ................. orang
Buruh migran laki-laki ............. orang ................. orang
Pegawai Negeri Sipil ............. orang ................. orang
Pengrajin industri rumah tangga ............. orang ................. orang
Pedagang keliling ............. orang ................. orang
Peternak 0 0
Nelayan 0 0
Montir ............. orang ................. orang
Dokter swasta ............. orang ................. orang
Bidan swasta ............. orang 8 orang
Perawat swasta ............. orang ................. orang
Pembantu rumah tangga ............. orang ................. orang
TNI ............. orang ................. orang
POLRI ............. orang ................. orang
Pensiunan PNS/TNI/POLRI ............. orang ................. orang
Pengusaha kecil dan menengah ............. orang ................. orang
Pengacara ............. orang ................ orang
Notaris ............. orang ................. orang
Dukun Kampung Terlatih ............. orang ................. orang
Jasa pengobatan alternatif ............. orang ................ orang
Dosen swasta ............. orang ................. orang
Pengusaha besar
Arsitektur ............. orang ................. orang
Seniman/Artis ............. orang ................. orang
Karyawan perusahaan swasta ............. orang ................. orang
Lampiran V
Karyawan perusahaan pemerintah ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................. orang
............................ ............. orang ................ orang
Jumlah Total Penduduk ............................. orang
E. AGAMA
AGAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Islam 15212 orang 12012 orang
Kristen 1410 orang 505 orang
Katholik 344 orang 260 orang
Hindu 65 orang 32 orang
Budha 32 orang 23 orang
Khonghucu 0 0
Kepercayaan Kepada Tuhan YME 0 0
Aliran Kepercayaan lainnya 0 0
Jumlah 17063 orang 12832 orang
F. KEWARGANEGARAAN
KEWARGANEGARAAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
Warga Negara Indonesia 17368 orang 16887 orang
Warga Negara Asing 36 orang 46 orang
Dwi Kewarganegaraan 124 orang 110 orang
Jumlah 17528 orang 17043 orang
G. ETNIS
ETNIS LAKI-LAKI PEREMPUAN
Aceh ......................
orang
......................
orang
Batak ...................... orang
...................... orang
Nias ...................... orang
...................... orang
Mentawai ...................... orang
...................... orang
Melayu ...................... orang
...................... orang
Minang ...................... orang
...................... orang
Kubu ...................... orang
...................... orang
Anak Dalam ...................... orang
...................... orang
Badui ...................... orang
...................... orang
Betawi ...................... orang
...................... orang
Sunda ...................... ......................
Lampiran V
orang orang
Jawa ...................... orang
...................... orang
Madura ...................... orang
...................... orang
Bali ...................... orang
...................... orang
Banjar ...................... orang
...................... orang
Dayak ......................
orang
......................
orang
Bugis ......................
orang
......................
orang
Makasar ......................
orang
......................
orang
Mandar ......................
orang
......................
orang
Sasak ......................
orang
......................
orang
Ambon ...................... orang
...................... orang
Minahasa ...................... orang
...................... orang
Flores ...................... orang
...................... orang
Papua ...................... orang
...................... orang
Timor ...................... orang
...................... orang
Sabu ...................... orang
...................... orang
Rote ...................... orang
...................... orang
Sumba ...................... orang
...................... orang
Ternate ...................... orang
...................... orang
Tolaki ......................
orang
......................
orang
Buton ......................
orang
......................
orang
Muna ......................
orang
......................
orang
Mikongga ......................
orang
......................
orang
Wanci ......................
orang
......................
orang
Alor ......................
orang
......................
orang
Benoa ...................... orang
...................... orang
Tunjung ...................... orang
...................... orang
Mbojo ...................... orang
...................... orang
Samawa ...................... ......................
Lampiran V
orang orang
Asia ...................... orang
...................... orang
Afrika ...................... orang
...................... orang
Australia ...................... orang
...................... orang
China ...................... orang
...................... orang
Amerika ......................
orang
......................
orang
Eropa ......................
orang
......................
orang
…………………… ......................
orang
......................
orang
…………………… ......................
orang
......................
orang
........................... ......................
orang
......................
orang
........................... ...................... orang
...................... orang
Jumlah ......................
orang
......................
orang
H. CACAT MENTAL DAN FISIK
CACAT FISIK LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tuna rungu ...................... orang
...................... orang
Tuna wicara ......................
orang
......................
orang
Tuna netra ......................
orang
......................
orang
Lumpuh ......................
orang
......................
orang
Sumbing ......................
orang
......................
orang
Cacat kulit ......................
orang
......................
orang
Cacat fisik/tuna daksa lainnya ......................
orang
......................
orang
................................... ...................... orang
...................... orang
................................... ...................... orang
...................... orang
Jumlah ...................... orang
...................... orang
CACAT MENTAL
Idiot ...................... orang
...................... orang
Gila ...................... orang
...................... orang
Stress ...................... orang
...................... orang
Lampiran V
Autis ......................
orang
......................
orang
..................................... ...................... orang
...................... orang
Jumlah ...................... orang
...................... orang
I. TENAGA KERJA
TENAGA KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun ............ orang ............ orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang
bekerja
........... orang ........... orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang
belum atau tidak bekerja
........... orang ........... orang
Penduduk usia 0 – 6 tahun ........... orang ........... orang
Penduduk masih sekolah 7-18 th ........... orang ........... orang
Penduduk usia 56 tahun ke atas ............ orang ............ orang
Angkatan kerja ............ orang ............ orang
Jumlah ............ orang ............ orang
Jumlah total ....................................... orang
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA
ANGKATAN KERJA LAKI-LAKI PEREMPUAN
Penduduk usia 18-56 tahun yang
buta aksara dan huruf/angka latin
0 0
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang
tidak tamat SD
0 0
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang
tamat SD
........... orang ........... orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang
tamat SLTP
............ orang ............ orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang
tamat SLTA
............ orang ............ orang
Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi
............ orang ............ orang
......................................
......................................
......................................
Jumlah ........... orang ........... orang
I. POTENSI KELEMBAGAAN
A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan
Ada
Dasar hukum pembentukan BPD Ada/Tidak
Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan 15 orang
Jumlah perangkat desa/kelurahan 15 unit kerja
Kepala Desa/Lurah Ada
Sekretaris Desa/Kelurahan Ada
Lampiran V
Kepala Urusan Pemerintahan Ada – Aktif
Kepala Urusan Pembangunan Ada– Aktif
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat tidak –tidak
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Ada/ – Aktif
Kepala Urusan Umum Ada/– Aktif
Kepala Urusan Keuangan Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan............................... Ada/tidak – Aktif/tidak
Kepala Urusan................................ Ada/tidak – Aktif/tidak
Jumlah Staf 15 orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan
atau sebutan lain
4
dusun/lingkungan
Aktif
Kepala Dusun/Lingkungan 1 tidak
Kepala Dusun/Lingkungan 2 Aktif
Kepala Dusun/Lingkungan 3 Aktif
Kepala Dusun/Lingkungan 4 Aktif
Kepala Dusun/Lingkungan .....
Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan SD, SMP, SMA,
Diploma, S1, Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah SLTA
Sekretaris Desa/Kelurahan S1
Kepala Seksi Pemerintahan S2
Kepala seksi Ekonomi Pembangunan SLTA
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat -
Kepala seksi Kesejahteraan Sosial S1
Kepala Seksi pelayanan Umum S1
Bendahara SLTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD tidak
Jumlah Anggota BPD -orang
Pendidikan Anggota BPD SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana
Ketua -
Wakil Ketua -
Sekretaris -
Anggota, Nama : ............................ -
Anggota, Nama : ........................... -
Anggota, Nama : ............................ -
Anggota, Nama : ............................ -
Anggota, Nama : ............................ -
Anggota, Nama : ............................ -
Anggota, Nama : ............................ -
Lampiran V
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
Keberadaan LKD/LKK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LKMD/LKM
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
PKK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
RUKUN WARGA
JUMLAH RW
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
KELOMPOK TANI/NELAYAN
Lampiran V
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
LEMBAGA ADAT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
BADAN USAHA MILIK DESA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI KEAGAMAAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI PROFESI LAINNYA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
ORGANISASI BAPAK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
KELOMPOK GOTONG ROYONG
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
PWI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
IDI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor
Ruang lingkup kegiatan
Lampiran V
PARFI
Dasar hukum pembentukan -
Jumlah pengurus -
Alamat kantor -
Ruang lingkup kegiatan -
PECINTA ALAM 1 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan Tidak ada
Jumlah pengurus 8 orang
Alamat kantor Rw.05 Komp.Mabad Rempoa
Ruang lingkup kegiatan 2Jenis , Yakni Kepemudaan dan sosial
WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan -
Jumlah pengurus -
Alamat kantor -
Ruang lingkup kegiatan -
KELOMPOK PEMIRSA 2 Unit Oraganisasi
Dasar hukum pembentukan Tidak ada
Jumlah pengurus 6 orang
Alamat kantor Rw.006 dan Rw.003
Ruang lingkup kegiatan 1 Jenis , Yakni Hiburan Dan sosial Keagamaan
PANTI ASUHAN 3 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan Notaris
Jumlah pengurus 14 orang
Alamat kantor 1. Irtiqo Kebajikan. Jl. Anggur I Rt,007/001
2. Jihadul Muhlisin
Jl.Kav. PDK Rt.005/010
3. Mawaddah Rt.004/10
Ruang lingkup kegiatan 1 Jenis , Yakni Pendidikan dan Santunan
YAYASAN 13 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan Notaris
Pemilik Organisasi dan perorangan
Jumlah pengurus 65 orang
Alamat kantor -
Ruang lingkup kegiatan 3 Jenis , Yakni Pendidikan, Sosial, Keagamaan.
LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Dasar hukum pembentukan -
Jumlah pengurus 5 orang
Alamat kantor -
Ruang lingkup kegiatan 11 kali , sosial
LEMBAGA.....................................
Dasar hukum pembentukan -
Jumlah pengurus -
Alamat kantor -
Lampiran V
Ruang lingkup kegiatan -
A. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus 5 orang
Jumlah Partai Politik Lokal 1
JumlahPartai Politik Nasional -
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor Jl.Ir.H. Juanda Rt.04/001
Dasar Hukum Pembentukan Keputusan Partai
Ruang Lingkup Kegiatan Kepartaian
Organisasi Underbow -
PDIP
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................
................................................
................................................
................................................
....................
PPP
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................
PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................
................................................
................................................
................................................
....................
PAN
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
Lampiran V
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................
................................................
................................................
....................
PKS
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................
................................................
................................................
................................................
....................
PBB
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................
................................................
................................................
................................................
....................
PKB
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................
................................................
....................
PBR
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota ......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Lampiran V
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................
................................................
....................
PDS
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................
................................................
................................................
PUI
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
.....
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................................................................
................................................
....................
................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Lampiran V
Organisasi Underbow ................................................
................................................
................................................
................................................
....................
................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................
................................................
................................................
................................................
....................
PARTAI............................................
Jumlah Pengurus .......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ..........................................................................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................
................................................
................................................
....................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus ........................................orang
Jumlah Anggota ........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir ........................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan ....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow ................................................................................................
................................................
................................................
....................
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Lampiran V
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan .....................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni .............
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
.....
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................
................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... ............ unit organisasi
Jumlah Pengurus ......................................orang
Jumlah Anggota .......................................orang
Alamat Sekretariat/Kantor ................................................................................................
..........
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
.....
Ruang Lingkup Kegiatan .........Jenis , Yakni ......
Lampiran V
B. LEMBAGA EKONOMI
1. Lembaga Ekonomi, dan
Unit Usaha Desa/ Kelurahan
Jumlah/unit Jumlah
Kegiatan Jumlah
pengurus dan
Anggota
Koperasi Unit Desa - - -
Koperasi Simpan Pinjam - - -
Kelompok Simpan Pinjam 1 1 201 Orang
Bumdes - - -
- - - -
- - - -
Jumlah 1 1 201 Orang
2. Jasa Lembaga Keuangan
Jumlah/unit
Jumlah
kegiatan
Jumlah Pengurus
Jasa Asuransi .................. ............... ..................
Lembaga Keuangan Non Bank .................. ............... ..................
Bank Perkreditan Rakyat .................. ............... ..................
Pegadaian 2 1 ..................
Bank Pemerintah 1 1 ..................
Jumlah 3 2 ..................
3. Industri Kecil dan
Menengah
Industri makanan 3 ............... 35
Industri Alat rumah tangga .................... ............... ..................
Industri Material Bahan
Bangunan
.................... ............... ..................
Industri Alat Pertanian .................... ............... ..................
Industri Kerajinan .................... ............... ..................
Rumah makan dan restoran 51 ............... 105
Jumlah .................... ............... ..................
4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah Pemilik
Kapasitas Tenaga Kerja
Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan
5 orang 50 orang 10 orang
Angkutan Antar Kota/Provinsi ..............unit
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya
.............orang .... orang ...... orang
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah angkutan jetboat .............orang .... orang ....... orang
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn
kapasitas lebih dari 10 orang
.............orang .... orang ...... orang
Jumlah angkutan sungai yang
kapasitas kurang dari 10 kursi
..............unit
Lampiran V
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas
antara 10 – 100
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500
....................................
...................................
Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet boat .............orang .... orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis
Ferry/Kapal penumpang
.............orang .... orang
Jet Foil .............orang .... orang
…………………………..
Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis
ringan /helikopter
.............orang .... orang
Ekspedisi Dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang
1 orang - orang
5. Usaha Jasa dan
Perdagangan Jumlah Jenis produk yg
diperdagangkan (umum, sayuran,
barang & jasa, tambang, dll
Jumlah Tenaga Kerja yang terserap
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian
....... unit .....................jenis ............. orang
Pasar Mingguan 2 unit 2 jenis 123 orang
Pasar Bulanan ....... unit .....................jenis ............. orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll)
....... unit .....................jenis ............. orang
Jumlah Usaha Toko/Kios ....... unit .....................jenis ............. orang
Swalayan 5 unit 5 jenis 60 orang
Warung Serba Ada ....... unit .....................jenis ............. orang
Toko Kelontong 216 unit 3 jenis 432 orang
Usaha Peternakan ....... unit .....................jenis ............. orang
Usaha Perikanan ....... unit .....................jenis ............. orang
Usaha Perkebunan ....... unit .....................jenis ............. orang
Usaha Minuman (kemasan, dll)
....... unit .....................jenis ............. orang
Industri Farmasi ....... unit .....................jenis ............. orang
Industri karoseri/cat mobil
3 unit 1 jenis 12 orang
Industri Penyamakan Kulit ....... unit .....................jenis ............. orang
Penitipan Kendaraan Bermotor
....... unit .....................jenis ............. orang
Industri Perakitan
Elektronik
.......orang ............ orang ............ orang
Lampiran V
Pengolahan Kayu .......orang ............ orang ............ orang
...............................
..............................
6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop ....... unit .....................jenis ............. orang
Film Keliling ....... unit .....................jenis ............. orang
Sandiwara/Drama ....... unit .....................jenis ............. orang
Group Lawak ....... unit .....................jenis ............. orang
Sirkus Keliling/Topeng
monyet/Ondel-ondel, dll
....... unit .....................jenis ............. orang
Wayang Orang/Wayang
Golek
....... unit .....................jenis ............. orang
Group Musik/Band ....... unit .....................jenis ............. orang
Group Vokal/Paduan Suara
....... unit .....................jenis ............. orang
..................................
7. Usaha Jasa Gas,
Listrik, BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga
Listrik
....... unit .....................jenis ............. orang
SPBU 1 unit 2 jenis 10 orang
Pangkalan Minyak Tanah ....... unit .....................jenis ............. orang
Pengecer Gas dan Bahan
Bakar Minyak
125 unit 1 jenis 125 orang
Usaha air minum kemasan/isi ulang
....... unit .....................jenis ............. orang
8. Usaha Jasa Keterampilan
Jumlah Jumlah Jenis
produk yang
diperdagangkan
Jumlah Tenaga Kerja
yang terserap
Tukang Kayu 175 orang 1 jenis 175 orang
Tukang Batu 320 orang 1 jenis ...... orang
Tukang Jahit/Bordir 52 orang 1 jenis 156 orang
Tukang Cukur 5 orang 1 jenis 15 orang
Tukang Service Elektronik 261 orang 2 jenis 261 orang
Tukang Besi ..... orang ...........jenis ...... orang
Tukang Gali Sumur 8 orang 1jenis 34 orang
Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan
5 orang 1jenis 10 orang
............................
...........................
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi
Notaris ....... unit .............jenis ......... orang
Pengacara/Advokat ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Manajemen ....... unit .............jenis ........ orang
Konsultan Teknis ....... unit .............jenis ....... orang
Lampiran V
Pejabat Pembuat Akta
Tanah
....... unit .............jenis ....... orang
.................. ............. ....... unit ..............jenis ....... orang
................................
10. Usaha Jasa Penginapan
Losmen 0 0 0
Wisma 0 0 0
Asrama ....... unit ...............jenis ....... orang
Persewaan Kamar 0 0 0
Kontrakan Rumah 1275 unit 2 jenis 5100 orang
Mess 20 unit 2 jenis 175 orang
Hotel 0 0 0
Home Stay 0 0 0
Villa 0 0 0
Town House 0 0 0
............................... ....... unit ...............jenis ....... orang
.................................
C. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama
Jumlah Status
(Terdaftar,
terakreditasi)
Kepemilikan Jumlah
Tenaga
Pengajar Pemerintah Swasta Desa /
Kelurahan Play Group 12 Terdaftar Swasta
TK 14 Swasta
SD/sederajat 8 Pemerintah Swasta
SMP/sederajat 2 Swasta
SMA/sederajat 1 Swasta
PTN -
PTS -
SLB -
......................
......................
......................
2. Pendidikan Formal Keagamaan
Nama
Jumlah Status (Terdaftar,
terakreditasi) Kepemilikan Jumlah
Tenaga
Pengajar Pemerintah Swasta Dll
Sekolah Islam
Raudhatul Athfal
Ibtidayah 2 Terdaftar Swasta 10
Tsanawiyah 1 Terakreditasi swasta 12
Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi
.........
.........
Lampiran V
Sekolah
Katholik
Seminari Menengah
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan
Tinggi
Kursus
Sekolah
Budha
..............
..............
..............
Sekolah
Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
..............
Sekolah Hindu
............
...........
Sekolah Konghucu
............
............
3. Pendidikan Non Formal/Kursus
Nama
Jumlah Status (Terdaftar,
terakreditasi) Kepemilikan (pemerintah,
yayasan,dll)
Jumlah
Tenaga
Pengaja
r
Jumlah
siswa/ Mahasiswa
Komputer 1 Terdaftar Perorangan 10 100
Seni Musik - - - - -
Montir - - - - -
Menjahit - - - - -
Drafter - - - - -
Bahasa 1 Terdaftar Perorangan 10 120
Mesin - - - - -
Satpam - - - - -
Beladiri 2 - Perorangan 5 65
Mengemudi - - - - -
Kecantikan - - - - -
.................
