proposal arif (edit dari dokter)
Post on 14-Jan-2016
17 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 1/71
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronis yang masih
menjadi masalah utama dalam dunia kesehatan di Indonesia.
Menurut American Diabetes Association (ADA) 200! DM adalah
suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin! kerja
insulin atau kedua"duanya. Lebih dari #0 persen dari semua populasi
diabetes adalah diabetes melitus tipe 2 yang ditandai dengan
penurunan sekresi insulin karena berkurangnya $ungsi sel beta
pankreas se%ara progresi$ yang disebabkan oleh resistensi insulin.
(&erkeni 20)
Diabetes Mellitus merupakan penyakit menahun yang akan
diderita seumur hidup. Dalam pengelolaan penyakit tersebut! selain
dokter! pera'at! ahli gii! dan tenaga kesehatan lain! peran pasien
dan keluarga menjadi sangat penting. dukasi kepada pasien dan
keluarganya bertujuan dengan memberikan pemahaman mengenai
perjalanan penyakit! pen%egahan! penyulit! dan penatalaksanaan DM!
akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan keluarga dalam
usaha memperbaiki hasil pengelolaan . *ungsi keluarga dankepatuhan berobat sangat terkait dengan kontrol metabolik. +asil dari
in$ormasi demogra$ik menunjukkan bah'a kedua $aktor ini
menyumbang sebanyak ,#- dari ariasi kontrol metabolik .
/alaupun pengendalian glukosa darah telah dilakukan dengan
baik namun sering pengendalian ini tidak ter%apai. *aktor"$aktor yang
memberi kontribusi jeleknya hasil pengendalian glukosa darah
termasuk penderita dengan kebiasaan tidak memadai dalam
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 2/71
2
pemeliharaan kesehatan sendiri dan pengelolaan medis atau
keduanya . &ara dokter mengetahui bah'a pemeliharaan kebiasaan
pribadi penderita mempengaruhi pengendalian diabetes akan tetapi
mungkin dengan kurangnya pelatihan untuk meningkatkan motiasi
pasiennya untuk memperbaiki kebiasaan ini .
Meta"analisis orris et al. menunjukkan bah'a e$ek edukasi pada
diabetes terlihat dalam kontrol glikemik. &enulis mengindenti$ikasi 1
artikel dari #0 sampai ### yang mengealuasi e$iksasi pada
penanganan edukasi dalam kendali glikohemoglobin pada orang
de'asa dengan diabetes tipe 2. Dalam meta"analisisnya! penulis
menyatakan bah'a 34ata"rata! interensi glikohemoglobin menurun
sebesar 0!56- (interal keper%ayaan #7-! 0!1,".) lebih daripada
kelompok kontrol pada masa sampai 1 bulan edukasi. 8ebuah
temuan tambahan dari penelitian ini bah'a glikohemoglobin 9lebih
menurun dengan tambahan 'aktu kontak antara peserta dan
pendidik: sebuah penurunan - ter%atat untuk setiap tambahan 21!6
jam (1!1"07!,) kontak. 98e%ara keseluruhan! ada in$ormasi yang
terbatas mengenai hubungan dosis"respons antara pendidikan
diabetes dan hasil klinis. &emeriksaan asosiasi ini adalah tujuan dari
penelitian ini .
;likohemoglobin adalah ikatan glukosa darah dengan
hemoglobin. ;likohemoglobin (+bA%) adalah suatu bentuk padasuatu nilai yang proporsional terhadap konsentrasi glukosa rata"rata
dengan %ara proses non" enimatik didalam sirkulasi sel darah merah
dalam rentang 'aktu selama 20 hari. Dengan adanya hiperglikemi!
suatu peningkatan glikohemoglobin yang menyebabkan suatu
peningkatan +bA% .
Beberapa penelitian telah memperlihatkan kepatuhan pengobatan
yang bertujuan untuk menurunkan nilai +bA%. ilai +bA% !0-
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 3/71
3
lebih rendah rupanya berhubungan dengan menurunnya risiko
komplikasi mikroaskuler sebanyak 27- dengan risiko absolut nilai
+bA% diba'ah 5!7-. Association for the Study Diabetes dan The
American Diabetes Association merekomendasikan bah'a nilai
+bA% yang optimal untuk Diabetes mellitus adalah <6!7- .
=endali glikemik yang baik berhubungan dengan menurunnya
komplikasi DM. >emuan utama studi diabetes! Diabetes Control and
Complication Trial (D??>) telah menunjukkan pentingnya tes +bA?.
8tudi menunjukkan bah'a menurunkan angka +bA? dapatmenunda atau men%egah komplikasi kronis. 8tudi juga menunjukkan
bah'a menurunkan kadar hemoglobin +bA? agar tetap dalam
kadar normal dapat meningkatkan peluang seseorang untuk tetap
sehat. &engendalian DM tipe dengan +bA? yang baik dapat
mengurangi komplikasi kronik DM antara 20@10-. Bahkan hasil dari
the United Kingdom Prospective Diabetes Study (=&D8)
menunjukkan setiap penurunan - dari +bA? (misal dari # ke -)
akan menurunkan risiko komplikasi sebesar 17- . &enderita sangat
penting untuk mengerti pemeriksaan ini dan implikasi jangka
panjangnya . *ungsi keluarga dan sikap kepatuhan berobat sangat
berpengaruh pada status kesehatan. &enilaian pada $ungsi keluarga
dengan diabetes ditambah dengan kepatuhan berobat adalah $aktor
penting dalam memahami kontrol metabolik .leh karena Morisky Medi%ation 8%ale telah digunakan se%ara
luas sebagai istrumen untuk mengukur tingkat kepatuhan berobat!
dan Hensarling Diabetes Family Support Scale untuk dukungan
keluarga maka kami tertarik untuk melakukan penelitian agar $aktor
kepatuhan dan dukungan keluarga ini dapat ditingkatkan dengan
memberi edukasi diabetes untuk mengendalikan kadar glukosa
dalam darah pada penderita DM tipe 2 di Makassar.
B. 4umusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka rumusan masalah adalah
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 4/71
4
. Bagaimana hubungan antara tingkat kepatuhan mengkonsumsi
obat dengan nilai ;ly%atede Albumin pada penderita Diabetes
Mellitus tipe 2C2. Bagaimana hubungan antara dukungan keluarga dengan nilai ;A
pada penderita Diabetes Mellitus tipe 2C1. Bagaimana peran interensi edukasi terhadap peningkatan
kepatuhan mengkonsumsi obat! peningkatan dukungan keluarga
dan pengendalian nilai ;A pada penderita Diabetes Mellitus tipe
2C?. >ujuan &enelitian
. >ujuan umum >ujuan umum penelitan ini adalah untuk mengetahui pengaruh
edukasi dalam mengendalikan kadar ;ly%ated Albumin (;A)
terhadap penderita Diabetes mellitus tipe 2.2. >ujuan khusus
>ujuan khusus pada penelitian ini adalah
a. ntuk mengetahui hubungan dukungan keluarga terhadap
kadar ;ly%atede Albumin (;A) pada penderita Diabetes
Mellitus tipe 2.b. ntuk mengetahui hubungan tingkat kepatuhan berobat dengan
nilai ;ly%atede Albumin (;A) pada penderita Diabetes Mellitus
tipe 2.%. ntuk mengetahui pengaruh edukasi terhadap kadar ;ly%atede
Albumin (;A) pada penderita Diabetes Mellitus tipe 2.
D.Man$aat &enelitian. Man$aat &raktis
+asil penelitian ini diharapkan memberi masukan kepada
dokter pelayanan kesehatan primer atau dokter keluarga dan
praktisi klinik dalam menentukan prioritas peren%anaan
program dan kebijakan termasuk peningkatan motiasi dan
tingkat pengetahuan sebagai upaya pen%egahan terjadinya
komplikasi akibat penyakit yang diderita penderita.
2. Man$aat Akademik
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 5/71
5
+asil penelitian ini diharapkan menjadi sumbangan ilmiah
dalam memperkaya khasana ilmu pengetahuan dan kesehatan
khususnya yang berkaitan tentang peningkatan peranan dokter
keluarga dan para praktisi klinik! serta dapat menjadi in$ormasi
bagi peneliti selanjutnya.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 6/71
6
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Umum Tentang Penderita Diabetes Mellitus tie !. De$inisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 200!
Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin!
kerja insulin! atau kedua"duanya .
2. =lasi$ikasi DM
&enyakit ini dibagi menjadi , tipe utama yaitu DM tipe ! DM tipe 2!
DM yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lain! dan DM
gestasional. DM tipe terjadi karena adanya proses autoimun yang
menghan%urkan sel"sel beta pankreas sehingga tidak mampu
menghasilkan insulin dan idopatik . DM tipe 2 terjadi karena tubuh tidak
dapat memproduksi atau menggunakan insulin sebagaimana mestinya .
DM dengan keadaan atau sindrom terjadi karena adanya kelainan"
kelainan lain seperti de$ek genetik $ungsi sel beta! de$ek genetik kerja
insulin! penyakit eksokrin pankreas! endokrinopati! karena obat atau at
kimia! in$eksi! imunologi dan genetiki. DM gestasional merupakan
penyakit DM yang dialami pertama kali selama masa kehamilan .
1. Diagnosis Dibetes Mellitus (DM)
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa
darah. Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes .
=e%urigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik
DM seperti di ba'ah ini.
a. =eluhan klasik DM berupa &oliuria! &olidipsia! &oli$agia! dan
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya .
b. =eluhan lain dapat berupa lemah badan! kesemutan! gatal! mata
kabur! dan dis$ungsi ereksi pada pria! serta pruritus ulae pada 'anita .
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 7/71
7
Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga %ara
a. Eika keluhan klasik ditemukan! maka pemeriksaan glukosa plasma
se'aktu F 200 mgGdL sudah %ukup untuk menegakkan diagnoses DM .
b. &emeriksaan glukosa plasma puasa F 26 mgGdL dengan adanya
keluhan klasik .
%. >es >oleransi ;lukosa ral (>>;).
Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM!
bergantung pada hasil yang diperoleh! maka dapat digolongkan ke
dalam kelompok >oleransi ;lukosa >erganggu (>;>) atau ;lukosa
Darah &uasa >erganggu. (;D&>).
a. >;> Diagnosis >;> ditegakkan bila setelah pemeriksaan >>;
didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara ,0"## mgGdL
(5! @ !0 mmolGL) .
b. ;D&> Diagnosis ;D&> ditegakkan bilasetelah pemeriksaan glukosa
plasma puasa didaptkan antara 00"27 mgGdL (7!6"6!# mmolGL) dan
pemeriksaan >>; gula darah 2 jam < ,0 mgGdL .
1. &emeriksaan &enyaring&emeriksaan penyaring dilakukan pada mereka yang mempunyai
risiko DM! namun tidak menunjukkan adanya gejala DM. &emeriksaan
penyaring bertujuan untuk menemukan pasien dengan DM! >;>!
maupun ;D&>! sehingga dapat ditangani lebih dini se%ara tepat. &asiendengan >;> dan ;D&> juga disebut sebagai intoleransi glukosa!
merupakan tahapan sementara menuju DM. =edua keadaan tersebut
juga merupakan $aktor risiko untuk terjadinya DM dan penyakit
kardioaskular dikemudian hari .
=adar glukosa darah se'aktu dan puasa sebagai patokan
penyaring dan diagnosis DM (mgGdL) adalah
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 8/71
8
a. Bila ;lukosa darah se'aktu adalah F 200 mgGdL dianggap
mendereta DM
b. Bila ;lukosa puasa adalah adalah F 26 mgGdL dianggap
menderita DM
?atatan ntuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan
hasil! dilakukan ulangan tiap tahun. Bagi mereka yang berusia F,7 tahun tanpa
$aktor risiko lain! pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 1 tahun .
,. &enatalaksanaan>ujuan penatalaksanaan se%ara umum adalah meningkatkan
kualitas hidup penyandang diabetes .
>ujuan penatalaksanaan
• Eangka pendek menghilangkan keluhan dan tanda DM!
mempertahankan rasa nyaman! dan men%apai target pengendalian
glukosa darah .
• Eangka panjang men%egah dan menghambat progresiitas penyulit
mikroangiopati! makroangiopati! dan neuropati .
• >ujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas
DM .
• ntuk men%apai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa
darah! tekanan darah! berat badan! dan pro$il lipid! melalui
pengelolaan pasien se%ara holistik dengan mengajarkan pera'atan
mandiri dan perubahan perilaku .
7. &ilar penatalaksanaan DM
&ilar penatalaksaan DM terdiri dari
0 a. dukasi
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 9/71
9
b. >erapi gii medis
2 %. Latihan jasmani
1 d. Interensi $armakologis
0 &engelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan
jasmani selama beberapa 'aktu (2", minggu). Apabila kadar glukosa
darah belum men%apai sasaran! dilakukan interensi $armakologis
dengan bat +ipoglikemik ral (+) dan atau suntikan insulin.
&ada keadaan tertentu! + dapat segera diberikan se%ara tunggal
atau langsung kombinasi! sesuai indikasi. Dalam keadaan
dekompensasi metabolik berat! misalnya ketoasidosis! stres berat!
berat badan yang menurun dengan %epat! dan adanya ketonuria!
insulin dapat segera diberikan .
a. dukasi
Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan
perilaku telah terbentuk dengan mapan. &emberdayaan
penyandang diabetes memerlukan partisipasi akti$ pasien!
keluarga dan masyarakat. >im kesehatan mendampingi pasien
dalam menuju perubahan perilaku sehat. ntuk men%apai
keberhasilan perubahan perilaku! dibutuhkan edukasi yang
komprehensi$ dan upaya peningkatan motiasi. &engetahuan
tentang pemantauan glukosa darah mandiri! tanda dan gejala
hipoglikemia serta %ara mengatasinya harus diberikan kepada
pasien. &emantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan
se%ara mandiri! setelah mendapat pelatihan khusus .
b. >erapi utrisi Medis
>erapi utrisi Medis (>M) merupakan bagian dari
penatalaksanaan diabetes se%ara total. =un%i keberhasilan
>M adalah keterlibatan se%ara menyeluruh dari anggota tim
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 10/71
10
(dokter! ahli gii! petugas kesehatan yang lain serta pasien dan
keluarganya). 8etiap penyandang diabetes sebaiknya
mendapat >M sesuai dengan kebutuhannya guna men%apai
sasaran terapi .
&rinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir
sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu
makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori
dan at gii masing"masing indiidu. &ada penyandang
diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam
hal jad'al makan! jenis! dan jumlah makanan! terutama pada
mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau
insulin .
%. Latihan jasmani
=egiatan jasmani sehari"hari dan latihan jasmani se%ara
teratur (1", kali seminggu selama kurang lebih 10 menit)!
merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2.
=egiatan sehari"hari seperti berjalan kaki ke pasar! menggunakan
tangga! berkebun harus tetap dilakukan (lihat tabel ,). Latihan
jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan
berat badan dan memperbaiki sensitiitas insulin! sehingga akan
memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang di"
anjurkan berupa latihan jasmani yang bersi$at aerobik seperti jalankaki! bersepeda santai! jogging! dan berenang. Latihan jasmani
sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran
jasmani. ntuk mereka yang relati$ sehat! intensitas latihan
jasmani bisa ditingkatkan! sementara yang sudah mendapat
komplikasi DM dapat dikurangi. +indarkan kebiasaan hidup yang
kurang gerak atau bermalas"malasan .
d. >erapi *armakologis
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 11/71
11
>erapi $armakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan
dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). >erapi $armakologis terdiri
dari obat oral dan bentuk suntikan.
. bat +ipoglikemik ral
Berdasarkan %ara kerjanya! + dibagi menjadi 7 golongan
• &emi%u sekresi insulin (insulin se%retagogue) sul$onilurea
dan glinid.
• &eningkatan sensitiitas terhadap insulin met$ormin dan
tiaolidindio.
• &enghambat glukoneogenesis (met$ormin)
• &enghambat absorpsi glukosa penghambat glukosidase
al$a.
• D&&"IH inhibitor.
. &emi%u 8ekresi Insulin
. 8ul$onilurea
bat golongan ini mempunyai e$ek utama meningkatkan
sekresi insulin oleh sel beta pankreas! dan merupakan pilihan
utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang.
amun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat
badan lebih.ntuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan
pada berbagai keadaaan seperti orang tua! gangguan $aal
ginjal dan hati! kurang nutrisi serta penyakit kardioaskular!
tidak dianjurkan penggunaan sul$onilurea kerja panjang .
2. ;linid
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 12/71
12
;linid merupakan obat yang %ara kerjanya sama dengan
sul$onilurea! dengan penekanan pada peningkatan sekresi
insulin $ase pertama. ;olongan ini terdiri dari 2 ma%am obat
yaitu 4epaglinid (deriat Asam Benoat) dan ateglinid (deriat
*enilalanin). bat ini diabsorpsi dengan %epat setelah
pemberian se%ara oral dan diekskresi se%ara %epat melalui hati.
bat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial .
.2 &eningkatan sensitiitas terhadap insulin
>iaolidindion
>iaolidindion (pioglitaon) berikatan pada Peroisome
Proliferator Activated !eceptor "amma (&&A4"g)! suatu
reseptor inti di sel otot dan sel lemak.;olongan ini mempunyai
e$ek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan
jumlah protein pengangkut glukosa! sehingga meningkatkan
ambilan glukosa di peri$er. >iaolidindion dikontraindikasikan
pada pasien dengan gagal jantung kelas I"IH karena dapatmemperberat edemaGretensi %airan dan juga pada gangguan
$aal hati. &ada pasien yang menggunakan tiaolidindion perlu
dilakukan pemantauan $aal hati se%ara berkala .
golongan rosiglitaon sudah ditarik dari peredaran karena e$ek
sampingnya.
.1 &enghambat ;lu%oneogenesisMet$ormin
bat ini mempunyai e$ek utama mengurangi produksi glukosa
hati (glukoneogenesis)! di samping juga memperbaiki ambilan
glukosa peri$er. >erutama dipakai pada penyandang diabetes
gemuk. Met$ormin dikontraindikasikan pada pasien dengan
gangguan $ungsi ginjal (serum kreatinin F!7 mgGdL) dan hati!
serta pasien"pasien dengan ke%enderungan hipoksemia
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 13/71
13
(misalnya penyakit serebro"askular! sepsis! renjatan! gagal
jantung). Met$ormin dapat memberikan e$ek samping mual.
ntuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat
atau sesudah makan. 8elain itu harus diperhatikan bah'a
pemberian met$ormin se%ara titrasi pada a'al penggunaan
akan memudahkan dokter untuk memantau e$ek samping obat
tersebut .
., &enghambat ;lukosidase Al$a (A%arbose)
bat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usushalus! sehingga mempunyai e$ek menurunkan kadar glukosa
darah sesudah makan. A%arbose tidak menimbulkan e$ek
samping hipoglikemia. $ek samping yang paling sering
ditemukan ialah kembung dan $latulens .
.7 D&&"IH inhibitor
"lucagon#$i%e Peptide#& (;L&") merupakan suatu hormon
peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. &eptida ini
disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk
ke dalam saluran pen%ernaan. ;L&" merupakan perangsang
kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat
sekresi glukagon. amun demikian! se%ara %epat ;L&" diubah
oleh enim dipeptidyl peptidase", (D&&",)! menjadi metabolit
;L&""(#!16)"amide yang tidak akti$ .
8ekresi ;L&" menurun pada DM tipe 2! sehingga upaya yangditujukan untuk meningkatkan ;L&" bentuk akti$ merupakan
hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2. &eningkatan
konsentrasi ;L&" dapat di%apai dengan pemberian obat yang
menghambat kinerja enim D&&", (penghambat D&&",)! atau
memberikan hormon asli atau analognya (analog in%retinJ;L&"
agonis).Berbagai obat yang masuk golongan D&&", inhibitor!
mampu menghambat kerja D&&", sehingga ;L&" tetap dalam
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 14/71
14
konsentrasi yang tinggi dalam bentuk akti$ dan mampu
merangsang penglepasan insulin serta menghambat
penglepasan glu%agon .
"ara Pemberian #H#$ terdiri dari%
• + dimulai dengan dosis ke%il dan ditingkatkan se%ara bertahap
sesuai respons kadar glukosa darah! dapat diberikan sampai
dosis optimal.
• 8ul$onilurea 7 @10 menit sebelum makan.
• 4epaglinid! ateglinid sesaat sebelum makan.
• Met$ormin sebelum Gpada saat G sesudah makan.
• &enghambat glukosidase (A%arbose) bersama makan suapan
pertama.
• >iaolidindion tidak bergantung pada jad'al makan.
• D&&"IH inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau
sebelum makan .
2. 8untikan
2.. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan&enurunan berat badan
yang %epat! +iperglikemia berat yang disertai ketosis!
=etoasidosis diabeti%! +iperglikemia hiperosmolar non ketotik!
+iperglikemia dengan asidosis laktat! ;agal dengan kombinasi
+ dosis optimal! 8tres berat (in$eksi sistemik! operasi besar!
IMA! stroke)! =ehamilan dengan DMGdiabetes melitus
gestasionalyang tidak terkendali dengan peren%anaan makan!
;angguan $ungsi ginjal atau hati yang berat! =ontraindikasi dan
atau alergi terhadap + .
Eenis dan lama kerja insulin.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 15/71
15
Berdasarkan lama kerja! insulin terbagi menjadi empat
jenis! yakni Insulin kerja %epat (rapid a%ting insulin)! Insulin kerja
pendek (short acting insulin)! Insulin kerja menengah
(intermediate acting insulin)! Insulin kerja panjang (long acting
insulin)! Insulin %ampuran tetap! kerja pendek dan menengah
( premied insulin) .
$ek samping terapi insulin.
$ek samping utama terapi insulin adalah terjadinya
hipoglikemia. &enatalaksanaan hipoglikemia dapat dilihat dalam
bab komplikasi akut DM. $ek samping yang lain berupa reaksi
imunologi terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin
atau resistensi insulin .
Dasar pemikiran terapi insulin
8ekresi insulin $isiologis terdiri dari sekresi basal dan
sekresi prandial. >erapi insulin diupayakan mampumeniru pola
sekresi insulin yang $isiologis. De$isiensi insulin mungkin berupa
de$isiensi insulin basal! insulin prandial atau keduanya. De$isiensi
insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan
puasa! sedangkan de$isiensi insulin prandial akan menimbulkan
hiperglikemia setelah makan. >erapi insulin untuk substitusi
ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap de$isiensi yang
terjadi. 8asaran pertama terapi hiperglikemia adalah
mengendalikan glukosa darah basal (puasa! sebelum makan). +al
ini dapat di%apai dengan terapi oral maupun insulin. Insulin yang
dipergunakan untuk men%apai sasaran glukosa darah basal
adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang).
&enyesuaian dosis insulin basal untuk pasien ra'at jalan dapat
dilakukan dengan menambah 2", unitsetiap 1", hari bila sasaran
terapi belum ter%apai. Apabila sasaran glukosa darah basal
(puasa) telah ter%apai sedangkan A? belum men%apai target!
maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial (meal#
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 16/71
16
related ). Insulin yang dipergunakan untuk men%apai sasaran
glukosa darah prandial adalah insulin kerja %epat (rapid acting )
atau insulin kerja pendek (short acting ). =ombinasi insulin basal
dengan insulin prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk
kali insulin basal K kali insulin prandial (basal plus)! atau kali
basal K 2 kali prandial (basal 2 plus)! atau kali basal K 1 kali
prandial (basal bolus) .
Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan +
untuk menurunkan glukosa darah prandial seperti golongan obat
peningkat sekresi insulin kerja pendek (golongan glinid)! atau
penghambat penyerapan karbohidrat dari lumen usus (a%arbose) .
>erapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan respons indiidu! yang dinilai dari hasil
pemeriksaan kadar glukosa darah harian .
2.2 Agonis ;L&"
&engobatan dengan dasar peningkatan ;L&" merupakan
pendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis ;L&" dapat
bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak
menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang
biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun
sul$onilurea. Agonis ;L&" bahkan mungkin menurunkan berat
badan. $ek agonis ;L&" yang lain adalah menghambat
pelepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses
glukoneogenesis. &ada per%obaan binatang! obat ini terbukti
memperbaiki %adangan sel beta pankreas. $ek samping yang
timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa mual dan muntah .
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 17/71
17
&erbandingan ;olongan +
Dikutip dari &erkeni =onsensus &engendalian dan &en%egahan
Diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 18/71
18
1.>erapi =ombinasi
&emberian + maupun insulin selalu dimulai dengan dosis
rendah! untuk kemudian dinaikkan se%ara bertahap sesuai dengan
respons kadar glukosa darah. Bersamaan dengan pengaturan diet
dan kegiatan jasmani! bila diperlukan dapat dilakukan pemberian
+ tunggal atau kombinasi + sejak dini. >erapi dengan +
kombinasi (se%ara terpisah ataupun fied#combination dalam
bentuk tablet tunggal)! harus dipilih dua ma%am obat dari kelompok
yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar
glukosa darah belum ter%apai! dapat pula diberikan kombinasi tiga
+ dari kelompok yang berbeda atau kombinasi + dengan
insulin. &ada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana
insulin tidak memungkinkan untuk dipakai! terapi dengan kombinasi
tiga + dapat menjadi pilihan. (lihat bagan 2 tentang algoritma
pengelolaan DM tipe 2).
ntuk kombinasi + dan insulin! yang banyak
dipergunakan adalah kombinasi + dan insulin basal (insulin
kerja menengah atau insulin kerja panjang) yang diberikan pada
malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut
pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik
dengan dosis insulin yang %ukup ke%il. Dosis a'al insulin kerja
menengah adalah 6"0 unit yang diberikan sekitar jam 22.00!
kemudian dilakukan ealuasi dosis tersebut dengan menilai kadar
glukosa darah puasa keesokan harinya. Bila dengan %ara seperti
di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali!
maka + dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin .
,. &enilaian +asil >erapi
Dalam praktek sehari"hari! hasil pengobatan DM tipe 2 harus
dipantau se%ara teren%ana dengan melakukan anamnesis!
pemeriksaan jasmani! dan pemeriksaan penunjang. &emeriksaan
yang dapat dilakukan adalah
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 19/71
19
a. &emeriksaan kadar glukosa darah
>ujuan pemeriksaan glukosa darah
ntuk mengetahui apakah sasaran terapi telah ter%apai! ntuk
melakukan penyesuaian dosis obat! bila belum ter%apai sasaran
terapi. ;una men%apai tujuan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan
kadar glukosa darah puasa! glukosa 2 jam post prandial! atau
glukosa darah pada 'aktu yang lain se%ara berkala sesuai dengan
kebutuhan .
← b. &emeriksaan +bA%
0 >es hemoglobin terglikosilasi! yang disebut juga sebagai
0 glikohemoglobin! atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai
+bA?)! merupakan %ara yang digunakan untuk menilai e$ek perubahan
terapi "2 minggu sebelumnya. >es ini tidak dapat digunakan untuk
menilai hasil pengobatan jangka pendek. &emeriksaan A? dianjurkan
dilakukan setiap 1 bulan! minimal 2 kali dalam setahun .
&. Pemantauan 'lu()sa Dara* Mandiri +P'DM,
ntuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah kapiler.
