programme de formation continue pour assistantes médicales 13 mars 2014 lausanne dr cédric deruaz...

Les tests cutanés c'est

facile,

vraiment ?Programme de formation continue

pour assistantes médicales13 mars 2014

Lausanne

Dr Cédric DERUAZ

13.03.2014

salut à toutes !

13.03.2014

? • nombre : • cabinets différents ? qui vient d'un même cabinet : • type de formation :

– assistante médicale :

– secrétaire médicale :

– infirmière :

– laborantine :

– autre (?) :

• type de cabinet : – allergo :

– dermato :

– pneumologue :

– pédiatrie :

– interniste :

– autre (ORL, …, ?) :

13.03.2014

uoi ? • qui a déjà fait des pricks tests ?

• qui en fait toutes les semaines ?

• qui les lit ?

(sinon qui ?)

• qui vous a appris ?

• avez-vous d'autre référence ?

(autre médecin, formation spécifique,…, ?)

13.03.2014

ù ? • objectifs visés pour cette formation ?

• objectifs de vos patrons …• objectifs des firmes (Merci pour le support)• objectifs des organisateurs

(info des assistantes aux patrons ??)

13.03.2014

l'assis

13.03.2014 7

agenda

( ( interprétation ) )

réalisation

( lecture )

813.03.2014

PRINCIPE

13.03.2014

• 1873: Experimental researches on the causes and nature of catarrhus aestivus (hay-fever or hay-asthma). Charles Blackley, London, Balliere, Tindall and Cox, 1873,= 1er scratch test (histo)

• 1959: [The prick test, a recent cutaneous test for the diagnosis of allergic disorders].Ebruster H. Wien Klin Wochenschr. 1959 Jul 31;71:551-4. German. No abstract available. PMID: 13849676

• 1975: RAST, skin and nasal tests and the history in grass pollen allergy.Pepys J Clin Allergy. 1975 Dec;5(4):431-42. PMID: 1053442

• 1979: A new lancet for skin prick testing.Osterballe O. Allergy. 1979 Aug;34(4):209-12. PMID: 391093

1924 Lewis ?

2) • 1989: Skin tests used in type I allergy testing Position

paper. Sub-Committee on Skin Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1989;44 Suppl 10:1-59. PMID 2683837

• 1995: Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995 Dec;75(6 Pt 2):543-625. PMID 8521115

• x révisions

• 12.02.2004: GA2LEN = Global Allergy and Asthma European

Network

13.03.2014

ces 1. The skin prick test – European standards

Heinzerling et al. Clin Transl Allergy. 2013 Feb 1;3(1):3PMID 23369181http://www.ctajournal.com/content/pdf/2045-7022-3-3.pdf

2. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergensBousquet et al. Allergy. 2012 Jan;67(1):18-24PMID 22050279http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2011.02728.x/pdf

3. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testingHaahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27PMID 24283409 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cea.12240/pdf

4. Tests cutanés en allergologie : si simple en apparence…Deruaz et al. Rev Med Suisse. 2005 Apr 13;1(15):997-1002PMID 15918279http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30313

tout sera sur le site : http://www.fr.docvadis.ch/cabinet.deruaz/member/cedric_deruaz.htmlà disposition pour vos patrons

toutes les autres publications citées sont également en accès libre13.03.2014

13.03.2014

le mastocyte (mast cell en anglais)

mécan

13.03.2014

dans :- les yeux- le nez- les poumons- l'intestin

- et la peau !!

les médiateurs relargués(histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines, cytokines, …) provoquent toutes sortes d'effets, entre autre un prurit, une vasodilatation (tuméfaction et rougeur), …

mécan

e la peau comme

substitut à un autre organe

(surrogate – Ersatz)

13.03.2014

mécan

13.03.2014

réf. 1. Heinzerling

à l'a

13.03.2014

• par groupe de 3 à 4

• avec au moins une personne en ayant

pratiqué

• faire un bilan sur cette personne (si elle est

d'accord) qui enseigne aux autres

• NB: instructions volontairement peu claires

13.03.2014

ur • des surprises ?

• des questions ? (sans réponses pour

l'instant!)

• des différences de pratiques ?(c'est un des problèmes !)

