proposal pendirian apotek
Post on 26-Oct-2015
480 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
1Lampiran 1
Surat Permohonan SIA
FORM APT–1LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002TENTANG : KETENTUAN dan TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK
Nomor : …………… Ngoro, .............................200..Lampiran : ……………Perihal : Pemberian Izin Apotek Kepada Yth.
Kepala Dinas KesehatanKabupaten Mojokerto
diMojokerto
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data sebagai berikut :Pemohon
Nama Pemohon : Devy Mahasari, S.Farm., AptNomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan : SIK : xxxx/x ; SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxxNomor Kartu Tanda Penduduk : 12.5622.531284.0001Alamat dan Nomor Telepon : BKR Timur No.13 Mojosari, (0321) 594681Pekerjaan Sekarang : ………………………………………………Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ………………………………………………
ApotekNama Apotek : FINN FARMAAlamat : Jl. Kejapanan No. 58 Desa KrembanganNo. Telepon : (0321) 595924Kecamatan : NgoroPropinsi : Jawa Timur
3. Dengan Menggunakan Sarana : milik sendiriNama Pemilik Sarana :
………………………………………………Alamat : ………………………………………………Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): ………………………………………………
Bersama permohonan ini kami lampirkan:Salinan/foto copy Surat Izin Kerja ApotekerSalinan/foto copy Kartu Tanda PendudukSalinan/foto copy Denah BangunanSurat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milikDaftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor surat
izin kerjaAsli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotekSurat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain atau tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di apotek lainSurat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
bidang obat
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih
Ngoro, ...........................200..
Devy Mahasari, S.Farm., Apt
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
2
Lampiran 2
Surat Pernyataan Siap Melakukan Kegiatan
FORM APT–4 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002TENTANG : KETENTUAN dan TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK
Nomor : ………………… Ngoro, …….....................200..Lampiran : …………………Perihal : Pernyataan siap melakukan kegiatan
Kepada Yth.Kepala Dinas KesehatanKabupaten MojokertodiMojokerto
Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : ……………………… tanggal .................…….... dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2003 pasal 7 ayat 4 dan 5, dengan ini kami laporkan bahwa Apotek FINN FARMA yang beralamat di Jalan Kejapanan No. 58 Desa Krembangan Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto telah siap melaksanakan kegiatan
Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Apoteker Pengelola Apotek
Devy Mahasari, S.Farm., AptSP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx
Tembusan Kepada Yth. :Menteri Kesehatan RI di JakartaKepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
3
Lampiran 3
Denah Lokasi Apotek FINN FARMA
Krian
Malang Pungging
Apotek FINN FARMA
Keterangan :
Apotek FINN FARMA
Praktek Dokter Umum dan Rumah Bersalin
NgoroU
S
BT
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
4Persawahan
SDN 1 Ngoro
SMPN 2 Ngoro
Lampiran 4
Denah Ruangan Apotek FINN FARMA
L 4
3 m
1 m
1,25
m2
m
8 m
2,5
m2.
25 m
U
S
BT
PARKIR
R. TUNGGU
SWALAYAN
17
Meja pelayanan
16
Musholla + tmp istirahat
GUDANG
Kulkas
R. P
ER
AC
IKA
N
Lemari arsip
Rak
buk
u
R. ADMIN
L 1L 2
3,75 m
2 m1.5 m
4,5 m1,25
m
4.5 m
3 m
1
2
34
5
67
8
10
DA
PU
R
12
13
14
15
L 3
11
9
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
5
Keterangan :
1 : Lemari minuman
2 : Rak buku
3 : Kasir
4 : Meja Penyerahan Obat
5 : Ruang konsultasi
6 : Meja peracikan
7 : Rak alat bantu peracikan
8 : Bak mandi
9 : Bak/tempat sampah
10 : Televisi (bagian bawah jalan masuk karyawan)
11 : Penyekat ruangan
12 : Meja makan
13 : Pembatas kaca
14 : Timbangan badan & pengukur tinggi badan
15 : Rak pengeringan
16 : Rak persediaan suplai
17 : Meja transfer
Lemari 1 : Lemari Obat Keras Generik bentuk padat
Lemari 2 : Lemari Obat Keras Paten bentuk padat
Lemari 3 : Lemari Obat Keras bentuk cair dan setengah padat Generik dan Paten
Lemari 4 : Lemari Narkotika-Psikotropika
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
6
Lampiran 5
Neon Box
Papan Nama
Garis Tunggu Pelayanan
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58 , Telp. (0321) 595924
NGORO
APA : Devy Mahasari S.Farm., AptSIA : xxx.xxx/xxxx/xxxxx/xxx/SIA/I/2007SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx
APOTEKFINN FARMA
BUKA :SENIN – SABTU jam 07.00 – 13.30 & 15.00 – 21.30 WIB
MINGGU jam 08.00 – 13.00 & 16.00 – 21.00 WIBHARI LIBUR NASIONAL TUTUP
KAMI AKAN MEMBERIKAN DISKON 5%
JIKA RESEP ANDA (NON RACIKAN)
DILAYANI LEBIH DARI 20 MENIT
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
7
Lampiran 6
Blanko Surat Pesanan Obat dan Alat Kesehatan
APOTEK FINN FARMA Ngoro, ……………… 20...Jl. Kejapanan No. 58 Kepada Yth.Telp. (0321) 595924 Ngoro ............................................
............................................
............................................
SURAT PESANANNo..................
Dengan hormat,
Bersama ini harap dikirim barang-barang tersebut dibawah ini :BanyakNama BarangKekuatan
Hormat kami,Apoteker Pengelola Apotek
Devy Mahasari, S.Farm., AptSP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
8
Lampiran 7
Blanko Surat Pesanan Psikotropika
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58
Telp. (0321) 595924 Ngoro
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Devy Mahasari, S.Farm., AptAlamat: BKR Timur No.13 MojosariJabatan : Apoteker Pengelola Apotek
mengajukan permohonan kepada :Nama : Alamat:
jenis Psikotropika sebagai berikut :
Untuk keperluan Apotek FINN FARMA Jl. Kejapanan No.58, Telp. (0321) 595924, Ngoro.
Ngoro, ……………… 20...Apoteker Pengelola Apotek
Devy Mahasari, S.Farm., AptSP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
9
Lampiran 8
Blanko Surat Pesanan Narkotika
Rayon : Model N9No SP : Lembar 1 / 2 / 3 / 4
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Jabatan :Alamat Rumah :
mengajukan pesanan narkotika kepada :Nama distributor : PBF Kimia FarmaAlamat & No. Telp :
sebagai berikut :
Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan Apotek …………………………………………..Lembaga
................., .....................20...Pemesan,
( )SIK. xxxx/x
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
10
Lampiran 9
Blanko Tanda Terima Faktur
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58
Telp. (0321) 595924 Ngoro
TANDA TERIMA FAKTUR
Telah terima dari :Faktur No. :...................................Rp.................................
....................................Rp.................................
....................................Rp.................................
....................................Rp.................................
....................................Rp.................................Jumlah Rp.................................(................................................................................................................................................. )
Tanggal pembayaran :..................................
Ngoro,……………20…Penerima,
(.......................
)
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
11
Lampiran 10
Kartu Stok Pelayanan
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
Nama Obat :………………… Harga : Rp. ………
TglNo. R/NMasukKeluarSisaParaf
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
12
Lampiran 11
Kartu Stok Gudang
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
APOTEK FINN FARMA Nama Obat: ........................................Jl. Kejapanan No. 58......................................................................................Telp. (0321) 595924 Ngoro Tempat Penyimpanan: ...........................