8aat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah %ara
reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. +asil
pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat"alat tersebut dapat
diper%aya sejauh kaliberasi dilakukan dengan baik dan %ara pemeriksaan
dilakukan sesuai dengan %ara standar yang dianjurkan. 8e%ara berkala!
hasil pemantauan dengan %ara reagen kering perlu dibandingkan dengan
%ara konensional. &;DM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan
insulin atau pemi%u sekresi insulin. /aktu pemeriksaan &;DM
berariasi! tergantung pada tujuan pemeriksaan yang pada umumnya
terkait dengan terapi yang diberikan. /aktu yang dianjurkan adalah pada
saat sebelum makan! 2 jam setelah makan menilai risiko hipoglikemia)!
dan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal
yang kadang tanpa gejala)! atau ketika mengalami gejala seperti
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 20/71
20
hypogly%e"mi% spells. &D;M terutama dianjurkan pada
&enyandang DM yang diren%anakan mendapat terapi insulin!
&enyandang DM dengan terapi insulin berikut! &asien dengan A? yang
tidak men%apai target setelah terapi! /anita yang meren%anakan hamil!
/anita hamil dengan hiperglikemia! =ejadian hipoglikemia berulang .
d. Pemeri(saan 'lu()sa Urin
&engukuran glukosa urin memberikan penilaian yang tidak
langsung. +anya digunakan pada pasien yang tidak dapat atau tidak
mau memeriksa kadar glukosa darah. Batas ekskresi glukosa renal rata"rata sekitar 0 mgGdL! dapat berariasi pada beberapa pasien! bahkan
pada pasien yang sama dalam jangka 'aktu lama. +asil pemeriksaan
sangat bergantung pada $ungsi ginjal dan tidak dapat dipergunakan
untuk menilai keberhasilan terapi .
e. Pemantauan Benda Ket)n
&emantauan benda keton dalam darah maupun dalam urin %ukup
penting terutama pada penyandang DM tipe 2 yang terkendali buruk
(kadar glukosa darah F100 mgGdL). &emeriksaan benda keton juga
diperlukan pada penyandang diabetes yang sedang hamil. >es benda
keton urin mengukur kadar asetoasetat! sementara benda keton yang
penting adalah asam beta hidroksibutirat. 8aat ini telah dapat dilakukan
pemeriksaan kadar asam beta hidroksibutirat dalam darah se%ara
langsung dengan menggunakan strip khusus. =adar asam beta
hidroksibutirat darah <0!6 mmolGL dianggap normal! di atas !0 mmolGL
disebut ketosis dan melebihi 1!0 mmolGL indikasi adanya =AD.
&engukuran kadar glukosa darah dan benda keton se%ara mandiri! dapat
men%egah terjadinya penyulit akut diabetes! khususnya =AD .
-. Kriteria engendalian DM
ntuk dapat men%egah terjadinya komplikasi kronik!
diperlukan pengendalian DM yang baik yang merupakan sasaran terapi.
Diabetes terkendali baik! apabila kadar glukosa darah men%apai kadar
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 21/71
21
yang diharapkan serta kadar lipid dan A? juga men%apai kadar yang
diharapkan. Demikian pula status gii dan tekanan darah. =riteria
keberhasilan pengendalian DM dapat dilihat pada >abel 6 .
ntuk pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan komplikasi!
sasaran kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa
00"27 mgGdL! dan sesudah makan ,7"0 mgGdL). Demikian pula
kadar lipid! tekanan darah! dan lain"lain! menga%u pada batasan kriteria
pengendalian sedang. +al ini dilakukan mengingat si$at"si$at khusus
pasien usia lanjut dan juga untuk men%egah kemungkinan timbulnya e$ek
samping hipoglikemia dan interaksi obat .
g. Kelainan K)m)rbid
Dalam perjalanan penyakit DM! dapat terjadi penyulit akut dan
menahun
. Disliidemia ada Diabetes
Dislipidemia pada penyandang diabetes lebih meningkatkan risiko
timbulnya penyakit kardioaskular! &erlu pemerikaan pro$il lipid pada
saat diagnosis diabetes ditegakkan. &ada pasien de'asa pemeriksaan
pro$il lipid sedikitnya dilakukan setahun sekali dan bila dianggap perlu
dapat dilakukan lebih sering. 8edangkan pada pasien yang pemeriksaan
pro$il lipid menunjukkan hasil yang baik (LDL <00 mgGdL: +DL F70
mgGdL (laki"laki F,0 mgGdL! 'anita 70 mgGdL): trigliserid!70 mgGdL)!
pemeriksaan pro$il lipid dapat dilakukan 2 tahun sekali .
!. Hiertensi ada Diabetes
Indikasi pengobatanBila >D sistolik F10 mm+g danGatau >D
diastolik F0 mm+g. 8asaran (target penurunan) tekanan darah
>ekanan darah <10G0 mm+g.Bila disertai proteinuria gram G2, jam
<27G57 mm+g.
&engelolaan on"$armakologis
Modi$ikasi gaya hidup antara lain menurunkan berat badan!
meningkatkan aktiitas $isik! menghentikan merokok dan alkohol! serta
mengurangi konsumsi garam.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 22/71
22
*armakologis
+al"hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat anti"
hipertensi (A+) &engaruh A+ terhadap pro$il lipid! &engaruh A+
terhadap metabolisme glukosa! &engaruh A+ terhadap resistensi
insulin! &engaruh A+ terhadap hipoglikemia terselubung .
bat anti"hipertensi yang dapat dipergunakan &enghambat
A?! &enyekat reseptor angiotensin II! &enyekat reseptor beta selekti$!
dosis rendah! Diuretik dosis rendah! &enghambat reseptor al$a!
Antagonis kalsium .
.
/. #besitas ada Diabetes
&realensi obesitas pada DM %ukup tinggi! demikian pula kejadian
DM dan gangguan toleransi glukosa pada obesitas %ukup sering
dijumpai. besitas! terutama obesitas sentral se%ara bermakna
berhubungan dengan sindrom dismetabolik (dislipidemia! hiperglikemia!
hipertensi)! yang didasari oleh resistensi insulin. 4esistensi insulin pada
diabetes dengan obesitas membutuhkan pendekatan .
0. 'angguan ()agulasi ada Diabetes
>erapi aspirin 57"60 mgGhari diberikan sebagai strategi
pen%egahan sekunder bagi penyandang diabetes dengan ri'ayat pernah
mengalami penyakit kardioaskular dan yang mempunyai risiko
kardioaskular lain .
>erapi aspirin 57"60 mgGhari digunakan sebagai strategi
pen%egahan primer pada penyandang diabetes tipe 2 yang merupakan
$aktor risiko kardioaskular! termasuk pasien dengan usia F,0 tahun
yang memiliki ri'ayat keluarga penyakit kardioaskular dan kebiasaan
merokok! menderita hipertensi! dislipidemia! atau albuminuria. Aspirin
dianjurkan tidak diberikan pada pasien dengan usia di ba'ah 2 tahun!
seiring dengan peningkatan kejadian sindrom 4eye. >erapi kombinasi
aspirin dengan antiplatelet lain dapat dipertimbangkan pemberiannya
pada pasien yang memiliki risiko yang sangat tinggi. &enggunaan obat
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 23/71
23
antiplatelet selain aspirin dapat dipertimbangkan sebagai pengganti
aspirin pada pasien yang mempunyai kontraindikasi dan atau tidak tahan
terhadap penggunaan aspirin .
1. Pen2ulit Diabetes Mellitus
. Pen2ulit a(ut
a. Ket)asid)sis diabeti( +KAD,
Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan
peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (100"600 mgGdL)! disertai
dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton(K) kuat.
smolaritas plasma meningkat (100"120 msG mL) dan terjadi
peningkatan anion gap .
b. Status Hiergli(emi Hier)sm)lar +SHH,
&ada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi
(600"200 mgGdL)! tanpa tanda dan gejala asidosis! osmolaritas plasma
sangat meningkat (110"10 msGmL)! plasma keton (KG")! anion gap
normal atau sedikit meningkat .
?atatankedua keadaan (=AD dan 8++) tersebut mempunyai angka
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Memerlukan pera'atan di rumah
sakit guna mendapatkan penatalaksanaan yang memadai.
&. Hi)gli(emia
+ipoglikemia dan %ara mengatasinya
+ipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah
<60 mgGdL. Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang
diabetes harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia.
+ipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sul$onilurea dan
insulin. +ipoglikemia akibat sul$onilurea dapat berlangsung lama!
sehingga harus dia'asi sampai seluruh obat diekskresi dan 'aktu kerja
obat telah habis. >erkadang diperlukan 'aktu yang %ukup lama untuk
penga'asannya (2,"52 jam atau lebih! terutama pada pasien dengan
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 24/71
24
gagal ginjal kronik atau yang mendapatkan terapi dengan + kerja
panjang). +ipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus
dihindari! mengingat dampaknya yang $atal atau terjadinya kemunduran
mental bermakna pada pasien. &erbaikan kesadaran pada DM usia
lanjut sering lebih lambat dan memerlukan penga'asan yang lebih lama
.
;ejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar"debar!
banyak keringat! gemetar! dan rasa lapar) dan gejala neuro"glikopenik
(pusing! gelisah! kesadaran menurun sampai koma). +ipoglikemia harus
segera mendapatkan pengelolaan yang memadai. Bagi pasien dengan
kesadaran yang masih baik! diberikan makanan yang mengandung
karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa
7"20 gram melalui intra ena. &erlu dilakukan pemeriksaan ulang
glukosa darah 7 menit setelah pemberian glukosa. ;lukagon diberikan
pada pasien dengan hipoglikemia berat. ntuk penyandang diabetes
yang tidak sadar! sementara dapat diberikan glukosa ,0- intraena
terlebih dahulu sebagai tindakan darurat! sebelum dapat dipastikan
penyebab menurunnya kesadaran .
!. Pen2ulit mena*un
a. Ma(r)angi)ati
&embuluh darah jantung! &embuluh darah otak dan &embuluh darah
tepi penyakit arteri peri$er sering terjadi pada penyandang diabetes.
Biasanya terjadi dengan gejala tipikal claudicatio intermittent ! meskipun
sering tanpa gejala. >erkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan
yang pertama mun%ul .
b. Mi(r)angi)ati%
3etin)ati diabeti(
=endali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 25/71
25
risiko dan memberatnya retinopati. >erapi aspirin tidak men%egah
timbulnya retinopati .
Ne-r)ati diabeti(
=endali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi
risiko ne$ropati. &embatasan asupan protein dalam diet (0! gGkgBB) juga
akan mengurangi risiko terjadinya ne$ropati .
Neur)ati
=omplikasi yang tersering dan paling penting adalah neuropati
peri$er! berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya
ulkus kaki dan amputasi. ;ejala yang sering dirasakan kaki terasa
terbakar dan bergetar sendiri! dan lebih terasa sakit di malam hari.
8etelah diagnosis DM ditegakkan pada setiap pasien perlu dilakukan
skrining untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan
pemeriksaan neurologi sederhana! dengan mono$ilamen 0 gram
sedikitnya setiap tahun. Apabila ditemukan adanya polineuropati distal!
pera'atan kaki yang memadai akan menurunkan risiko amputasi. ntuk
mengurangi rasa sakit dapat diberikan duloetine! antidepresan trisiklik!
atau gabapentin. 8emua penyandang diabetes yang disertai neuropati
peri$er harus diberikan edukasi pera'atan kaki untuk mengurangi risiko
ulkus kaki. ntuk penatalaksanaan penyulit ini seringkali diperlukan kerja
sama dengan bidangGdisiplin ilmu lain .
Pen&ega*an Diabetes Mellitus Tie !
. &en%egahan &rimer
Materi pen%egahan primer terdiri dari tindakan penyuluhan dan
pengelolaan yang ditujukan kepada kelompok masyarakat yang
mempunyai risiko tinggi dan intoleransi glukosa . 8kema tentang alur
pen%egahan primer dapat dilihat pada bagan ,.
&enyuluhan ditujukan kepada
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 26/71
26
A. =elompok masyarakat yang mempunyai risiko tinggi dan intoleransi
glukosa
Adapun materi penyuluhan meliputi antara lain
) &rogram penurunan berat badan.
&ada seseorang yang mempunyai risiko diabetes dan mempunyai
berat badan lebih! penurunan berat badan merupakan %ara utama
untuk menurunkan risiko terkena DM tipe 2 atau intoleransi glukosa.
Beberapa penelitian menunjukkan penurunan berat badan 7"0 -
dapat men%egah atau memperlambat mun%ulnya DM tipe 2 .
2)Diet sehat.
Dianjurkan diberikan pada setiap orang yang mempunyai risiko.
Eumlah asupan kalori bertujuan untuk men%apai berat badan ideal.
=arbohidrat kompleks merupakan pilihan yang utama dan diberikan
se%ara terbagi serta seimbang sehingga tidak menimbulkan pun%ak
( pea% ) glukosa darah yang tinggi setelah makan. Mengandung sedikit
lemak jenuh dan tinggi serat larut .
1). Latihan jasmani.
Latihan jasmani teratur dapat mengendalikan kadar glukosa
darah! mempertahankan atau menurunkan berat badan! dan dapat
meningkatkan kadar kolesterol +DL.
Latihan jasmani yang dianjurkan
Dikerjakan sedikitnya selama 70 menitGminggu dengan latihan
aerobik sedang (men%apai 70"50- denyut jantung maksimal)! atau #0
menitGminggu dengan latihan aerobik berat (men%apai denyut jantung
F50- maksimal). Latihan jasmani dibagi menjadi 1", aktiitasGminggu .
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 27/71
27
Menghentikan merokok.Merokok merupakan salah satu risiko
timbulnya gangguan kardioaskular. Meskipun merokok tidak berkaitan
langsung dengan timbulnya intoleransi glukosa! namun merokok dapat
memperberat komplikasi kardioaskular dari intoleransi glukosa dan DM
tipe2 .
