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Programma di intervento e definizione degli obiettivi per la persona con disabilità: elementi fondanti ed esempi clinici

Anna Percudani Psicologa Psicoterapeuta Analista del comportamento Coordinatrice anna.percudani@fondazionesospiro.it

RSD Giorgio Moretti - Fondazione Sospiro

Qualità della vita

BENESSERE EMOZIONALE

RELAZIONI INTERPERSONALI

BENESSERE MATERIALE

SVILUPPO PERSONALE

BENESSERE FISICO

INCLUSIONE SOCIALE

DIRITTI ED EMPOWERMENT

AUTODETERMINAZIONE

R. Schalock; T. Parmenter; Brown I;

Brown R; R. Cummins;

D Felce; L. Mitikka; K. Keith 2002

Le LG AIRIM per la QDV nei servizi alle disabilità per adulti

3

CIRS

VINELAND

SIS

POS

ABC

PREFERENZE MORSE

AAIDD

Modello di riferimento

Struttura concettuale del funzionamento umano dell’American Association on Intellectual and Development Disabilities (Schalock et al., 2010).

Dopo l’assessment…

PROGETTO DI VITA BILANCIO

ECOLOGICO

PROGRAMMA PERSONALIZZATO

•  Il programma dei sostegni (PROGRAMMA PERSONALIZZATO) rappresenta la traduzione su un arco temporale ristretto del progetto di vita (anno solare)

•  Condiviso (equipe multiprofessionalePcD e ADS, tutore)

•  Il programma dei sostegni rappresenta la piena operazionalizzazione delle mete contenute nel progetto di vita

Il programma personalizzato

Tiene conto di: •  storia personale, sociale, di

apprendimento, di intervento •  livello di funzionamento •  bisogni di sostegno •  desideri e aspettative della PCD,

della famiglia, del servizio, dalla disponibilità di risorse effettive

•  reali condizioni fattibilità e sostenibilità per attuarlo.

Il programma personalizzato

Dal bilancio ecologico al PTI

ASSESSMENT

BILANCIO ECOLOGICO

PROGETTO DI VITA

PROGRAMMA PERSONALIZZATO

Obiettivi costruttivi

Obiettivi di mantenimento

Obiettivi di decremento

Obiettivi di modificazione

ambientale

Obiettivi biomedici

PROGRAMMA DELLE ATTIVITA’

“L’organizzazione deve definire gli OBIETTIVI all’interno del programma personalizzato avendo come riferimento prioritario la promozione dei diritti della persona così come delineati nella UNCRPD, tenuto conto del proprio specifico ambito di responsabilità nel quadro del Progetto di vita della PcD.

[…] Laddove applicabile, gli obiettivi del programma personalizzato

devono essere misurabili attraverso l’utilizzo di strumenti di misura riconosciuti e validati scientificamente (liste di controllo, scale, test). Ogni obiettivo deve prevedere le condizioni, i criteri e gli indicatori di processo e di esito, le strategie e le tecniche (procedure operative) scelti per il loro raggiungimento.”

Norma UNI 11010-2016 (p.6): obiettivi

Tutti devono capire

(Definizione operazionale)

Deve rendere evidenti gli esiti

(Misurazione con quantificati attraverso specifici parametri.)

Devono produrre coerenza (Definizione di procedure e

strategie condivise nei tempi e nei modi)

Obiettivi: caratteristiche

Obiettivi: tipi

OBIETTIVI COSTRUTTIVI

(C)

OBIETTIVI DI MANTENIMENTO

(M)

OBIETTIVI DI DECREMENTO (D)

OBIETTIVI BIO-MEDICI

(BM)

OBIETTIVI DI MODIFICAZIONE

AMBIENTALE (MA)

Costruzione di risposte (o incremento dei parametri delle stesse) precedentemente assenti dal repertorio di abilità.

Obiettivo costruttivo

La definizione di un obiettivo Obiettivo e requisiti

Essere espressi con verbi di tipo

comportamentale

Essere definito da condizioni

Essere definito da criteri di padronanza

F. utilizzerà il walker personalizzato (deambulatore 4 ruote con freno a mano) ogni volta che sull’agenda di giornata è prevista un’attività che si svolge all’esterno dell’UA .