TglAsal ObatEDSatuanIsi / SatuanHargaJumlahParafNetto/SatuanPotonganPemasukanPengeluaranSisa
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
13
Lampiran 12
Kartu Stok Narkotika Psikotropika
APOTEK FINN FARMA Nama Obat :Jl. Kejapanan No. 58...................................................Telp. (0321) 595924 Ngoro...................................................
TglNo. ResepNama dan Alamat PasienNama dan Alamat DokterJumlahSisaParaf
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
14
Lampiran 13
Blanko Nota Penjualan
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58
Telp. (0321) 595924 Ngoro
Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt.SIK : xxxx/x
NOTA Ngoro,..........................20…Nomor : .................. Kepada Yth.
.........................................
.........................................
BanyaknyaNamaHarga SatuanJumlah
TotalRp.Tanda Terima
Barang yang telah dibeli tidak dapat dikembalikan kecuali dengan perjanjian
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
15
Warna Nota :
- Pagi : Kuning
- Sore/malam : Biru
Lampiran 14
Blanko Kwitansi
Lembar depan
Lembar belakang
R
/
Tang
gal :
AP
OT
EK
FIN
N F
AR
MA
Jl.
Kej
apan
an N
o. 5
8Te
lp. (
0343
) 61
4531
Ngo
ro
Ap
ote
ker:
Dev
y M
ahas
ari,
S.F
arm
., A
pt.
SIK
: x
xxx/
x No : ______
Sudah terima dari : ______________ Alamat : _____________________
Sejumlah :Untuk pembayaran resep No____________ Tanggal_________________
Resep untuk______________________ Dari dokter_________________
Ngoro, ___________20__
Terbilang Rp.
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
16
Lampiran 15
Blanko Karcis Nomor Resep
Pagi : Kuning Sore : Biru
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58
Telp. (0321) 595924 Ngoro
No. :
Tanggal :
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58
Telp. (0321) 595924 Ngoro
No :
Tanggal :
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
17
Stempel Pengerjaan Resep
Lampiran 16
Blanko Copy resep
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58
Telp. (0321) 595924 Ngoro
Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt.SIK : xxxx/x
TURUNAN RESEP
Dari dokter : Ditulis tanggal : Dibuat tanggal : Nomor : Untuk :
R /
P.c.c :Tanggal :
Hubungi kami bila anda memerlukan informasi obat
Penerima resep :Pemberi harga :Pembuat etiket :Peracik obat :Pembuat copy :Yang menyerahkan :
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
18
Lampiran 17
Etiket
Obat Dalam Padat
Obat Dalam Cair
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt Tgl :
SIK : xxxx/x No. :
...... x sehari ...... tablet / kapsul / bungkussebelum / sesudah makan
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt Tgl :
SIK : xxxx/x No. :
...... x sehari ...... sendok teh / makansebelum / sesudah makan
KOCOK DAHULU
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
19
Obat Luar
Lampiran 18
Blanko KIE Tertulis
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt Tgl :
SIK : xxxx/x No. :
OBAT LUAR
APOTEK FINN FARMAJl. Kejapanan No. 58
Telp. (0321) 595924 Ngoro
Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt.
SIK : xxxx/xNama : ________________ Umur : ___th___blnNo.Resep : _________ Alamat : ________________ No. Telp : __________
Cara Pemakaian :
Yang Perlu Diperhatikan :
Ngoro, ..............................20...Apoteker,
Devy Mahasari, S.Farm, Apt.
Hubungi kami bila anda memerlukan informasi obat
Semoga Lekas Sembuh
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
20
Lampiran 19
Format Kartu PMR (Patient Medication Record)
KARTU REKAM PENGOBATAN PASIEN
APOTEK FINN FARMA
Jl. Kejapanan No. 58Telp. (0321) 595924 Ngoro
RIWAYAT ALERGIObat Makanan
______________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _______________
RIWAYAT ESOObat Reaksi________________________________________________________________________________________________________________________
Nama : ______________________ L /P TTL : – –
Alamat : _________________________ Telp : _____________________
Golongan Darah : A / B / AB / O
No. Kode :
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
21
Tgl. Nama Obat Aturan Pakai Paraf
Lampiran 20
Buku Katalog dan Daftar Harga Obat
No. Nama obat HNA HJA 1 HJA 2 Tgl
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
22
Keterangan :
HNA : Harga Netto Apotek
HJA 1 : Harga Jual Apotek (Obat Non Resep)
HJA 2 : Harga Jual Apotek (Obat Resep)
Tgl : Tanggal pengubahan/pembaharuan harga
Lampiran 21
Buku Kadaluarsa
Bulan : _____________________No. Nama Obat PBF Asal Tgl. Faktur No. faktur
Tahun
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
23
Buku Obat Habis (Defekta)
Tanggal : ____________________No. Nama Obat PBF Asal
Lampiran 22
Buku Pembelian
Bulan : _______________ Tahun : _______
No.Tgl.
FakturNo. Faktur PBF Asal
Jumlah yang harus Dibayar
Ket
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
24
Buku Penjualan Harian
Hari / Tanggal : _________, ________________20 __No. Nama Barang Jumlah Total harga
Jumlah
Lampiran 23
Buku Penerimaan Resep
Bulan : _________________ Tahun : _______Tanggal No. Resep Jumlah
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
25
Lampiran 24
Buku Penerimaan Kas
Bln/TglPagi
ParafSore Pagi +
SoreParaf
Resep Lain2 Total Nyata Resep Lain2 Total Nyata
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
26
Buku Pengeluaran Kas
Bln/Tgl Ket PBF PLN AIR TLPSupply apotek
Supply kantor
Transport
Gaji Lain2 Total Paraf
Lampiran 25
Buku Pengiriman Obat
Hari/TglNo.
ResepAlamat + No. Telp
Jumlah yang harus dibayar
Paraf Penerima
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
27
Buku Pengiriman Laporan
Tanggal Tujuan Jumlah Paraf1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa
Timur Jl. A. Yani No. 118 Surabaya2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto Jl. 3. Kepala Balai Besar POM Surabaya Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa
Timur Jl. A. Yani No. 118 Surabaya2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto Jl. 3. Kepala Balai Besar POM Surabaya Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya
Lampiran 26
Format Laporan Narkotika Psikotropika
Ngoro, _____________ 20__
Nomor :Lampiran :Hal : Laporan Penggunaan Narkotika-Psikotropika Bulan _______
Kepada Yth. :1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Jl. A. Yani 118 Surabaya2. Kepala Balai Besar POM Surabaya
Jl. Karang Menjangan 20 Surabaya3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Jl.
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Penggunaan Narkotika dan
Psikotropika untuk Bulan _______.
Demikian untuk menjadikan periksa, terima kasih.
Apoteker Pengelola Apotek
Devy Mahasari, S.Farm., Apt.SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx
Tembusan : 1. Yth. Kepala Balai Besar POM Surabaya: 2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
28
LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA
APOTEK FINN FARMA Form : N-105Jl Jl. Kejapanan No. 58 Lembar: 1 / 2 / 3 / 4Telp. (0321) 595924 Ngoro
No.
Kode
Nama bahan / sediaan
SatuanStok awal
Penerimaan Penggunaan Stok akhirDari Jumlah Untuk Jumlah
Ngoro,………….Apoteker Pengelola Apotek
Devy Mahasari, S.Farm., Apt.SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
29
Lampiran 27
LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA
APOTEK FINN FARMA Form : P-205Jl Jl. Kejapanan No. 58 Lembar: 1 / 2 / 3 / 4Telp. (0321) 595924 Ngoro
No.
