protocolo nac mayores 65 anos
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Cdigo: Edicin: Primera Fecha : 30 junio 2011 Pgina 1 de 17
PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD
ARAUCANIA SUR Vigencia:
1
Cdigo Identificacin
Nmero Edicin
Primera
Fecha Elaboracin 30 MAYO 2011
Fecha Revisin 30 MAYO 2011
V Bueno OFICYSP
Elaborado Por:
Equipo de Trabajo Protocolos
NAC
Revisado Por:
Subdireccion Medica Jefe Departamento Red
Asistencial
Aprobado Por:
CIRA
Fecha: 30 MAYO 2011 Fecha: Fecha:
PROTOCOLO COMPROMISO DE GESTION
RED DE URGENCIA 2011
MANEJO CLINICO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PARA PACIENTES
MAYORES DE 65 AOS
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Cdigo: Edicin: Primera Fecha : 30 junio 2011 Pgina 2 de 17
PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD
ARAUCANIA SUR Vigencia:
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ndice
Portada...Pg. 1
ndice. Pg. 2
Introduccin: Pg. 3
Objetivo. Pg. 3
Alcance.. Pg. 4
Responsable de Ejecucin:. Pg. 4
Documentacin de Referencia Pg. 4
Definiciones o Glosario Pg. 4
Desarrollo. Pg.5
Distribucin.. Pg. 10
Responsabilidad del Encargado. ... Pg. 10
Registro. Pg. 10
Flujograma Pg. 11
Bibliografa Pg.17
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Cdigo: Edicin: Primera Fecha : 30 junio 2011 Pgina 3 de 17
PROTOCOLO INSTITUCIONAL SERVICIO DE SALUD
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Introduccin:
Neumona Adquirida En La Comunidad De Manejo Ambula torio En Personas De 65
Aos Y Ms
La neumona adquirida por adultos en la comunidad (NAC) permanece como una de las
infecciones ms serias que afectan a los pacientes ambulatorios, representando una
morbilidad y mortalidad significativa. En EE.UU. es la sexta causa principal de muerte. De
hecho, se estima que, aproximadamente, 5,6 millones de casos de NAC ocurren cada ao
en ese pas y al menos un milln de ellos requieren hospitalizacin. Adems, la NAC es,
probablemente, una de las infecciones que afectan a los pacientes ambulatorios para la cual
se escribieron la mayor diversidad de lineamientos en todo el mundo. Aunque la mayora de
los lineamientos concuerdan en que el tratamiento antimicrobiano se debe ajustar
inicialmente a la gravedad de la infeccin o a la presencia de co-morbilidades y a la
epidemiologa, se puede notar una gran variabilidad entre los diferentes pases en cuanto a
la seleccin de la opcin primaria de los agentes antimicrobianos, an para los casos
considerados como de bajo riesgo. Este hecho puede deberse a las mltiples etiologas de
la NAC y a las especialidades mdicas involucradas en la preparacin de las guas, como
as tambin a los diferentes sistemas de asistencia de salud que afectan la disponibilidad o
el costo de los antimicrobianos.
1.- Objetivo:
Apoyar la labor del equipo mdico en los servicio de urgencia de los establecimientos
asistenciales del servicio de salud araucana sur, independiente del nivel de
complejidad.
Orientar al equipo medico hacia un diagnstico precoz basados en criterios clnico y
radiolgicos.
Definir la severidad de la neumonia e implementar precozmente las medidas de
reanimacin (si procede) a fin de evitar complicaciones letales
Prevenir las recurrencias y la morbimortalidad asociada del adulto mayor,
permitiendo una adecuada recuperacin del estado previo a la neumonia.
Orientar para mejorar la derivacin del pacientes mayor a 65 aos que es atendido
por Neumonia adquirida en la comunidad
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2.- Alcance:
La gua abarca toda la poblacin adulta mayor a 65 aos que consulta por un
Neumonia adquirida en la comunidad en los servicios de urgencia de los
establecimientos del servicio de salud araucana sur.
3.- Responsable de Ejecucin
Mdicos de Servicios de Urgencia que atienden pacientes adulto mayor de 65 aos
4.- Documentacin de Referencia:
Gua Clnica GES 2005, Neumona Adquirida en la Comunidad de Manejo
ambulatorio En personas de 65 aos y ms
Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad ao 2005.
Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad ao 2010
5.- Definiciones o Glosario:
NAC: Neumonia adquirida en la comunidad
NAC MA: Neumona adquirida en la comunidad de manejo Ambulatorio.
CURB-65 SCORE: criterios de severidad de NAC para el manejo ambulatorio segn
The British Thoracic Society.
