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Programa Nacional de Sangre

Julio, 2011

Discordancia en Resultados de Pruebas Serológicas en Medicina Transfusional

- El tamizaje serológico se encuentra centralizado en los Centros productores

MSPBS – CNTS y H Nacional

IPS – H Central

UNA – H de Clínicas y CMI

Privados

- Todos participan de un programa de evaluación externa del desempeño en serologia proveído por el Hemocentro de Sao Paulo – Brasil / OPS – distribuido y controlado por el PNS con una frecuencia de 2 veces por año desde el año 2007

Situación país

- Tamizaje serológico al100% de las Unidades Colectadas

- Donación Voluntaria a nivel país: 15% en el año 2009

20% en el año 2010

Perfil del tamizaje Serológico RES S.G. 972/2005

HIV: anticuerpo anti HIV 1 y 2Hepatitis B: antígeno de superficie y anticuerpo Core BHepatitis C: anticuerpo anti HCVChagas: anticuerpo anti Tripanosoma cruziSifilis : anticuerpo anti Treponema PallidumHTLV 1y2: anticuerpo anti HTLV 1y 2

Todos por Método de ELISA de 3° Gen o mas

Situación país

Total Donaciones 2010 País:

67.000

DONANTES VOLUNTARIOS

AÑO NUMERO

2005 4.711

2006 4.719

2007 5.690

2008 7.566

2009 9.095

Principales Indicadores – Año 2008Numero de unidades con marcadores positivos de infecciónTotal de Unidades Tamizadas: 59.757 Número Abs. - Prevalencia - Cobertura

HIV: 223 - 0.37 % - 100%

Ag. de Sup p/Hep B: 219 - 0.37 % - 100%

Ac. Core Hep B: 2 376 - 3.98 % - 100% Hep. C: 265 - 0.44 % - 100%

Tripanosoma Cruzi: 1 927 - 3.22 % - 100% Sífilis: 4.859 - 8.13 % - 100%

HTLV 1y2: 134 - 0.29 % - 76,48%

TOTAL DE UNIDADES DESCARTADAS: 10 000 unid.

Principales Indicadores – Año 2009Numero de unidades con marcadores positivos de infecciónTotal de Unidades Tamizadas: 66873 Número Abs. - Prevalencia - Cobertura

HIV: 411 - 0.62 % - 100%

Ag. de Sup p/Hep B: 283 - 0.42% - 100%

Ac. Core Hep B: 2535 - 3.8 % - 100% Hep. C: 213 - 0.32 % - 100%

Tripanosoma Cruzi: 1907 - 2.85 % - 100% Sífilis: 5584 - 8.35 % - 100%

HTLV 1y2: 156 - 0.2 % - 100%

TOTAL DE UNIDADES DESCARTADAS: 11085 unid.

- Se analizaron 66873 unidades distribuidas en las diferentes regiones sanitarias, el mayor número de hemocomponentes 53888 (81%) corresponden a la Capital y Central mientras que el 12985 (19%) corresponden al resto del país.

- La prevalencia media nacional de marcadores serológicos de infecciones transmisibles por transfusión sanguínea: HIV: 0,6% - Hbs Ag: 0,4% - HBc Ac. Hep B: 3,8% - HC Ac: 0,3% - Chagas: 2,8% - Sífilis: 8,3% - HTLV 1 y 2: 0,2.

- Las regiones de Asunción y Central, Ñeembucu, Guaira, Caazapá y Misiones se encuentran por debajo de la media nacional.

Año 2009

PREVALENCIA MEDIA DE REACTIVIDAD A MARCADORES DE INFECCION

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE REACTIVIDAD ACUMULADA A

PRACTICAS DE RIESGO

0 -7 %

7.5 – 12%12.5 – 17%

- HIV- Hepatitis B y C- HTLV 1 y 2 - Sífilis

DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE REACTIVIDAD A CHAGAS

0 -2 %

2.3 - 3.5%

3.8 - 7 %

8-20 %

100 Km

0.1- 5 %

2-35 %

4 %

REPÚBLICA DEL

PARAGUAY

0.1% A 35%, ÍNDICES DE INFESTACIÓN TRIATOMÍNICA (A NIVEL DEPARTAMENTAL)

150,000 PERSONAS INFECTADAS

3.444.000 Población expuesta en zonas endémicas

13% PREVALENCIA DE INFECCIÓN MUJERES EN EDAD FÉRTIL INFECTADAS EN 2 DPTOS ENDÉMICOS. (Paraguarí. Cordillera) 500 casos por año

4 % FRECUENCIA DE TRANSMISIÓN CONGÉNITA/ 40 casos por año

0.1 A 1.4 % PREVALENCIA DE INFECCIÓN EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS DE EDAD

2.85 % PREVALENCIA- BANCOS DE SANGRESEROPREVALENCIAS

Programa Nacional de Sangre

Pruebas Serológicas en Medicina Transfusional

La serología es una disciplina basada en la detección de anticuerpos (o antígenos) específicos contra un determinado microorganismo.