13.03.2014

2313.03.2014

13.03.2014

indications, quelles indications

timing

contre-indications

limitations

matériel

• prick tests indiqués – si une allergie de type I selon Gell & Coombs (ou immédiate

ou médiée par des IgE) est suspectée– sur la base de l'histoire médicale et des symptômes

• peuvent identifier une sensibilité (AVEC OU SANS

ALLERGIE ) à :– un inhalant, – un aliment, – un allergène professionnel, – un venin, – un médicament

• retest ?– pour détecter de nouvelles sensibilisations,

chez les enfants,ou en cas de changement des symptômes, ou en cas de nouvel allergène dans l'environnement

– pas d'indication à refaire des tests après désensibilisation

13.03.2014

d'après réf. 1. Heinzerling

less is m

13.03.2014

www.choosingwisely.org/

13.03.2014

) • réactions anaphylactiques sévères ???

– pratiquement inexistante avec aéroallergènes,

– mais exacerbation d'asthme

– plus de risque avec les médicaments, les aliments et les venins

– prudence en cas de mastocytose

– comme pour la désensibilisation attention avec les β-bloquants

(diminution de l'effet de l'adrénaline utilisée en cas d'anaphylaxie)

un médecin devrait toujours être présent (aussi pour une question de

TARMED !)

• contre-indication relative :

– grossesse

– prise de β-bloquant

– asthme décompensé

• situation avec limitations (cf. dia suivante)

• rarement urgent et alternative par sérologie (cf. comparaison plus bas)

13.03.2014

!) • en cas de prise de médicaments interférant avec les tests

cf. dia suivant

• en cas d'atteintes cutanées

– eczéma sévère

– dermographisme important (on y reviendra !)

– atteintes neurologiques locales

– exposition aux radiations UV-B

– autres lésions sur les avant-bras ou le dos

• autres maladies

– insuffisance rénale chronique

– atteinte neurologique

– lèpre

– cancer (?)

• âges extrêmes

13.03.2014

d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet

13.03.2014réf. 1. Heinzerling

13.03.2014

divers Migraine-Kranit (chlorphenamine)

des anti-vertigineux• dimenhydrinate (Arlevert, Trawell, Rotpunkt Apotheke

dragées contre les maux de voyage, …) • méclozine (Itinérol B6)

des anti-tussifs• chlorphenamine (Solmucalm, Fluimucil Grippe Day &

Night cpr efferv, Triocaps retard)• oxomémazine (Toplexil N sans sucre sirop)

des somnifères - sédatifs• diphénhydramine (Bonox, Benocten, Detensor, …)• doxylamine (Sanalepsi)

anti-H1 "cachés"

voir aussi Shah KM, Predicting which medication classes interfere with allergy skin testing.Allergy Asthma Proc. 2010 Nov-Dec;31(6):477-82 PMID 21708059

)• en dehors des limitations et des contre-indications

• pour les réactions systémiques un délai de 4 à 6

semaines devrait être respecté,

en particulier pour les venins d'hyménoptères,

pour éviter des tests potentiellement faussement négatif

peu de temps après la réaction

• avoir le temps nécessaire ! ! ! (en particulier venins et

médics)

13.03.2014

u'il fa

13.03.2014 33

du temps

des allergènes "natifs" pour des prick-prick

des lancettes

des extraits standardisés valables

de quoi nettoyer

de quoi mesurer

de quoi noter

un timer

3413.03.2014

• informer le patient de la procédure

• exclure contre-indication ou limitation

• p e a u s a i n e

• face antérieure de l'avant-bras ou dos

• dégraisser avec de l'alcool (ou éther) avant ??

• distance des plis du coude et du poignet > 2 cm

• d i s t a n c e e n t re l e s t e s t s > 2 c m

• déposer 1 goutte par test (extraits standardisés)

• inclure un contrôle négatif et un contrôle positif

• identifier la position de chaque test (stylo ou bande adhésive)

• 1 lancette par goutte (avec technique variable selon type de lancette)

(ne pas faire saigner !)

• 1 bout de coton, de ouate ou de kleenex différent par goutte pour

enlever les gouttes (après combien de temps ??)

• attendre 15 minutes

13.03.2014

nsiles

13.03.2014

réf. : http://vintageslg.blogspot.ch/2010/02/victorian-forks.html

3713.03.2014

ues prick : selon Pepys avec lancettes

aiguille 23G

13.03.2014

piquer à 45° puis mouvementvers le haut

piquer à 90° avec une certaine pression

13.03.2014

e ? • plusieurs études (surtout à l'arrivée d'une nouvelle sorte)

• situations d'évaluation différentes

• résultats parfois contradictoires

• stimule l'amélioration :– Masse M (Montpellier). Comparison of five techniques of skin prick tests

used routinely in Europe. Allergy. 2011 Nov;66(11):1415-9. PMID

21797883

– Caimmi D (même équipe !). Performances of an improved device for skin

prick tests. Int J Immunopathol Pharmacol. 2013 Jan-Mar;26(1):235-7.