Lampiran V
D. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat
Kepengurusan Adat
2. Simbol Adat
Rumah Adat
Barang Pusaka
Naskah-naskah
…………………
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah adat
Sanksi Adat
Upacara Adat Perkawinan
Upacara Adat Kematian
Upacara Adat Kelahiran
Upacara Adat dalam bercocok tanam
Upacara Adat bidang perikanan/laut
Upacara Adat bidang kehutanan
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam
Upacara adat dalam Pembangunan rumah
Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik
E. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas
Jumlah anggota Hansip
Jumlah anggota Satgas Linmas
Pelaksanaan SISKAMLING
Jumlah Pos Kamling
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA
Jumlah anggota
Nama organisasi induk/pemilik
Keberadaan organisasi keamanan lainnya
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI
dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI Ada
Jumlah anggota 10 Orang
Jumlah kegiatan 1 jenis kegiatan
.......................... ...............................
Babinkamtibmas / POLRI Ada
Jumlah anggota 96 Orang
Jumlah kegiatan 2 jenis kegiatan
......................... Sosial dan
Kemanan lingkungan
Lampiran V
IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA
A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1. Prasarana Transportasi Darat
Jenis Sarana dan Prasarana Baik
(km atau unit) Rusak
(km atau unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal 5,6 Km 6 unit 1 Km
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan Konblok
/semen/beton
14 Unit 3,2 Km
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan
Panjang jalan aspal 0,5 km 0,3km
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan
konblok/semen/beton
1 km 0,5 km
1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal 0,5 km ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton
4,7 km 5 Unit 1 km…
1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan
Panjang jalan aspal 2 Km 1 Unit ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
Panjang jalan konblok/semen/beton
…………… ……………
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang jalan aspal 1Km/1unit ……………
Panjang jalan makadam …………… ……………
Panjang jalan tanah …………… ……………
Panjang jalan Sirtu …………… ……………
Panjang jalan
konblok/semen/beton
…………… ……………
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton 5 unit ……………
Jumlah jembatan besi 1 unit ……………
Jumlah jembatan kayu …………… ……………
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek 3 unit ……………
Jumlah stasiun KA …………… ……………
Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
2 unit 1 unit
Jumlah ........................ …………… ……………
Jumlah Total 5 unit 1 unit…
Lampiran V
2. Sarana Transportasi Darat
Bus umum Ada/ - 50unit
Truck umum Ada/ - 5unit
Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/ - 21unit
Ojek Ada/ -25unit
Delman/bendi/cidomo Ada/ - 4unit
Becak Ada/ - 25unit
Kereta api tidak - .............unit
............................................................ Ada/tidak - .............unit
3. Prasarana Transportasi laut/sungai
Jumlah tambatan perahu ................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal penumpang ................................ unit
Jumlah pelabuhan kapal barang ................................ unit
....................................................... ................................ unit
4. Sarana Transportasi sungai/laut
Perahu motor tidak - ..............unit
Kapal antar pulau tidak - ..............unit
Perahu tanpa motor tidak - ..............unit
Jet Boat tidak - ..............unit
Kapal Pesiar tidak - ..............unit
.............................................. tidak - ..............unit
5. Prasarana Transportasi udara
Lapangan terbang nasional/internasional tidak-..........unit
Lapangan terbang perintis tidak-..........unit
Lapangan terbang domestik tidak-..........unit
Helipad tidak-..........unit
Lapangan terbang komersial tidak-..........unit
A. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI
1. Telepon
Telepon umum Ada/ -10unit
Wartel Ada/-5unit
Warnet Ada/ -5 unit
Jumlah Pelanggan Telkom 1800 orang
Jumlah Pelanggan GSM 10.000 orang
Jumlah Pelanggan CDMA 500 orang
Sinyal Telepon Seluler/Handphone tidak
2. Kantor Pos
Kantor pos Ada/tidak ada-.............unit
Kantor pos pembantu Ada/ -1unit
Tukang pos ..............................orang
3. Radio/TV
TV umum Ada
Jumlah radio Ada
Jumlah TV 8.622unit
Jumlah parabola 25 unit
4. Koran/majalah/buletin
Koran/surat kabar Ada
Majalah Ada
Papan iklan/reklame Ada
Papan pengumuman Ada
B. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI
1. Prasarana air bersih
Lampiran V
Jumlah sumur pompa 6975 unit
Jumlah sumur gali 210 unit
Jumlah hidran umum .......................... unit
Jumlah PAH .......................... unit
Jumlah tangki air bersih .......................... unit
Jumlah embung .......................... unit
Jumlah mata air
Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum
.......................... unit
2. Sanitasi
Saluran drainase/saluran pembuangan
air limbah
Ada
Sumur resapan air rumah tangga 12 rumah
Jumlah MCK Umum 1 Unit
Pemilik jumlah jamban keluarga ……………… KK
Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah
Baik10 Unit /rusak 25 unit Unit/mampet 5 Unit/
kurang memadai 5 Unit
C. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI
1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer ............................ m
Panjang saluran sekunder ............................ m
Panjang saluran tersier ........................... m
Jumlah pintu sadap ......................... unit
Jumlah pintu pembagi air ......................... unit
2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak .......................... m
Panjang saluran sekunder rusak .......................... m
Panjang saluran tersier rusak .......................... m
Jumlah pintu sadap rusak .......................... unit
Jumlah pintu pembagi air rusak .......................... unit
D. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
a. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan
Gedung Kantor Ada
Kondisi Baik
Jumlah ruang kerja 4 Ruang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada
Listrik Ada
Air bersih Ada
Telepon Ada
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah tidak
Rumah dinas perangkat desa/kelurahan tidak
....................................
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik 1 buah
Jumlah meja 11 buah
Jumlah kursi 20buah
Jumlah almari arsip 1 buah
Komputer 2 unit
Mesin fax ..................unit
Kendaraan dinas 1unit sepeda motor
Lampiran V
Lampiran V
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah
Buku administrasi kependudukan
Buku data inventaris
Buku data aparat
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat
Buku agenda ekspedisi
Buku profil desa/kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk
Buku data penduduk sementara
Buku anggaran penerimaan
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan
Buku kas umum
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan
…………………………….
Lampiran V
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD
Gedung Kantor tidak
Ruangan Kerja Ada/tidak
Balai BPD Ada/Tidak
Kondisi Baik,/rusak
Listrik Ada/tidak
Air bersih Ada/tidak
Telepon Ada/tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik ................ buah
Jumlah meja ................ buah
Jumlah kursi ................ buah
Jumlah almari arsip ................ buah
Komputer ...........unit
Mesin fax .............unit
…………………………
…………………………..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD
Ada/tidak
Buku administrasi kegiatan BPD .................Jenis
Buku kegiatan BPD Ada/tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa
Ada/tidak
.......................................
.......................................
1.
3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain
Gedung kantor atau Balai Pertemuan Ada
Alat tulis kantor Ada
Barang inventaris Ada/tidak
Buku administrasi 1 jenis
Terisi
Jenis kegiatan .................. jenis
Jumlah pengurus ..................orang
.............................
............................
A. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN
Gedung/kantor Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK
Ada/tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax Ada/tidak
Mesin tik Ada/tidak
Lampiran V
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
.................jenis
Jumlah meja dan kursi .................. unit
...............................................
...............................................
..............................................
LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri tidak
Peralatan Kantor: komputer, fax tidak
Mesin tik, tidak
Kardek Ada/tidak
Buku administrasi lembaga
kemasyarakatan
0
Jumlah meja dan kursi 0
Buku administrasi 0
Jumlah kegiatan 0
..........................
PKK Ada
Gedung/kantor Ada
Peralatan kantor/ATK/inventaris Ada
Kepengurusan Ada
Aktif
Buku administrasi PKK Ada
Jika ada, 4 jenis
Kegiatan Ada
Jumlah kegiatan 5 jenis
Karang Taruna Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi
Jumlah kegiatan 3 Jenis
..........................
RT Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 1 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis
RW Ada
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi 2 Jenis
Jumlah Kegiatan 3 Jenis
.........................
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang tidak
Kepengurusan tidak
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis
BUMDES tidak
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Lampiran V
Kepengurusan tidak
Buku Administrasi ...................Jenis
Jumlah Kegiatan ...................Jenis
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
tidak
Kantor/gedung/menumpang tidak
Kepengurusan tidak
Buku administrasi
Jumlah kegiatan ..................Jenis
.......................... ..................Jenis
..........................
Kantor/gedung Organisasi Sosial
Kemasyarakatan lainnya
Ada
.............................................. Ada/tidak
.............................................. Aktif/tidak
Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada
............................................. Ada/tidak
............................................ Aktif/tidak
............................................
.............................................
............................................
Lampiran V
B. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah Masjid 14 buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola 24 buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan 3 buah
Jumlah Gereja Katholik 0
Jumlah Wihara 0
Jumlah Pura 0
Jumlah Klenteng 0
C. PRASARANA OLAH RAGA
Lapangan sepak bola 2 buah
Lapangan bulu tangkis 12 buah
Meja pingpong 2 buah
Lapangan tenis 2 buah
Lapangan voli 3 buah
Lapangan golf 0
Pacuan kuda 0
Arum jeram tidak
Lapangan basket 1 buah
Pusat kebugaran 1 buah
Gelanggang Remaja tidak
............................ ...........................
D. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN
1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum 0
Puskesmas 1 unit
Puskesmas pembantu 0
Poliklinik/balai pengobatan 3 unit
Apotik 2 unit
Posyandu 23 unit
Toko obat 3unit
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta
2 unit
Gudang menyimpan obat 0
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter 5 unit
Rumah Bersalin 1 unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak 0
Rumah Sakit Mata 0
Pengobatan tradisional 2 unit
Bidan Praktek swasta 5 unit
................................
2. Sarana Kesehatan
Jumlah dokter umum 5 orang
Jumlah dokter gigi 1 orang
Jumlah dokter spesialis lainnya ................ orang
Jumlah paramedis ................ orang
Jumlah dukun bersalin terlatih ................ orang
Bidan 5 orang
Perawat 20 orang
Dukun pengobatan alternatif 2 orang
Lampiran V
Jumlah dokter praktek 5 orang
Laboratorium kesehatan 2 unit
................................. .....................
................................. .....................
A. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN
Gedung kampus PTN Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung Kampus PTS Sewa........ buah milik sendiri... buah
Gedung SMA/sederajat Sewa........ buah milik sendiri 1 buah
Gedung SMP/sederajat Sewa........ buah milik sendiri 2 buah
Gedung SD/sederajat Sewa........ buah milik sendiri 8 buah
Gedung TK Sewa........ buah milik sendiri 14
buah
Gedung Tempat Bermain
Anak
Sewa........ buah milik sendiri... buah
Jumlah Lembaga Pendidikan
Agama
Sewa........ buah milik sendiri... buah
Jumlah perpustakaan keliling Sewa........ buah milik sendiri... buah
Perpustakaan desa/kelurahan
Sewa........ buah milik sendiri... buah
Taman bacaan Sewa........ buah milik sendiri... buah
....................................... Sewa........ buah milik sendiri... buah
....................................... Sewa........ buah milik sendiri... buah
B. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN
Listrik PLN ................unit
Diesel umum ................unit
Genset pribadi .................unit
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa ......... Keluarga
Kayu bakar ......... Keluarga
Batu bara ......... Keluarga
Tanpa penerangan ......... Keluarga
C. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA
Jumlah Tempat Wisata 0
Hotel bintang 5 0
Hotel bintang 4 0
Hotel bintang 3 0
Hotel bintang 2 0
Hotel bintang 1 0
Hotel melati 0
Diskotik 0
Bilyar 0
Karaoke 0
Museum 0
Restoran 0
Bioskop 0
………………………….. 0
Lampiran V
D. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN
Tempat Pembuangan Sementara (TPS) 5 Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA) 0
Alat penghancur sampah//incinerator tidak
Jumlah gerobak sampah 1 Unit
Jumlah tong sampah 100 Unit
Jumlah truck pengangkut sampah 0
Jumlah Satgas Kebersihan 1 Kelompok
Jumlah anggota Satgas Kebersihan 10 Orang
Jumlah pemulung 25 Orang
Tempat pengelolaan sampah Ada
Pengelolaan sampah lingkungan/RT Swadaya
Pengelola sampah lainnya tidak
B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN
B.1. TINGKATAN POTENSI
1. Potensi Umum : TINGGI
2. Potensi Sumber Daya Alam : RENDAH
3. Potensi Sumber Daya Manusia : TINGGI
4. Potensi Kelembagaan : SEDANG
5. Potensi Prasarana dan Sarana : SEDANG
B.2. POTENSI PENGEMBANGAN
1) Potensi tanaman pangan : : Kurang Potensial
Kendala lahan
...................................... .......................................
......................................
2) Potensi tanaman apotik hidup :
Potensial
Kendala : Lokasi tempat menanam
Lampiran V
…………………………………………
……………………………………….. 3) Potensi perkebunan :
Kurang Potensial
Kendala : Tidak ada lahan
…………………………………………
……………………………………….. 4) Potensi kehutanan : Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..
Lampiran V
5) Potensi peternakan :
Kurang Potensial Kendala : lahan
…………………………………………
……………………………………….. 6) Potensi perikanan :
Kurang Potensial
Kendala : lahan
…………………………………………
……………………………………….. 7) Potensi pertambangan : Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
……………………………………….. 8) Potensi jasa dan perdagangan : Potensial
Kendala : …………………………………………
…………………………………………
……………………………………….. 9) Potensi industri :
Kurang Potensial Kendala : lahan
…………………………………………
……………………………………….. 10) Potensi Wisata
Kurang Potensial Kendala …………………………………………
…………………………………………
………………………………………..
11) Potensi persawahan : Kurang Potensial Kendala …………………………………………….
……………………………………………. ……………………………………………..
12) Potensi Komditi Buah-buahan
:
Kurang Potensial Kendala lahan
…………………………………………
………………………………………..
Lampiran V
B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN
Desa/Kelurahan Persawahan : Indikator Unggulan: …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Desa/Kelurahan Perladangan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: ………………………………………… Desa/Kelurahan Perkebunan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: ………………………………………… Desa/Kelurahan Peternakan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: …………………………………………
…………………………………………
Desa/Kelurahan Nelayan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: ………………………………………… Desa/Kelurahan Pertambangan : Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: ………………………………………… Desa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil
: Indikator Unggulan:
Pabrik Kerupuk
…………………………………………
: ………………………………………… Desa/Kelurahan Industri Sedang
dan Besar
: Indikator Unggulan:
…………………………………………
…………………………………………
: ………………………………………… Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan
: Indikator Unggulan:
Perdagangan Barang Dan jasa
…………………………………………
…………………………………………
Desa/Kelurahan Pariwisata : Indikator Unggulan: …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Lampiran V
DATA TINGKAT PERKEMBANGAN
DESA DAN KELURAHAN
I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
Jumlah Jenis Kelamin
Laki-laki
Jumlah penduduk tahun ini 18372 orang
Jumlah penduduk tahun lalu 11672 orang
Persentase perkembangan 0 %
B. Jumlah Keluarga
Jumlah KK Laki-laki KK Perempuan
Jumlah Total
Jumlah Kepala Keluarga tahun ini
9485 KK …………….KK
9485 KK
Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu
.........KK ..............KK
.........KK
Persentase Perkembangan .......% .........% ...........%
II. EKONOMI MASYARAKAT
A. Pengangguran
1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) .... orang
2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja
.... orang
3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga
.... orang
4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh .... orang
5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu
.... orang
6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja
.... orang
7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja .... orang
B. Kesejahteraan Keluarga
1 Jumlah keluarga prasejahtera 25 keluarga
2 Jumlah keluarga sejahtera 1 910 keluarga
3 Jumlah keluarga sejahtera 2 3259 keluarga
4 Jumlah keluarga sejahtera 3 852 keluarga
5 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus 752 keluarga
6 Total jumlah kepala keluarga 5798 keluarga
III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO
A. SUBSEKTOR PERTANIAN
A.1.Tanaman Padi dan Palawija
1. Luas tanaman padi tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
Lampiran V
6. Biaya lainnya
A.2. Tanaman Jagung
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
A.3. Tanaman Kedelai
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
A.4. Tanaman Bawang Putih
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
A.5. Tanaman Bawang Merah
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
A.6. Tanaman Ubi-ubian
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
A.7. Tanaman Buah-buahan
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
A.8. Tanaman Sayur-sayuran
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
Lampiran V
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
A.9. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
A.10. Tanaman ....................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN
B.1. Kelapa Sawit
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B.2. Kelapa
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B.3. Kopi
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B.4. Coklat
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
Lampiran V
Lampiran V
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
........................................................
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
..........................................................
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
........................................................
B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
.......................................................
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
.......................................................
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
......................................................
Lampiran V
B.12. Vanili
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
.......................................................
B.14. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
........................................................
B.16. ..........................
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
....................................................... 0
B.17. ..............................
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
........................................................ 0
B.18. .......................................
1. Luas tanaman tahun ini 0
2. Nilai produksi tahun ini 0
3. Biaya pemupukan 0
Lampiran V
4. Biaya bibit 0
5. Biaya obat 0
6. Biaya lainnya 0
........................................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini 0
Total nilai bahan baku yang digunakan 0
Total nilai bahan penolong yang digunakan 0
Jumlah total ternak tahun ini 0
D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi 0
Total nilai bahan baku yang digunakan 0
Total nilai bahan penolong yang digunakan 0
Total biaya antara yang dihabiskan 0
Total jumlah jenis usaha perikanan 0
E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN
Total nilai produksi tahun ini 0
Total nilai bahan baku yang digunakan 0
Total nilai bahan penolong yang digunakan 0
Total biaya antara yang dihabiskan 0
Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada
0
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi Rp. ..........
Total nilai bahan baku yang digunakan RP. ............
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. ..........
Total biaya antara yang dihabiskan Rp. ...................
Total jenis kerajinan rumah tangga ..............jenis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri yang ada ....................jenis
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri pangan ....................jenis
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri minyak & gas
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Lampiran V
Total jumlah jenis industri non migas ....................jenis
G.6. INDUSTRI .........................
Total nilai produksi Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang digunakan Rp. .....................
Total biaya antara yang dihabiskan .................................
Total jumlah jenis industri ....................jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
Total nilai produksi 0
Total nilai bahan baku yang digunakan 0
Total nilai bahan penolong yang digunakan 0
Total biaya antara yang dihabiskan 0
............................................................ 0
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN
RESTORAN
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi 0
Total nilai aset perdagangan yang ada 0
Total jumlah jenis perdagangan besar 0
Total nilai biaya yang dikeluarkan 0
Total biaya antara lainnya 0
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran ....................jenis
Total nilai transaksi Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan eceran Rp. .....................