Virus: Hepatitis B – C, VIH, HTLV 1 y 2

Bacterias: Treponema pallidum Sífilis

Protozoarios: Plasmodium Malaria

Tripanosoma cruzi Enfermedad de Chagas

Hongos: Candida albicans Candidiasis

Serología

-Para que las probabilidades de éxito en el diagnóstico serológico se acerquen a la certeza es imprescindible:

- Seleccionar adecuadamente el método a emplear, - La toma de muestra

- Interpretar adecuadamente los resultados.

Serología

Tamizaje clínico de donantes-

Interrogatorio para

selección

Flebotomía – VenopunturaColecta de la

unidad de sangre

Tamizaje Serológico e

Inmuno hematológico

Separación en:Glob. Rojos

PlasmaPlaquetas

Crioprecipitado

Según Condic especiales:

GR 2-6°PFC - -30°Plaq – 22°

Crioprec – 30°

Según Condic especiales de mantenimiento de cadena

de frio

Según Indicaciones

transfusionales precisas

incluidas en las Guiad de Uso

Apropiado

Seguridad Transfusional : Transfusional : Una Serie de Pasos Interconectados Una Serie de Pasos Interconectados

Reclutamiento Selección

Colecta y Fracc.

Inmunohem

Serología

Criteriotransfusio

nal

Distribución

Administración

Monitoreo &evaluación

Producto

PRODUCTO

PROCESO

Dzick W. Emily Cooley Lecture 2002: Transfusion Safety in the Transfusion 2003; 43(9):1190.

Define todos los procesos y procedimientos que deben ser puestos en el lugar para asegurar la efectividad de los test de tamizaje. Su implementación minimiza errores y asegura que:

-Pruebas apropiadas se llevan a cabo en las muestras correctas-Se obtienen resultados precisos - Sólo sangre no reactiva y sus componentes son liberados para transfusión o para su uso en la industria. - Sangre analizada y componentes sanguíneos están disponibles en todo momento.

Sistema de Calidad

Elementos:  

- Manejo de Gestión

- Estándares de Calidad

- Documentación

- Trazabilidad

- Entrenamiento

- Valoración

- Mantenimiento preventivo y Calibración

Sistema de Calidad

Criterios para la selección de pruebas Serológicas

1- El propósito de la prueba: tamizaje, diagnóstico

2- La sensibilidad y especificidad

3- La prevalencia de la infección

4- Los costos asociados

- El screening microbiológico de la sangre realizados a donaciones provenientes de personas aparentemente sanas y asintomáticas con el objetivo de descartar la presencia de infecciones y brindar seguridad transfusional

-Las pruebas diagnósticas son realizadas como parte de investigación clínica con el propósito de buscar un diagnóstico de infección basados en signos o síntomas o la presencia de un determinado riesgo de infección.

Criterios para la selección de pruebas1-Pruebas de tamizaje y diagnósticos

Screening Donated Blood for transfusion Transmissible Infections, WHO. 2007

- Las pruebas de tamizaje de la sangre envuelve un único test y como resultante una acción que puede ser el descarte o la liberación de la donación, inclusive aunque el test deba ser repetido

- Los test diagnósticos envuelven otras pruebas durante un periodo de tiempo ya sea para diagnóstico precoz de una infección o la monitorización de la infección

- Los test diagnósticos deben estar en instalaciones separadas a las de tamizaje de sangre debido a que manejan materiales de riesgo biológico.

Screening Donated Blood for transfusion Transmissible Infections, WHO. 2007

Criterios para la selección de pruebas1-Pruebas de tamizaje y diagnósticos

- La sensibilidad es la capacidad de una prueba en identificar los individuos verdaderamente positivos, su capacidad de detectar antígenos o anticuerpos, aun cuando estén presentes en pequeñas cantidades .

- La especificidad es la capacidad de una prueba en identificar los individuos verdaderamente negativos, su capacidad de caracterizar muestras no reactivas cuando antígenos o anticuerpos no están presente.

- Las pruebas de tamizaje requieren de una levada sensibilidad, mientras que las de diagnostico requieren alta especificidad.

Criterios para la selección de pruebas2-Sensibilidad y Especificidad

Criterios para la selección de pruebas3-Prevalencia de la Infección

- Tamizaje serológico de algunas infecciones deben realizarse según la evidencia de la epidemiología local. Ejemplo: Enfermedad de Chagas en Paraguay

- El Valor Predictivo (VP) depende de la prevalencia de la infección. Así, en zonas de alta endemicidad el VP+ de un resultado positivo es más alto que en una zona no endémica (y por lo tanto la probabilidad de resultado falso positivo es menor). (Stites, D; Abbas T., 2007)

Criterios para la selección de pruebas 4-Costos Asociados

- Costo de la prueba - Numero de muestras a ser procesadas- Capacitación del personal - Equipamientos requeridos - Disponibilidad, sustentabilidad y vencimiento de kits y

reactivos - Sistema de Calidad- Mantenimiento

• Calificación Serológica

- Res S.G.972/ 2005 – Se tamiza obligatoriamente para 6

marcadores serológicos: HIV – Hepatitis B(Antígeno de Sup. y Core B)- Hepatitis C – Chagas – Sífilis – HTLV 1y2

- Método de ELISA – ultima generación – mayor sensibilidad y especificidad

Calificación Inmunohematológica:

Tipificación de Grupo Sanguíneo ABO y Rh – Fenotipos Rh y

Kell - Otros grupos menos frecuentes

Algoritmo de Tamizaje Serológico

Parásitos Bacterias Muestra del donante: Técnicas de screening Virus

CHAGASAc:Ac.

