prof.mudr.radovan pilka, ph.d. - linkos...hawaii washington idaho arizona new mexico utah colorado...
Post on 04-Sep-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Prof.MUDr.Radovan Pilka, Ph.D.
Tři éry moderní chirurgie
Otevřená Laparoskopie da Vinci
Velká incisie
Špatná peroperační vizualizace
Tupá disekce „naslepo“
Pohyby prstů a rukou v okolí kritických struktur
Infekce v ráně a pooperační adheze
Pooperační bolest a dlouhá rekonvalescence
Nevýhody otevřené chirurgie
Tři éry moderní chirurgie
Otevřená Laparoskopie da Vinci
Historie gynekologické laparoskopie r. 1930 Veressiho insuflační jehla
r.1979 provedena první laparoskopická myomektomie: Semm (Německo)
r.1981 provedena první laparoskopická appendektomie: Semm (Německo)
r.1987 první laparoskopická cholecystektomie r.1989 Reich (USA) poprvé provedl laparoskopicky
asistovanou hysterektomii,
r.1991 Querleu (Francie) laparoskopickou lymfadenektomii
r.1992 Dargent (Francie) popsal radikální Schautovuoperaci v kombinaci s laparoskopií
nižší krevní ztráty
menší bolestivost
méně infekcí
kratší délka hospitalizace
rychlejší návrat k normálnímu životu
Výhody Laparoskopické chirurgie
Operace v 3D prostoru s 2D zobrazením – nestálý obraz
Nemožnost využití prstů a rukou– horší přesnost
Nepřirozená dlouhodobá pozice během operace
Dlouhé nástroje se zrcadlovým pohybem zesilující přirozený tremor
Nevýhody Laparoskopické chirurgie
Laparoskopická radikální hysterektomie
Minimálně invazivní
Relativně levná
Náročná learning curve!!!
Ergonomie
Velmi nízká penetrace v léčbě onko –gynekologických pacientek!!!
Laparoskopie dnes dosahuje svých limitů… Adoption mostly limited to simple procedures
Note – graph depicts today’s adoption of laparoscopic surgery by specialty. In the late 80s and early 90s, the adoption would have been far less.
Laparoskopický staging Ca endometria
Onkogynekologická centra v ČR
90% centralizace CE
16 center osloveno
8 center odpovědělo
2010: 251 LY u Ca endometria
Z toho 61 (24%) LSK
76%
24%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Laparotomie Laparoskopie
Tři éry moderní chirurgie
Otevřená Laparoskopie da Vinci
Historie robotické chirurgie
r.1985 PUMA 560 – stereotaktické biopsie mozku
r.1992 ROBODOC – artroplastika kyčelního kloubu
r.1994 AESOP – rameno držící kameru
r.2000 daVinci – FDA
r.2001 ZEUS – tři ramena (telerobotickácholecystektomie-Štrasburk, Francie)
Evoluce da Vinci® Systému
Tradiční
Laparoskopie
da Vinci® Si™
• Duální konsola
• Zlepšená HD Vizualizace
• Vynikající Ergonomie
• Pokročilé instrumentyda Vinci® S™
• 3D HD Vizualizace
• Multi-quadrantový
přístup
• Snazší sestavení
• Nástroje pro speciální
výkonya s pokročilou
energií
da Vinci®
•Eliminuje kompromisy LSK
•zavedení 4tého ramene (2003)
•Jednoduché instrumenty
Da Vinci Xi
2014
Světová data : Robotika ke konci Q4 2013
Celkem instalací 2 988 ve světě
Z toho 476 v Evropě, 2 082 v USA
Zbytek světa 430
Více než 600 nemocnic má dva a více DaVincisystémy
Průměrně 175 výkonů ročně na jeden systém