&engelolaan Intoleransi glukosa
Intoleransi glukosa sering berkaitan dengan sindrom metabolik!
yang ditandai dengan adanya obesitas sentral! dislipidemia (trigliseridayang tinggi dan atau kolesterol +DL rendah)! dan hipertensi. 8ebagian
besar penderita intoleransi glukosa dapat diperbaiki dengan perubahan
gaya hidup! menurunkan berat badan! mengkonsumsi diet sehat serta
melakukan latihan jasmani yang %ukup dan teratur. +asil penelitian
&rogram &reensi Diabetes menunjukkan bah'a perubahan gaya hidup
lebih e$ekti$ men%egah mun%ulnya DM tipe 2 dibandingkan dengan
penggunaan obat"obatan. &enurunan berat badan sebesar 7"0-
disertai dengan latihan jasmani teratur mampu mengurangi risiko
timbulnya DM tipe 2 sebesar 7-. 8edangkan penggunaan obat (seperti
met$ormin! tiaolidindion! a%arbose) hanya mampu menurunkan risiko
sebesar 1-. &enggunaan berbagai obat tersebut untuk penanganan
intoleransi glukosa masih menjadi kontroersi. Bila disertai dengan
obesitas! hipertensi dan dislipidemia! dilakukan pengendalian berat
badan! tekanan darah dan kadar lemak sehingga ter%apai sasaran yang
ditetapkan.
Pengel)laan berbagai -a(t)r risi() %
a. besitasb. +ipertensi %. Dislipidemia
!. Pen&ega*an Se(under
&en%egahan sekunder adalah upaya men%egah atau
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 28/71
28
menghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telah menderita DM.
Dilakukan dengan pemberian pengobatan yang %ukup dan tindakan
deteksi dini penyulit sejak a'al pengelolaan penyakit DM. Dalam upaya
pen%egahan sekunder program penyuluhan memegang peran penting
untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani program
pengobatan dan dalam menuju perilaku sehat .
ntuk pen%egahan sekunder ditujukan terutama pada pasien
baru. &enyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertama dan perlu selalu
diulang pada setiap kesempatan pertemuan berikutnya. Materi
penyuluhan pada tingkat pertama dan lanjutan dapat salah satu penyulit
DM yang sering terjadi adalah penyakit kardioaskular! yang merupakan
penyebab utama kematian pada penyandang diabetes. 8elain
pengobatan terhadap tingginya kadar glukosa darah! pengendalian berat
badan! tekanan darah! pro$il lipid dalam darah serta pemberian
antiplatelet dapat menurunkan risiko timbulnya kelainan kardioaskular
pada penyandang diabetes .
1. &en%egahan >ersier
) &en%egahan tersier ditujukan kepada kelompok penyandang
diabetes yang telah mengalami penyulit dalam upaya men%egah
terjadinya ke%a%atan lebih lanjut .
2) paya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin! sebelum
ke%a%atan menetap. 8ebagai %ontoh aspirin dosis rendah (0"127
mgGhari) dapat diberikan se%ara rutin bagi penyandang diabetes
yang sudah mempunyai penyulit makroangiopati .
1) &ada upaya pen%egahan tersier tetap dilakukan penyuluhan pada
pasien dan keluarga. Materi penyuluhan termasuk upaya
rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk men%apai kualitas hidup
yang optimal .
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 29/71
29
&en%egahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan holistik
dan terintegrasi antar disiplin yang terkait! terutama di rumah sakit
rujukan. =olaborasi yang baik antara para ahli di berbagai disiplin
(jantung dan ginjal! mata! bedah ortopedi! bedah askular! radiologi!
rehabilitasi medis! gii! podiatris! dll.) sangat diperlukan dalam
menunjang keberhasilan pen%egahan tersier .
B. 'l2&ated albumin
;ly%ated Albumin (;A) adalah ketoamine terbentuk melalui glikasi
reaksi non"enimatik serum albumin dan itu men%erminkan rata"rata
glikemia lebih dari dua sampai tiga minggu. ;A merupakan penanda
yang berguna untuk skrining diabetes pada ealuasi medis. +al ini dapat
juga digunakan untuk menentukan e$ektiitas pengobatan sebelum
memulai atau mengubah obat untuk pasien diabetes. (*urusyo ! 201)
". Du(ungan Keluarga
. De$inisi keluarga.
=eluarga adalah dua orang atau lebih yang disatukan oleh
kebersamaan dan kedekatan emosional serta yang mengidenti$ikasi
dirinya sebagai bagian dari keluarga. =eluarga juga dide$inisikan
sebagai kelompok indiidu yang tinggal bersama dengan atau tidak
adanya hubungan darah! pernikahan! adopsi dan tidak hanya terbatas
pada keanggotaan dalam suatu rumah tangga .
U'S (ureau of the Consus dalam *riedmen (200) menggunakan
de$inisi keluarga yang berorientasi tradisional! yaitu keluarga terdiri atas
indiidu yang bergabung bersama oleh ikatan pernikahan! darah atau
adopsi dan tinggal dalam satu rumah tangga yang sama. Berdasarkan
hal diatas maka dapat disimpulkan bah'a keluarga adalah kolompok
indiidu yang tinggal bersama dalam suatu rumah tangga dimana
hubungan terjalin karena kedekatan emosional diantara masing" masing
anggotanya dengan atau tanpa adanya hubungan darah! pernikahan!dan
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 30/71
30
adopsi .
2. >ipe keluarga
• =eluarga inti (terkait dengan pernikahan) adalah keluarga yang
terbentukkarena pernikahan! peran sebagai orang tua atau
kelahiran terdiri atas suami! istri dan anak"anak mereka baik
se%ara biologis maupun adaptasi.
• =eluarga orientasi (keluarga asal) adalah unit keluarga tempat
seseorang dilahirkan.
• )tended family ! keluarga inti dan indiidu terkait lainnya (oleh
hubungan darah)! yang biasanya merupakan anggota keluarga
asal dari salah satu pasangan keluarga inti. =eluarga ini terdiri
atas 3sanak saudaraN dan dapat men%akup nenekG kakek! bibi!
paman dan sepupu.
1. *ungsi keluargaMenurut *riedman (200) terdapat 7 $ungsi dasar
keluarga
a. *ungsi a$ekti$*ungsi mempertahankan kepribadian men$asilitasi
stabilisasi kepribadian orang de'asa! memenuhi kebutuhan
psikologis anggota keluarga.
b. *ungsi sosial Mem$asilitasi sosialisasi primer anggota keluarga
yang bertujuan untuk menjadikan anggota keluarga yang produkti$
dan memberikan status pada anggota keluarga.
%. *ungsi reproduksi Mempertahankan kontinuitas keluarga selama
beberapa generasi dan untuk kelangsungan hidup masyarakat.
d. *ungsi ekonomi Menyediakan sumber ekonomi yang %ukup dan
alokasi e$ekti$nya.
e. *ungsi pera'atan kesehatan Menyediakan kebutuhan $isik!
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 31/71
31
makanan! pakaian dan tempat tinggal serta pera'atan kesehatan.
, *ungsi pera'atan kesehatan keluarga
&engobatan adalah hal yang berkaitan dengan kehidupan
keluarga dan telah terbukti berkorelasi dengan kontrol metabolik.
Misalnya! dukungan keluarga lebih banyak dan persepsi keluarga yang
lebih baik telah dikaitkan dengan kontrol glukosa yang lebih baik.
&enyebab ini tidak sepenuhnya dipahami. Anggota keluarga yang lebih
mendukung mungkin memiliki perilaku sehat! kepatuhan terhadappengobatan yang lebih tinggi dan tingkat yang lebih rendah dari stres
yang bisa menjelaskan hasil unggul. Dengan demikian! anggota keluarga
yang melibatkan dapat meningkatkan manajemen diabetes .
Meskipun demikian! beberapa interensi keluarga telah
dikembangkan untuk meningkatkan kontrol pada pasien dengan penyakit
kronis. Morisky mempelajari hipertensi dan menunjukkan bah'a anggota
keluarga konseling selama kunjungan rumah meningkatkan janji
menjaga! berat badan! kontrol tekanan darah dan kematian setelah 7
tahun. &ada diabetes! interensi yang men%akup anggota keluarga telah
dikaitkan dengan peningkatan kontrol metabolik pada Diabetes Mellitus
tipe >2DM. leh karena itu! tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai
e$ektiitas interensi keluarga berorientasi budaya sensiti$ yang
diran%ang untuk meningkatkan metabolisme kontrol pada pasien
pera'atan primer dengan DM>2 tidak terkendali ..
7. &enatalaksanaan DM dengan pendekatan keluarga
&aradigma sehat untuk pasien DM adalah suatu konsep atau %ara
pandang tentang kesehatan dimana pelaksanaanya mementingkan
peran serta dari keluarga untuk hidup sehat terutama pada keluarga
dengan resiko tinggi menderita diabetes melitus sehingga mampu untuk
mandiri! memelihara dan meningkatkan serta 'aspada akan mun%ulnya
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 32/71
32
diabetes melitus. +al yang paling mendasar adalah pada upaya
pen%egahan. paya pen%egahan yang melibatkan peran penting
keluarga menitik beratkan pada periode prapatogenesis (sebelum sakit)
dalam semua tahapan kehidupan! dari lahir sampai meninggal! upaya
tersebut adalah
• >indakan terhadap $aktor instrinsik (imunisasiG kekebalan!
keseimbangan jasmani dan mental psikologikal)
• paya terhadap risiko DM dan komplikasinya
• paya untuk memantapkan! meningkatkan keseimbangan sosial
dalam keluarga
• paya terhadap lingkungan rumah tangga.
=arena Diabetes Mellitus merupakan salah satu penyakit
kronik! timbul kejenuhan atau kebosanan pada pasien mengenai jad'al
pengobatan terdahulu! oleh karena itu untuk mengatasi hal ini perlu
tindakan terhadap $aktor psikologis dalam penyelesaian masalah
Diabetes Mellitus. =eikutsertaan anggota keluarga lainnya dalam
memandu pengobatan! diet! latihan jasmani dan pengisian 'aktu luang
yang positi$ bagi kesehatan keluarga merupakan bentuk peran serta
akti$ bagi keberhasilan penatalaksanaan diabetes melitus. &embinaan
terhadap anggota keluarga lainnya untuk bekerja sama menyelesaikan
masalah DM dalam keluarganya! hanya dapat dilakukan bila sudah
terjalin hubungan yang erat antara dokter dengan pihak pasien dan
keluarganya .
6. Dukungan =eluarga.
Dukungan keluarga diartikan sebagai bantuan yang diberikan oleh
anggota keluarga yang lain sehingga akan memberikan kenyamanan
$isik dan psikologis pada orang yang dihadapkan pada situasi stres.
Dukungan sosial keluarga adalah proses yang terjadi selama masa
hidup! dengan si$at dan tipe dukungan sosial berariasi pada masing"
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 33/71
33
masing tahap siklus kehidupan keluarga. /alaupun demikian! dalam
semua tahap siklus kehidupan! dukungan sosial keluarga memungkinkan
keluarga ber$ungsi se%ara penuh dan dapat meningkatkan adaptasi
dalam kesehatan keluarga .
5. Dimensi Dukungan =eluarga
Dimensi dukungan keluarga menurut +ensarling (200#) adalah
a. Dimensi emosionalGempati.
Dukungan ini melibatkan ekspresi! rasa empati dan perhatian
terhadap seseorang sehingga membuatnya merasa lebih baik!
memperoleh kembali keyakinannya! merasa dimiliki dan di%intai pada
saat stres. Dimensi ini memperlihatkan adanya dukungan dari keluarga!
adanya pengertian dari anggota keluarga yang lain terhadap anggota
keluarga yang menderita DM. =omunikasi dan interaksi antara anggota
keluarga diperlukan untuk memahami situasi anggota keluarga. Dimensi
ini didapatkan dengan mengukur persepsi pasien tentang dukungan
keluarga berupa pengertian dan kasih sayang dari anggota keluarga
yang lain .
b. Dimensi penghargaan
Dimensi ini terjadi melalui ekspresi berupa sambutan yang positi$
dengan orang"orang disekitarnya! dorongan atau pernyataan setuju
terhadap ide"ide atau perasaan indiidu. &erbandingan yang positi$
dengan orang lain seperti pernyataan bah'a orang lain mungkin tidak
dapat bertindak lebih baik. Dukungan ini membuat seseorang merasa
berharga! kompeten dan dihargai. Dukungan ini juga mun%ul dari
penerimaan dan penghargaan terhadap keberadaan seseorang se%ara
total meliputi kelebihan dan kekurangan yang dimiliki .
%. Dimensi instrumental
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 34/71
34
Dukungan yang bersi$at nyata! dimana dukungan ini berupa
bantuan langsung! %ontoh seseorang memberikanGmeminjamkan uang.
Dapat juga berupa bantuan mengerjakan tugas tertentu pada saat
mengalami stres. Dimensi ini memperlihatkan dukungan dari keluarga
dalam bentuk nyata terhadap ketergantungan anggota keluarga meliputi
penyediaan sarana (peralatan atau saran pendukung lain) untuk
mempermudah atau menolong orang lain! termasuk didalamya adalah
memberikan peluang 'aktu . .
e. Dimensi in$ormasi
Dukungan ini berupa pemberian saran per%akapan atau umpan
balik tentang bagaimana seseorang melakukan sesuatu! misalnya ketika
seseorang mengalami kesulitan dalam pengambilan keputusan! dia akan
menerima saran dan umpan balik tentang ide"ide dari keluarganya.
Dimensi ini menyatakan dukungan keluarga yang diberikan bisa
membantu pasien dalam mengambil keputusan dan menolong pasien
dari hari ke hari dalam manajemen penyakitnya. Aspek in$ormasi ini
terdiri dari pemberian nasehat! pengarahan atau keterangan yang
diperlukan oleh indiidu yang bersangkutan serta untuk mengatasi
masalah pribadinya .
. &engukuran Dukungan =eluarga
Dukungan keluarga terkait dengan kesejahteraan dan kesehatan
dimana lingkungan keluarga menjadi tempat indiidu belajar seumur
hidup. Dukungan keluarga telah dide$enisikan sebagai $aktor penting
dalam kepatuhan pengelolaan penyakit untuk remaja dan de'asa
dengan penyakit kronik. Dukungan keluarga nmerupakan indikator yang
paling kuat memberikan dampak positi$ terhadap pengelolaan diri pada
pasien diabetes melitus .