Kode
Nama bahan / sediaan
SatuanStok awal
Penerimaan Penggunaan Stok akhirDari Jumlah Untuk Jumlah
Ngoro,………….Apoteker Pengelola Apotek
Devy Mahasari, S.Farm., Apt.SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
30Form Berita Acara Pemusnahan Obat
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
Pada hari ini ________Tanggal __ Bulan ___________Tahun 20__ , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Devy Mahasari, S.Farm., AptPekerjaan : Apoteker Pengelola ApotekS.I.K : xxxx/xAlamat : Jl. BKR Timur No. 13 Mojosari
Dengan dilakukan oleh :1. Nama / No. Pegawai : ________________________________
Jabatan : ________________________________2. Nama / No. Pegawai : ________________________________
Jabatan : ________________________________
Dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM :1. Nama / NIP :
______________________________________Jabatan : ______________________________________
2. Nama / NIP : ______________________________________Jabatan : ______________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah memusnahkan obat-obatan dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Obat Jumlah No. Batch Exp. Date Ket
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara : _____________________________Berita Acara Pemusnahan ini dibuat rangkap __ yang kami kirimkan kepada :
1. Direktur Pengawasan Distribusi Produk Terapetik dan PKRT
2. Kepala Dinas kesehatan Propinsi Jawa Timur di Jl. A. Yani 118 Surabaya
3. Kepala Balai Besar/Balai POM di Jl. Karang Menjangan 20 Surabaya
4. Arsip ApotekDemikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
31Lampiran 28
Daftar Narkotika pada Pengadaan Awal Apotek FINN
FARMA
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Codein Tablet Codein 10 mg
Codein 15 mgKimia Farma
100 tab100 tab
2. Codipront Sirup 60 ml Codein anhidrat 11,11 mg, feniltoloksamin 3,67 mg
2 fls
3. Doveri Tablet Doveri 100 mgDoveri 150 mg
100 tab100 tab
Daftar Psikotropika pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA
A. Analgesik
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Analsik Kaplet Metampiron 500 mg,
Klordiazepoksid HCl 5 mg, B1 50 mg, B6 10 mg, Vit 10 mg, Kafein anhidrat 50 mg
Sanbe Farma
5 strip
2. Cetalgin Tablet Metampiron 500 mg, Diazepam 2mg
Soho 2 strip
B. Neuroleptikum
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Braxidin Tablet Klordiazepoksid 5 mg,
Klidinium Br 2,5 mgSanbe Farma
2 strip
2. Clobazam (G) Tablet Clobazam 10 mg Dexa Medica
2 strip
3. Diazepam (G) Tablet Diazepam 2 mgDiazepam 5 mg
Kimia Farma
200 tab200 tab
4. Esilgan Tablet Estazolam 1 mg Takeda 2 strip5. Bellapheen Drag Belladona 0,1 mg, Ergotamin
tartrat 0,3 mg, Phenobarbital 30 mg
C. Obat Metabolisme – Anoreksigenikum
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Apisate Tablet Dietil propion-HCl 75 mg,
Vit B1 5 mg, Vit B2 4 mg, Vit B6 2 mg, Nikotinamid 30 mg
Wyeth 2 strip
D. Sedatif Hipnotik
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
321. Phenobarbital
(G) Tablet Phenobarbital 30 mg
Phenobarbital 50 mgIndofarma 500 tab
500 tab
Lampiran 29
Daftar Obat Keras pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA
A. ANTIINFEKTIKUM
1. Antibiotika
No Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Amoksisillin Amoksisillin (G) 250 mg/kapsul
500 mg/kaplet125 mg/5 ml (60 ml)
Kimia Farma
2 box2 box5 fls
Amoxsan 500 mg/kapsul100mg/ml drops
Sanbe Farma 5 strip2 fls
2. Amoksisilin + As.Clavulanat
Co-Amoxiclav (G)
(500+125) mg/tablet(125+31,25) mg/5 ml (60 ml)
Indo Farma 1 box2 fls
3. Ampicillin Ampicillin (G) 250 mg/kapsul500 mg/kapsul125 mg/5 ml (60 ml)
Kimia Farma 5 strip5 strip3 fls
4. Kloramfenikol Kloramfenikol (G) 250 mg/kapsul125 mg/5 ml (60 ml)
Indo Farma 5 strip2 fls
5. Tiamfenikol Tiamfenikol (G) 250 mg/kapsul Kimia Farma 5 stripThiamycin 125 mg/5 ml dry 60 ml Interbat 2 fls
6. Eritomisin Eritromisin (G) 250 mg/kapsul Kimia Farma 5 stripErysanbe 250 mg/5 ml dry 60 ml Sanbe Farma 1 fls
7. Sulfametoxazol+ Trimetoprim
Co-trimoxazole (G)
(100+20) mg(400+80) mg (200+40) mg/5 ml (60ml)
Indo Farma 1 box2 box3 fls
8. Sefadroksil Sefadroksil (G) 250 mg/kapsul500 mg/kapsul
5 strip5 strip
9. Tetrasiklin Tetrasiklin (G) 250 mg/kapsul500 mg/kapsul
5 strip5 strip
10. Siprofloksasin Siprofloksasin (G) 250 mg/tablet500 mg/kapsul
5 strip5 strip
2. Fungisidum
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Griseofulvin Griseofulvin (G) 125mg/tablet Indo Farma 5 strip 2. Ketoconazol Ketoconazol (G) 200 mg/tablet Dexa Medica 3 strip 3. Nistatin Nistatin (G) 500.000IU/tab vaginal 5 strip
3. Antimalaria
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Klorokuin Malarex 150 mg/tablet Indo Farma 100 tab2. Kinina Kina 2 mg/tablet salut Kimia Farma 5 strip
4. Amubisidum
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
33No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Metronidazole Metronidazole (G) 250 mg/tablet Indo Farma 1 box
Flagyl 1000 mg/supp Kimia Farma 5 supp
5. Antivirus
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Acyclovir Acyclovir (G) 200 mg/tablet Indo Farma 1 box
B. IMUNOLOGIKUM
1. Antialergi
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Klorfeniramina
maleatKlorfeniramina maleat (G)
4 mg/tablet Kimia Farma 100 tab
CTM PIM Pharmaceutical
10 box @ 12 tab
2. Feniramina hidrogen maleat
Avil 25 mg/tablet Aventis 1 fls @ 1000 tab
3. Dexametason Dexametason (G) 0,5 mg/tablet Dexa Medica 500 tab0,75 mg/tablet 3 strip
4. Mebhidrolin napadisilat
Histapan 50 mg/kapsul Sanbe Farma 5 strip
5. Setrizin Setrizin (G) 10 mg/tablet Kimia Farma 5 stripIncidal-OD 10 mg/kapsul Sanbe 1 box
6. Loratadin Loratadin 10 mg/tablet Indo Farma 5 strip