Kansas
Nevada
Oregon
Alaska
Puerto Rico
Hawaii
Washington
Idaho
ArizonaNew Mexico
UtahColorado
Wyoming
Montana
Ohio
Pennsylvania
MD
DCDE
NJ
New York
VTNH
ME
MARI
CT
West
Virginia
Virginia
N. Carolina
S. Carolina
Nebraska
SouthDakota
NorthDakota
Kentucky
Tennessee
California
Texas
Oklahoma
Louisiana
Arkansas
Missouri
IndianaIllinois
Wisconsin
Michigan
Iowa
Minnesota
Alabama
MississippiGeorgia
Florida
1999200020012002200320042005200620072008
200920102011
da Vinci®
Surgical System U.S. Cumulative Installs 1999 – 2013
2012
2013
China
Nepal
IndiaBangladesh
Bhutan
Myanmar
Sri
Lanka
Thailand
CambodiaVietnam
Lao People’s
Democratic Republic
Taiwan
Philippines
Malaysia
Malaysia
North Korea
South
Korea Japan
20022003200420052006
2007
2008
2009
20102011
daVinci®
Asian Cumulative Installs1999 – 2013
20122013
da Vinci chirurgie potvrdila přínos pro minimálně invazivní operování v mnoha specializacích
Tržn
í pe
net
race
Čas
Emergence Adoption Standard of Care
daVinci ProstatektomieZlatý standard pro radikální prostatektomii
GYN ONkologieRychlá adopce onkogynekology
Benign GYNPokračuje rychlá adopce
Kolorektální chirurgie• Další velká vlna adopce v oblasti MIS
• Nové technologické platformy umožňují nové aplikace:
EndoWrist Stapler 45, EndoWrist One Vessel Sealer, Firefly™
r.2001 provedeny robotické tubární anastomózy
r.2002 provedena robotická hysterektomie (Diaz-Arrastia, USA)
r.2004 popsány robotická myomektomie (Advincula, USA)
r.2004 popsána robotická sakrokolpopexe (Elliott, USA)
r.2005 publikována radikální robotická hysterektomie pro Ca hrdla děložního (Marchal, USA)
r.2008 publikován robotický staging karcinomu endometria
r.2011 publikována robotická operace Ca ovária
Historie robotické chirurgie - gynekologie
USA- rozvoj MIS –Hysterektomie pro malignitu
USA- rozvoj MIS –Hysterektomie (benigní)USA- rozvoj MIS –Hysterektomie benigní
Počty robotických operací
Počty dV Hysterektomie
United States 2012
Gynekologická onkologie
Staging operace pro karcinom endometria včetně lymfadenektomie (obézní)
Radikální hysterektomie pro karcinom děložního hrdla (nerve sparing)
Stážovací lymfadenektomie, omentektomie
Radikální parametrektomie Radikální trachelektomie Časné stadium karcinomu
ovaria Lokalizované recidivy
(játra,diafragma, omentum)
Staging karcinomu endometria
Staging karcinomu endometria
Paraaortální a pánevní lymfadenektomie
Seamon: Endometrial Cancer in Obese Patients
da Vinci (N=92) Laparotomy (N=162) P value
Ave Age (yr) 58 62 0.003
Ave BMI 39.6 39.9 Matched
Comorbidities >3 (%) 42.9 26.3 0.05
Previous Surgery (%) 50.5 62.6 0.04
EBL (ml) 109 394 <0.001
Total Lymph Node Count 24.7 23.9 -
LOS (day) 1 3 <0.001
Wound Problems (%) 2 17 0.002
Complications (%) 11 27 0.003
Clinic data* from Dr. Seamon
The Ohio State University, Columbus, OH
Gynecologic Oncology, July 2009.
*Seamon, L, Bryant, Rheome, Kimball, Huh, Fowler, Philipps. Comprehensive surgical staging for
endometrial cancer in Obese Patients Gynecologic Oncology. 114 (2009) 16-21.