+D*88 mengukur dukungan keluarga yang dirasakan oleh pasien
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 35/71
35
DM! se%ara konsep dide$inisikan bagaimana pasien melihat dukungan
dari keluarganya. 8emakin tinggi skor berarti semakin tinggi dukungan
keluarga yang dirasakan . >he +D*88 men%akup 2# pertanyaan yang
harus dija'ab dengan menempatkan tanda %entang pada salah satu dari
lima kotak J >idak pernah ! 2 J =adang"kadang (jarang)! 1 J
8ebagian besar 'aktu (sering)! dan , J 8elalu
Hensarling Diabetes Family Suppor Scale +HD4SS,
+D*88 dapat membantu penyedia layanan kesehatan untuk
mendapatkan pemahaman yang lebih jelas tentang bagaimana pasien
dengan diabetes melihat tingkat dukungan dari anggota keluarga yang
mereka terima untuk penyakit tertentu. Berdasarkan penilaian dengan
menggunakan instrumen yang alid dan dapat diandalkan! pera'at akan
dapat membantu pasien dan keluarga dalam memperoleh pengetahuan
dan keterampilan yang diperlukan untuk meningkatkan kepatuhan
terhadap pengobatan! untuk mengembangkan perilaku hidup sehat!
men%egah komplikasi! dan untuk meningkatkan hasil pemeriksaan
diabetes terkait. +asil tersebut dapat menyebabkan peningkatan
kesehatan dan kualitas hidup. 8elain penggunaan klinis! +D*88
seharusnya juga berguna dalam penelitian .
o &4OA>AA >IDA=
&4A+
EA4A
;
84I; 8LAL
. =eluarga memberi saran supaya
saya kontrol ke dokter .
2 =eluarga memberi saran supaya
saya mengikuti edukasi diabetes.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 36/71
36
1 =eluarga memberikan in$ormasi
baru tentang diabetes kepada
saya.
, =eluarga mengerti saat saya
mengalami masalah yang
berhubungan diabetes.
7 =eluarga mendengarkan jika saya
ber%erita tentang diabetes.
6 =eluarga mau mengerti tentang
bagaimana saya merasakan
diabetes.
5 8aya merasakan kemudahan
mendapatkan in$ormasi dari
keluarga tentang diabetes.
=eluarga mengingatkan saya
untuk mengontrol gula darah jika
saya lupa.
# =eluarga mendukung usaha saya
untuk olah raga.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 37/71
37
0 =eluarga mendorong saya untuk
mengikuti ren%ana dietGmakan.
=eluarga membantu saya untuk
menghindari makanan yang manis.
2 =eluarga makan makanan
pantangan saya didekat saya.
1 Diabetes yang saya alami
membuat keluarga merasa susah.
, =eluarga mengingatkan saya
untuk memesan obat diabetes.
7 8ayamerasakan kemudahan minta
bantuan kepada keluarga dalam
mengatasi masalah diabetes.
6 =eluarga mengingatkan saya
tentang keteraturan 'aktu diet
5 =eluarga merasa terganggu
dengan diabetes saya.
=eluarga mendorong saya untuk
memeriksakan mata saya ke
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 38/71
38
dokter.
# =eluarga mendorong saya untuk
memeriksakan kaki saya ke dokter.
20 =eluarga mendorong saya untuk
periksa gigi ke dokter.
2 8aya merasakan kemudahan
minta bantuan keluarga untuk
mendukung pera'atan diabetes
saya.
22 =eluarga menyediakan makanan
yang sesuai diet saya.
21 =eluarga mendukung usaha saya
untuk makan sesuai diet.
2, =eluarga tidak menerima bah'a
saya menderita diabetes
27 =eluarga mendorong saya untuk
memeriksakan kesehatan saya ke
dokter .
26 =eluarga membantu ketika saya
%emas dengan diabetes.
25 =eluarga memahami jika saya
sedih dengan diabetes
2 =eluarga mengerti bagaimana
%ara membantu saya dalam
mengatasi diabetes saya.
2# =eluarga membantu saya
membayar pengobatan diabetes.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 39/71
39
D. Tinjauan Umum Tentang Keatu*an Ber)bat.
=epatuhan terhadap obat anti"hiperglikemik telah terbukti sebagai
strategi utama dalam men%apai kontrol gula darah jangka panjang.
=etidak patuhan pengobatan pada pasien diabetes mellitus tipe 2 telah
terbukti mengurangi e$ektiitas terapi! meningkatkan risiko ra'at inap
dan angka kematian . Apapun kata yang dipilih! jelas bah'a man$aat
penuh dari banyak obat e$ekti$ yang tersedia akan ter%apai hanya jika
pasien mengikuti rejimen pengobatan yang diresepkan dengan %ukup
baik
&ada dasarnya pengendalian kadar glukosa dalam darah pada
penderita Diabetes Mellitus tipe 2 adalah ditentukan oleh regimen
pengobatan dan juga oleh kepatuhan penderita meminum obat . Dengan
adanya standarisasi pengobatan terhadap &enderita DM tipe 2 maka
berarti masalah satu"satunya yang mempengaruhi pengendalian kadar
glukosa dalam darah adalah kepatuhan penderita DM tipe 2 dalam
berobat .Dalam penelitian yang pernah dilakukan kepatuhan terhadap
pengobatan dipengaruhi oleh sejumlah $aktor yang dapat dikelompokkan
menjadi , kategori yaitu pengetahuan! sikap! dukungan! dan latar
belakang. Beberapa $aktor tersebut akan memiliki dampak besar
terhadap kepatuhan! sementara yang lain mungkin hanya memiliki e$ek
minimal. *aktor" $aktor yang dikelompokkan dengan %ara
ini!kemungkinan akan digunakan menginterensi untuk mengurangi
ketidakpatuhan .
Inter5ensi Untu( Mening(at(an Keatu*an Peng)batan
Beberapa $aktor yang menjadi tantangan kepada kepatuhan
pengobatan yaitu! $aktor pasien! $aktor obat dan $aktor klinis. >erdapat
kesulitan dalam meningkatkan kepatuhan pengobatan pasien! kesulitan
ini bukan disebabkan tantangan yang sudah diketahui! tapi juga
tantangan yang berbeda antara pasien. Bahkan untuk satu pasien!
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 40/71
40
keper%ayaannya boleh berubah antara jenis obat yang berbeda! antara
kondisi yang berbeda! dan berubah dengan 'aktu. leh sebab itu! solusi
harus diren%anakan sesuai dengan setiap indiidu pasien! pengobatan!
dan kondisi .
&endekatan yang berbeda dalam peningkatan kepatuhan pengobatan
pasien
a. +ubungan yang positi$ dan lingkungan klinis yang berkualitas.b. 8elalu memberi dukungan! motiasi pada setiap langkah dalam
sistem pelayanan kesehatan.%. Meringkaskan regimen pengobatand. Melibatkan pasien dalam proses pemilihan terapi dan membuat
target untuk pasiene. Memberikan edukasi tentang pengobatan! keuntungannya! e$ek
samping! durasi terapi! dan harapan yang bisa didapatkan dari
terapif. Follo* up dan mengingat kembalig. ;anjaran untuk target yang ter%apai
h. Dukungan dari sosial! termasuk keluargai. Latihan self#management
.
8e%ara alternati$! penggunaan Adherence )stimator atau +oris%y
+edication Adherence Scale direkomentasikan untuk menilai
kemungkinan ketidakpatuhan pasien dalam pengobatan. Adherence
)stimator adalah %ara skrining yang diringkas dengan 1 item. +oris%y
+edication Adherence Scale (MMA8) pertama diperkembangkan
sebagai skala self#report memiliki , item! dan ditambahkan menjadi skala
yang memiliki item. &enilaian pada kepatuhan pengobatan sangat
penting sebelum pemberian resep obat dan pada setiap kali kunjungan
pasien! karena angka drop#off pada medication persistency diperhatikan
pada 6 bulan pertama adalah sekitar 70- .
.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 41/71
41
&engukuran tingkat kepatuhan pada responden juga dilakukan
dengan menggunakan kuesioner +oris%y +edication Adherence Scale
(MMA8)". MMA8 adalah alat penilaian dari /+ yang sudah teralidasi
dan sering digunakan untuk menilai tingkat kepatuhan pasien terhadap
pengobatannya terutama untuk penyakit kronik seperti diabetes mellitus.
=uesioner ini merupakan hasil reisi dari MMA8", yang memiliki
sensitiitas dan spesi$itas yang lebih tinggi! yaitu #1- sensitiitas dan
71- spesi$itas dalam menilai tingkat kepatuhan terhadap pengobatan .
=uesioner MMA8 ini dipilih karena murah dan mudah digunakandalam pelayanan kesehatan. >erdiri dari pertanyaan dengan ja'aban
Oa dan tidak. 8kor penilaian MMA8" dibagi menjadi 2 kategori! yaitu
kepatuhan rendah dengan skor kurang dari 7! kepatuhan tinggi dengan
skor 6". Akan tetapi! kelemahan dari penilaian melalui kuesioner ini
adalah ja'aban yang diberikan oleh responden bersi$at subjekti$ dan
belum tentu sesuai dengan kondisi sebenarnya! seperti pasien
berbohong sehingga dapat %enderung mengganggu hasil penelitian .
"Item Morisky Medi%ation Adheren%e 8%ale ("MMA8)
&4>AOAA 8=4I;
. Apakah terkadang Anda lupa
untuk minum obatC
>IDA= J OA J 0
2. >erkadang orang tidak meminum
obat mereka bukan karena lupa
tetapi ada alasan lainnya.
8elama 2 minggu terakhir!
apakah ada hari tertentu Anda
tidak mengonsumsi obat AndaC
>IDA= J OA J 0
1. Apakah Anda pernah mengurangi
atau berhenti minum obat tanpa
memberitahu dokter Anda karena
>IDA= J OA J
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 42/71
42
Anda merasa lebih buruk ketika
Anda mengonsumsinyaC
,. 8aat Anda bepergian atau
meninggalkan rumah! apakah
Anda kadang"kadang lupa untuk
memba'a obat AndaC
>IDA= J OA J 0
7 Apakah Anda mengonsumsi
semua obat Anda kemarinC
>IDA= J OA J 0
6 =etika Anda merasa seperti
gejala Anda terkendali! apakah
Anda kadang"kadang berhenti
minum obat AndaC
>IDA= J OA J 0
5. Minum obat tiap hari bagi
sebagian orang merupakan
sesuatu yang tidakmenyenangkan. Apakah Anda
pernah merasa terganggu
tentang ren%ana pengobatan
AndaC
>IDA= J OA J 0
. 8eberapa sering Anda
mengalami kesulitan mengingat
mengonsumsi semua obat AndaC
a.>idakpernahGjarang
J
b.8ekali"sekaliJ 0!57
%. kadang"kadang
J 0!7
d. biasanya J 0!27
e. terus"menerus J 0
E. Edu(asi Pada Diabetes Mellitus Tie !
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 43/71
43
&endidikan Manajemen Mandiri Diabetes! proses mengedukasi
orang untuk mengelola diabetes mereka! telah dianggap bagian penting
dari manajemen klinik diabetes sejak tahun #10"an. >he Ameri%an
Diabetes Asso%iation (ADA) merekomendasikan menilai keterampilan
manajemen mandiri dan pengetahuan diabetes setidaknya setiap tahun
dan menyediakan atau mendorong terus edukasi .
Dalam hal antisipasi untuk pen%egahan DM ini yang sangat perlu
diperhatikan adalah dengan memberikan edukasi kesehatan padapenderita Diabetes Mellitus.dukasi kesehatan pada penderita diabetes
mellitus merupakan suatu hal yang amat penting dalam mengendalikan
gula darah penderita DM dan men%egah atau setidaknya menghambat
mun%ulnya penyulit kronik maupun penyulit akut yang ditakuti oleh
penderita. Dalam hal ini diperlukan kerjasama yang baik antara penderita
DM dan keluarganya dengan para pengelolaGpenyuluhGedukator yang
dapat terdiri dari dokter! pera'at! ahli gii dan tenaga lain . >elah
diperkirakan bah'a mayoritas dari pasien diabetes menerima pera'atan
dari dokter keluarga! hal yang kompleks dan kronik terhadap diabetes
memba'a tantangan khusus bagi dokter keluarga! yang pada umumnya
ber$okus pada penyaringan dan pen%egahan komplikasi terhadap
diabetes .
dukasi diperlukan karena penyakit diabetes adalah penyakit
yang berhubungan dengan gaya hidup. &engobatan diabetes
memerlukan keseimbangan antara beberapa kegiatan yang merupakan
bagian intergral dari kegiatan rutin sehari"hari seperti makan! tidur
bekerja dan lain"lain. &engaturan jumlah dan jenis makanan! serta olah
raga oleh pasien dan keluarganya. Berhasilnya pengobatan diabetes
tergantung pada kerja sama antara petugas kesehatan dengan pasien
dan keluarganya. &asien yang mempunyai pengetahuan %ukup tentang
diabetes! kemudian selanjutnya mengubah perilakunya! akan dapat
mengendalikan kondisi penyakitnya sehingga ia dapat hidup lebih lama .
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 44/71
44
>ujuan jangka panjang yang ingin di%apai dengan memberikan
edukasi diabetes antara lain
. Agar pasien dapat hidup lebih lama dan dalam kebahagiaan. =ualitas
hidup sudah merupakan kebutuhan bagi seseorang! bukan hanya
kuantitas! seseorang yang bertahan hidup! tetapi dalam keadaan tidak
sehat akan mengganggu kebahagiaan dan kestabilan keluarga.
• ntuk membantu pasien agar mereka dapat mera'at dirinya sendiri!
sehingga komplikasi yang mungkin timbul dapat dikurangi! selain itu
juga jumlah hari sakit dapat ditekan.