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada
0
Jumlah Total Pendapatan 0
Jumlah total biaya pemeliharaan 0
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan 0
Jumlah total pendapatan yang diperoleh 0
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi 0
Biaya konsumsi yang dikeluarkan 0
Biaya antara lainnya 0
Jumlah total pendapatan yang diperoleh 0
J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini 4 unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan 0
Total nilai bangunan yang ada Rp. 1,5 milyar
Biaya antara lainnya 0
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah nilai transaksi perbankan Rp. .....................
Jumlah biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Lampiran V
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan
bank
Jumlah lembaga keuangan bukan bank ................ unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank
................ jenis
Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank
Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
K.3. Subsektor Sewa Bangunan
Jumlah usaha persewaan bangunan dan
tanah
................ unit
Total nilai persewaan yang dicapai Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................
K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
Jumlah perusahaan jasa .............jenis
Nilai transaksi perusahaan jasa Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
Biaya lainnya Rp. .....................
L. SEKTOR JASA-JASA
L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat
................ unit
Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat
Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan Rp. .....................
L.2. Subsektor jasa swasta
Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang
disediakan masyarakat
.............jenis
Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Rp. .....................
Biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi ....................jenis
Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi
Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga
.............jenis
Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga
Rp. .....................
Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga
Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
Lampiran V
M. SEKTOR ANGKUTAN DAN
KOMUNIKASI
M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan
sungai/danau/penyeberangan
1. jenis
Jumlah total kendaraan angkutan 50. unit
Nilai total transaksi pengangkutan Rp. .....................
Nilai total biaya yang dikeluarkan Rp. .....................
M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan
Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, tambatan, agensi, ekspedisi,
tol, bongkar muat dan parkir
...........jenis
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang
angkutan
Rp. ......................
Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. …………………
Rp. ………………….
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang
lainnya
...............jenis
Jumlah nilai aset telekomunikasi dan
informasi yang ada
Rp. .....................
Nilai transaksi informasi dan
telekomunikasi yang dicapai
Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM
N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan
penyaluran tenaga listrik
................jenis
Jumlah nilai produksi listrik Rp. .....................
Jumlah total nilai transaksi Rp. .....................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
N.2. Subsektor Gas
Jumlah kegiatan penyediaan gas ..............jenis
Nilai aset produksi gas Rp. .....................
Nilai transaksi Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan Rp. .....................
N.3. Subsektor Air Minum
Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan
penyaluran air minum
...................jenis
Nilai aset penyediaan air minum Rp. .....................
Nilai produksi air minum Rp. .....................
Nilai transaksi air minum Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK
DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi
dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)
Rp. .......................
Lampiran V
II. PENDAPATAN PERKAPITA
A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha
A.1. PERTANIAN
1. Jumlah rumah tangga petani 5. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 10. orang
3. Jumlah rumah tangga buruh tani - Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga
pertanian
Rp.......................
A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga perkebunan ................
Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga
perkebunan
................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan .......... Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan
................... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga
perkebunan
Rp..........................
A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga peternakan ............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan
................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan ........ Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh
peternakan
................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor
peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan
Rp.........................
.
A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga perikanan ......... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan ................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan ............ Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh
perikanan
................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor
perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan
Rp.........................
.
A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin 5 . Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin 15. orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin 10. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh
pengrajin
25. orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor
pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin
Rp.1.200.000.
Lampiran V
A.6. PERTAMBANGAN
1. jumlah rumah tangga pertambangan ....... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga
pertambangan
................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan .......... Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan
................... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga
pertambangan
Rp.........................
A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga kehutanan ............... keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan ................ orang
3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan .............. keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan
.................... orang
5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga
kehutanan
Rp.................
A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR
1. Jumlah rumah tangga perkebunan .............. Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga
perkebunan
................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh industri ........... Keluarga
4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh
industri
................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor
industri untuk setiap rumah tangga industri
Rp.........................
A.9. JASA DAN PERDAGANGAN
1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan
perdagangan
............... Keluarga
2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa
perdagangan
................... orang
3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan
.............. Keluarga
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan
................... orang
5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga
jasa dan perdagangan
Rp.........................
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA
Jumlah Kepala Keluarga 10964.KK
Jumlah Anggota Keluarga 21534.org
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Rp..1.500,000,-
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja
Rp...1.600.000-
Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rp ..1750.000,
Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga Rp...1.500.000,
Lampiran V
III. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR
1. Sektor Pertanian
Petani 0
Buruh tani 3
Pemilik usaha pertanian 0
................. 0
2. Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan 3
Karyawan Perusahaan Perkebunan 0
Pemilik usaha Perkebunan 0
0
3. Sektor Peternakan
0
Buruh usaha peternakan 1
Pemilik usaha peternakan 0
4. Sektor Perikanan
Nelayan 0
Pemilik usaha perikanan 0
Buruh usaha perikanan 0
................. 0
5. Sektor Kehutanan 0
Pemilik usaha pengolahan hasil hutan 0
Buruh usaha pengolahan hasil hutan 0
Pengumpul hasil hutan 0
............................ 0
................................ 0
................................. 0
.................................. 0
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C kerakyatan/perorangan 0
Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar 0
Buruh usaha pertambangan 0
..................... 0
.......................... 0
......................... 0
0
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
0
Montir 261
Tukang batu 1
Tukang kayu 2
Tukang sumur 2
Pemulung 25
Tukang jahit 52
Tukang kue 75
Tukang anyaman 0
Tukang rias 0
Pengrajin industri rumah tangga lainnya 0
Lampiran V
8. Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta 10342 orang
Karyawan perusahaan pemerintah 736 orang
Pemilik perusahaan 25 orang
...................... 0
.......................... 0
9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil bumi 0
Buruh jasa perdagangan hasil bumi 0
…………………......
...........................
...........................
...........................
...........................
10. Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan 53 orang
Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan 140 orang
Pemilik usaha informasi dan komunikasi 54 orang
Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi 106 orang
Kontraktor 25 orang
Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata 0
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata 0
Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya 0
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya 0
Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran 20 orang
Pegawai Negeri Sipil 736 orang
TNI 674 orang
POLRI 49 orang
Dokter swasta 25 orang
Bidan swasta 5 orang
Perawat swasta 9 orang
Dukun/paranormal/supranatural 2 orang
Jasa pengobatan alternatif 5 orang
Dosen swasta 20 orang
Guru swasta 60 orang
Pensiunan TNI/POLRI 205 orang
Pensiunan PNS 107 orang
Pensiunan swasta 206 orang
Pengacara 5 orang
Notaris 2 orang
Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis 2 orang
Seniman/artis 515 orang
Pembantu rumah tangga 300 orang
Sopir 350 orang
Buruh migran perempuan 10 orang
Buruh migran laki-laki 10 orang
Usaha jasa pengerah tenaga kerja 2 orang
Wiraswasta lainnya 2870 orang
Tidak mempunyai matapencaharian tetap 9874 orang
Jasa penyewaan peralatan pesta 5 orang
..................................