C. OBAT SISTEM ENDOKRIN
1. Antidiabetes
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Glibenklamid Glibenklamid (G) 5 mg/tablet Kimia Farma 3 box2. Glimepirid Amaryl 1 mg/tablet
2 mg/tablet3 mg/tablet
Aventis 1 box1 box1 box
3. Acarbose Glucobay 50 mg/tablet 100 mg/tablet
Bayer 1 box1 box
4. Glipizid Glyzid 5 mg/tablet 10 mg/tablet
Sunthi Sepuri 1 box1 box
5. Metformin HCl Metformin (G) 500 mg/tablet 850 mg/tablet
Dexa Medica 2 box5 strip
6. Gliclazid Diamicron 30 mg/tablet Servier 1 box7. Pioglitazone Actos 15 mg/tablet Takeda 2 box
2. Kontraseptikum
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
341. Desogestrel +
etinilestradiolMarvelon 28Marvelon Limas
(150mcg + 30mcg)/tablet Organon 5 strip1 box
Mercilon (150mcg + 20mcg)/tablet 5 strip2. Linestrenol Exluton Limas 500 mcg/tablet 1 box2. Levonorgestrel +
etinilestradiolMicrogynon (150mcg + 30mcg)/tablet Schering 5 stripAndalan (150mcg + 30mcg)/tablet 15 stripPil KB (150mcg + 30mcg)/tablet 1 box
3. Estrogenum
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Metilestrenolon
+ metilestradiolGynaecosid (5 mg + 0,3 mg)/ tablet Phapros 10 tab
2. Norethisteron Norelut 5 mg/tablet Dexa Medica 5 strip
4. Progestogenum
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Didogesteron Duphaston 10 mg/tablet Kimia Farma 1 box2. Estradiol valerat Cyclo-progynova (2mg + 0,5mg)/tablet Schering AG 3 strip
D. OBAT SISTEM SARAF PUSAT
1. Analgesik-Antiinflamasi
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Asam
mefenamatAsam mefenamat (G)
250 mg/kapsul500 mg/kaplet
Indo Farma 1 box2 box
Mefinal 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet
Sanbe Farma 5 strip5 strip
Ponstan 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet
Pfizer 10 strip10 strip
2. Metampiron/Antalgin
Antalgin (G) 500 mg/tablet Phapros 1000 tabNovalgin 500 mg/tablet Aventis 1 box
3. Fenilbutason Fenilbutason (G) 200 mg/tablet Phapros 100 tab4. Tramadol Tramadol (G) 50 mg/kapsul Indo Farma 5 strip
2. Antikonvulsi
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Karbamazepin Karbamazepin (G) 200 mg/tablet Merck 3 strip2. Fenitoin Dilantin 100 mg/kapsul Pfizer 1 fls
3. Antiparkinson
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Triheksilfenidil Triheksilfenidil (G) 2 mg/tablet Indofarma 1 box 2. L-dopa + Benserazida Madopar (100mg + 25mg)/tab Dexa Medica 3 strip
4. Antidepresan
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
35 1. Klorpromazin Klorpromazin (G) 100 mg/tablet Kimia Farma 5 strip 2. Amitriptilin Amitriptilin (G) 25 mg/tablet Harsen 5 strip 3. Fluoxetin Nopres 20 mg/tablet Dexa Medica 1 strip
E. OBAT ANTIRADANG, ANTIREUMATIK, ANTIENCOK
1. Antiradang–Antireumatik
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Kalium diklofenak K diklofenak (G) 25 mg/tablet Dexa Medika 2 strip2. Natrium diklofenak Na Diklofenak (G) 25 mg/tablet
50 mg/tabletPhapros 5 strip
5 strip3. Ibuprofen Ibuprofen (G) 400 mg/tablet Indo Farma 100 tab
Proris 100 mg/5 ml (60 ml) Pharos 3 fls4. Piroksikam Piroksikam (G) 10 mg/kapsul
20 mg/kapsulIndo Farma 1 box
1 box5. Meloxicam Meloxicam (G) 7,5 mg/tablet
15 mg/tabletDexa Medica 2 strip
2 strip6. Nimesulide Aulin 100 100 mg/tablet Helsinn Birex 1 strip
2. Antigout
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Allopurinol Allopurinol (G) 100 mg/tablet
300 mg/tabletIndo Farma 1 box
1 box2. Ketoprofen Ketoprofen (G) 100 mg/tablet Hexpharm 3 strip
F. OBAT KARDIOVASKULER
1. Antihipertensi
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Atenolol Betablok 50 mg/tablet
100 mg/tabletKalbe Farma 2 box
2 box2. Kaptopril Kaptopril (G) 12,5 mg/tablet
25 mg/tablet 50 mg/tablet
Indo Farma 1 box1 box1 box
3. Lisinopril Interpril 5 mg/tablet10 mg/tablet
Interbat 1 box1 box
4. Bisoprolol Maintate 2,5 mg/tablet5 mg/tablet
Tanabe Abadi 3 strip3 strip
5. Clonidin Clonidin (G) 0,25 mg/tablet Indo Farma 5 strip6. Propranolol Inderal 10 mg/tablet Bayer 2 box7. Candesartan + HCT Blopress (16 + 12,5) mg/tablet Takeda 1 box
2. Vasodilator
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
36 No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Nifedipin Nifedipin (G) 5 mg/tablet
10 mg/tabletIndo Farma 1 box
1 boxAdalat Oros 20 mg/tablet
30 mg/tabletBayer 2 fls
2 fls2. Diltiazem Diltiazem (G) 30 mg/tablet Indo Farma 5 strip3. Verapamil Verapamil (G) 80 mg/tablet Dexa Medica 5 strip4. Amlodipine Norvask 5 mg/tablet Pfizer 1 box5. Isosorbid dinitrat ISDN (G) 5 mg/tablet SL Indo Farma 1 box
Fasorbid 10 mg/tablet Fahrenheit 5 strip
3. Glikosida Jantung
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1 Digoksin Digoksin (G) 0,25 mg/tablet Indo Farma 1 box
4. Antitrombosis
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Asetosal Asetosal 100 mg/tablet Phapros 5 strip
Thrombo Aspilets 80 mg/tablet UAP 2 strip
G. OBAT METABOLISME dan GIZI
1. Antihiperlipidemikum
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Gemfibrozil Gemfibrozil (G) 300 mg/kapsul Indo Farma 1 box2. Simvastatin Simvastatin (G) 10 mg/tablet
20 mg/tabletDexa Medica 1 box
1 box3. Fenofibrate Hyperchol 100 mg/kapsul
300 mg/kapsulIkapharmindo 1 box
1 boxTrolip 100 mg/kapsul
300 mg/kapsulDexa Medica 1 box
1 box4. Ciprofibrate Modalim 100 mg/kaplet Sanofi 1 box
2. Obat metabolisme tulang
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Alendronate Na Osteofar 10 mg/tablet Fahrenheit 1 box2. Calcitriol Kolkatriol 0,5 mcg/kapsul Pharos 1 box
H. OBAT DARAH
1. Antihemoroid
No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Borraginol N Suppositoria Takeda 1 box2. Borraginol S Suppositoria 1 box
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
37
I. OBAT SALURAN NAFAS