SÍFILIS:Ac/Reaginas

HEPATITIS VIRALES Enf. asoc.a Retrovirus

HIV 1y 2:Ac: a-HIV 1y2

HTLV l y ll:Ac.

Hep. C:Ac.

Hep. B:Ag: HBsAg.Ac: a-core

UNIDAD INICIALMENTE CUARENTENADA

Positivo/s

Repetición

Nueva muestra del donante*

NegativosUNIDAD HABILITADA

Muestra inicial Muestra de la bolsa

CUALQUIER RESULTADO POSITIVORESULTADOS NEGATIVOS

*Confirmación, diagnóstico y orientación por el Laboratorio de Diagnóstico

Se llama discordancia serológica cuando en un mismo paciente dos pruebas dan resultados diferentes

Qué hacer ante un resultado discordante ?-Repetir el estudio con la misma muestra

-Realizar una tercera reacción

- Solicitar nueva muestra, en lo posible no inmediata

Resultados Discordantes

- Otra situación que suele presentarse en métodos con lectura espectrofotométrica, como es el caso de ELISA, es que los valores de Densidad Óptica (DO) se sitúen muy cerca del valor de corte ( ±10% ), en cuyo caso el resultado no debe considerarse positivo ni negativo, sino indeterminado

Resultados Indeterminado

- La causa primaria para reactividades no específicas (Biological False Reactive – BFR) parecen ser reactividad de anticuerpos inespecífica, tanto contra epitopes virales o no virales. - Esto es indicado por la frecuente asociación entre resultados BFR con la producción aumentada de anticuerpos que ocurre durante la respuesta inmune incluyendo los siguientes:

- Vacunaciones como la influenza o la rabia. -Infecciones recientes o reacciones alérgicas - agentes relacionados inmunológicamente - Autoanticuerpos

Causas de Reactividades no especificas

Philip Kiely and Erica Wood - Can We Improve the Management of Blood DonorsWith Nonspecific Reactivity in Viral Screening and Confirmatory Assays? Transfusion Medicine Reviews, Vol 19, No 1 (January), 2005: pp 58-65

-Relacionados a la prueba:

-Lotes diferentes

-Cambios introducidos en el ensayo

-Valor de corte/Cutoff Ratios

-Intensidad de señal de las muestras

Causas de Reactividades no especificas

Philip Kiely and Erica Wood - Can We Improve the Management of Blood DonorsWith Nonspecific Reactivity in Viral Screening and Confirmatory Assays? Transfusion Medicine Reviews, Vol 19, No 1 (January), 2005: pp 58-65

- Son realizadas por motivos diferentes a las pruebas de tamizaje

- Pruebas de confirmación efectivas requieren una estrategia adecuada y bien diseñada, que incluye la selección del ensayo y el algoritmo de confirmación para cada Enfermedad Transmisible por Transfusión (ETT)

- Deben ser realizado en laboratorios de referencia

- También se debe contar con un sistema de calidad

Pruebas confirmatorias

Principalmente busca definir el status del donante. Donaciones que son repetidamente positivas deben ser confirmadas y los resultados pueden ser:

-Prueba confirmatoria Negativa

-Prueba confirmatoria no conclusiva

-Prueba confirmatoria Positiva

Pruebas confirmatorias

-Prueba confirmatoria Negativa: donante no esta infectado con esa patología específica.

Sin embargo debido a que muestra resultados repetidamente positivos en las pruebas de tamizaje y resultados negativos en las pruebas confirmatorias debe ser aconsejado adecuadamente y referido temporalmente como donante hasta que muestre resultados negativos en las pruebas de tamizaje de seguimiento. El donante en este caso puede ser aceptado para futuras donaciones.

Pruebas confirmatorias

-Prueba confirmatoria positiva: confirma que el donante está infectado y debe ser diferido para futuras donaciones.

Se debe realizar una consejería adecuada y referirlo a un institución médica para su seguimiento y tratamiento.

Pruebas confirmatorias

Prueba confirmatoria no conclusiva: un resultado no conclusivo es usualmente debido a Reactividad no específica no relacionada a la presencia del agente infeccioso.

El donante debe ser aconsejado, diferido como donante voluntario y se debe realizar un seguimiento.

Pruebas confirmatorias

PROGRAMA NACIONAL DE SANGREPROGRAMA NACIONAL DE SANGRE

Algoritmo

Screening Donated Blood for transfusion Transmissible Infections, WHO. 2007

Pruebas confirmatorias