• Agar pasien dapat ber$ungsi dan berperan sebaik"baiknya didalan
masyarakat.
• Agar penderita dapat lebih produkti$ dan berman$aat.
•Menekan biaya pera'atan baik yang dikeluarkan se%ara pribadi!
keluaraga ataupun se%ara nasional.
dukasi diabetes Mellitus dapat dilakukan untuk pen%egahan &rimer!
8ekunder dan >ersier .
Adapun pada dukasi pen%egahan &rimer! dilakukan terhadap orang"
orang yang belum menderita DM tetapi potensial untuk menderita. ntuk
pen%egahan primer ini tentu saja kita harus mengenal $aktor"$aktor yang
berpengaruh pada timbulnya DM dan berusaha mengeliminasi $aktor
tersebut. dukasi menjadi sangat penting $ungsinya untuk men%apai
tujuan ini. Masyarakat se%ara menyeluruh dengan melalui lembaga
s'adaya Masyarakat dan lembaga sosial lainnya harus diikutsertakan
dalam usaha pen%egahan primer. Demikian pula pemerintah melalui
semua jajaran terkait baik pihak Departemen =esehatan maupun
Departemen &endidikan! melalui usaha &endidikan =esehatan yang
harus dimulai sejak pra sekolah! misalnya dengan menekankan
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 45/71
45
pentingnya kegiatan jasmani yang teratur dan menjaga agar tidak gemuk
serta pentingnya pola makan yang sehat .
dukasi dalam hal pen%egahan sekunder adalah dalam
mengelola pasien DM! sejak a'al kita harus sudah 'aspada akan
kemungkinan komplikasi"komplikasi kronik yang mungkin timbul. 8ejauh
mungkin kita harus berusaha men%egah timbulnya komplikasi tersebut.
&enyuluhan mengenai DM dan pengelolaannya sangat penting untuk
mendapatkan ketaatan berobat pasien yang baik dan teratur. &engaturan
sistem rujukan yang baik menjadi sangat penting untuk memba%k up
pelayanan kesehatan primer yang merupakan ujung tombak pengelolaan
DM. Dengan demikian akan dapat diharapkan hasil pengelolaan yang
sebaik"baiknya! apalagi bila ditunjang pula dengan adanya tata %ara
pengelolaan baku yang dapat menjadi pegangan bagi para pengelola.
&en%egahan >ersier perlu dilakukan pada pasien DM! kalau komplikasi
kronik DM ternyata timbul juga! sehingga dalam hal ini pihak pengelola
harus men%egah terjadinya ke%a%atan lebih lanjut dengan usaha
pengelolaan komplikasi sebaik"baiknya dan usaha merehabilitasi pasien
sedini mungkin sebelum ke%a%atan menjadi menetap dan tidak dapat lagi
diperbaiki lagi .
Met)de Edu(asi Kese*atan
8ebelum mengetahui tentang metode edukasi kesehatan! hendaknya
diketahui terlebih dahulu tentang tujuan yang akan di%apai! apakah akan
merubah periakal (%no*ledge)! perirasa (attitude) ataukah perilaku
(behaviour ). Dengan mengetahui sasarannya maka dapat dipilih kira"kira
metode yang mana paling %o%ok
&4IA=AL (Kno*ledge)
" ?eramah" 8eminar" >ugas ba%a " Diskusi panel " 8imposium"
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 46/71
46
=on$erensi
&4I4A8A DA &4ILA=
" Diskusi =elompok" >anya ja'ab" *ilm ideo" Bimbingan edukasi
" Latihan 8endiri" Ikut asosiasi DM" monitoring mandiri
Dari hal di atas untuk edukasi kesehatan penderita DM yang %o%ok
adalah antara lain %eramah! diskusi kelompok! idio! bimbingan edukas!
tanya ja'ab! monitor diri sendiri danikut menjadi anggota perkumpulanDM. Dengan sendirinya masing"masing %ara ada keuntungan dan
kerugiannya! dan metoda satu dan lainnya saling mempengaruhi!
misalnya dengan diskusi kelompok sasaran utama adalah mengubah
perirasa! tetapi dapat pula mempengaruhi periakal dan perilaku .
>ujuan dukasi diabetes mellitus pada dasarnya adalah
pera'atan mandiri sehingga seakan"akan pasien menjadi dokternya
sendiri dan juga mengetahui kapan harus berobat kedokter untuk
mendapatkan pengarahan yang lebih lanjut. dukasi yang %ukup akan
menghasilkan kontrol diabetes yang baik dan men%egah atau
mengurangi pera'atan dirumah sakit. 8ebagai %ontoh adalah
pemeliharaan kaki yang baik akan mengurangi jumlah amputasi .
Edu(asi Pemeri(saan Diabetes Se&ara Mandiri
Meskipun genetika memainkan peranan penting dalam
perkembangan diabetes! penelitian pada kembar monoigot dengan
jelas menunjukkan pentingnya pengaruh lingkungan. &asien diabetes
terlihat mendapatkan dampak yang dramatis begitu mereka terlibat
dalam proses penanganan penyakit. &artisipasi ini hanya dapat
dilakukan jika pasien diabetes dan pemberi layanan kesehatan diberikan
in$ormasi yang e$ekti$ mengenai %ara mengatasi penyakit. Diharapkan
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 47/71
47
mereka yang berpengatahuan baik! dapat memahami penyakit dan bisa
mengatasi penyakit se%ara mandiri .
AA? (Ameri%an Asso%iation o$ ?lini%al ndo%rinologists)
menekankan pentingnya pasien agar tetap akti$ dan memiliki
pengetahuan mengenai %ara pera'atan mandiri. /+ juga menekankan
perlunya pasien dalam menangani penyakitnya sendiri. Ameri%an
Diabetes Asso%iation (ADA) sudah melakukan tinjauan mengenai
edukasi layanan mandiri diabetes dan mereka menemukan adanya
peningkatan komplikas diabetes sekitar empat kali lipat pada pasien
diabetes yang tidak mendapatkan pendidikan $ormal mengenai praktek
layanan mandiri. Dari meta"analisis terhadap pendidikan layanan mandiri
untuk orang de'asa yang menderita DM tipe 2! diketahui bah'a
perbaikan kontrol gula darah dapat terjadi jika pemantauan dilakukan
se%ara %epat. amun! man$aat ini mengalami penurunan dalam satu
sampai tiga bulan setelah interensi! hal ini menunjukkan perlunya
pendidikan yang berkelanjutan. >injauan terhadap pendidikan layanan
mandiri menunjukkan bah'a pendidikan terbukti dapat menurunkan
kadar hemoglobin ter"glikosilasi (+bA%) .
A(ti5itas La2anan Mandiri Diabetes
dukasi diabetes merupakan hal yang penting namun hal tersebut
harus bisa ditrans$er menjadi tindakan atau aktiitas layanan mandiri
agar dapat berman$aat untuk pasien. Aktiitas layanan mandiri terdiri
atas peren%anaan diet! menghindari makanan %epat saji! meningkatkan
latihan! pemantauan glukosa mandiri! dan pera'atan kaki. &enurunan
kadar +bA% bisa jadi merupakan hasil akhir dari layanan mandiri
diabetes namun hal tersebut tidak boleh menjadi satu"satunya tujuan
dalam penanganan pasien. perubahan dalam aktiitas layanan mandiri
harus diealuasi agar pasien dapat mengalami perubahan perilaku .
Keatu*an ter*ada a(ti5itas la2anan mandiri.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 48/71
48
Mayoritas pasien diabetes dapat mengurangi resiko komplikasi
jangka panjang dengan %ara meningkatkan layanan mandiri. Meskipun
begitu! kepatuhan terhadap aktiitas tersebut %enderung rendah!
terutama jika hasil akhirnya hanya bisa dinilai dalam periode yang
panjang. Dalam proses pemberian layanan kesehatan! para penyedia
jasa kesehatan tidak boleh menyalahkan pasien meskipun tingkat
kepatuhan mereka %enderung rendah. Dari sebuah penelitian yang
dilakukan pada pasien diabetes! hanya 10- yang patuh menjalani terapi
dan mayoritas yang tidak patuh berasal dari kelompok sosial ekonomi
rendah. 8alah satu realitas mengenai diabetes tipe 2 adalah kepatuhan
terhadap aktiitas layanan mandiri tidak lantas berujung pada kontrol
metabolik yang baik. Dari penelitian diketahui bah'a kontrol metabolik
merupakan hasil kombinasi dari berbagai ariabel! bukan hanya
kepatuhan pasien. Dari salah satu per%obaan! diketahui bah'a
partisipan dapat membuat perubahan yang signi$ikan jika program
diimplementasikan se%ara indiidual sesuai kebutuhan tiap indiidu.
Banyak peneliti yang menyarankan agar pro$esional kesehatan dapat
mengajarkan layanan mandiri yang sesuai dengan kebutuhan masing"
masing pasien .
8ebelum memulai penyuluhan! sebaiknya dilakukan analisis
mengenai pengetahuan pasien tentang diabetes mellitus! sikap dan
ketrampilannya. Demikian juga dengan mengetahui latar belakang sosial!
asal"usul etnik! keadaan keuangannya! %ara hidup! kebiasaan makan!
keper%ayaan dan tingkat pendidikannya! edukasi akan lebih terarah dan
lebih berhasil .
>es &engetahuan terdiri dari kuesioner tertulis dan diran%ang untuk
mengukur pengetahuan! laporan perilaku manajemen diri! dan self
efficacy diabetes.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 49/71
49
Isi tes adalah sebagai berikut
. =arakteristik pasien seperti jenis kelamin! umur! tingkat pendidikan!
indeks massa tubuh! durasi diabetes dan jenis pengobatan .
2. Dua belas pertanyaan tentang pengetahuan tentang diabetes tipe 2.
&ertanyaan"pertanyaan tersebut berdasarkan rekomendasi dari dua
dokter di Departemen ndokrinologi dan Metabolisme! dan huru$
ajaran (2! 1! ,! 6! 0! 6! 25)! yang disusun oleh Diabetes )ducation
Study "roup (D8;) dari Asosiasi ropa untuk 8tudi Diabetes
(A8D) .
1. mpat belas pertanyaan tentang laporan perilaku manajemen diri
yang berhubungan dengan olahraga! men%egah hipoglikemia!
pemantauan diri glukosa darah! mengontrol berat badan! retinopati
diabetes! pera'atan kaki dan mengukur tekanan darah (huru$ ajaran
2! 1! ,! 6! 0! 6! 25) .
Dalam hal olahraga! pasien dimintai pertanyaan tentang
peregangan! berjalan se%ara teratur! berenang! dan bersepeda. +al
ini men%egah hipoglikemia! pasien ditanya apakah mereka
memba'a gula batu sebagai tindakan pen%egahan dalam
menangani glukosa darah yang menurun se%ara tiba"tiba dan
apakah mereka memantau kadar glukosa darah mereka sebelum
berolahraga dan tidur. &ertanyaan pemantauan diri glukosa darah
puasa dan glukosa darah pas%a prandial: pertanyaan pengontrolan
berat ditanyakan apakah pasien menimbang sendiri dan seberapa
sering hal ini dilakukan: pertanyaan diabetic retinopathy ditanyakan
apakah mata pasien sudah diperiksa oleh dokter mata setidaknya
setiap enam bulan dan apakah mereka men%oba untuk mengatur
glukosa darah mereka untuk men%egah perkembangan retinopati:
pertanyaan pera'atan kaki ditanyakan apakah pasien memeriksa
kaki mereka sehari"hari: dan pertanyaan monitoring tekanan darah
ditanyakan apakah tekanan darah diukur beserta $rekuensinya .
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 50/71
50
,. Diabetes 8kala e$ikasi diri (Stanford Patient )ducation !esearch
Centre ,--.). 8kala terdiri dari delapan item tentang keyakinan
untuk melakukan perilaku manajemen diri diabetes di ba'ah ini
a. 8eberapa yakinkah Anda rasakan bah'a Anda dapat makan
makanan Anda setiap , sampai 7 jam setiap hari! termasuk
sarapan setiap hariC
b. 8eberapa yakin Anda rasakan bah'a Anda dapat mengikuti diet
Anda ketika Anda harus mempersiapkan atau berbagi makanan
dengan orang lain yang tidak memiliki diabetesC
%. 8eberapa yakin Anda rasakan bah'a Anda dapat memilih
makanan yang tepat untuk makan saat Anda lapar (misalnya!
makanan ringan)C
d. 8eberapa yakin Anda rasakan bah'a Anda dapat berolahraga 7
sampai 10 menit! , sampai 7 kali semingguC
e. 8eberapa yakin Anda rasakan bah'a Anda dapat melakukan
sesuatu untuk men%egah kadar gula darah Anda menurun ketika
Anda berolahragaC
$. 8eberapa yakin Anda rasakan bah'a Anda tahu apa yang harus
dilakukan ketika kadar gula darah Anda menjadi lebih tinggi atau
lebih rendah dari yang seharusnyaC
g. 8eberapa yakin Anda rasakan bah'a Anda bisa menilai ketika
ada perubahan pada penyakit Anda yang berarti Anda harus
mengunjungi dokterC
h. 8eberapa yakin Anda rasakan bah'a Anda dapat mengontrol
diabetes Anda sehingga tidak mengganggu hal"hal yang ingin
Anda lakukanC
dukasi diabetes adalah suatu proses berkesinambungan dan
perlu dilakukan beberapa pertemuan untuk menyegarkan dan
mengingatkan kembali prinsip"prinsip penatalaksanaan diabetes.
Beberapa prinsip yang perlu diperhatikan adalah
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 51/71
51
. Berikanlah dukungan dan nasihat yang positi$ dan hindarilah
ke%emasan.
2. Berikanlah in$ormasi se%ara bertahap! jangan beberapa hal sekaligus.
1. Mulailah dengan hal yang sederhana baru kemudian yang kompleks.
,.&ergunakanlah alat bantu dengar"pandang (audio isual) seperti set
bahan in$ormasi! slide!tape! idio atau komputer.