1. Antitusif, Ekspektoran, Mukolitik
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Ambroxol Ambroxol (G) 30 mg/tablet
15 mg/5 ml sirupIndo Farma 1 box
2 fls2. Pseudoefedrin -
TriprolidinActifed Tablet
Sirup 60 mlGlaxoSmith Kline
1 box2 fls
Actifed DM Sirup 60 ml 2 flsActifed Expectorant Sirup 60 ml 2 fls
3. Pamol, PPA, DMP Bodrex Flu&Batuk 4 tab/strip Tempo 1 box4. Dextrometorfan DMP (G) Tablet Indo Farma 1000 tab5. Gliseril Guaiakolat GG (G) Tablet Saka Farma 1000 tab
2. Antiasma
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Aminofilin Aminofilin (G) 200 mg/tablet Indo Farma 200 tab2. Salbutamol Salbutamol (G) 2 mg/tablet
4 mg/tablet1 box1 box
Ventolin 100 mcg/ semprot (10 ml) GlaxoSmithKline 2 fls3. Terbutalin Bricasma 2,5 mg/tablet Astra Zeneca 1 box4. Procaterol Meptin 25 mcg/tablet Otsuka 5 strip
Meptin Air 10 mcg/semprot (10 ml) 1 fls5. Ipratropium Br Atrovent 20 mcg/semprot (10 ml) Boehringer 1 fls6. Teofilin Bronsolvan 150 mg/tablet Kalbe Farma 1 box7. Efedrin HCl Efedrin HCl (G) 25 mg/tablet Indo Farma 1 fls
3. Tuberkulostatikum
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Rifampisin Rifampicin 300 mg/tablet
450 mg/tabletIndo Farma 1 box
1 box2. Etambutol Etambutol (G) 250 mg/tablet
500 mg/kapletKimia Farma 1 box
1 box3. Isoniazid Isoniazid (G) 100 mg/tablet
300 mg/tabletIndo Farma 1000 tab
1000 tab4. Pirazinamid Pirazinamid (G) 500 mg/ tablet 1 box
J. OBAT SALURAN CERNA
1. Antiemetik
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Metoklopramid Metoklopramid (G) 10 mg/tablet Indo Farma 1 box
Primperan 5 mg/tablet1 mg/drop (10 ml)5 mg/5 ml (50 ml)
Soho 5 strip2 fls2 fls
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
382. Antidiare
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Loperamid Lodia 2 mg/tablet Sanbe Farma 1 box
Imodium 2 mg/tablet Janssen Cilag 5 strip
3. Antispasmodik
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Papaverin HCl Papaverin (G) 400 mg/tablet Indo Farma 100 tab
2. Hiosin-N-Butil Bromid
Hiosin-N-Butil Bromid (G)
10 mg/tablet 500 mg/kaplet
Dexa Medica 1 box1 box
4. Antasida
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Ranitidin Ranitidin (G) 150 mg/tablet Indo Farma 3 strip2. Simetidin Cimetidin (G) 200 mg/tablet 1 box3. Famotidin Famotidin (G) 20 mg/tablet 2 strip3. Omeprazole Omeprazole (G) 20 mg/tablet 1 fls4. Misoprostol Cytotec 200 mg/tablet Pfizer 1 box5. Sukralfat Ulsidex 500 mg/tablet Dexa Medica 5 strip
K. OBAT SALURAN UROGENITAL
1. Antiinfeksi Saluran Urogenital
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Asam Pipemidat Urinter 400 mg/kapsul Interbat 2 strip
2. Diuretik
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Furosemid Furosemid (G) 40 mg/tablet Indo Farma 1 box2. Hidroklorotiazid HCT (G) 25 mg/tablet Kimia Farma 1000 tab3. Spironolacton Spirolacton 25 mg/tablet Phapros 5 strip
L. DERMATOLOGIKUM
1. Antiekzem
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Betametason Betametason (G) Krim 1% 5 g Kimia Farma 5 tube 2. Klobetasol propionat Ikaderm Krim 0,05% 10 g Ikapharmindo 2 tube
2. Antiradang topikal
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Desoksimetason Inerson Salep 15 g 0,25% Interbat 2 tube 2. Hidrokortison Hidrokortison
(G)Krim 1% 10 gKrim 2,5% 10 g
Kimia Farma 5 tube3 tube
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
393. Fungisidum
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Ketoconazol Ketoconazol Krim 2% 5 g Kimia Farma 3 tube 2. Nistatin Mycostatin Krim 15 g (100.000 IU/g) Bristol-Myers 1 tube 3. Mikonazol Mikonazol Krim 2 % 10 g Kimia Farma 3 tube
4. Antiinfeksi dan Antivirus
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Kloramfenicol Chloramphecort Krim 10 g Kimia Farma 2 tube 2. Gentamisin Gentamisisn (G) Krim 0,1% 5 g Indo Farma 5 tube 3. Acyclovir Acyclovir (G) Salep 5% 10 g 3 tube
5. Obat kulit lain
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Polikresulin Albothyl Lar. Pekat 10 ml Pharos 2 fls2. Ext. plasenta, neomisin-SO4 Bioplacenton Gel 15 g Kalbe Farma 3 tube3. Hidrokinon 2% Melanox Krim 15 g SDM 2 tube4. Klindamisin Mediklin Gel 1,2% 15 g 1 tube5. Asam Retinoat Vitacid Krim 0,05% 15 g
Gel 0,025% 20 g1 tube1 tube
M. OBAT TELINGA
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Docusat Na Waxsol Tetes 0,5% 10 ml Alpharma 1 fls2. Gentamycin SO4 Garamycin Tetes 0,3% 5 ml Schering P 2 fls3. Kloramfenikol + Polimiksin
B SO4 + BenzocainOtolin Tetes 10 ml Kalbe Farma 2 fls
N. OBAT MATA
1. Antiradang mata
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Betametason Celeston Eye Drop Tetes 5 ml 0,1%) Schering P 1 fls2. Oksitetrasiklin Terra Cortril Salep 3,5 g Pfizer 2 tube
2. Antiglaukoma
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Pilokarpina HCl Cendo Carpine Tetes 1% 5 ml Cendo 2 fls2. Betaxolol HCl Betoptima Tetes 0,25% 5 ml Alcon 1 fls
3. Antiinfeksi
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Siprofloksasin Siprofloksasin (G) Tetes 3% 5 ml Indo Farma 2 fls2. Kloramfenikol Kloramfenikol (G) Tetes 0,5% 5 ml 2 fls
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
40Tetes 1% 5 ml 2 fls
3. Gentamicin Gentamicin (G) Tetes 3% 5 ml 2 fls4. Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin (G) Salep 1% 3,5 g 2 tube5. DMT, neomisin SO4,
polimiksin-B SO4Cendo Xitrol Tetes 5 ml Cendo 1 fls
O. ANTISEPTIK/ANTIINFEKSI MULUT
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Dekualinum klorida Degirol 0,25 mg/ tablet hisap Darya Varia 10 strip2. Fradiomycin, gramisidin FG-Trochees (2,5+1)mg/tablet hisap Meiji 5 strip
Lampiran 30
Daftar Obat Bebas dan Bebas Terbatas
pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA
A. OBAT SALURAN NAFAS