ISN: ndice de Severidad de Neumonia
BTS: British Thorasic Society
ATS: American Thorasic Society
ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement
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6.- Desarrollo La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es la infeccin que compromete el
parnquima pulmonar producido por la invasin de microorganismos de adquisicin
extrahospitalaria. La gravedad de la infeccin respiratoria vara desde cuadros leves en
personas sanas, que pueden confundirse con resfros, bronquitis o infecciones de la va
area superior, hasta cuadros graves que requieren admisin a unidades especializadas de
cuidado intensivo y ponen en peligro la vida de los pacientes. La NAC del adulto es una
patologa infecciosa prevalente, se estima que representa el 3 a 5% de las consultas por
enfermedades respiratorias en los servicios de atencin primaria (consultorios y servicios de
urgencia), y su incidencia va en aumento en nuestro pas asociado al envejecimiento de la
poblacin y al aumento de las enfermedades crnicas (cardiopata coronaria, insuficiencia
cardiaca, EPOC, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus,
neoplasias) En Chile, la neumona es la principal causa de muerte por enfermedades
infecciosas y la tercera causa especfica de muerte en la poblacin adulta. El aumento de la
demanda de recursos de salud, prdida de productividad de la poblacin adulta y letalidad
asociados a esta patologa, han determinado que sea considerada un grave problema de
salud pblica en el mbito mundial razn por la cual, es abordado en el siguiente protocolo
de manejo clnico.
La BTS (British Thorasic Society) facilita la aplicacin de puntaje CURB-65 con un modelo
de 1 paso, fcil de recordar para seleccionar los casos de manejo ambulatorio, basndose
en cinco condiciones clnicas:
Confusin mental (ej.: implicancias por posibilidad de terapia oral, riesgo social, balance
hidroelectrolitico, etc.),
Urea >7mmol/l
Frecuencia Respiratoria (>- 30/min.)
Presin arterial (BP) sistlica
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Los criterios absolutos exclusin para manejo ambulatorio, en personas de 65 aos y mas,
son:
Inmunosupresin
Tuberculosis activa
Alcohlicos
Insuficiencia renal
EPOC
Con asistencia ventilatoria
Rehospitalizacion dentro de 30 das desde el alta
neumonas no comunitarias
neumonas con fracaso teraputico previo
Antecedentes de reaccin adversa severa a antibiticos considerados en la presenta
gua clnica.
Factores de riesgo de NAC en poblacin general: >65 aos, comorbilidad, colonizacin
ororfaringea por grmenes patgenos, micro o macro aspiracin, alteracin del sistema de
transporte muco ciliar,
Factores de Riesgo de muerte: edad >70 aos, rpida progresin de infiltrados a la
radiografa, ausencia de fiebre, shock sptico, corticoterapia o inmunosupresores, APACHE
II>22, incontinencia de esfnteres, hipoxemia, hipotensin arterial, comorbilidad mltiple-
neurolgica/neoplasia, infeccin por Pseudomona Aeruginosa, retraso de inicio tratamiento >
8hrs.
Se adjunta la tabla de puntaje de severidad in extenso de ATS e ICSI (Institute for Clinical
Systems Improvement) (Anexo 2)
No es el objetivo de esta Gua pero a continuacin se sealan 2 estrategias
recomendadas para la prevencin de la NAC
Vacuna Influenza
En todo adulto mayor y otras personas con riesgo de complicaciones graves por influenza o
sus contactos (ver normas nacionales). Recomendacin A- I., al inicio de otoo/invierno
(Recomendacin C- III), y anualmente a los trabajadores de salud y cuidadores de pacientes
Crnicos institucionalizados (Recomendacin A-I){Mandell LA, Bartlett JG, et al. 2000 16 /id}
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Vacuna anti Pneumococica
Su uso a nivel internacional esta recomendado en >65 aos, con enfermedades
concurrentes especficas de muy alto riesgo (Recomendacin B II), la vacunacin se debe
realizar al alta o durante tratamiento ambulatorio (Recomendacin C- III) . Las
recomendaciones para otro tipo de pacientes aun permanecen confusas, en espera de
nuevos
Recomendaciones para el Manejo Clnico
La neumonia es la nica infeccin respiratoria aguda en que un retardo en el inicio del
tratamiento antibitico se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones y muerte
(evidencia II).
El inicio de tratamiento se realiza segn juicio clnico (Recomendacin A)
Recomendaciones para Confirmaron Diagnostica
Anamnesis : Compromiso del estado general Tos Disnea Espectoracin Sensacin febril Calofros Sudoracin nocturna Mialgias Odinofagia Rinorrea El 81% de los pacientes cursan con Hallazgos clsicos (evolucin 6 das)
El adulto mayor de 65 aos suele tener neumonas de presentacin atpica que dificultan el
diagnstico y retrasan el inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronstico de los
enfermos.
Estos pacientes suelen:
no presentar los sntomas respiratorios clsicos
Sin fiebre,
Consultando por sntomas inespecficos como decaimiento, anorexia, estado mental
alterado,
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o por descompensacin de enfermedades crnicas (evidencia II){Valdivia G 2004
11/id}.
Por otra parte, los adultos mayores frecuentemente tienen comorbilidades como:
insuficiencia cardiaca congestiva
diabetes mellitus
insuficiencia renal crnica
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cuya sintomatologa dificulta an ms la
pesquisa de los signos clnicos clsicos de la neumona.
Examen Clnico:
Al menos un signo o sntoma sistmico:
Fiebre >37.8C axilar
Sudoracin
Calofros
mialgias
Frec. Cardiaca >100/min.