7. Lakukanlah pendekatan dengan mengatasi permasalahan dan
lakukanlah stimulasi.
6. &erbaikan ketaatan pasien dengan memberikan pengobatan
sesederhana mungkin.
5. Lakukanlah kompromi dan negosiasi untuk men%apai tujuan yang
dapat diterima pasien! dan jangan memaksakan tujuan kita pada pasien.
. Lakukanlah motiasi dengan %ara memberi penghargaan dan
mendiskusikan hasil tes Laboratorium.
Edu(asi Untu( Pen&ega*an Primer .
dukasi pen%egahan primer perlu dilakukan pada masyarakat
untuk meningkatkan kepeduliannya (a'areness) bah'a diabetes
merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat dan dapat di%egah
dengan mengendalikan kegemukan dan meningkatkan kegiatan
jasmani! terutama pada indiidu dengan resiko tinggi .
&eren%anaan kebijakan bidang kesehatan harus mengerti
implikasi sosio"ekonomi penyakit ini dan betapa italnya kedudukan
edukasi dalam penatalaksanaan diabetes! agar kemudian dapat
dimotiasi untuk meningkatkan $asilitas pelayanan kesehatan bagi pasien
diabetes .
&ada edukasi tingkat primer ini yang menjadi sasaran adalah
orang sehat yang belum terdiagnosa diabetes! tetapi beresiko tinggi
untuk terkena diabetes! misalnya anak"anak penderita diabetes dan
sebagainya. Adapun materi edukasi yang perlu disampaikan pada
mereka adalah mengenai $aktor"$aktor yang berpengaruh pada timbulnya
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 52/71
52
diabetes dan usaha untuk mengurangi $aktor resiko tersebut .
Edu(asi Untu( Pen&ega*an Se(under
dukasi untuk pen%egahan sekunder perlu diberikan pada mereka
yang baru terdiagnosa diabetes. =elompok pasien diabetes ini masih
sangat perlu diberi pengertian mengenai penyakit diabetes supaya!
mereka dapat mengendalikan penyakitnya mengontrol gula darah!
mengantur makanan dan melakukan akti$itas olahraga sesuai dengan
keadaan dirinya sehingga pada akhirnya pasien akan merasa nyaman!
karena bisa mengendalikan gula darahnya .
Materi edukasi pada tingkat pertama adalah
1. Apakah itu diabetes mellitus dan &enatalaksanaan diabetes
se%ara umum.2. bat"obat untuk mengendalikan glukosa darah (tablet dan
insulin).3. &eren%anaan makan dengan menggunakan bahan makanan
penukar.4. Diabetes dan kegiatan jasmani (olah 4aga).
Materi dukasi pada tingkat lanjutan adalah
1. Mengenal dan men%egah komplikasi akut diabetes.2. &engetahuan mengenai komplikasi kronik diabetes.3. &enatalaksanaan diabetes selama menderita penyakit lain.4. &emeliharaan kaki diabetes.
Edu(asi Untu( Pen&ega*an Tersier
&ada edukasi untuk pen%egahan tersier subjek yang menjadi sasaranadalah mereka yang sudah mengalami komplikasi. Eadi dalam hal ini
yang sangat perlu disuluhkan pada pasien adalah
" Maksud! tujuan dan %ara pengobatan pada komplikasi diabetes
kronik." paya rehabilitasi yang dapat dilakukan." =esabaran dan ketak'aan untuk dapat menerima dan
meman$aatkan keadaan hidup dengan komplikasi kronik.
Dalam hal pengobatan pasien yang sudah mengalami komplikasi
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 53/71
53
kronik! untuk men%apai tujuan pengobatan pasien harus bekerja
sama dengan suatu tim yang akan membantunya dalam proses
pengobatan sehingga tujuan pengobatannya dapat ter%apai.
Manajemen dilakukan oleh tim multidisiplin yang merupakan
kelompok dari beberapa disiplin yang mempunyai tujuan yang sama
dalam bidang kesehatanGdiabetes. >im ini terdiri dari dokter! pera'at
mahirGkhusus diabetes dan ahli diet. 8etiap anggota tim bertanggung
ja'ab atas pendapatnya dan keputusannya dalam bidang masing"
masing demi ter%apainya tujuan pengobatan pasien .
Tujuan Edu(asi
dukasi kesehatan merupakan suatu proses yang berlangsung
se%ara terus menerus yang kemajuannya harus terus diamati
terutama kepada mereka yang memberi edukasi. &ada umumnya
kebutuhan akan edukasi kesehatan dideteksi oleh petugas
kesehatan! untuk selanjutnya ditumbuhkan rasa membutuhkan pada
pasien. >ujuan pendidikan kesehatan dengan metode edukasi pada
pasien diabetes mellitus adalah meningkatkan pengetahuan mereka.
&engetahuan akan menjadi titik tolak perubahan sikap dan gaya
hidup mereka. &ada akhirnya yang menjadi tujuan pendidikan adalah
perubahan perilaku pasien dan meningkatnya kepatuhan yang
selanjutnya akan meningkatkan kualitas hidup. ntuk meningkatkan
pengetahuan pasien Diabetes Mellitus dapat dilakukan perubahan
dengan memberikan pendidikan kesehatan sehingga dapat
meningkatkan pengetahuan &asien. &engetahuan ini terjadi setelah
seseorang melakukan penginderaan terhadap sesuatu objek tertentu.
&engetahuan atau kogniti$ merupakan domain yang sangat penting
untuk terbentuknya tindakan seseorang. &engetahuan yang termasuk
dalam domain kogniti$ mempunyai enam tahapan yaitu mengetahui!
memahami! aplikasi! analisis! sintesis dan penilaian kembali. ntuk
dapat menjalani perilaku yang diinginkan! seseorang harus melampui
semua tahap tersebut. nam tahap tersebut merupakan suatu proses
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 54/71
54
yang memerlukan 'aktu! dan lama proses tersebut tidak sama untuk
setiap orang. ntuk ter%apai proses tersebut harus terjadi perubahan
sikap pasien mengenai materi yang telah diberikan pada mereka.
Mengubah sikap pasien bukanlah pekerjaan mudah! bahkan lebih
sulit daripada meningkatkan pengetahuan. 8ikap merupakan reaksi
atau respon tertutup dari seseorang terhadap stimulus objek. 8ikap
sebenarnya merupakan bagian dari kepribadian. Berbeda dengan
perangai yang juga merupakan bagian kepribadian! sikap adalah
ke%enderungan yang tertata untuk berpikir! merasa dan berperilaku
terhadap suatu objek kogniti$ .
Dalam penyampaian edukasi perlu dilakukan dalam beberapa
tahapan! misalnya dapat dibagi dalam beberapa kegiatan yang
berkesinambungan! misalnyaa. Lokakarya mini ntuk menyiapkan
tenaga penyuluh:b. ji %oba lapangan Men%oba (try and error )
sistem untuk metode penyuluhannya: %. &elaksanaan kegiatan Oang
dapat meliputi pembuatan dan pemasangan poster! pembuata
leaflet/boo%let serta siap dibagikan! 'a'an%ara! %eramah dan
sebagainya .
Sasaran Edu(asi
8ebenarnya sasaran langsung edukasi diabetes adalah pasien
diabetes beserta keluarganya! tetapi untuk men%apai program yang
berdaya guna dan sekaligus berhasil guna! kita perlu menentukan
sasaran tidak langsung yang terdiri dari petugas kesehatan dan berbagai
komunitas dimana pasien berada di dalam melakukan kegiatannya
sehari"hari .
8asaran kedua adalah tim kesehatanGpera'at yang bisa terdiri
dari berbagai disiplin misalnya pera'at! ahli gii! ahli $isioterapi! pekerja
sosial bahkan pera'at bedah dan ahli $armasi. Masing"masing anggota
tim ber$ungsi sesuai dengan keahlian yang dimilikinya dan kebutuhan
pasien pada saat konsultasi. Ditingkat rumah sakit! tentunya tim tersebut
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 55/71
55
dapat lebih lengkap tetapi di &uskesmas! balai kesehatan masyarakat
atau praktek pribadi! keberadaan tim yang sederhana terdiri dari 2"1
orang sudah merupakan modal yang sangat berharga. Di dalam
pekerjaan sehari"hari! tentu saja tim ini harus bekerja sama dengan
dokter .
8asaran ketiga! adalah orang"orang yang beraktiitas bersama"
sama dengan pasien sehari"hari! baik di lingkungan rumah ataupun
lingkungan lain misalnya lingkungan tempat bekerja! lingkungan sekolah
dan lain"lain. Lingkungan keluarga merupakan lingkungan yang mudah
dijangkau! karena di Indonesia pada umumnya seseorang tinggal
bersama"sama keluarganya. Lingkungan lain adalah lingkungan yang
dapat berubah"ubah! tergantung pada aktiitas pasien. Lebih sulit untuk
men%apai komunitas ini bila dibandingkan dengan keluarga! karena lebih
berariasi dan dengan tempat tinggal yang berbeda"beda pula .
Kesimulan edu(asi
dukasi merupakan dasar utama untuk pengobatan diabetes bagi
pasien dan juga pen%egahan diabetes bagi keluarga pasien serta
masyarakat didalam komunitas tertentu. &ada dasarnya tujuan
penyuluhan diabetes adalah pera'atan mandiri! sehingga seakan"akan
pasien menjadi dokternya sendiri dan juga mengetahui kapan dia harus
memeriksakan dirinya kedokter atau anggota tim pera'at lainnya untuk
mendapatkan pengarahan yang lebih lanjut.
Dengan demikian dapat dikatakan edukasi diabetes adalah suatu
proses pemberian pengetahuan dan ketrampilan bagi pasien diabetes!
yang diperlukan untuk dapat mera'at diri sendiri! mengatasi krisis! serta
mengubah gaya hidupnya agar dapat menangani penyakitnya dengan
sukses. &roses ini dilakukan untuk memungkinkan pasien menjadi
pemain yang paling akti$ dalam menangani penyakit yang dideritanya.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 56/71
56
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 57/71
57
Kerang(a Te)ri
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 58/71
58
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 59/71
59
BAB IIIKE3AN'KA K#NSEP PENELITIAN$ HIP#TESIS$
DAN DE4INISI #PE3ASI#NAL
. =erangka =onsep &enelitian
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 60/71
60
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 61/71
61
&ada penelitian ini dibagi 1 tahap yaitu
a. >ahap I &re"interensi untuk men%ari subjek penelitan (=asus dan
=ontrol). &ada tahap ini terdapat 2 ariabel yaitu ariabel bebas
yaitu dukasi Diabetes dan dukungan keluarga! ariabel antara
adalah kepatuhan berobat sedang ariabel tergantung yaitu
;ly%ated Albumin (;A). Dilakukan penilaian dukungan keluarga
dengan kuesioner Hensarling Diabetes Family Support Scale
(+D*88). ntuk =epatuhan berobat dengan alat bantu kuesioner
Morisky +edication Adherence Scale (MMA8) dan pemeriksaan
laboratorium untuk mengukur kadar ;A.b. >ahap II masa interensi. &ada tahap ini dilakukan perlakuan
dengan memberi edukasi kepada penderita yang sudah jadi
subjek penelitian (hanya pada =asus).%. >ahap III post"interensi. &ada tahap ini dilakukan penilaian
dukungan keluarga! kepatuhan berobat dan pemeriksaan
laboratorium untuk mengukur kadar ;A pada subjek yang sama
dalam tahap I dan II pada seluruh subjek penelitan (=asus dan
=ontrol).
Dengan demikian kerangka konsep penelitian yang dikembangkan
dalam penelitian ini adalah seperti pada Bagan =erangka =onsep di
lampiran II.
!. Hi)tesis Penelitian
&ada penelitian ini disusun hipotesis sebagai berikut
a. Ada hubungan antara Dukungan =eluarga dengan kadar ;A pada
penderita Diabetes Mellitus 2.
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 62/71
62
b. Ada hubungan antara tingkat =epatuhan berobat dengan kadar
;A pada penderita Diabetes Mellitus 2.%. Ada pengaruh edukasi pada penderita DM tipe 2 terhadap kadar
;A pada penderita diabetes Mellitus 2.
/. De-inisi #erasi)nal dan Kriteria #b2e(ti-
Hariabel yang akan menjadi kajian dalam penelitian ini adalah
interensi edukasi dengan %ara menjelaskan apa maksud
edukasi dari setiap item dalam 8kala kepatuhan berobat +oris%y +edication Adherent Scale (MMA8) dan menjelaskan maksud
edukasi dari setiap item yang ada dalam skala dukungan
keluarga Hensarling Diabetes Family Support Scale (+D*88)
terhadap penderita DM tipe 2 yang akan diteliti. &engukuran
e$ekti$itas interensi edukasi ditentukan oleh hasil pengukuran
ariabel kadar ;A sesudah interensi edukasi dengan
membandingkan ariabel kadar ;A sebelum interensi edukasi
pada subjek penelitian yang sama.
&elaksanaan Interensi edukasi dengan %ara penjelasan setiap item
yang ada dalam MMA8 dan +D*88 dengan %ara pertemuan melalui
kunjungan tim kesehatan ke tempat subyek penelitian , kali sebulan
selama 8ebulan.