1. Obat Batuk dan Flu
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi (tiap 5 ml) Produsen Jumlah1. Anakonidin Sirup 60 ml DMP HBr 5 mg, GG 25 mg,
Pseudoefedrin 7,5 mg, CTM 0,5 mgKonimex 2 fls
2. Benadryl CM
Sirup 30 mlSirup 60 ml
Difenhidramin HCl 12,5 mg, NH4Cl 125 mg, na sitrat 50 mg, menthol 1 mg,
Pfizer 2 fls1 fls
3. Benadryl DMP
Sirup 30 ml Difenhidramin HCl 5 mg, DMP HBr 7,5 mg, fenilefrin HCl 5 mg, NH4Cl 62,5 mg, na sitrat 25 mg, alkohol 3%
2 fls
4. Benadryl DMP Child
Sirup 30 mlSirup 60 ml
Dekstrometorfan HBr 7,5 mg, pseudoefedrin HCl 15 mg
Pfizer 2 fls1 fls
5. Laserin Sirup 30 mlSirup 60 ml Sirup 110 ml
Herba euphorbiahirta 0,15 g, jahe 6 g, cengkeh 0,6 g, daun sirih 1,8 g, daun saga 0,3 g, buah kardamon 0,15 g, Mentha arvensis 0,15 g, daun hibiscus 0,15 g, minyak permanen 0,015 ml, sari akar manis 0,015 g
Mecosin 2 fls2 fls1 fls
6. Bisolvon Sirup 60 mlSirup 50 ml
Bromhexin HCl 4 mg/5 mlBromhexin HCl 8 mg/5 ml
Boehringer 2 fls1 fls
7. OBH Batuk dan Flu
Sirup 100 ml NH4Cl 50 mg, glycyrrhizae succus 150 mg, efedrina HCl 5 mg, CTM 2 mg, mentol 2,5 g, ol. Menth. piperitae 10 mg
Indofarma 5 fls
8. Vicks Form 44 Anak
Sirup 30 mlSirup 60 ml
Dekstrometorfan hidrobromida 3,5 mg, guanifenesin 50 mg
Procter & Gamble
2 fls2 fls
9. Vicks Form 44
Sirup 30 mlSirup 60 ml
Dekstrometorfan hidrobromida 5 mg, doksilamina suksinat 3 mg
2 fls2 fls
10. Woods Pepp. Child
Sirup 30 mlSirup 60 ml
Guafenesin 50 mg Kalbe Farma
2 fls2 fls
11. Woods Ekspektoran
Sirup 30 mlSirup 60 ml
Bromheksin HCl 4 mg, guafenesin 100 mg 2 fls2 fls
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
4112. Woods
AntitusifSirup 30 mlSirup 60 ml
DMP HBr 7,5 mg, difenilhidramin HCl 12,5 mg
2 fls2 fls
13. Komix Sachet 7 ml DMP HBr 15 mg, NH4Cl 100 mg, CTM 2 mg
Bintang Toedjoe
1 box
14. Komix G Sachet 7 ml GG 100 mg, DMP HBr 15 mg, CTM 2 mg 1 box15. Komix G
OBHSachet 7 ml Succus Liq 167 mg, GG 100 mg, Efedrin
HCl 4 mg, CTM 2 mg1 box
16. Komix Kid OBH
Sachet 5 ml (rasa madu)
Succus Liq 167 mg, GG 50 mg, CTM 2 mg, Efedrin 4 mg
1 box
17. Decadryl Sirip 60 ml Difenhidramin HCl 13,5 mg, NH4Cl 131,5 mg, Na Sitrat 55 mg, Menthol 1 mg, Alkohol 5 %
Harsen 2 fls
18. Decolsin Susp 60 ml Pamol 150 mg, PPA 62,5 mg, etilefedrin 62,5 mg, CTM 0,75 mg, DMP 5 mg, Guaifenesin 50 mg
Medifarma 2 fls
19. Actifed DM Sirup 60 ml Tripolidina HCl 1,25 mg, pseudoefedrina HCl 30 mg, DMP HBr 10 mg
Glaxo SmithKline
2 fls
20. Inza Tablet Pamol 400 mg, PPA 12,5 mg, CTM 1 mg Konimex 1 box21. Decolgen Tablet PPA HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Pamol
300 mg, vit C 25 mgMedifarma 1 box
4. Neozep Forte
Tablet PPA HCl 15 mg, Pamol 150 mg, CTM 2 mg, salisilamid 150 mg, vit C 25 mg
1 box
5. Vicks Inhaler
Inhaler Mentol 41,5%, kamfer 41,5%, metil salisilat 12,3%
Procter & Gamble
1 box
6. Vicks Vaporub
Salep Kamfer 5,26%, eucalyptus oil 1,33%, mentol 2,82%
10 pot
7. Mixagrip kapletsirup 60 ml
Pamol 500 mg, PPA 25 mg, CTM 2 mg Dankos 1 box2 fls
8. Panadol cold & flu
Tablet Parasetamol 500 mg, DMP HBr 15 mg Sterling 1 box
9. Bodrexin Sirop 60 ml Pamol 80 mg, CTM 0,4 mg, PPA HCL 2 mg, Na sitrat 6 mg, GG 20 mg
Tempo Scan
2 fls
10. Bodres Flu & Batuk
Tablet Pamol 500 mg, PPA HCl 15 mg, DMP HBr 10 mg
1 box
2. Antiasma
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Neo Napacin Tablet Efedrina HCl 12,5 mg,
teofilin 130 mg, Konimex 1 box
2. Asthma Soho Kapsul Teofilin 130 mg/kapsul Interbat 1 box3. Asmasolon Tablet Teofilin 130 mg,
Efedrin HCl 12,5 mgMedifarma 1 box
B. OBAT SALURAN CERNA
1. Antasida
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Mylanta Tablet
Susp 150 mlAl(OH)3 + Mg(OH)2 @ 200 mg, simetikon 20 mg
Pfizer 1 box2 fls
2. Promag tablet Al(OH)3 200 + Mg(OH)2 @ 200 Kalbe 1 box
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
42mg, simetikon 15 mg Farma
3. Promag Double Action
tablet Famotidine 10 mg, Kalsium karbonat 800 mg, Mg(OH)2 165 mg
5 box
4. Waisan serbuk Mg trisilicate 300 mg, Al(OH)3 300 mg, Simetikon 30 mg
Bintang Toedjoe
1 box
2. Antidiare
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Neo Entrostop tablet Attapulgit 650 mg, pectin 50 mg Kalbe Farma 1 box2. New Diatabs tablet Attapulgit 600 mg Medifarma 1 box3. Neo Diaform tablet Kaolin 550 mg, Pectin 20 mg Corsa 1 box4. Diapet kapsul Extr. Biji Coix lacrima jobi 18 %, Psidii
fol extr 23,5 %, Phellodendri radix 23 %, curcumae 12,5 %, rimpang coptidis 23 %
Soho 1 box
5. Diapet NR kapsul Attapulgit 42 %, Karbon aktif 10 %, Psidii fol.extr 10 %, extr.rimpang kunyit 8 %, Coicis semen 17 %, Extr.Chebulae fructus 3 %, Extr.Granati pericarpium 3 %
1 box
3. Larutan Elektrolit
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Oralit OGB Sachet 200 ml Glukosa, NaCl, Na Bic, CaCl2 Kimia Farma 1 box2. Phedialyte Lar 500 ml NaCl, KCl, Sitrat, Dextrose Abbot 2 fls
4. Laksatif
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Dulcolax suppositoria Bisakodil 5 mg (pediatric)
Bisakodil 10 mgBoehringer Ingelheim
1 box
tablet Bisakodil 5 mg 1 box2. Laxadin Sirup 60 ml Fenolftalein 55 mg, paraffin
cair 1,200 mg, Gliserin 378 mgGalenium 2 fls
5. Antiemetik
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Antimo tablet Dimenhidrinat 50 mg Phapros 1 box2. Antimo Anak sachet Dimenhidrinat 12,5 mg 1 box
C. ANALGESIK
1. Analgesik, Antipiretik Oral
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Parasetamol tablet Parasetamol 500 mg Indofarma 1 fls @
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
431000 tab
2. Aspirin tablet Aspirin 500 mg Bayer 5 strip3. Panadol tablet
sirop 60 mldrops 15 ml
Parasetamol 500 mgParasetamol 150 mg/5 mlParasetamol 80 mg/8 ml
Sterling 1 box2 fls2 fls