•  Cue ambientale: carta dell’uscita + carta del deambulatore •  apertura della porta del locale in cui viene riposto il walker quando non utilizzato

F. farà uso in autonomia del walker 5 volte consecutive, in occasione delle attività

che si svolgeranno all’esterno della casa (previste da agenda

individualizzata). Scheda dati PROBE

Strategie educative

-  Rinforzamento (DRA)

-  Shaping

-  Prompting + fading

-  video-modeling

Schema di arricchimento (rinforzamento e motivazione)

- Accesso ad attività gratificanti all’esterno di UA

-  token economy

Linea di base e monitoraggio in itinere

Obiettivo costruttivo

0

1

2

F: training uso del walker

utilizzo

aiuti

Legenda Utilizzo: 0= non usa walker; 1= usa walker per uscite Aiuti: 0= autonomo; 1= prompt verbale e/o gestuale

Azioni  verso  classi  di  risposte  già  presen3  nel  repertorio    della  persona  mediante  l’esercizio  funzionale  ed  il    monitoraggio  

Obiettivo di mantenimento

Obiettivo di mantenimento

Descrizione dell’obiettivo

Condizioni dell’esercizio funzionale (tempi, luoghi, modalità…)

F. una volta alla settimana nella giornata di sabato o domenica godrà di opportunità di inclusione mediante la partecipazione ad uscite sul territorio che gli daranno accesso a contesti tipici, per età e interessi.

a)  Programmazione di un’uscita a weekend (sabato o domenica)

b)  Prenotazione del mezzo di trasporto (pullmino) c)  Individuazione di mete che si caratterizzano per

l’assenza di barriere architettoniche e che tengono conto della scelta espressa dalla persona

d)  Inclusione in un piccolo gruppo (4-5- persone) con signori che presentano caratteristiche e interessi simili

e)  Uscite della durata di 1h ½ - 2h

Obiettivo di mantenimento •  partecipa all’attività d’agenda “uscita sul territorio” (adesione) •  emette comportamenti indicatori di gradimento dell’uscita - verbalizzazioni: “Bello! Mi piace! Grazie!” o simili - sorrisi -  congiunge le mani unendo il dorso e appoggiandole al volto

Esiti ed eventuali determinazioni

0

20

40

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120

F. (2016): media % di adesione e gradimento per mese

adesione

gradimento

Riduzione dei seguenti comportamenti problema di Ferdinando, anelli di un’unica catena comportamentale caratterizzata da:

•  Aggressività verbale: urla, bestemmie, improperi espressi mentre cammina frettolosamente e gesticola con gli arti superiori mimando il pugno o il segno di colpire

•  Aggressività autodiretta: mordersi le mani, colpirsi il volto con colpi a mano aperta

•  Aggressività eterodiretta verso gli altri: sputare e colpire con calci e pugni persone (operatori e/o residenti)

in sua prossimità •  Aggressività verso l’ambiente: sferra pugni agli arredi,

rovescia e/o lancia arredi e oggetti, distrugge arredi/ oggetti

Obiettivo di decremento

Obiettivo di decremento: AF

•  Strategie di intervento: •  Educazione strutturata (strutturazione di spazi, tempo

e attività) •  Prompting e fading •  Rinforzamento (DRA, RNC) •  Strutturazione e modificazione dello stile di

comunicazione e di relazione da parte del personale •  Token economy

Obiettivo di decremento: procedure di intervento

•  BL e monitoraggi

Obiettivo di decremento: dati

0 10 20 30 40 50 60

09.0

5 al

15.

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05.

06

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6 al

19.

06

20.0

6 al

26.

06

27.0

6 al

04

.07

al

11.0

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18.

07

19.0

7 A

L 24

.07

25.0

7 A

L 31

.07

01.0

8 A

L 07

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08.0

8 A

L 14

.08

15.0

8 al

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22.0

8 al

28.

08

29.0

8 al

04.

09

05.0

9 al

11.

09

12.0

9 al

18.

09

19.0

9 al

25.

09

26.0

9 al

02.

10

03.1

0 al

09.

10

10.1

0 al

16.