PMID 23527727

13.03.2014

Werther R. Variability in Skin Prick Test Results Performed by Multiple Operators Depends on the Device Used. World Allergy Organ J. 2012 Dec;5(12):200-4 PMID 23282421

chacun des 8 "opérateurs" a testé les 4 lancettes sur les bras et le dosde 5 "volontaires" avec de l'histamine à 1 mg/ml

ir • études : rien de net

• "praticabilité"

• habitude (lors formation)

• bien connaître celle qu'on utilise

- angle ? 90° ou 45° avec mouvement (Pepys)

- prick-"twist" ?

• prix

13.03.2014

13.03.2014réf.: http://wellfesto.com/tag/real-food/

4513.03.2014 réf. 1. Heinzerling "The skin prick test – European standards" 2013

histamine

NaCl 0.9%

noisetier

bouleau

platane

cyprès

graminées

olivier

armoise

ambroisie

Alternaria

Cladosporium

Aspergillus

pariétaire

D. pter.

D. far.

blatte ou cafard

18 allergènes + 2 contrôles

13.03.2014

réf. 2. Bousquet 2012

Pollenbouleaucyprès

graminéesarmoiseolivier ou frênepariétaireplataneambroisie

AcariensD. pter.D. far.

Animauxchatchien

MoisissuresAlternariaCladosporium

Insectesblatte (ou cafard) 16 allergènes

rick-p

ricks • pour les aliments (surtout si les protéines sont fragiles

comme dans le syndrome oral croisé), les extraits commerciaux sont mauvais

• l'utilisation de l'aliment frais a une bonne sensibilité, mais une certaine variabilité (selon la

variété de l'aliment, selon sa maturité, …) (pas de standardisation !)

• "pricker" l'aliment, puis "pricker" la peau

=> "prick-prick" ou "prick-to-prick"

• aussi possible avec des poils d'animaux

13.03.2014

4813.03.2014

trôle

if • Histamine dihydrochloride – 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l– mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% !

• induit une réaction différente qu'un allergène– histamine réagit plus vite (8-10 min vs 15-20)– histamine seule ! pas les autres médiateurs

• comme indicateur de validité des tests– bonne technique des tests

– exclure "limitation" dans les tests

• pas comme référence pour la notation

• parfois d'autres substance, p.ex. codéine

13.03.2014

Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy. 2001 May;56(5):359-64. PMID 11350298de Weck AL, Derer T. Critical evaluation of the use of skin tests and cellular tests in standardization of allergens. Arb Paul Ehrlich Inst Bundesamt Sera Impfstoffe Frankf A M. 1994;(87):89-114. PMID 7873071

e • rythme:

– circadien maximal durant la nuit

– moindre c/o enfant, augmente pour rediminuer

• localisation:

– dos plus réactif que avant-bras

– face flexion du coude plus que poignet

• largeur réaction à histamine proportionnelle à

– la sensibilité du patient (IgE tot, nbre de test +)

– et diminue après désensibilisation

• variabilité entre examinateurs:

– 3mm vs 8mm en quadriplicat sur 30 patients

• variabilité de l’inoculum (avec Allergy Pricker):

– médiane 15.9 nl, range 0.418 - 82.253 nl

13.03.2014

Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy. 2001 May;56(5):359-64. PMID 11350298

trôle

f • sérum physiologique (NaCl 0.9%) ou diluant seul (diluent or dilutant in english)

• pour exclure un dermographisme (qui rendrait l'interprétation des tests difficile)

• NB: papule fréquemment de 0 - 2.5 mm de grand diamètre

• pas comme référence pour la notation, quoique

13.03.2014

teille

s ? marque contrôle positif contrôle négatif

Allergopharma histamine 1+999 (1‰)

physiologische Kochsalzlösung

ALK-Abelló Contrôle positif 10 mg/ml

Contrôle négatif

Stallergènes

catalogue existe aussi

HISTAMINE TEMOIN POSITIF histamine 10mg/ml phosphate de codéine

TEMOIN NEGATIF

glyc. sal. phénolé

Histamine dihydrochloride – 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l– mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ou 1‰ !

13.03.2014

de lectu

13.03.2014

5513.03.2014

comment faîtes-vous ?

quelle évaluation de la réaction ?

quelle notation ?

+; -; +/-; +++++; ++; …. ??? !!!