Lampiran V
IV. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT
A. ASET TANAH
Lampiran V
Tidak memiliki tanah ................... orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha ................... orang
memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha ................... orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha ................... orang
Jumlah total penduduk .................... orang
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM
Memiliki ojek 50 orang-50 unit
Memiliki becak 56 orang-56 unit
Meimliki cidemo/andong/dokar 1 orang-5 unit
Memiliki kapal motor 0
Memiliki bus 1 orang-5 unit
Memiliki mini bus 4 orang-25 unit
Memiliki helikopter dan atau pesawat 0
..................... 0
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi 0
Memiliki traktor 0
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian 0
Memiliki kapal penangkap ikan 0
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan 0
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan 0
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan 1 unit
Memiliki alat pengolahan hasil hutan 0
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan
0
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata 0
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa
perdagangan
0
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil
Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah
1 orang
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri
migas
0
D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok 10000 Rumah
Kayu 50 Rumah
Bambu 0
Tanah liat 0
Pelepah kelapa/lontar/gebang 0
Dedaunan 0
.................. 0
RUMAH MENURUT LANTAI 10000 Rumah
Keramik 9000 Rumah
Semen 1000 Rumah
Lampiran V
Kayu 0
Tanah 0
........................ 0
0
RUMAH MENURUT ATAP 10000 Rumah
Genteng 8000 Rumah
Seng 1500 Rumah
Asbes 475 Rumah
Beton 25 Rumah
Bambu 0
Kayu 0
Daun lontar/gebang/enau 0
Daun ilalang 0
............................ 0
V. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA
Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya 10964 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya 10000 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya 7000 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor 0
Jumlah keluarga memiliki kapal barang 0
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang 0
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar 0
Jumlah keluarga memiliki helikopter 0
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang 0
Jumlah keluarga memiliki ternak besar 0
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil 0
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian 10960 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank 5000 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga 150 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito 200 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah 3000 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan 1500 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar 2 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah 10 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil 50 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan 0
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan 0
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan 0
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan 0
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan 5 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional
10 Keluarga
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa 0
Jumlah keluarga memiliki usaha
transportasi/pengangkutan
53 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi 54 Keluarga
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan 25 Keluarga
................................... 0
0
Jumlah Keluarga seluruhnya 5854 Keluarga
VI. PENDIDIKAN MASYARAKAT
Lampiran V
A. Tingkat Pendidikan Penduduk
Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin 0
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak
.......... orang
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental .......... orang
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat 3494 orang
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat 275 orang
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat 8938 orang
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat .......... orang
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat ……… orang
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat 10033 orang
Jumlah penduduk sedang D-1 23 orang
Jumlah penduduk tamat D-1 3577 orang
Jumlah penduduk sedang D-2 53 orang
Jumlah penduduk tamat D-2 106 orang
Jumlah penduduk sedang D-3 29 orang
Jumlah penduduk tamat D-3 107orang
Jumlah penduduk sedang S-1 126 orang
Jumlah penduduk tamat S-1 1104 orang
Jumlah penduduk sedang S-2 33 orang
Jumlah penduduk tamat S-2 7332 orang
Jumlah penduduk tamat S-3 15 orang
Jumlah penduduk sedang SLB A .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB A .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB B .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB B .......... orang
Jumlah penduduk sedang SLB C .......... orang
Jumlah penduduk tamat SLB C .......... orang
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental .......... orang
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% …..............%
% Penduduk tamat SLTP/sederajat
[(3):jumlah penduduk] x 100%
…............. %
B. Wajib belajar 9 tahun
1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 3371 orang
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 3202 orang
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah 169 orang
C. Rasio Guru dan Murid
1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak …........... orang
2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak …........... orang
3. Jumlah Guru SD dan sederajat …........... orang
4. Jumlah siswa SD dan sederajat …........... orang
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat …........... orang
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat …........... orang
7. Jumlah Guru SLTA/sederajat …........... orang
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat …........... orang
9. Jumlah siswa SLB …........... orang
10. Jumlah guru SLB 0
D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat
Jumlah perpustakaan desa/kelurahan 1unit
Lampiran V
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan 1unit
Jumlah perpustakaan keliling 0
Jumlah sanggar belajar 0
Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah 0
Jumlah kelompok belajar Paket A 0
Jumlah peserta ujian Paket A 0
Jumlah kelompok belajar Paket B 0
Jumlah Peserta ujian Paket B 0
Jumlah kelompok belajar Paket C 0
Jumlah peserta ujian Paket C 0
Jumlah lembaga kursus keterampilan 1unit
Jumlah peserta kursus keterampilan 25 orang
IX. KESEHATAN MASYARAKAT
A. Kualitas Ibu Hamil
Jumlah ibu hamil 74 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu 70 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas 74 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit 12 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek 12 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek 14 orang
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih 0
Jumlah kematian ibu hamil 0
Jumlah ibu hamil melahirkan 152 orang
Jumlah ibu nifas 152 orang
Jumlah kematian ibu nifas 0
Jumlah ibu nifas hidup 152 orang
B. Kualitas Bayi
Jumlah keguguran kandungan 0
Jumlah bayi lahir 77 orang
Jumlah bayi lahir mati 0
Jumlah bayi lahir hidup 77 orang
Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan 0
Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan 0
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg 1 orang
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita
kelainan organ tubuh, fisik dan mental
1 orang
C. Kualitas Persalinan
Tempat Persalinan
Tempat persalinan Rumah Sakit Umum
Tempat persalinan Rumah Bersalin
Tempat persalinan Puskesmas
Tempat persalinan Polindes
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
Tempat persalinan rumah praktek bidan
Tempat praktek dokter
Rumah dukun
Rumah sendiri
Lampiran V
Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter
Jumlah persalinan ditolong bidan
Jumlah persalinan ditolong perawat
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin
Jumlah persalinan ditolong keluarga
D. Cakupan Imunisasi
Jumlah Bayi usia 2 bulan 773 orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 92 orang
Jumlah bayi usia 3 bulan 750 orang
Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 89 orang
Jumlah bayi usia 4 bulan 734 orang
Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 87 orang
Jumlah bayi 9 bulan 710 orang
Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak 87 orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar 87 orang
E. E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB
Pasangan Usia Subur
Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun
Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun
Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun
Jumlah pasangan usia subur
Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB
Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik
Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral
Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom
Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil
Jumlah pengguna metode vasektomi
Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah
Jumlah pengguna metode KB obat tradisional
Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode ..................
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB
Lampiran V
F. Wabah Penyakit
MUNTABER
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 0 kejadian
Jumlah yang meninggal 0 kejadian
DEMAM BERDARAH
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 18 kejadian
Jumlah yang meninggal 1 kejadian
KOLERA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 0 kejadian
Jumlah yang meninggal 0 kejadian
Lampiran V
POLIO
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 0 kejadian
Jumlah yang meninggal 0 kejadian
CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 0 kejadian
Jumlah yang meninggal 0 kejadian
FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 0 kejadian
Jumlah yang meninggal 0 kejadian
BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 0 kejadian
Jumlah yang meninggal 0 kejadian
KELAPARAN
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 0 kejadian
Jumlah yang meninggal 0 kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 0 kejadian
Jumlah yang meninggal 0 kejadian
…………………………
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini 0 kejadian
Jumlah yang meninggal 0 kejadian
G. Angka Harapan Hidup
Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan 70Tahun
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota 70 Tahun
Angka Harapan Hidup Provinsi 70 Tahun
Angka harapan Hidup Nasional 70 Tahun
............................
H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih
1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 210 keluarga
2. Jumlah keluarga pelanggan PAM 0
3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 0
4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 7225 keluarga
5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran 0
6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum 0
7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai 0
8. Jumlah keluarga menggunakan embung 0
9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 0
10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut
0
11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas
0
Total jumlah keluarga 7436 keluarga
Lampiran V
I. Perilaku hidup bersih dan sehat
Kebiasaan buang air besar
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat 7009 keluarga
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan
1123keluarga
Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan
0
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum
10 keluarga
Pola makan
Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali
tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali tidak
Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Ada
Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali
Ada
Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali
tidak
Kebiasaan berobat bila sakit
Dukun Terlatih sedikit
Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu
banyak
Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif
sedikit
Paranormal sedikit
Obat tradisional dari keluarga sendiri sedikit
Tidak diobati sedikit
J. Status Gizi Balita
Jumlah Balita ......................orang
Jumlah Balita bergizi buruk ......................orang
Jumlah Balita bergizi baik ......................orang
Jumlah Balita bergizi kurang ......................orang
Jumlha Balita bergizi lebih ......................orang
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini
Jumlah penyakit Jumlah penderita Di rawat di
Jantung 3 orang RS
Lever 0 orang Rumah/RS/Puskesmas
Paru-paru 14 orang RS/Puskesmas
Kanker 0 orang -
Stroke 8 orang Rumah
Diabetes Melitus 5 orang Rumah
Ginjal 5 orang RS
Malaria 0 orang -
Lepra/Kusta 0 orang -
HIV/AIDS 0 orang -
Gila/stress 2 orang Rumah/RS
TBC 14 orang Puskesmas
ISPA 5 orang Puskesmas
Asma 10 orang Puskesmas
……………………….. ......................oran
g
Rumah/RS/Puskesmas
Lampiran V
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat
Jumlah MCK Umum 1unit
Jumlah Posyandu 23 unit
Jumlah kader Posyandu aktif 163 orang
Jumlah pembina Posyandu 23 orang
Jumlah Dasawisma 46 Dasawisma
Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif 46 orang
Jumlah kader bina keluarga balita aktif 30 orang
Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif 73 orang
Buku rencana kegiatan Posyandu Ada /Diisi
Buku data pengunjung Posyandu Ada /Diisi
Buku kegiatan pelayanan Posyandu Ada / Diisi
Buku administrasi Posyandu lainnya 5 jenis
Jumlah kegiatan Posyandu 17 jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya 178 orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis 8 jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN 6 jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan 8 jenis
.................................................................. ……………jenis
X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN
A. Konflik SARA
Kasus konflik pada tahun ini 0 kasus
Kasus konflik SARA pada tahun ini 0 kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga
0 kasus
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW
0 kasus
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli
0 kasus
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam
desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain
0 kasus
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah 0 kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara
masyarakat dan pemerintah
0 kasus
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat
dengan pemerintah
0 kasus
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan 0 kasus
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan
0 kasus
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah
0 kasus
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik
0 kasus
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik
0 kasus
Lampiran V
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara
masyarakat dengan lembaga politik
0 kasus
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara
0 kasus
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara
0 kasus
Jumlah korban luka akibat konflik Sara 0 kasus
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara 0 kasus
Jumlah janda akibat konflik Sara 0 kasus
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara 0 kasus
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara
hukum
0 kasus
B. Perkelahian
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini 0 kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa 0 kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah 0 kasus
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian
material
0 kasus
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses
secara hukum
0 kasus
C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini 5 kasus
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat
1 kasus
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat
11 kasus
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api 0
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum 0
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban dan pelakunya penduduk setempat
1 kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat
1 kasus
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat
1 kasus
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum 2 orang
E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan
Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi 10 orang
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini 2 jenis
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan 1 orang
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang
piutang
2 orang
F. Pemakaian Miras dan Narkoba
Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras 1 Toko
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras 17 orang
Jumlah kasus mabuk akibat Miras 1 kasus
Jumlah pengedar Narkoba 2 orang
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba 3 orang
Lampiran V
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba 5 kasus
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba 1 kasus
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara
hukum
0 orang
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara
hukum
3 orang
G. Prostitusi
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat 17 orang
Lokalisasi prostitusi Tidak Ada
Jumlah tempat yang menyediakan wanita
pramunikmat secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat, hotel, dll)
0 unit
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek
prostitusi
0 kasus
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi 0 kasus
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi 0 kasus
H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini 0 orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat
0 orang
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat
0 orang
Jumlah kasus bunuh diri 0 orang
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum 0 orang
I. Penculikan
Jumlah kasus penculikan 0 kasus
Jumlah kasus penculikan dengan korban
penduduk Desa/Kelurahan setempat
0 kasus
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku
penduduk setempat
0 kasus
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara
hukum
0 kasus
J. Kejahatan seksual
Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini 0 kasus
Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini 0 kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara
1 kasus
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat
1 kasus
Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks
0 kasus
K. Masalah Kesejahteraan Sosial
Jumlah gelandangan 0
Jumlah pengemis jalanan 5 orang
Jumlah anak jalanan dan terlantar 0
Jumlah manusia lanjut usia terlantar 0
Jumlah orang gila/stress/cacat mental 10 orang
Jumlah orang cacat fisik 19 orang
Jumlah orang kelainan kulit 2 orang
Lampiran V
Jumlah orang yang tidur di kolong
jembatan/emperan
0
Jumlah rumah dan kawasan kumuh 0
Jumlah panti jompo 1unit
Jumlah panti asuhan anak 3 unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan 0
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota 0
Jumlah penghuni bantaran sungai 0
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api 0
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya
0
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir,
terlantar dan primitif
0
Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun 150 orang
Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun 25 orang
Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun 20 orang
Jumlah janda 150 orang
Jumlah duda 49 orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran 100 orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di
SD/sederajat
10 orang
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah
di SLTP/sederajat
25 orang
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah
di SLTA/sederajat
20 orang
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga
menghasilkan uang
123 orang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga 200 orang
Jumlah penduduk eks NAPI 15 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana
banjir
180 orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana
gunung berapi
orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana
tsunami
orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi
orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah
orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan
orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor
orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan
orang
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus
orang
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh
3555 orang
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk
235 orang
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman 227 orang
Lampiran V
L.