Sntomas de infeccin respiratoria baja como tos y al menos otro signo:
Ausencia localizada del murmullo vesicular
Crepitaciones localizados
dolor torcico
crpitos
polipnea
Alteraciones sensoriales mentales
Descompensacin de patologas crnicas.
Estudio Radiolgico
La radiografa de trax frontal y lateral debe ser uno de los exmenes de rutina en el
diagnstico y evaluacin de los pacientes con NAC. Permite confirmar el diagnstico clnico
y establecer su localizacin, extensin y gravedad, adems permite diferenciar la neumona
de otras patologas, detectar posibles complicaciones, y puede ser til en el seguimiento de
los pacientes de alto riesgo [II, III]. Ocasionalmente nos servir para evaluar patologas
concomitantes que pueden estar facilitando la infeccin y/o modificando su evolucin, como
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Cdigo: Edicin: Primera Fecha : 30 junio 2011 Pgina 9 de 17
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procesos obstructivos bronquiales neoplsicos o de otro tipo, enfisema pulmonar, fibrosis,
bronquiectasias, etc. En este ltimo aspecto, en muchos casos ser necesario
complementar el estudio con una tomografa computada de trax, pero siempre orientado
por la sospecha clnica y los hallazgos de la radiografa de trax. En el medio ambulatorio,
se recomienda solicitar una radiografa de trax a los pacientes con cuadro clnico sugerente
de neumona para certificar el diagnstico y evaluar la gravedad del cuadro [B].
Diagnstico diferencial a la Radiografa de Trax:
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Tromboembolismo Pulmonar
Neoplasia Pulmonar
Tuberculosis
Exmenes Complementarios
Hemograma y VHS
Nitrgeno Ureico
Recomendaciones para Tratamiento Antibitico
Inicio de terapia antibitica con Amoxicilina 500 mg+ cido Clavulanico 125 mg cada 8
horas por 2 das, 6 comprimidos (Recomendacin B-III).
Los alrgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr durante 10 das
(Recomendacin A-I)
Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adicin de
claritromicina 500mg c/12 hrs/10 dias, adems de la amoxi-clavulnico
Entrega de termmetro, hoja de registro de temperatura, carn de identificacin y
citacin a control en 48 horas.
Educacin sobre la enfermedad: de los cuidados de tratamiento en domicilio, Consejera
para la cesacin de tabaquismo, antibioterapia, criterio de seguimiento, regreso a sus
actividades, prevencin secundaria, del contagio/recurrencia.
Evaluacin de Control a las 48 hrs:
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Evaluacin de gravedad y requerimiento hospitalario.
Evaluacin de cumplimiento y tolerancia del antibitico.
Evaluacin del registro de temperatura.
Evaluacin de la Radiografa de Trax
7.- Distribucin:
Unidades de Emergencia de los establecimientos de la Red de Urgencias del
Servicio de salud Araucana Sur. (Hospitales, SAPU, urgencia Rural y SUC)
8.- Responsabilidad del Encargado:
Medico tratante del paciente en la unidad de Emergencia de los establecimientos de
la red de urgencia del Servicio de Salud Araucana Sur. (Hospitales, SAPU, Urgencia
Rural y SUC)
9.- Registro:
Hoja de registro informtico disponible en www.ssasur.cl Copia en formato fsico de la prestacin realizada extrada de sistema informtico
www.ssasur.cl
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10.- Flujogramas:
ANEXO 1
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ANEXO 2
Algoritmo del manejo Ambulatorio de NAC
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ANEXO 3
Estratificacin clnica de pacientes con neumona a dquirida en la comunidad
*Neumona adquirida en la comunidad. Confusin, frecuencia respiratoria, presin arterial,
65 aos de edad y mayores (para detalles vase el Apndice). Presin arterial sistlica,
compromiso multilobar en radiografa de trax, nivel de albmina, frecuencia respiratoria,
taquicardia, confusin, oxigenacin y pH arterial (para detalles vase el Apndice). Criterios
modifi cados de la American Thoracic Society (para detalles vase el Apndice).
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ANEXO 4
Resumen de recomendaciones ConsenSur II (ao 2009) para la evaluacin de adultos
con neumona adquirida en la comunidad
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Cdigo: Edicin: Primera Fecha : 30 junio 2011 Pgina 15 de 17
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ANEXO 5
Resumen de recomendaciones ConsenSur II (ao 2009) para el tratamiento de adultos
con neumona adquirida en la comunidad
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Cdigo: Edicin: Primera Fecha : 30 junio 2011 Pgina 16 de 17
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ANEXO 6
Criterios modificados de la Sociedad Americana del Trax (ATS) para definir
neumona grave adquirida por adultos en la comunida d (ao 2009)
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Cdigo: Edicin: Primera Fecha : 30 junio 2011 Pgina 17 de 17
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11. BLIOGRAFIA:
Gua Clnica GES 2005, Neumona Adquirida en la Comunidad de Manejo
ambulatorio En personas de 65 aos y ms
Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad ao 2005.
Consenso Chileno Neumonia adquirida en la comunidad ao 2010
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