13.03.2014

in english : wheal & flare

13.03.2014

pseudopode

? • ce qui est important =

la surface

de la papule

• la reproductibilité est meilleure lorsque seul la papule,et pas l'érythème associé, est mesuré

13.03.2014

? • le plus grand diamètre de la papule

est la meilleure estimation de la surface de la papule

• meilleure que la moyenne entre le diamètre le plus grand et son

diamètre perpendiculaire

• inclure le plus long diamètre du pseudopode n'augmente pas la

sensibilité du test

• entourer la papule avec un stylo et transférer avec une bande

adhésive (scotch), permet de garder un document objectif

13.03.2014

en résumé

6313.03.2014

if • plus grand diamètre de la papule≥ 3 mm: positif< 3 mm: négatif (en surface 7 mm2)

13.03.2014

réf. 2. Bousquet

• grand diamètre de la papule 3 mm de plus que le contrôle négatif

réf. 3 Haahtela et al. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID

24283409

13.03.2014

• autre gradation, ancienne :d

iffére

13.03.2014

négatif

douteux

positif

ballag

13.03.2014

ballag

13.03.2014

RAIL 01.07.2004 CD

Tests cutanés: reporting guidelines

Controls-+

www.aaaai.org

13.03.2014 71

13.03.2014

contamination si même lancette pour 2 produits (ou si

même coton pour nettoyer)

diffusion des solutions d'allergènes durant les test ou

lors du nettoyage

pénétration insuffisante de la peau, amenant à des

résultats faussement négatif (plus facilement avec le

matériel en plastique

saignement induit, amenant à un test faussement positif

tests placés trop proche les uns des autre (<2 cm), et

des réactions avec chevauchement ne peuvent être

différenciées

d'après réf. 2. Bousquet

13.03.2014

réf. 2. Bousquet

13.03.2014

• par problème de technique– emploi de médicaments interférant sur les tests– délai insuffisant entre une réaction sévère et les tests– âges extrêmes– insuffisance rénale chronique– atteinte neurologique– l’allergène impliqué n’est pas contenu dans l’extrait

(extrait dont les protéines labiles se sont dégradées, test du médicament de base alors que l’allergie est due à un métabolite)

– pénétration insuffisante de la lancette de prick-test

• par manque de sensibilité du test (discuter une provocation en cas de suspicion clinique très forte)

réf. 4. Deruaz

• par problème technique :– dermographisme– tests trop proche avec un test positif irradiant sur un

autre (< 2 cm)– contamination de la solution à tester– solution irritante : par concentration trop importante ou

quelle que soit la concentration

• par manque de spécificité du test

13.03.2014

réf. 4. Deruaz

13.03.2014

Le test est positif !

ET ALORS ?

allerg

ie • un test cutané positif apporte une confirmation de la sensibilisation (de la sensibilité) à un allergène

• une personne peut être sensibilisée mais ne pas ressentir de symptômes

• il s'agit de déterminer la "relevance clinique" d'une sensibilisation à la lumière de l'histoire clinique

13.03.2014

allerg

2) • il s'agit d'une condition nécessaire (excellente VPN),

mais pas suffisante (pas bonne VPP)

• "il faut avoir des skis pour skier, mais avoir des skis ne veut pas nécessairement dire que vous skier"

• "on peut avoir des skis de piste, de fond, nautique, mais ne pratiquer que le ski de piste !"

• un test cutané positif indique en quelque sorte la présence d'IgE spécifique contre un allergène(un test sanguin à la recherche des IgE spécifiques dit un peu la même chose (et pas plus !))

13.03.2014

GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergensensitizations in Europe. Burbach G. Allergy. 2009 Oct;64(10):1507-15. PMID 19772516

2) • le taux moyen de sensibilisation cliniquement

relevante est approximativement de 60%(donc 4 tests positifs sur 10 sans symptômes !)