L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri kasus
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami kasus
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak kasus
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua kasus
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya
kasus
M. Teror dan Intimidasi
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan
kasus
Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan
kasus
Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk
kasus
Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini
kasus
Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat
kasus
Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat
maupun hukum formal
kasus
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta
Organisasi Siskamling Tidak
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat
Ada
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda
34 RT
Jumlah anggota Hansip dan Linmas 144 orang
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Ada/tidak
Buku anggota Hansip dan Linmas 1jenis
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM)
swasta
15 unit
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan
Kades/Lurah
2 kegiatan
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan 1 Pos
Lampiran V
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT
A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara
Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai
Dasar Negara
1 jenis
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai
Dasar Negara
2 kegiatan
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika kegiatan
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika 0
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya 2 jenis
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya 1 kegiatan
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari
ke luar negeri
0
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga
secara resmi
0
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga
secara tidak resmi
0
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok
pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan
0
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik
masyarakat oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara tetangga
0
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan
tahun ini
0
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta
korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan
0
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara
yang terjadi tahun ini
0
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan
dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara
0
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini
0
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi.
0
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat
atasnya
0
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi
bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah
0
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan
0
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal
desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain
0
Lampiran V
B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi
Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan
1 jenis
Jumlah Wajib Pajak 5846 orang
Target PBB Rp.4.385.580.118,-
Realisasi PBB 2.881.731.223,-
66%
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB 0
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan
0
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan
0
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan
0
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan
0
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan 0
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan 0
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan 0
Jumlah kasus pungutan liar 0
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar 0
.................
C. Partisipasi Politik
1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih 18.348 orang
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada
pemilu legislatif yang lalu
9.116 orang
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang
aktif di partai politik
5 orang
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini
5 partai
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini
1 partai
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan
2 orang
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu
...........orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil
9.225 pemilih
2. Pemilihan Kepala Daerah
Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih 18348 orang
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu
17.739 pemilih
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu
18348 pemilih
Lampiran V
3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan
Penentuan Jabatan lurah 1. Dipilih Masyarakat secara langsung
2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat
3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas
4. Diangkat turun temurun oleh
masyarakat setempat
Penentuan Sekretaris Desa 1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota
3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat Desa
termasuk Kepala Dusun
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Kepala Desa serta disahkan Camat
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat
3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh
Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala Desa ...................................................tahun
Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan
termasuk Kepala Lingkungan
1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat sesuai Delegasi Kewenangan dari
Bupati/Walikota
2. Ditunjuk dan diangkat oleh
Bupati/Walikota secara langsung
4. Pemilihan BPD
Jumlah anggota BPD .........................................................orang
Penentuan anggota BPD 1. Dipilih masyarakat secara langsung
2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa
secara musyawarah dan mufakat
3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla
4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota
Pimpinan BPD 1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara
langsung
2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat
3. Ditunjuk Camat
4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang
kerja BPD
Ada/tidak
Anggaran untuk BPD Ada/tidak
Lampiran V
Produk keputusan BPD
tahun ini
1. Peraturan Desa
2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali
3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah
4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.... kali
6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa ... kali
7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa.... kali
5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan
Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan
Ada/tidak
Dasar hukum keberadaan Lembaga Kemasyarakatan Desa/LKD
1. Perdes
2. Keputusan Kepala Desa
3. Keputusan Camat
4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes,
Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya sesuai ketentuan
88 unit organisasi
Dasar hukum pembentukan Lembaga
Kemasyarakatan Kelurahan/LKK
1. Keputusan Lurah
2. Keputusan Camat
3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan kelurahan
....................... unit organisasi
Pemilihan pengurus LKD/LKK 1.Dipilih oleh rakyat
secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat
oleh Kepala Desa/Lurah
3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota
LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga
adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya
1.Dipilih oleh rakyat
secara langsung
2. Ditunjuk dan diangkat
oleh Ketua LKD/LKK
3. Ditunjuk dan diangkat
oleh Kepala Desa/Lurah
4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK
Aktif/tidak
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK ........................ kegiatan
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi
anggota LKD/LKK
Aktif /tidak
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang ........................ kegiatan
Lampiran V
dijalankan organisasi anggota LKD/LKK
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Ada/tidak
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota
LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya
tidak
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Ada/tidak
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD
Memadai/kurang memadai
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK
..................................%
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk Dasawisma dan
Pokja, Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK
1. Ada dan terisi
2. Tidak ada atau belum
terisi semuanya
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan
LKD/LKK
Berfungsi/tidak
D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN
1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/
Musrenbangdes/ kelurahan
Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di
tingkat dusun dan lingkungan
2 kali
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah
tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan
70 %
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan 90 %
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan kelurahan
10 %
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan
100 %
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif
Ya
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan
Kelurahan
tidak
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa
dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif
Ya
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan
90 %
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa
90 %
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan
100 %
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel
0 kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K)
Ada
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Ada
Lampiran V
Desa/Kelurahan (RPJMD/K)
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN
maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan
Ada
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa,
APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi
0 kegiatan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan
hasil Musrenbang
44 kegiatan
2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan
Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil
Musrenbang
60 %
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah
desa/kelurahan atau kabupaten/kota
40 %
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan
lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APB-Desa
…………...
kegiatan
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah
………......kegiatan
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang
10 %
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan
90 %
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan
…….%
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat
Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat
………%
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada
Ada
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh
pelaksana sebelumnya.
Ada
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan
pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah
0 Kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan
0 kasus
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum
0 kasus
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil
pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan
2 Jenis
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan
10 kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB 44
Lampiran V
Daerah Kabupaten/Kota kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi
1 kegiatan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN 1kegiatan
3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk
Jumlah kelompok arisan 10 buah
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh 25 orang
Ada tidaknya dana sehat tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah
tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah
tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan
anak sekolah/kuliah/kursus
Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana
Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha
Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun
tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan
usaha peternakan lainnya
tidak
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan
Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian
Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga
kebersihan Desa/Kelurahan
Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun
jalan/jembatan/saluran air/irigasi
Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau
sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya
Ada
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar
desa/kelurahan
Ada
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam
penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri
Ada
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga
tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan
Ada
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim
Perdamaian Desa
tidak
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan
bencana
Ada
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan
bulan bhakti gotong royong
Ada
Lampiran V
4. Adat Istiadat
Adat istiadat dalam perkawinan Aktif
Adat istiadat dalam kelahiran anak Aktif
Adat istiadat dalam upacara kematian tidak
Adat istiadat dalam pengelolaan hutan tidak
Adat istiadat dalam tanah pertanian tidak
Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai tidak
Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga tidak
Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit
dan bencana alam
tidak
Adat istiadat dalam memulihkan hubungan
antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya
tidak
Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar
Aktif
5. Sikap Dan Mental Masyarakat
Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan
0
Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar
0
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah
Ada
Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah
Ada
Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal
Ya
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga
1 jenis
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada
warga
0 jenis
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan
liar, pemerasan dan sejenisnya.