Staging karcinomu endometria
Souhrn komparativních studií robotem asistované radikální hysterektomie a lymfadenektomie u karcinomu endometria
Počet případů Chirurgický Délka operace Krevní ztráta Počet získaných Délka hospitalizace Peroperační Pooperační
(n) přístup (min) (ml) uzlin (n) (hod) komplikace (%) komplikace (%)
DeNardis et al., 2008 56 DaVinci - robot 177 105 18 1 3 10
[14] 106 Laparotomie 79 241 18 3,2 20 16
p<0,0001 p<0,0001 NS p<0,0001 p<0,01 NS
Bell et al., 2008 40 DaVinci robot 184 166 17 2,3 7,8
[13] 30 Laparoskopie 171 253 17 2 20
40 Laparotomie 108 316 15 4 27
p<0,001 p<0,001 NS NS p<0,001
Boggess et al., 2008 103 DaVinci robot 191 74 32 1 1 4
[9] 81 Laparoskopie 213 145 23 1,2 3,7 9,9
138 Laparotomie 146 266 14 4,4 0,7 28,9
p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001 p<0,0001
Pilka et al., 2011 20 DaVinci - robot 265 102 17 7,2
[19] 20 Laparotomie 142 352 15 8,75
p<0,0001 p<0,0001 NS p<0,0002
Pilka et al., 2011 30 DaVinci robot 268 148 18,2 4,8
[20] 30 Laparoskopie 165 181 19,7 5,2
p<0,0001 p<0,02 NS NS
Krevní ztráty u robotické operace
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Délky operačních výkonů (min) (p pro trend<0,0001)
Robotické operace Laparoskopické operace
Lineární (Robotické operace) Lineární (Laparoskopické operace)
Zkracování délky robotických operací v průběhu prvních 30 výkonů
(learning curve).Srovnání se stážovacími operacemi prováděnými
pomocí konvenční laparoskopie.
Staging karcinomu endometria
Délka
robotické
operace
Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního
Nervy šetřící radikální hysterektomie
Radikální hysterektomie pro Ca hrdla děložního
Souhrn komparativních studií radikální hysterektomie s pánevní lymfadenektomií pro karcinom hrdla děložního
Počet případů Chirurgický Délka operace Krevní ztráta Délka hospitalizace Počet získaných Komplikace
(n) přístup (min) (ml) (dny) uzlin (%)
Kim et al., 2008 10 DaVinci - robot 207 355 7,9 27,6
[9]
Magrina et al., 2008 27 DaVinci robot 189 133 1,7
[13] 31 Laparoskopie 220 208 2,4
35 Laparotomie 166 443 3,5
p<0,001 p<0,05 p<0,05
Ko et al., 2008 16 DaVinci robot 270 82 1,7 18,8
[15] 32 Laparotomie 203 665 4,9 21,9
p=0,0002 p<0,0001 p<0,0001 NS
Maggioni et al., 2009 40 DaVinci robot 272 78 3,7 20
[23] 40 Laparotomie 200 221 5 26
p<0,0001 p<0,0001 p<0,01 p<0,05
Boggess et al., 2008 51 DaVinci robot 211 96 1 33 7,8
[14] 49 Laparotomie 247 416 3,2 23 16,3
p=0,0002 p<0,0001 p<0,0001 p=0,0003 NS
Estape et al., 2009 32 DaVinci robot 144 130 32 18
[18] 17 Laparoskopie 132 209 18 23,5
14 Laparotomie 114 621 25 28,6
NS p<0,0001 p<0,01
Pilka et al., 2013 20 DaVinci robot 295 15 (pokles 7,2 19,6 10
[26] 20 Laparoskopie 265 23 hemoglo- 8,6 21,5 10
20 Laparotomie 215 28 binu) 8,8 19,6 20
p=0,0002 p<0,001 p<0,0005 NS
Robotická chirurgie v onko-gynekologii
V USA před zavedením daVinci systému 20%penetrace minimálně invazivní chirurgie u Ca endometria
Od schválení FDA systému daVinci a jeho zavedení v roce 2005 penetrace minimálně invazivní chirurgie
během jednoho roku v léčbě Ca endometria >50% po dvou až tří letech penetrace > 90%
Implementace robotické chirurgie
Northwestern Univ. Chicago
94,4
40
5,6
11
49
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2006 2007
TAH TLH TRH
Olomouc
75
47
25
53
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2008 2010
TAH TLH/TRH
Celkový počet da Vinci výkonů Gynekologie
05
101520253035404550
Gynekologie 2013
Gynekologie
Celkový počet výkonů v
gynekologii v jednotlivých
centrech za rok 2013
Account Name 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Grand Total
Nemocnice Na Homolce 6 10 31 4 1 1 53
Ústřední vojenská nemocnice 24 16 8 13 10 11 9 6 7 104
NemocniceAnny CZ 14 1 3 18
Mostiste 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masarykova Nem Usti CZ 3 12 15 11 17 14 3 75
Novy Jicin 6 14 70 66 63 43 262
Fakultní nemocnice Olomouc 10 31 21 35 27 9 133
FD Roosevelta Banská Bystrica 30 37 26 4 97
6 48 47 22 53 126 139 162 116 23 742
Implementace robotické chirurgie
Robotická
chirurgie
Laparoskopická
chirurgie
Závěr
daVinci – nižší krevní ztráty, nižší kapnoperitoneum, kratší learning curve, ergonomie
Vyšší penetrace minimálně invazivní chirurgie v onkogynekologii
Systém úhrady robotické chirurgie?