4. Panadol Extra kaplet Pamol 500 mg, kafein 65 mg 1 box5. Bodrex tablet Pamol 600 mg, Kofein 50 mg Tempo
Scan1 box
6. Bodrexin tablet Asetosal 80 mg, Glisin 40 mg 3 box @ 30 tab
7. Bodrex Migra tablet Pamol 350 mg, Propifenazon 150 mg, kafein 50 mg
5 strip
8. Feminax tablet Pamol 500 mg, ext. hiosiamin 19 mg Konimex 1 box9. Oskadon tablet Parasetamol 500 mg, kafein anhidrat
35 mgSupra Ferbindo
1 box
10. Naspro
Naspro Forte
tablettablet kunyahkaplet salut selaput
Asetosal 300 mgAsetosal 100 mgAsetosal 650 mg, Mg(OH)2 50 mg, Al(OH)3 50 mg
Nicholas 1 box1 box1 box
11. Poldan Mig kaplet Pamol 400 mg, asetosal 250 mg, kafein 65 mg
Sanbe Farma
1 box
12. Neo Rheumacyl tablet Parasetamol 350 mg, Ibuprofen 200 mg
Tempo Scan
2 box
13. Tempra sirop 60 mlsirop 120 mldrops 15 ml
Parasetamol 160 mg/5 ml
Parasetamol 80 mg/8 ml
Bristol Myers Squibb
2 fls1 fls2 fls
14. Termorex sirop 30 mlsirop 60 ml
Parasetamol 160 mg/5 ml Konimex 2 fls1 fls
2. Analgesik, Antiradang topical
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Counterpain
Counterpain Cool
Krim 5 gKrim 15 gGel 15 g
Metil salisilat, menthol, eugenol
Bristol-Myers Squibb
2 tube2 tube3 tube
2. Balpirik Extra KuatMerah, Kuning, Hijau
@15 g Cajuputi oil, Eucalypti oil, Menthol, Camphor, Pepp.oil, Clove oil, Metil salisilat
Artois @ 3 pot
3. Cap Lombok Koyo Cabe Extrak Capsici 3 % Indo Abadi 1 box4. Salonpas
Salonpas HotKrim 15 gKoyo
Metil salisilat, mentholMetil salisilat, ext capsici
Hisamitsu 1 box1 box
5. Voltaren Emulgel 20 g Diklofenak 1 % Novartis 1 tube
D. DERMATOLOGIKUM
1. Fungisidum
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Canesten krim 5 g Klotrimazol 1% Bayer 5 tube2. Kalpanax tingtur (15ml)
ointment 5 gAsam salisilat 4%, asam benzoat 4%, povidon iodin 10%
Kalbe Farma 3 fls2 tube
3. Daktarin Krim 5 g Mikonazol 1 % Janssen 5 tube
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
444. Salep 88 Krim 6 g Meccaya 5 pot5. Fungiderm Krim 5 g Klotrimazol 1% Janssen 5 tube
2. Antipruritis
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Caladine Powder
Lotion 60 mlKalamin 10%, ZnO 2%, kamfer 0,05 %,mentol 0,01%
Yupharin 3 fls3 fls
2. Herocyn serbuk tabur Bals. peru 2%, ZnO 3,5 %, belerang endap 1,42%, as.salisilat 0,8 %, kamfer 0,31%, mentol 0,47%
Coronet Crown 5 fls
3. Salicyl talk Serbuk tabur Asam salisilat 3% Ikapharmindo 5 fls4. Physohex botol 60 ml Triclosan Sanofi Aventis 2 fls
3. Antiacne
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. JF Sulfur Sabun Sulfur Presipitat 5 %, 10 % Yupharin 3 sabun2. Verile Gel 10 g As.salisilat 0,5%, As.borat 1%,
Resorcinol 2%, Allantoin 0,1%, Triclosan 0,1%, alcohol 25%
Medikon 2 tube
4. Obat Kulit Yang Lain
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah 1. Peditox Suspensi Combiphar 3 fls2. Betadine Shampo 100 ml Povidone Iodin 4 % Mahakam
Beta Farma2 fls
3. Selsun Shampo 60 ml Selenium Sulfida 1,8 % Abbott 2 fls4. Selsun Blue Shampo 60 ml Selenium Sulfide 1 % 2 fls
E. ANTISEPTIKUM LOKAL
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Enkasari larutan 120 ml Sari daun saga, sari daun sirih,
sari akar kayu manis, mentholKimia Farma 2 fls
2. Listerin Antiseptic Mouthwash
80 ml Timol 0,06%, eukaliptol 0,09%, menthol 0,04%, metil salisilat 0,05%, Alcohol 22,86%
Pfizer @ 2 fls
3. Betadine Antiseptik luka
5 ml15 ml
Povidon Iodin Mahakam Beta farma
5 fls5 fls
Betadine Kumur 50 ml 1 flsBetadine Vaginal Douche
100 ml 1 fls
4. Rivanol 200 ml Medifarma 5 fls
F. OBAT MATA
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Braito Tetes 0,5 ml
Tetes 5 mlTetrahidrozolin HCl 0,05% Konimex 3 strip
2 fls2. Insto Tetes 15 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%, Sterling 5 fls
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
45asam borat
3. Rohto Cool Tetes 15 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%, Mg-L-Aspartat : K-L-Aspartat (1:1), klorbutanol 0,05%
Rohto 2 fls
4. Rohto Tears Tetes 10 ml KCl 0,08%, NaCl 0,44%, NaH2PO4 0,04% 2 fls5. Visine Tetes 10 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05% Pfizer 5 fls6. Visine Extra Tetes 10 ml Tetrahidrozolin HCl 0,05%, PEG400 1% 2 fls
G. ANTELMINTIKUM
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah1. Combantrin 125 mg/ml suspensi 10 ml
250 mg/ml suspensi 10 mlPirantel pamoat Pfizer 2 fls
2 fls2. Upixon 1 g/5 ml sirup 15 ml Piperazin Bayer 2 fls
H. OBAT DARAH (antihemoroid)
No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah 1. Ambeven Kapsul Medikon 1 box2. Anusol Suppositoria Warner-Lambert 1 box
I. OBAT METABOLISME DAN GIZI
No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Multivitamin/
Multivitamin + mineral
SupradynSupradyn Junior
EffervescentTablet kunyah
Bayer 2 fls1 box
Enervon-C tablet Medifarma 3 boxEnervon-C plus sirup 60 ml 2 flsBecefort sirup 60 ml Phapros 1 flsCerebrovit Kapsul Kalbe Farma 1 boxCerebrovit X-Cel Kapsul 1 boxTheragran-M Tablet Bristol-Myers 1 boxZevit C Kaplet Tempo Scan 1 boxExtra Joss Sachet Bintang Toedjoe 5 boxCurcuma Plus sirup Soho 2 flsBiolysin sirup 100 ml Bernofarm 3 flsKiddi Pharmaton Sirup 60 ml
Sirup 125 mlBoehringer Ingelheim
2 fls1 fls
Cerebrofort Sirup 100 ml Kalbe Farma 1 flsScott’s Emulsion Emulsi 400 ml GlaxoSmithKline 2 fls
2. Vitamin-C Vit C (G) tablet Kimia Farma 1000 tabVitacimin tablet Takeda 2 boxXon-Ce tablet Kalbe Farma 2 boxVit C IPI tablet Supra Ferbindo 2 fls
3. Vitamin C + kalsium
CDRCDR Fortos
Tablet effervescent
Bayer 2 fls1 fls
4. Tonikum Hemaviton kapsul Tempo Scan 1 boxHemaviton Action kapsul 1 boxHemaviton Skin Nutrient kapsul 1 boxHemaviton Jreng sachet 2 boxStimuno Sirup 60 ml
KapsulDexa Medica 2 fls
1 boxX-gra kapsul Phapros 1 box
5. Vitamin B Vit B1 (G) 50 mg/tablet Kimia Farma 1000 tab