• ce taux varie selon l'allergène et le pays

• pour un patient, un nombre élevé de tests cutanés positifs est significativement associé à une allergie clinique

13.03.2014

GA2LEN skin test study II: clinical relevance of inhalant allergensensitizations in Europe. Burbach G. Allergy. 2009 Oct;64(10):1507-15. PMID 19772516

13.03.2014

réf. 3. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409

• 14 centres européens, 3'068 patients x (18 tests avec allergènes + 2ctrles) = 61'360 tests ! (55'224 avec allergènes)selon un protocole standardisé

• objectif de l'étude : améliorer l'interprétation clinique des prick-test pour les allergènes respiratoires en fournissant des points de décision quantitatifs

• 980 patients (32%) sans aucun test positif (sauf contrôle à l'histamine, sinon patient exclu)

• contrôle positif à l'histamine (10mg/ml) : diam moyen 6.1 mm

• 9'171 tests pour les allergènes positifs (≥3mm) (16.6% des tests)

• 5'564 (61% de 9'171) relevant cliniquement,290 (3%) anciennement relevant1'822 (20%) sans relevance clinique1'495 (16%) de relevance inconnue

13.03.2014

Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409

5) diamètre de la papule pour que 80% des patients soient vraiment

allergique

13.03.2014

Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27. PMID 24283409

ue • OUI , mais . . .

– peu d'études, – souvent contradictoires

• 60% (9/15) en 3 ans (20%/an) pour le bouleauBodtger U, Poulsen LK, Malling HJ. Asymptomatic skin sensitization to birch predicts later development of birch pollen allergy in adults: a 3-year follow-up study. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jan;111(1):149-54. PMID 12532111

• 10% (5/52) en 2 ans (5%/an) pour le bouleau et/ou les graminéesBodtger U, Assing K, Poulsen LK. A prospective, clinical study on asymptomatic sensitisation and development of allergic rhinitis: high negative predictive value of allergological testing. Int Arch Allergy Immunol. 2011;155(3):289-96. PMID 21293149

• dans ces études autres paramètres testables, mais valeur prédictive positive de devenir allergique faible

• par contre aucun des 39 patients sains (sans symptômes et sans réaction) ne sont devenus allergiques, donc bonne valeur prédictive négative (sur 2 ans !)

13.03.2014

• pour une revue des mécanismes postulés en 2006, voir :

13.03.2014

Factors responsible for differences between asymptomatic subjects and patients presenting an IgE sensitization to allergens. A GA2LEN project. Bousquet J. Allergy. 2006 Jun;61(6):671-80. PMID 16677235

allerg

ie test cutané +=

sensibilisation

test cutané + avec symptômes=

allergie

13.03.2014

(mais plus le test est grand, plus l'allergie est probable)(mais représente clairement un risque de devenir allergique)

13.03.2014

) • les scratchs tests ne se font plus :

– plus difficile à standardiser (volume qui pénètre

varie),

– saignements,

– douleurs

13.03.2014

9013.03.2014

R) • les tests par injection intradermique

(IDR pour IntraDermal Reaction) : – volume injecté plus important, env. 1'000x

(IDR env. 0.03 ml (=3x10-2 ml) vs prick 3 nl (=3x10-

6ml))– parfois associés à des réactions anaphylactiques

sévèresdonc toujours faire un prick avant

– IDR sont plus sensibles que prick, mais moins spécifiques (donc VPN encore plus faible !)

– plus reproductibles, maisdemande plus de travail

– plus douloureux– sont plutôt à réserver aux médicaments et aux

venins d'hyménoptères (guêpes et abeilles)– possibilité de faire des titrations

13.03.2014

E) • test sérologique, recherche d'IgE spécifique :

– outil complémentaire, pas interchangeable

– bonne corrélation avec les prick-tests

(85 à 95% selon l'allergène)

– utile lorsque les prick-tests ne sont pas possible (cf.

limitations)

– peut-être moins sensible et moins spécifique

(particulièrement si IgE totales élevées) que les prick-tests

– nécessite une prise de sang

– résultats avec un délai

– plus cher que les prick-tests

– très peu de médicaments testables

13.03.2014

d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet

13.03.2014

soit un total de 61.31 points

13.03.2014

• voir aussi les positions :

– 04.0110 + Test cutané (prick, scratch) prêt à

l'emploi, pour plus de 30 tests

– 04.0125 Test cutané à l'aide de produits personnels,

prestation de base

– 04.0076 + Préparation du matériel à tester pour des

tests avec produits personnels, par période de 10

• le matériel est facturable si > 3.-CHF

écifi

13.03.2014

rick-t

• rapide, résultats "immédiats"• résultat visuel• efficace• reproductible• peu invasif• bon marché• prick-pricks pratiques

13.03.2014

RAIL 01.07.2004 CD

Tests cutanés: le mot de la fin

« les pricks tests…

20 minutes pour apprendre à les faire,

1 vie pour apprendre à les interpréter »

Prof. Philippe C. Frei

facile

vraiment

13.03.2014

réf. 2. Bousquet

ouréf. 1. Heinzerling p. 7

pour votre attention

pour votre participation

13.03.2014

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