CSRCH ČLS JEP Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP Czech Society for Robotic Surgery
Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP, organizační složka, Sokolská 31, 120 26, Praha 2 Číslo účtu
500617613/0300, IČ 00444359, DIČ: CZ0444359 www.csrch.cz
V Praze dne 1.10.2012
Komplexní koncepce rozvoje roboticky asistované chirurgie v ČR .
článek 1 - úvod
Robotická chirurgie (RACH) je moderní progresivní metoda, která vychází z operační endoskopie , kterou převyšuje prostorovým
znázorněním operačního pole a manipulačními schopností nástrojů. Robotická chirurgie posunuje limity endoskopické operační léčby
v řadě oborů a u mnohých výkonů představuje jedinou alternativu v oblasti minimálně invazivní chirurgie. Indikační spektrum RACH
představuje výkony vysokého stupně obtížnosti schválené jednotlivými odbornými společnostmi s důrazem na efektivní využití
potenciálu robotických systémů. V ČR bylo touto metodou odoperováno od roku 2005 více než 6000 pacientů v rámci 7 Center
robotické chirurgie na 8 robotických systémech, celkem v 6 odbornostech. Nejvyšší podíl na robotických výkonech má v ČR urologie,
gynekologie, všeobecná chirurgie, cévní chirurgie, kardiochirurgie a iniciální zkušenosti jsou též v ORL. Komplexní koncepce rozvoje
RACH v ČR pro následující období vychází z koncepčních podkladů schválených výbory odborných společností odborností
využívajících robotická zařízení.
článek 2 - kritéria pro vznik a status nových /stávajících center,
ČSRCH podporuje zachování a činnost stávajících robotických center za předpokladu jejich efektivního působení v rámci
multidisciplinárního využití robotického systému. Vznik nových robotických center bude probíhat v souladu s návrhy odborných
společností -personální, technické a věcné požadavky na pracoviště a působnost či návaznost na Komplexní onkologická
centra ( URO, CHIR? ), na onkogynekologická centra (GYN) a na Komplexní kardiovaskulární centra (CCH, KCH)
článek 3 - optimalizace počtu robotických center s ohledem na předpokládaný nárůst počtu potenciálních pacientů
indikovaných k robotickému výkonu
Dle současného vývoje robotické chirurgie ve světě a v České Republice spolu se vzrůstající incidencí nádorových a
kardiovaskulárních onemocnění indikovaných k roboticky asistované operačné léčbě, lze predikovat počty potenciálních pacientů
vhodných k robotické chirurgické léčbě za 1 rok. Urologie cca 3650 pacientů s minimem 200-300 pacientů/ centrum. Gynekologie
cca 2000 pacientek s minimem 50-100 pacientek na Centrum a 1 rok . Cévní chirurgie s minimem 150 pacientů na Centrum a
1rok . Kardiochirurgie s minimem 50-100 pacientů na Centrum a 1 rok s potenciálem až 800 pac./rok. Této predikci odpovídá i počet
navrhovaných center robotické chirurgie resp. instalací systémů: 15-18 (URO ), 13 (GYN), 2 ( CCH a KCH).
Ekonomika v onkogynekologii
Karcinom hrdla a těla děložního
Celkem 2300 výkonů ročně
1 operace á 120 000,- Kč
Celkem 276 000 000,- Kč
Děkuji za pozornost
top related