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
46100 mg/tablet 1000 tab
Vit B6 (G) 25 mg/tablet 1000 tabVit B12 (G) 50 mcg/tablet
100 mcg/tablet1000 tab1000 tab
Vit B complex (G) tablet 1000 tabVit B complex IPI tablet Supra Ferbindo 2 fls
6. Vitamin B kombinasi
Neurosanbe Plus Kaplet Sanbe Farma 1 boxNeurodex Drag Dexa Medica 1 boxNeurobat Drag Interbat 1 boxNervitone E Drag Combiphar 1 box
7. Vitamin A Vit A (G) 6000 IU/tab20000 IU/tab
Kimia Farma 1 fls1 fls
8. Vitamin E Tocopherine 10 mg/drag Soho 1 boxNatur E 100 IU/kaps.lunak Darya Varia 1 box
9. Kalsium + Vitamin
Ossoral tablet Dexa Medica 1 boxOsteocal tablet kunyah Niholas 1 boxOsfit kaplet Kalbe Farma 1 box
I. OBAT TRADISIONAL
No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Antangin sirup 15 ml/sachet Deltomed 1 box2. Antangin JRG tablet3. Lelap tablet Soho 1 box4. Slimming tea sachet Mustika Ratu 2 box5. Pacekap Pro-Siten sachet Puspointernusa 1 box @ 12
sachetPacekap Pro-MuratPacekap Pro-LestorPacekap Pro-Uric
6. Pacekap Herbal Hi Ric kapsul 1 box @ 30 kapsPacekap Herbal KolestPacekap Herbal Hi TenPacekap Herbal Diabet
7. Bersih darah kapsul Kembang Bulan Farma 2 box @ 12 kaps8. Darsi kapsul Borobudur 1 box @ 12 kaps9. EM Capsule 2 fls @ 12 kaps10. Diyet pil 2 box @ 15 pil11. Susut Perut kaplet 2 box @ 30 kapl12. Merit pil Sari Sehat 5 sachet @ 30 pil13. Curmino Plus kapsul Jamu Iboe 2 box @ 30 kaps14. Garlica
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
47
Lampiran 31
PKRT lain dan Alat Kesehatan
1. Minyak Gosok & Koyo
No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Caplang 30 ml minyak kayu putih
30 ml minyak telon60 ml minyak urut20 g balsem gosok
Eagle Indo Pharma
3 fls3 fls2 fls2 pot
2. Cap Gajah 60 ml minyak kayu putih50 ml minyak telon
Usfi 5 fls5 fls
3. Konicare 125 ml minyak kayu putih60 ml minyak telon
Konimex 5 fls5 fls
4. Cap Kapak 5, 14, 28, 56 ml minyak angin Yahi Utama @ 2 fls5. Balpirik kayu putih Balsem gosok 15 g Artois 2 pot6. Geliga Balsem gosok 40 g Eagle 2 pot7. Cap tawon Minyak gosok 20 ml, 60 ml Tawon Jaya @ 3 fls8. Banleng Minyak gosok 15 ml & 50 ml Sansidarta @ 3 fls9. Salonpas Gel 15 g Hisamitsu 5 tube
2. Kontrasepsi Non Hormonal
No. Nama Dagang Produsen Jumlah1. Durex Anugrah Pharmindo Lestari @ 2 box2. Fiesta DKT Indonesia @ 2 box3. Sutra @ 2 box
3. Alat Uji Kehamilan
No. Nama Dagang Produsen Jumlah1. Sensitif Danpac Pharma 3 strip2. One Med Beijing Bluecross 5 strip3. Akurat Diagnosa Dipobiotek 5 strip
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
48
4. Perlengkapan Bayi dan Wanita (Kosmetika)
No. Nama Dagang Sediaan Jumlah1.
CussonsZwitsalJohnson & Johnsons
SabunShampoBedakBaby oilParfum
@ 5 biji@ 3 fls@ 3 fls@ 2 fls@ 2 fls
2. Cossons, Mami Poko, Sweety, Diapers Pampers @ 2 pak3. Hers, Laurier, Kotex, Softex Pembalut wanita @ 2 pak4. Diapers Pampers dewasa 3 pak5. Sabun sirih, Resik V Larutan @ 2 fls6. Zwitsal, Pepsodent gigi susu, Formula Jr, Cussons Kid Pasta gigi 50 g @ 2 tube7. Mitu, Cussons, Zwitsal Tisu Basah @ 2 strip8. Pinky, Cussons Baby Cotton Buds @ 2 pack10. My Baby Dot dan Botol @ 5 buah11. Handy Clean, Nuvo Hand Sanitizer Gel 50 ml @ 3 fls12. Marck’s (Putih, Crème, Rose) Bedak @ 2 wadah
5. Produk Nutrisi/Enteral
No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Diabetasol Bubuk 185 g Kalbe 2 box2. Bebelac 1 2 Bubuk 150 g Tempo scan @ 2 box3. Creme Nutricia Bubuk 310 g Nutricia 3 box4. Milna Biskuit Biskuit 150 g Kalbe 3 box5. Nutrilon Low Lactose Bubuk 400 g Nutricia 2 box6. SGM LLM Bubuk 300 g Sari Husada 2 box7. SGM Sereal Bubuk 125 g Sari Husada 3 box8. Anlene Actifit + Gold Bubuk 900 g New Zeland @ 2 box9. Chil Kid plus DHA Bubuk 400 g Morinaga 2 box10 Nestle bubur susu Bubuk 300 g Nestle @ 2 box
6. Alat Kesehatan
No. Macam/Nama Dagang Ukuran Produsen Jumlah1. Spuit Injeksi 3, 5, 10 ml Terumo @ 10 biji2. Infuse set - Surflo 5 biji3. Sarung tangan - Sensi Glove 1 box4. Perban 2,5 cm x 1 m
2,5 cm x 4 cmLeukofix 6 buah
5. Hansaplast plester luka - Beiersdors @ 1 box6. Hansaplast plester kompres - 1 box7. Bye-Bye Fever - Hisamitsu 1 box8. Kasa Steril
Kasa Hidrofil16 x 1640 x 80 cm
Kasa Husada 10 buah10 buah
9. Kapas 25, 50, 100 g500 & 1000 g
Kasa Husada @ 5 buah@ 3 buah
10. Masker - Skinner Production
1 box
11. Termometer oral - Safety 3 biji
Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95
49
7. Minuman
No. Nama Dagang Sediaan Produsen Jumlah1. Larutan penyegar cap Kaki Tiga Larutan 100 ml Sinde Budhi Sentosa 3 @ 6 fls2. Vegeta Sachet Sari Enesis Indah 5 box @ 6
sachet3. Adem Sari4. Navico Larutan 120 ml Kara 5 fls5. Aqua Gelas 240 ml
Botol 600 mlDanone 1 box
6. Soft Drink (Cola, Fanta, Sprite) Botol 200 ml Coca Cola Company @ 1 krat7. Pro Sweat Isotonik Kaleng 330 ml 1 box8. Poccari Sweat Botol 500 ml
Kaleng 330 mlAmerta Indah Otsuka 1 box
1 box9. You C 1000 Botol 140 ml Djojonegoro 1 box10. Kiranti Botol 150 ml Ultraprima Abadi 1 box11. Frestea Botol 200 ml Coca Cola Botling 2 krat12. Honey Jus Kotak 200 ml Madu Nusantara 1 box13. Bee Jelly Botol 100 ml 1 box14. Ultra Milk (Coklat, Strawbery,
Krim)Kotak 150 mlKotak 200 ml
Ultra Jaya Milk @ 1 box
Lampiran 32
Suplai dan Bahan Baku Apotek
No. Nama Produsen Jumlah1. Alkohol 70 % Brataco Chemistry 1 fls (1 L)2. Alkohol 96 % 1 fls (1 L)4. Aqua Pro Injeksi Otsuka 2 fls @ 25 ml5. Kafein Brataco Chemistry 1 kg8. KMnO4 1 kg9. ZnO 1 kg10. Asam Salisilat 1 kg11. Asam Borat 1 kg12. MgSO4 1 kg13. Cangkang kapsul No. 00, 0, 1, 2, 3 @ 1 kantong14. Kertas perkamen 5 rim15. Botol Kaca 25, 50, 100 ml @ 10 botol16. Botol Plastik 50, 100 ml @ 10 botol17. Wadah bedak 50 wadah18. Pot Plastik 30, 50 ml @ 10 pot
top related