10

F.: tot cp su base settimanale

BL INTERVENTO

•  BL e monitoraggi Obiettivo di decremento: dati

0

5

10

15

20

25

30

35

40

F.: tot cp su base settimanale per tipo

AV

AvsA

AvsP

SIB

INTERVENTO

BL

Azioni rivolte verso gli ecosistemi ambientali per per rendere un ambiente (fisico, organizzativo, culturale, relazionale) più consono al benessere della persona, alle sue caratteristiche personali e di funzionamento. Il concetto di ambiente va inteso in senso “estensivo”

Obiettivo di modificazione ambientale

Obiettivi di modificazione ambientale: procedure

Descrizione delle concrete modalità di implementazione della modificazione ambientale

Motivi della modificazione ambientale

In un contesto altamente rumoroso e imprevedibile, con lunghe attese, F. emette ripetuti e frequenti cp

•  introduzione di un’agenda iconica di giornata rimovibile, che F. porta con sé in tutte le transizioni •  token economy su agenda serale (dalle ore 19:00) •  coinvolgimento di F. in attività di GLV e ludico-ricreative post prandiali per ridurre i tempi inoccupati, quindi l’emissione di cp •  educazione strutturata (spazi e materiali) •  utilizzo di uno stile comunicativo fermo, ma pacato

Obiettivi di modificazione ambientale: procedure Esiti

0

20

40

60

80

100

120

giu-16 lug-16 ago-16 set-16 ott-16 nov-16 dic-16

F. (2016) rispetto condizioni MA, % media per mese

agenda

attività

r+

voce

ambiente

0

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giu-16 lug-16 ago-16 set-16 ott-16 nov-16 dic-16

F. (2016): % media cp per mese

Sono interventi volti principalmente alla normalizzazione di parametri (cura) e prevenzione di patologie

Obiettivo bio-medico

Definizione obiettivo

Portare il BMI di Ferdinando ad un indice di almeno “28”

Linea di base ed esiti

Obiettivo bio-medico

Metodologie

•  Utilizzo farine, addensanti, diete speciali

•  Monitoraggio parametri vitali

•  Esami ematici

•  Prompting

•  Rinforzamento (DRA)

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26

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32

feb-16 ago-16 feb-17

Tito

lo d

ell'a

sse

F. (2016-2017): calcolo BMI

Esito: progredito

Programma attività

BIJOU, S.W. e BAER, D.M. (1978). Behavior analysis of child development. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. CARR, E.G., DURAND, M. (1985). Reducing behaviour problems through functional communication training. Journal of Applied Behaviour

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Ecosistemi e qualità della vita. Trento: Erickson. COOPER, J.O., HERON, T.E. E HEWARD, W.L. (2007). Applied behavior analysis, 2nd ed. Upper Saddle River, N.J.: Pearson Prentice

Hall. IWATA, B.A. (1994). Functional Analysis Methodology. Journal of Applied Behaviour Analysis, 27, 197-209. LEONI, M., BERNA, S., CORTI, S., FIORITI, F., CHIODELLI, G., GALLI, L., EQUIPE IDR, CROCE, L. (2008). Allineare il paradigma dei

sostegni e i modelli di Qualità di vita. Studio su soggetto singolo con gravi disabilità intellettive. American Journal on Mental Retardation – Edizione italiana, 6(3),528-539.

MARTIN, G. e PEAR, J. (1999). Behavior modification: What it is and how to do it. New York: Prentice Hall. MEAZZINI, P. (1997). Handicap passi verso l’autonomia. Presupposti teorici e tecniche d’intervento. Firenze: Giunti. MEAZZINI, P., FEDELI, D. e LEONI, M. (2006). Qualità della vita e promozione del benessere emozionale

a scuola. Progettare interventi educativi e abilitativi sui comportamenti problema. In F. ROVETTO, P. MODERATO (a cura di). Progetti di intervento psicologico. Idee, suggestioni e suggerimenti per la pratica professionale (pp. 225-246). Milano: McGraw-Hill.

ROVETTO, F. E LEONI, M. (2005). Autonomia o controllo? Strategie di valutazione dei rischi e delle potenzialità individuali in persone con disabilità intellettive. In F. ROVETTO, P. MODERATO (a cura di). Progetti di intervento psicologico. Idee, suggestioni e suggerimenti per la pratica professionale (pp. 295-309). Milano: McGraw-Hill.

SKINNER, B.F. (1953). Science and human behaviour. New York: Mcmilliam. WIESELER N.A., HANSON R.A. (2005). Psicopatologia delle disabilità intellettive. Brescia: Vannini.

Riferimenti bibliografici

Grazie…

…per la gentile attenzione!