A. De$inisi perasional dan =riteria obyekti$
. ;ly%ated Albumin (;A)a. De$inisi
;ly%ated albumin merupakan suatu indeks kontrol glikemik
yang tidak dipengaruhi oleh gangguan metabolisme
hemoglobin sehingga dapat digunakan pada kondisi dimana
+bA% tidak dapat digunakan. 8elain itu dapat digunakan
untuk pengelolaan penyakit diabetes melalui pemantauan
kadar glukosa jangka pendek dan kon$irmasi a'al untuk
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 63/71
63
keberhasilan terapi. ;ly%ated Albumin (;A) adalah albumin
yang berikatan dengan glukosa.b. *ungsi
&re"interensi dan post"interensi%. =riteria byekti$
>erkontrol bila hasil pemeriksaan laboratorium <20->idak terkontrol bila hasil pemeriksaan laboratorium F 20-
d. Alat ukur nit khusus untuk pemeriksaan ;A di
Laboratoriume. 8kala ominal (katagorik)
2. =epatuhan berobat
a. De$inisi&erilaku penderita untuk berobat sesuai dengan petunjuk
tenaga kesehatan dan disepakati oleh penderita.b. *ungsi
" Materi edukasi" ilai pre"interensi dan post"interensi
%. =riteria obyekti$ =epatuhan tinggi skor!=epatuhan menengah skor 6 sampai<! dankepatuhan yang rendah skor<6.
d. Alat ukur +oris%y +edication Adherent Scale (MM8A)e. 8%ala rdinal (katagorik)
1. Dukungan keluarga$. De$inisi
Dukungan keluarga diartikan sebagai bantuan yang diberikan
oleh anggota keluarga yang lain sehingga akan memberikan
kenyamanan $isik dan psikologis pada orang yang dihadapkan
pada situasi stres yang memungkinkan keluarga ber$ungsi
se%ara penuh dan dapat meningkatkan adaptasi dalam
kesehatan keluarga.
g. *ungsi
" Materi edukasi
" ilai pre" dan post"interensi.
h. =riteria byekti$
Eumlah skor kumulati$ ja'aban responden tentang dukungan
keluarga dibagi total item pertanyaan. 8kor tertinggi , dan
terendah .
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 64/71
64
8kor untuk pertanyaan positi$ yaitu, selalu!1 sering!2 jarang!
tidak pernah. 8edangkan untuk pertanyaan negati$ yaitu
selalu! 2 sering! 1 jarang!. , tidak pernah
i. Alat ukur Menggunakan skala Hensarling Diabetes Family Support
Scale (+D*88) yang dikembangkan oleh +ensarling 200#. j. 8%ala rdinal (=atagorik)
,. Anemiak. De$inisi
Menurun atau berkurangnya jumlah sel darah merah atau
jumlah hemoglobin dalam darah dari normal.l. *ungsi ?on$oundingm. =riteria byekti$
Anemia bila kadar +b dalam darah F1 gGdL atau F! nmoGLormal bila kadar +B dalam darah <1 gGdL atau <!
nmolGLn. Alat kur unit mesin penghitung +b aotomatis di laboratoriumo. 8%ala ominal (katagorik)
7. mur p. De$inisi sia penderita pada 'aktu pemeriksaan pertama
petugas kesehatan.P. *ungsi ?on$oundingr. =riteria byekti$
<,0 tahun! ,0 @ 60 tahun dan >ua F 60 tahun!s. Alat kur ter%antum dalam =>&t. 8%ala rdinal (katagorik)
6. &endidikanu. De$inisi
>ingkat pendidikan terakhir yang ditandai dengan legalisasi
ijaah yang dimiliki oleh ibu
. *ungsi ?on$ounding'. =riteria byekti$ tamat 8D! 8M&! 8MA! D1G 8! 82G81. Alat kur Ijaahy. 8%ala rdinal (katagorik)
5. &ekerjaan. De$inisi
8tatus kegiatan sehari"hari yang dilakukan oleh ibu terikat oleh
institusi tertentu dan menghasilkan uang.aa.*ungsi ?on$oundingbb.=riteria byekti$ Bekerja dan >idak Bekerja%%. Alat ukur >anda pengenal diri (=>&! &asport! Badge)dd.8%ala ominal (katagorik)
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 65/71
65
. Akses &elayanan kesehatanee.De$inisi
&eluang penderita DM 2 yang diteliti untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan di &uskesmasGdokter keluarga maupun
oleh tenaga kesehatan yang berkunjungGdikunjungi di rumah
penderita.$$. *ungsi ?on$oundinggg.=riteria byekti$
>erjangkau =unjunganGpertemuan 1", kali sebulan.>idak terjangkau =unjunganGpertemuan 1", kali sebulan.
hh.Alat kur ?atatan da$tar kunjunganGpertemuan
ii. 8%ala ominal (katagorik).#. dukasi Diabetes jj. De$inisi
&roses yang berkelanjutan dalam menyediakan pengetahuan!
keterampilan! dan kebutuhan tambahan untuk pera'atan
mandiri pada diabetes mellitus tipe 2.kk. *ungsi Interensill. =riteria obyekti$.
>erlaksana bila ada pertemuan 1 " , kali sebulan dan diskusi
tentang materi edukasi antara edukator dengan pasien DM 2
se%ara indiidu.>idak terlaksana bila tidak ada pertemuan atau ada
pertemuan tapi kurang dari 1 kali sebulan.mm. Alat ukur ?atatan pertemuannn.8kala ominal (katagorik)
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 66/71
66
BAB I6MET#DE PENELITIAN
. 3an&angan Penelitian
Model yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kuantitati$!
menggunakan jenis penelitian eksperimental. 4an%angan yang
digunakan dalam penelitian ini adalah Puasy eksperimental. Model
pendekatan subyek yang digunakan adalah pre test and post test.
!. P)ulasi dan Samel
&opulasi penelitian ini adalah penderita DM >ipe 2 yang berkunjung ke
berbagai &oliklinik Dokter =eluarga peserta Askes dalam tahun 207.
Bagian dari populasi ini yang telah memenuhi kriteria sampel dan sesuai
lama 'aktu penelitian dipilih sebagai sampel penelitian. Eumlah sampel
penelitian ini adalah 2 orang. &engumpulan data dilakukan dengan
menggunakan kuesioner +oris%y +edication Adherence Scale (MMA8)
yang digunakan untuk mengumpulkan data kepatuhan penderita berobat
dan MMA8 ini digunakan sebagai alat bantu dalam menentukan bahan
edukasi yang diharapkan dapat terjadi perbaikan kepatuhan berobat dan
kadar ;A pada penderita DM tipe 2.
/. Pr)sedur Pengumulan dan Analisis Data
&engumpulan data dilakukan dengan memberikan instrumen penelitian
kepada sampel penelitian untuk dija'ab. Data yang diperoleh akandideskripsikan dan ditabulasi dalam matriks pengumpulan data lalu akan
dilakukan analisis statistik ?hi =uadrat untuk korelase kepatuhan berobat
dengan kadar ;A dan analisis statistik >">est be$ore @ A$ter untuk
mengetahui perbedaan antara kadar ;A sebelum dan sesudah
interensi dengan edukasi.
=reteria inklusi
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 67/71
67
• 4esponden didiagnosa DM tipe 2 dengan kadar ;A diatas 20-.
• Dapat berkomunikasi erbal dengan baik.
• Mampu memba%a! menulis dan berbahasa Indonesia.
• Bersedia menjadi responden penelitian.
8edangkan kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pasien DM tipe 2
yang
a. mengalami masalah kesehatan dengan gejala anemia!b. mengalami masalah kesehatan mendadak seperti pusing! letih! dan
lemah dan masalah lain yang tidak memungkinkan untuk jadi
responden.%. 8edang menderita penyakit dengan komplikasi akibat DM
0. Temat Pela(sanaan Penelitian
&enelitian ren%ana dilaksanakan di 4umah 8akit Ibnu 8ina Makassar! di
Makassar.
7. Jad8al Pela(sanaan Penelitian
&enelitian ini ren%ana akan dilaksanakan pada bulan *ebruari hingga
Maret 207
9. Alat Bantu Pengumulan Data
Alat pengumpulan data penelitian ini menggunakan kuesioner yang
terdiri dari 1 kuesioner yaitu kuesioner karakteristik demogra$i
responden! kuesioner dukungan keluarga dan kuesioner edukasi.
a. =uesioner karakteristik demogra$i responden=uesioner
karakteristik responden terdiri dari umur! jenis kelamin! tingkat
pendidikan! status sosial ekonomiGpenghasilan perbulan! status!
lama menderita DM dan komplikasi DM.b. =uesioner dukungan keluarga.
=uesioner dukungan keluarga diadopsi dari Hensarling Diabetes
Family Support Scale 0HDFSS) yang dikembangkan oleh
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 68/71
68
Hensarling %. =uesioner item Morisky Medi%ation Adheren%e 8%ale
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 69/71
69
DIABETES MELITUSTIPE 2
KRITERIA EKSKLUSIFKRITERIA INKLUSIF
PEMERIKSAAN Hb
Hb NORMAL
Hb tidak
NORMAL
PEMERIKSAAN
Glicated AlbuminPENGISIAN 8 item
MMAS dan HFSS
GA !2"# GA$2"#
TIAK PATUH
uk Kel %
PATUH&
uk kel '
INTER(ENSI EUKASI
MENINGKATKAN MOTI(ASI AN PENGETAHUAN
)AGI PASIEN AN KELUARGAN*A ENGANMENGGUNAKAN 8 ITEM MORISK* MEI+INE
AHEREN+E S+ALE ,8%MMAS- AN HFSS
PEMERIKSAAN
GAPENGISIAN ,8%MMAS-
dan HFSS
Uji Kemaknaan
Statistik
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 70/71
70
DA4TA3 PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA&' &4=I. =onsensus &engelolaan dan &en%egahan Diabetes
Melitus tipe 2 di Indonesia 20 (diunduh 2 Eanuari 207).>ersedia dari 4L +O&4LI=httpGG'''.perkeni.orgGdo'nloadG=onsensus-20DM-2020.ip.
,' +I8/AI. 20,. &OL+A =8+A>A &ADA &D4I>ADIAB>8 MLLI>8. QA%%essed 2 Eanuari 207.R.
1' ,.D?A! I.! A+MD! >.! LI! S. .! 8>>8! B.! 4;;I4!L.! B4>! =.! 48>+AL! D. T *I>U4! =. 20. Assessing the Halue o$ the Diabetes du%ator. The Diabetes)ducator ,-&& QnlineR. QA%%essed 2 Eanuari 207R
.' L/I! A. B.! +ID;4=! A. D.! ;**=! ;. 4.!/ILLIAM8! L. B.! 8>4?+! . A.! ;L*AD! =. M. T8ILH48>I! E. +. 2006. >he 4elation Bet'een *amily *a%torsand Metaboli%
2' EM! D.! AE! +.! O! V.! B>! L.! &A! E.! ML! M. T 4! ;. 200#. Anassestment o$ attitudes! behaiors! and out%omes o$ patients 'ithtype 2 Diabetes 3 Am (oard Fam +ed4 22! 20"2#0.
5' O84A! A. 20. Hubungan Antara Du%ungan Keluarga DenganKualitas Hidup Pasien Diabetes +elitus Tipe , Di Poli%lini% Penya%it Dalam !umah Sa%it Umum Pusat Fatma*ati 3a%arta' 'niersitas Indonesia.
6' ;A4?WXA"+IDB4! D.! BI>>4! M.! B4A+M! &. T&8?+L! =. 20. *amily interention to %ontrol type 2 diabetes
7' MA4! M. 8. T 8A! =. L. 20,. DIAB>8 =/LD; ADMDI?A>I AD+4? AM; ;4IA>4I? &A>I>/I>+ >O& 2 DIAB>8 MLLI>8. 8nternational 3ournal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences4 6.
9' 8>4B4;! L. T BLA8?+=! >. 2007. Adherent >o Medi%ation.2007 . : )ngl 3 +ed4 171! ,5"#.
&-'L=! 8. T E;! M. 200. Metaboli% %ontrol in >ype 2 Diabetes%orrelated 'eakly 'ith patient adheren%e to oral hypogly%aemi%
treatment. Ann Acad +ed Singapore 15! 7"20.&&' B4>! 8. 20. Improing medi%ation adheren%ein %hroni%disease management. . The ;ournal family practice44 60! ".
&,'44I8! 8. L.! I?+L8! &. E.! ?A8&48! ?. E.! ;LA8;/!4. .! ;L;A! M. M.! E4! L. E.! 8OD4! 8. 4.! ?A4AD"=LI8! H. ;.! I8+AM! ;.! ;A4*ILD! 8.! B4I88! &. TM??LL?+! D. 2002. In%reasing Diabetes 8el$"Managementdu%ation in ?ommunity 8ettings. A 8ystemati% 4eie'. Am 3 Prev +ed 22! 1#"66.
&1'B4/! O. B.! +A44I8! 8. B.! /B8>4"B;A4>! 8.!/>M4! 8.! *ALD8! ?. T 8>/4>! M. 2002. >he 4ole
7/18/2019 Proposal Arif (Edit Dari Dokter)
http://slidepdf.com/reader/full/proposal-arif-edit-dari-dokter 71/71
71
patient! physi%ian and systemi% $a%torsin the managemento$ type2 diabetes mellitus. Family Practice4 #! 1,,"1,#.
&.'/+ ###. De$inition! Diagnosis and ?lassi$i%ation o$ DiabetesMellitus and its ?ompli%ation. Department of :oncommunicableDisease Surveillance
&2'8+4IHA8>AHA! 8. 4.! 8+4IHA8>AHA! &. 8. T 4AMA8AMO! E.201. 4ole o$ sel$"%are in management o$ diabetes
&5' A>A=! .! ;4=A! >. T =8! =. 200. >he e$$e%t o$ edu%ationon kno'ledge! sel$ management behaiours and sel$ e$$i%a%y o$ patients 'ith type 2 diabetes. AUST!A$8A: 3<U!:A$ <F AD=A:C)D :U!S8:"4 26$ 66"5,
&6'*urusyo ! +ayashi E. ;ly%ated albumin and diabetes mellitus.
Department o$ ;eneral Internal Medi%ine! =yushu niersity+ospital. Aailable $rom ?opyright Y 201 lseier B.H.
&ublished by lseier B.H. All rights resered.&7'Muria E! 8oga 8! 8aito =oga. se$ulness o$ ;ly%ated Albumin $or
arly Dete%tion o* Deterioration o$ ;ly%emi% ?ontrol 8tate A$ter Dis%harge $rom du%ational Admission. Eapan. 201. Aailable$rom ndo%rine Eournal
top related