0 kasus
Dipindah karena kena kasus pungutan liar,
pemerasan dan sejenisnya
0 kasus
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus
pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya
0 kasus
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan
dan sejenisnya
0 kasus
Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau
ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan
tidak
Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan
Ya
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat
tidak
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri
Ya
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan
kelompok kepentingan lain
tidak
Lampiran V
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas tidak
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola
pemiliknya/petani berdasi
tidak
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan
yang tidak dimanfaatkan
tidak
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak
dimanfaatkan
tidak
Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain
Tinggi/rendah
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya
untuk mencari pekerjaan lain
Tinggi/rendah
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar
desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota
tidak
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya
tidak
Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak
Tinggi
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan
lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan
kekeringan
rendah
Kebiasaan masyarakat untuk
mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen
rendah
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu
rendah
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah
rendah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang menyesatkan
jarang
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan
Tinggi
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang
terjadi di lingkungan sekitarnya
tidak
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan
terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat
rendah
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
DESA/KELURAHAN
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan
Desa dan Kelurahan/LKD/LK
tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Jumlah kegiatan ........................Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan .....jenis- Terisi/tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan
...............Organisasi
Lampiran V
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN
1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 3 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis
2. PKK Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 5 Jenis
Jumlah kegiatan 5 Jenis
Kelengkapan organisasi Dasawisma Lengkap
Kelengkapan organisasi Pokja Lengkap
3. Karang Taruna Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 3 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis
4. RT Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 2 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis
5. RW Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 3 Jenis
Jumlah Kegiatan 3 Jenis
6. Lembaga adat Tidak
Kepengurusan tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah Kegiatan .......................Jenis
7. BUMDES Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah Kegiatan ........................Jenis
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 2 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis
Lampiran V
9. Posyandu Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 8 Jenis
Jumlah kegiatan 5 Jenis
10. Kelompok Tani/Nelayan Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 3 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis
11. Organisasi Perempuan Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 2 Jenis
Jumlah kegiatan 3 Jenis
12. Organisasi Pemuda Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
13. Organisasi profesi Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi .......................Jenis
Jumlah kegiatan .......................Jenis
14. Organisasi Bapak Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
15. Kelompok Gotong Royong Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
16. Posyantekdes tidak -
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
17. Organisasi Keagamaan Ada
Kepengurusan Aktif
Buku administrasi 2 Jenis
Jumlah kegiatan 2 Jenis
Lampiran V
18. ................................................. Ada/Tidak
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
19. ...........................................................
Kepengurusan Aktif/tidak
Buku administrasi ........................Jenis
Jumlah kegiatan ........................Jenis
Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa (LKD)
Peraturan Desa/tidak
Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan (LKK)
Peraturan Daerah/tidak
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Peraturan Desa/ Peraturan Daerah
XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN
A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan
Jumlah anggaran belanja dan penerimaan
Desa/Kelurahan tahun ini
Rp..................
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota Rp.... ..............
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Rp. .................
Bantuan Pemerintah Provinsi Rp...................
Bantuan Pemerintah Pusat Rp.... ..............
Pendapatan Asli Desa Rp ..................
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Rp...................
Alokasi Dana Desa Rp...................
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di
desa/kelurahan
Rp...................
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Rp...................
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Rp.... ..............
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai Rp.... ..............
B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah
Penyampaian laporan keterangan pertanggungan laporan Kepala Desa abora BPD
Ada/tidak
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan
lurah tentang aboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah
abora masyarakat
…............... jenis
Status laporan keterangan pertanggungjawaban
kepala Desa
Diterima/ditolak
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada
Bupati/Walikota
Diterima
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan
lurah kepada masyarakat
.................. jenis
Lampiran V
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap
masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah
5 kasus
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah
5 kasus
C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor Ada/
Kond
isi baik
Jumlah ruang kerja 4 Ru
ang
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/ Ko
ndisi bai
k
Listrik Ad
a
Air bersih Ad
a
Telepon Ad
a
1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik 1
buah
Jumlah meja 10 buah
Jumlah kursi 20 bu
ah
Jumlah almari arsip 3
buah
Komputer 3 unit
Mesin fax 0 un
Lampiran V
it
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa 1 unit
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Ada/
Terisi
Perangkat Desa/Kelurahan Lengka
p
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Ad
a
Struktur organisasi Ad
a
Kartu uraian tugas Ad
a
1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan Ad
a/ Diola
h
Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah tid
ak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ad
a/ Terisi
Buku administrasi kependudukan Ada/
Terisi
Buku data inventaris tidak/ti
dak
Buku data aparat Ada -
Terisi
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Ada/ Te
risi
Buku administrasi pajak dan retribusi Ad
a/ Terisi
Buku data tanah Ada/
Terisi
Lampiran V
Buku laporan pengaduan masyarakat tid
ak/ tid
ak
Buku agenda ekspedisi Ad
a// Te
risi
Buku profil desa/kelurahan Ad
a - Terisi
Buku data induk penduduk Ada/t
idak
Buku buku data mutasi penduduk Ada/ Te
risi
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan Ad
a/ Te
risi
Buku registrasi pelayanan penduduk Ad
a/ Terisi
Buku data penduduk sementara Ada/
Terisi
Buku anggaran penerimaan Tidak/ti
dak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan tidak-
Tidak
Buku kas umum Ada/ Te
risi
Buku kas pembantu penerimaan Ad
a/tida
k- Terisi
/tida
Lampiran V
k
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Ada/tida
k- Te
risi/tida
k
Buku data lembaga kemasyarakatan tid
ak- tid
ak
Buku data pengurus dan anggota lembaga kemasyarakatan tid
ak-
tidak
Buku data program dan kegiatan masuk desa/kelurahan tid
ak-
tidak
Buku rencana kerja pembangunan desa/kelurahan Ada/ -
Terisi
Buku rencana pembangunan jangka menengah desa Ada /-
Terisi
Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/ Te
risi
Buku kegiatan pembangunan tid
ak-
tidak
Buku inventaris proyek tidak-
tidak
Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan tidak-
tidak
Loket pelayanan Ada/
Lampiran V
Te
risi
Kotak Pengaduan Masyarakat tidak
- tid
ak
Papan informasi pelayanan tid
ak- tid
ak
Laporan kinerja tahunan Ad
a/
Laporan akhir jabatan/memori jabatan lurah/desa Ad
a/tidak
………………………………………………… ........
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
………………………………………………… ............
....
....
....
....
....
....
....
....
....
………………………………………………… ....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
………………………………………………… ....
....
....
Lampiran V
....
....
....
....
....
....
....
....
....
………………………………………………… ........
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
………………………………………………… ............
....
....
....
....
....
....
....
....
....
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD
Gedung Kantor
Ruangan Kerja
Listrik
Air bersih
Telepon
2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
2. B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD
Buku agenda BPD
Buku data kegiatan BPD
Buku Sekretariat BPD
Buku Data Keputusan BPD
Lampiran V
............................
3. PRASARANA DAN SARANA
DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN
Gedung kantor atau Balai Pertemuan
Alat tulis kantor
Barang inventaris
Buku administrasi
Jenis kegiatan
Jumlah pengurus
Jumlah ruang kerja
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya
Listrik
Air bersih
Telepon
3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa
Lampiran V
dan Kelurahan
Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan
tidak
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari
pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan
tidak
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
tidak
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD
tidak
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat
masing-masing
Ada
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan
pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
1
kegiatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
1 kegiatan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
0 kegiatan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana,
penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan
teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN
1 jenis
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
0 kali
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
0 kali
2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan
Kelurahan
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi
ke desa/kelurahan
tidak
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat
beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
tidak
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
tidak
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi
kegiatan
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan
0 jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan
0 jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan
0 jenis
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan tidak
Lampiran V
kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk
desa dan kelurahan
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai
APBD Provinsi di desa dan kelurahan
tidak
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat tidak
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan
tidak
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
tidak
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam
penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan
jenis
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan
Desa dan Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa
tidak-.........jenis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa
tidak
Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota kepada desa
tidak-.........jenis
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah.
tidak-.........jenis
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif serta pengembangan
lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
tidak-.........jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
tidak-.........jenis
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa
tidak-.........jenis
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah
tidak-.........jenis
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan
berskala kabupaten/kota
Ada/2 jenis
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai
APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan
Ada/ jenis
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan
tidak-.........jenis
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan
tidak-.........jenis
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa,
Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD
tidak-.........jenis
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat
hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
tidak-.........jenis
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan
TIDAK/ jenis
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi tidak-.........jenis
Lampiran V
desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan
kelurahan
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam
penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
tidak-.........jenis
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
tidak........kasus
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan
daerah yang dikelola lurah
tidak-.........kali
............................. .................
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan
Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan peraturan kepala desa
tidak-.......kali
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa dan kelurahan
Ada/1.......kali
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan
tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa
tidak-.......kali
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-undangan
tidak-.......kali
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan
tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan
Ada/1.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum
tidak-.......kali
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa
dan kelurahan
tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan
serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.
Ada/1.......kali
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama
desa/kelurahan dengan pihak ketiga
tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan
kegiatan pemberdayaan masyarakat
Ada/1.......kali
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan
kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan
tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga
kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan
masyarakat
tidak-.......kali
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan
pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya
tidak-.......kali
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan.
Ada 1 kali
.........................................
.........................................
Lampiran V
...........................................
.............................................
D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Laju Perkembangan Tahunan : Cepat Berkembang
2. Masalah yang dihadapi :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
Lampiran V
3. Indikasi Program Tahun Depan :
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
4. Klasifikasi Tingkat Perkembangan Desa/Kelurahan Selama 5 Tahun
: SWADAYA
SWAKARYA
SWASEMBADA
5. Kategori Tingkat Perkembangan Desa/Kelurahan Selama 5 Tahun
: SWADAYA MULA
SWADAYA MADYA
SWADAYA LANJUT
: SWAKARYA MULA
SWAKARYA MADYA
SWAKARYA LANJUT
: SWASEMBADA MULA
SWASEMBADA MADYA
SWASEMBADA LANJUT
top related